临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 麻醉学 | 年级 | 专业、层次 | 医学本科 |
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| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 |
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| 授课题目（章、节) | 第十一章 椎管内麻醉 |
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| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 《临床麻醉学》第二版，徐启明主编，人民卫生出版社2005年11月 《现代麻醉学》第三版 曾因明主编，人民卫生出版社2004年7月 |
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| 目的与要求： 1、掌握椎管内麻醉的基本概念、麻醉平面的基本概念 2、掌握椎管内麻醉的适应症。 3、熟悉椎管内麻醉的实施。 4、了解椎管内麻醉的生理影响。 5、了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治。 6、了解骶管阻滞和蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞。 |
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| 教学内容与时间安排、教学方法： 1、概述 1min 2、椎管内麻醉的基本概念 4min 3、椎管的解剖 15min 4、椎管内麻醉的生理 10min 5、珠网膜下腔麻醉 20min 6、硬膜外腔麻醉 30min
教学方法：多媒体及临床病例讨论 |
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| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点：（1)椎管内麻醉时麻醉平面的调节。 （2)椎管内麻醉的生理影响。 教学难点：椎管内麻醉的穿刺术 突破难点的方法：多媒体动画 |
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| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 |
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | ||||||||||
| 概述 1885年： Corning把cocaine注入珠网膜下腔——止痛。 1898年: Bier 真正成功进行了珠网膜下腔麻醉 。 1920年: Pages 最先使用硬膜外腔麻醉。 1931年: 硬膜外腔麻醉仅限欧州少数 医院使用。 新中国成立以后： 对硬膜外腔麻醉行了诸多的临床研究。 椎管内麻醉的基本概念 椎管内麻醉/阻滞： 将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使接触局麻 的脊神经产生传导功能的可逆阻滞。 根据注药部位的不同分： 珠网膜下腔麻醉——腰麻；脊麻 硬膜外腔麻醉(包括骶管阻滞)—— 腰硬联合麻醉—— 椎管的解剖 脊柱——33个椎骨组成： 所有椎骨上下重叠=脊柱 所有椎孔上下连接=椎管 正常的脊柱有四个生理弯曲—— 平卧时： L3 C3 位置最高 T5 S4 位置最低 生理弯曲的临床意义： 腰麻时对药液的分布有重要影响。 脊柱的后方有三条韧带：与麻醉操作有关 椎管 (Spinal canal) 椎管的组成： 由33块椎骨的椎体和椎弓（椎孔)上下相连而成的管状结构。 椎管的起止点： 上起枕骨大孔®下达骶骨裂孔。 (骶裂孔) 椎管的内容物： 脊髓位于椎管内。 脊髓 脊髓有31对脊神经： 颈N 8对，胸N 12对，腰N 5对，骶N 5对， 尾N1对。 脊神经的体表分布支配区域呈节段性。这对椎管内麻醉时麻醉平面的判断有重要意义。 