临床麻醉学-理论教案:第十二章

课程名称

临床麻醉学

年级

专业、层次

麻醉本科

授课教师

职称

课型（大、小)

大

学时

2

授课题目（章、节)

第十二章   复合麻醉

基本教材及主要参考书

（注明页数)

《临床麻醉学》第二版，徐启明主编，人民卫生出版社2005年11月

《现代麻醉学》第三版  曾因明主编，人民卫生出版社2004年7月

目的与要求：

1、掌握复合麻醉的基本概念。

2、掌握复合麻醉的应用原则

3、熟悉常用复合麻醉的方法及注意事项。

教学内容与时间安排、教学方法：

1、复合麻醉的基本概念   5min

2、复合麻醉的分类 1min

3、复合麻醉的应用原则   14min

4、静吸复合麻醉

5、全凭静脉麻醉   60min

6、全麻与非全麻的联合应用  

教学方法：多媒体及临床病例讨论

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

教学重点： （1)复合麻醉的应用原则

（2)常用复合麻醉的方法及注意事项。

教学难点：  常用复合麻醉的方法及注意事项。

突破难点的方法：  多媒体

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

复合麻醉的基本概念：

Ø   复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或两种以上的全麻药或麻醉技术先后或同时应用的方法.

  复合麻醉又称平衡麻醉

Ø   全身麻醉有三或四要素:

ü   记忆缺失（amnesia)

ü   麻醉镇痛（analgesia)

ü   肌肉松驰（muscular relaxation)

ü   抑制不良反射，有效的调控机体的生理功能。

   (较为理医学检验网想的麻醉状态)

Ø   两种或两种以上的全麻药----复合麻醉

Ø   两种或两种以上的麻醉技术----联合麻醉

复合麻醉的分类：

Ø   静吸复合麻醉：  www.lindalemus.com/zhuyuan/; 静脉全麻 + 吸入全麻

Ø   全凭静脉麻醉: 静脉复合麻醉

（total intravenous  anesthesia,TIVA)

Ø   全麻与非全麻的复合麻醉：

    全身麻醉 + 局部麻醉

复合麻醉的应用原则

Ø   合理选择麻醉药物和剂量

  相加作用： 合用后的作用＝A＋B

  协同作用： 合用后的作用 》A＋B

  拮抗作用：  A 减弱 B 的作用

  配伍禁忌：   酸碱度

Ø   优化用药方案

  药物的选择应满足全麻的三或四要素:

原则上  尽量减少用药种类

Ø   准确判断麻醉深度

  1、临床症状和体征   循环系统

  2、药物的药理学特性  MAC

  3、脑电图监测 脑电双频谱指数

  4、血药浓度监测 靶控输注   (TCL) 

Ø   坚持用药个体化原则

Ø   加强麻醉期间管理

静吸复合麻醉

Ø   基本概念：

 静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后， 应用于同一次麻醉过程中的方法。

Ø   麻醉诱导:

静脉诱导法：  这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导方法

 经典摸式

镇静安定药 + 静脉全麻药  + 麻醉性镇痛药  +  肌松药；

吸入诱导法：  主要用于小儿：

  N2O－O2－强效吸入麻醉药

  达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插管

  成人一般不用此法：

静吸复合诱导法：  用于气管插管困难者，临床应用很少

Ø   麻醉维持:

吸入麻醉 :  1~2 MAC

静脉复合麻醉: 普鲁卡因静脉复合麻醉

  氯胺酮静脉复合麻醉

静吸复合麻醉: 目前国内最常用的方法

1、 吸入麻醉为主, 静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅.

2、 静脉麻醉/静脉复合麻醉为主, 吸入麻醉为辅.

Ø   注意事项：

1、实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管：

2、正确选择静吸复合麻醉的用药组合：

  最少的药  最好的效果 副作用最小

3、最小有效剂量：

满足手术要求的前提下，尽量减少用药种类。

4、严格掌握气管内导管的拔管指证：

重视多种药物阈下剂量作用的叠加

全凭静脉麻醉

Ø   基本概念:  

完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法. (  静脉复合麻醉  )

普鲁卡因静脉复合麻醉

Ø   优点：

A  麻醉操作简单方便；

B     手术适应范围广；

C  对肝肾功能无明显影响；

D  麻醉苏醒快而平稳;

Ø   缺点：

   麻醉性能弱,  麻醉强度相当于   0.4MAC 

   或相当于吸入  40% N2O

Ø   麻醉方法：

麻醉诱导：  普鲁卡因麻醉性能弱,  一般不用于麻醉诱导,   仅作为麻醉维持,   麻醉诱导选用其它静脉麻醉药:

  经典摸式

麻醉维持：   普鲁卡因混合液

  必需加的药====麻醉性镇痛药

根据手术加的药====肌松药

Ø   普鲁卡因混合液的经典配方:

一个单元:   GS / NS  500ml

   普鲁卡因  5g (1%)

   杜冷丁   100mg

Ø   普鲁卡因混合液静脉滴注的量:

成人：  第一个小时   普鲁卡因用量  2---3g

  第二个小时   普鲁卡因用量  1---2g

  第三个小时   普鲁卡因用量  1g

   一般普鲁卡因 以  1mg / kg / min  滴注

并发症： :

  A 术中知晓；  

 定义:   病人在术后能回忆起术中所发生的事情,  并能告知有无疼痛等情况.  ( 回忆 recall )

w  原因:  浅麻醉加肌松最容易发生术中知晓。

w  生理：全麻药对大脑皮层及脑干上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。 

  B 逾量中毒反应：

  定义:   单位时间内，普鲁卡因的用量超过了机体的耐受性，而出现的一系列临床表现。

Ø   临床表现：   未用肌松药－－局麻药中毒的表现。

合用肌松药－－循环抑制、心律失常。

Ø   处理：停药， 吸氧，

   保持呼吸道畅通， 必要时镇静、解痉。

禁忌症:  

  A  窦房结功能障碍；

  B  房室传导阻滞或束支传导阻滞；

  C  严重心功能不良；

  D  中度以上的肝功能障碍；

  E   液体入量,  需严格限制者；

  F   静脉穿刺困难者；

丙泊酚静脉复合麻醉:

Ø   麻醉诱导 :  经典摸式   1.5 ~ 2.5 mg / kg

注意: 丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量.

