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外科手术学-教学资源电子教材:实验课第七节 胃肠损伤及穿孔修补术

外科手术学:教学资源电子教材 实验课第七节 胃肠损伤及穿孔修补术:第七节 胃肠损伤或穿孔修补术 1.适应症:⑴.胃肠外伤:如刀剌伤、枪伤、医源性损伤等;⑵.胃十二指肠溃疡急性穿孔,有下列情况时,可作穿孔修补术:①年迈体弱或伴有严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾患,不能耐受胃大部切除者;②穿孔时间长,有广泛的弥漫性腹膜炎,病情危重③设备和技术条件不能施行胃大部切除时;④青少年胃十二指肠溃疡急性穿孔原则上只作修补。⑶.胃癌穿孔无法行根治和姑息性切除时;⑷.肠道其他病变穿

第七节  胃肠损伤或穿孔修补术

1.适应症:

⑴.胃肠外伤:如刀剌伤、枪伤、医源性损伤等;
⑵.胃十二指肠溃疡急性穿孔,有下列情况时,可作穿孔修补术:

①年迈体弱或伴有严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾患,不能耐受胃大部切除者;

②穿孔时间长,有广泛的弥漫性腹膜炎,病情危重

③设备和技术条件不能施行胃大部切除时;

④青少年胃十二指肠溃疡急性穿孔原则上只作修补。
⑶.胃癌穿孔无法行根治和姑息性切除时;
⑷.肠道其他病变穿孔,如肠伤寒穿孔,肠结核并穿孔等。

2.术前准备

胃肠损伤或穿孔时常需急诊手术,术前应按一般急诊手术要求进行常规准备,包括⑴禁食禁水;⑵放置鼻胃管行胃肠减压,以尽量抽空胃内容物;⑶输液,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱;⑷抗炎治疗;⑸有休克时应抗休克治疗;⑹备血,必要时可输血改善病人情况。

3.麻醉及体位

可选择局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉,根据病情选用。体位应选择平卧位。

4.手术方法:

修补方法有两种:两层修补法和一层修补法。条件允许时应尽量选择两层修补,以保证修补的可靠性,但在某些情况下如穿孔周围组织炎症反应明显、质脆、或有张力等,不能勉强进行两层修补,可只作一层修补。

手术步骤如下:

1.  选择切口:胃十二指肠穿孔一般选择上腹部正中切口或经腹直肌切口,肠穿孔时选择中下腹部经腹直肌切口。图1。

图1  胃肠修补切口  (1)(2)胃十二指肠修补切口 (3)小肠修补切口

2.  探查腹腔:开腹后可见气体溢出,穿孔部位附近常有胃肠内容物及渗出物积聚,用吸引器吸净,找到穿孔部位。
3.  修补:最好将穿孔部位提至腹壁切口外,于穿孔的两侧用丝线作缝合,缝线方向应与胃肠的长轴平行,执业兽医以防因缝合而导致狭窄。
⑴.  两层缝合修补:第一层缝合胃肠壁全层,可作间断内翻或间断单纯缝合。第二层为浆肌层缝合加固,多采用间断垂直内翻缝合法。如图2所示。一般每层缝合3-4针,逐一结扎缝线,结扎时用力要轻柔,以免缝线割裂脆弱组织,浆肌层的缝线暂不剪断,可利用附近的大网膜覆盖修补处,用未剪断的结扎线结扎固定。

图2   胃十二指肠穿孔修补(两层修补法)
(1)全层间断缝合  (2) 浆肌层间断内翻缝合
(3)缝线结扎暂不剪断(4)邻近大网膜覆盖穿孔处

⑵.  一层修补:对于穿孔局部组织条件差如水肿明显、组织脆弱等无法行二层修补时,可选择一层修补法,即行单纯间断浆肌层或全层缝合,缝合3-4针,待全部缝完后在助手协助下一并完成缝合的结扎,可防止局部的撕裂,结扎后用大网膜覆盖修补处再次打结固定。如穿孔周围组织的水肿广泛,疤痕组织过多或穿孔过大,不易牢固缝合时,可先将带蒂大网膜填塞穿孔处,然后再间断缝合数针结扎固定。

4.修补完毕,应仔细清理腹腔,可行腹腔冲洗,必要时应留置腹腔引流管。

5.关闭腹腔,逐层缝合腹壁切口www.med126.com

术后处理

1.禁食禁水,继续胃肠减压并记录引流量,时间依病情而定,一般于术后48-72小时,肠鸣音恢复,肛门排气,可停止胃肠减压,并给流质饮食,以后酌情更改饮食。若病情重、穿孔大、周围组织条件差或修补欠满意时,禁食和留置胃管时间应长一些,至少在72小时后,以保证穿孔处的愈合。
2.麻醉清醒和病情稳定后取半卧位。
3.给予抗菌素抗炎治疗,外伤者应注射TAT。
4.置有引流物时,应视腹腔内引流液的性质和引流量,决定引流物拔除时间。
5.支持对症治疗。

 

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