每对脊神经由前、后根组成： 脊神经为一混合神经： 感觉神经、运动神经、植物神经。 交感纤维最细，最易为局麻药阻滞，其次是感觉纤维，最粗是运动纤维。 脊髓下端：与麻醉操作有关 成人一般止于L1椎体下缘， 或L2椎体上缘。 新生儿在L3椎体下缘， 并随年龄增长而逐渐上移。 脊髓位于椎管内， 脊髓表面有三层被膜： 由内向外——软脊膜、珠网膜、硬脊膜。 脊髓表面的三层被膜由内向外分为： 三个间隙 珠网膜下腔： 向上与脑蛛网膜相联， 向下止于S2水平。 硬脊膜下腔： 此间隙一般不做麻醉. 硬脊膜外腔： 起于枕骨大孔，止于骶裂孔. 硬膜外腔： 容积——约100mL，其中骶管占25~30mL 内容物——脊神经、脂肪、 疏松结缔组织、血管和淋巴管。 珠网膜下腔： 脊髓珠网膜下腔的容积—— 25~30mL。 成人脑脊液总容积约120-150ml， 比重1.003~1.009； pH7.35， 侧卧位压力： 70~170mmH2O 坐位压力： 200~300mmH2O 内容物——脊髓，马尾，脑脊液。 椎管解剖的总结 三被膜: 软脊膜、珠网膜、硬脊膜。 三间隙: 珠网膜下腔、硬脊膜下腔、 硬脊膜外腔。 三神经: 感觉神经、运动神经、植物神经。 三韧带: 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。
麻醉平面——椎管内麻醉时无痛区的上下界。 无痛区： 感觉神经阻滞的平面 痛觉消失的平面。 临床上以脊神经的体表分布区域来表示。 椎管内麻醉的生理 药物的直接作用： 1、蛛网膜下腔阻滞: 局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面 2、硬膜外腔阻滞： （1)通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔， 作用于脊神经根。 （2)药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。 （3)直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔， 作用于脊神经根和脊髓表面。 椎管内麻醉时神经阻滞顺序—— 脊神经为一混合神经且神经粗细不一： 血管舒缩Ｎ→冷、温觉→痛觉→触觉→运动Ｎ →压力感觉→本体感觉. 阻滞顺序：交感Ｎ→感觉Ｎ→运动Ｎ 阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓。 椎管内麻醉时神经的阻滞范围—— 交感神经 阻滞平面最高 运动神经 阻滞平面最低 感觉神经 阻滞平面次之 [麻醉平面] 椎管内麻醉对机体的影响： 1、对循环的影响： 低血压、心率减慢。 交感神经阻滞 动脉扩张 外周阻力下降 静脉扩张 回心血量下降 迷走神经兴奋 HR下降 心交感神经被阻滞 HR下降 其它： BP下降 2、对呼吸的影响： 呼吸抑制。 麻醉平面的高低； 取决于 呼吸肌受累的程度。 麻醉用药，疾病。 3、对其他系统的影响： 椎管内麻醉→迷走神经功能亢进→胃肠蠕动增加→恶心、呕吐。 骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。 珠网膜下腔麻醉 一、基本概念 将局麻药注入珠网膜下腔，使接触局麻药的脊神经根产生传导功能的可逆阻滞。（腰麻；脊麻) 二、分类 两种方法 : 根据麻醉表现不同分类 根据所用腰麻药的比重不同分类
根据麻醉表现不同分类 高位腰麻——麻醉平面》T4 中位腰麻——麻醉平面T5---T9 低位腰麻——麻醉平面《T10 鞍麻——局限于会阴及臀部 根据注入药物的比重和脑脊液的比重相比 轻比重腰麻 重比重腰麻 等比重腰麻 三、珠网膜下腔麻醉的临床应用 1、适应证 脐平（ T10 )以下的各种手术 2、禁忌证