Ø   麻醉维持：

连续静脉滴注 / 间断静脉注射 + 麻醉性镇痛药

目前常用的是 TCI 给药方法：   输注速度 靶浓度 

麻醉维持   75~200  ug/kg/min   3~7 ug/ml

Ø   辅助麻醉：  用于椎管内麻醉，作用是提供镇静。

   输注速度 靶浓度

镇静 25~75  ug/kg/min   0.5~1 ug/ml  

Ø   注意事项：

1、抑制循环系统 ,  比等效剂量的S-P明显:

   主要表现为血压下降 ，年老体弱，心功能不全的病人，应调控剂量;  缓慢静脉注射。

2、抑制呼吸中枢,   尤其是与芬太尼合用时:

3、未行气管内插管的病人,应加强呼吸管理。

4、预防注射疼：可合用局麻药。

5、脂肪代谢紊乱者慎用：

氯胺酮静脉复合麻醉

麻醉诱导：

1、单纯氯胺酮诱导：  主要用于小儿基础麻醉

2mg / kg   IV ；

  4---6 mg / kg  IM   ( <1岁 10mg/kg )

2、静脉麻醉诱导:   经典摸式

麻醉维持：

与镇静药合用，是目前小儿 静脉复合麻醉的常用方法：

0.1% 氯胺酮 静脉滴注

30---90 ug/kg/min 微泵输注

Ø   氯胺酮 + 安定

Ø   氯胺酮 + 普鲁卡因

Ø   氯胺酮 + 神经安定镇痛药

   这些方法可根据手术需要加用肌松药

辅助麻醉：用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用。

使用亚麻醉剂量:  《  0.5mg / Kg / 次   iv

超前镇痛： 在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给予一定的药物或采取一定的措施，以预防或减轻疼痛。

小剂量氯胺酮：  0.15mg / kg  iv

适应证:  适用于大小不同的体表手术；

  如加肌松药则可用于全身各部位的手术.

禁忌症:

Ø   高血压

Ø   颅内高压

Ø   心功能不良者

Ø   精神病患者

芬太尼静脉复合麻醉：  

主要用于三个方面

Ø   静脉麻醉诱导:   可减轻气管插管时的心血管反应

Ø   心脏直视手术的麻醉:

   其用量可达 50—100 ug / kg

Ø   辅助麻醉: 

强化麻醉---椎管内麻醉，局部麻醉 氟芬 / 咪芬

复合麻醉---普鲁卡因、芬太尼复合麻醉

神经安定镇痛麻醉（NLA)

Ø   定义: 神经安定药和麻醉性镇痛药复合应用的

一种静脉复合麻醉方法.

Ø   配方:  

   芬太尼 0.1mg ＋氟哌利多 5mg   /  一剂

芬太尼 0.1mg ＋咪唑安定  5~10mg  /  一剂

度冷丁100mg ＋非拉根  25mg  /  一剂

Ø   麻醉诱导: 

A 单用：  氟芬合剂  /  咪芬合剂 / 度非合剂

B 静脉诱导的经典摸式：

Ø   麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用

全麻与非全麻的联合应用

Ø   基本概念：全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。

优点：

Ø   麻醉效果完善,  安全性提高;

Ø   消除病人紧张、焦虑、恐惧心理；

Ø   减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好：

   镇痛药、   静脉麻醉药、

   吸入麻醉药 、   局麻药;

Ø   免用或少用肌松药;

Ø   提供完善的术后镇痛；

静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合

1、麻醉前用药 :  按全麻要求

2、麻醉诱导: 先行硬膜外麻醉

后静脉麻醉诱导插管：经典摸式

3、麻醉维持: 静吸复合麻醉

  吸入麻醉  1~2MAC

  麻醉性镇痛药和肌松药可减量一半

4、 注意事项:

 A 、 注意多种药物之间的相互作用和

不同麻醉方法之间的互相影响 。

 B 、 根据手术需要调整两种麻醉方法的主次地位。

 C、  完善的麻醉，监测条件。

静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合：

1、硬膜外麻醉 + 神经安定镇痛术

目的：   减轻牵拉反应

用途：   常用于成人中下腹部手术

2、硬膜外麻醉 + 氯胺酮静脉复合麻醉

   目的： 基础麻醉

   用途： 常用于婴幼儿中下腹部手术

3、注意事项: 主要麻醉是椎管内麻醉

   （ 镇痛、肌松)

其它方法：

1、局部麻醉 + 全麻

硬膜外麻醉 + 吸入麻醉

硬膜外麻醉 + 静脉麻醉

神经阻滞麻醉 + 全麻

   2、硬膜外麻醉 + 珠网膜下腔麻醉

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（★重点，☆难点，

5min

1min

14min

60min（以下全部)

5 min

60min

小

结

本章介绍了复合麻醉的基本概念，复合麻醉的应用原则。较详细的讲述了常用复合麻醉的麻醉方法，注意事项及并发症防治。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1、复合麻醉的基本概念。

2、复合麻醉的应用原则

下

次

课

预

习

要

点

实

施

情

况

及

分

析