绝对禁忌证 中枢神经系统疾病、 全身性严重感染、 高血压病人：血压》160/110mmHg 或心肌缺血 休克病人、 脊柱外伤或有严重腰背疼痛病史者、 腹内压明显增高者、 相对禁忌证 高血压病人：血压《160/110mmHg 或无心肌缺血 慢性贫血病人： 其它：老人、小儿、精神病 . 3、常用局麻药 普鲁卡因： Procaine 常用量：100mg 最大量：200mg 配制： 100 mg csf 3ml 〔重比重] 特点： 起效时间快；作用时间短。 应用： 短小手术。 丁卡因： Dicaine 常用量：10mg 最大量：20mg 配制： 10mg [ 1%丁卡因 1ml ] 3% 麻黄素 1ml 5%或 10%GS 1ml [重比重] [ 1-1-1 液 地麻糖液 ] 特点：起效时间慢；作用时间长。 应用：适用于临床一般手术。 布比卡因： Bupivacaine 常用量：15 mg 最大量：20 mg 配制： 15 mg （ 0.75% 2ml ) 5---10%GS 1ml [重比重] 特点：起效时间慢；作用时间长。 应用：适用于临床较长时间的手术。 由于镇痛作用好于肌松作用适用于老年人。 4、 珠网膜下腔麻醉的穿刺术 [1] 病人的体位 侧卧位 坐位 [2] 穿刺部位 首选 L3—4 最高不能超过L2水平 为什么？ 确定穿刺点的方法? [3] 穿刺方法 正入法 侧入法 [4] 解剖层次 正入法 皮肤——皮下组织——棘上韧带——棘间韧带——黄韧带——硬膜外腔——硬脊膜——珠网膜——珠网膜下腔 [5] 穿刺成功的标志: 两次落空感，无色透明的 CSF 流出. 5、 麻醉平面的调节 影响麻醉平面的因素 局麻药的剂量、比重、容积； 穿刺间隙； 穿刺针斜口方向； 注药速度； 病人体位和局麻药的比重。 6、珠网膜下腔麻醉中的管理 低血压 原因：交感神经阻滞/心率下降 处理：调节和控制麻醉平面 加快输液； 升压药与升心率药物的应用 呼吸抑制 原因： 与麻醉平面有关 麻醉平面>T4， 肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱。 麻醉平面>C3， 膈肌麻痹，腹式呼吸减弱。 低血压、缺氧， 中枢缺血缺氧， 呼吸抑制。 处理：麻醉平面达到T时应常规吸氧； 必要时辅助呼吸或控制呼吸。 恶心呕吐 原因： 肠蠕动增加； 低血压、脑缺氧； 手术牵拉内脏。 处理： 对症处理 必要时给予氟哌啶2.5mg 7、珠网膜下腔麻醉的并发症 腰麻的术中并发症 低血压 呼吸抑制 恶心呕吐 腰麻的术后并发症 [1] 头痛： 多发生于腰麻后1 —2天，持续约7 —14天， 以后大多数可以不治自愈。 头痛机制：主要是 CSF 经穿刺孔外漏，造成低颅内压， 使脑干下沉而引起的头痛。 临床表现： 特征 ：与体位有关的头痛。 处理： A 术后去枕平卧 6—8小时 B 保持体液正平衡； C 对症治疗： 服止痛片或安定。 D 顽固性头痛： 硬膜外腔填充治疗 自体血10ml 生理盐水、5%GS、右旋糖酐15~30ml。 预防： 使用细穿刺针，避免多次穿刺； 术后注意输入足够量的液体； 术后去枕平卧； [2]尿储留 ： 原因： = 手术因素 = 腰麻因素 = 马尾综合征 处理：》8小时未自行排尿应行导尿术 [3]神经并发症
硬膜外腔麻醉 一、基本概念 将局麻药注入硬膜外腔，使接触局麻药的脊神经产生传导功能的可逆阻滞。 二、分类 两www.lindalemus.com/wsj/种方法 : 麻醉穿刺点不同分类 注药方法不同分类
麻醉穿刺点不同分类 高位硬膜外麻醉 ： C5—T6 中位硬膜外麻醉： T6—T12 低位硬膜外麻醉： L1—L5 骶管麻醉： 骶裂孔 注药方法不同分类 单次硬膜外麻醉 连续硬膜外麻醉 三 硬膜外腔麻醉的临床应用 1、适应证 除头面外科以外的手术均可 2、禁忌证
绝对禁忌证： 穿刺部位皮肤有感染者 中枢神经系统疾病 凝血功能障碍者 相对禁忌证： 脊柱畸形者 血液动力学紊乱者 3、常用局麻药 常用局麻药的一次极量 [ 一次最大剂量 ] 常用局麻药的浓度及选择 （1)利多卡因： 1% ~2%利多卡因； （2)利地合剂：1% ~ 1.5%利多卡因 + 0.25%地卡因； （3)布比卡因： 0.375%~0.75% 布比卡因； （4)罗哌卡因：0.375%~ 0.75 % 罗哌卡因。 注药的方法 A 试验剂量——该病人的腰麻剂量. [ 成人和小儿一样吗? ] 临床意义： 判断导管是否误入珠网膜下腔； 判断导管是否误入血管； 判断病人的用药总量。 B 诱导剂量——首次最小有效剂量。 C 追加剂量——首量的1/2----1/3量； 追加时间根据局麻药的作用时间而定 . 4、硬膜外腔麻醉的穿刺术 [1] 病人的体位 侧卧位 坐位 [2] 穿刺部位 脊柱的任何部位均可穿刺 穿刺点选择原则——手术区域的中点 各种手术选用的穿刺点 （1)高位—C5-T6 ：颈部、上肢或胸壁手术 （2)中位—T6-T12 ：腹部手术 （3)低位—T12以下 ：下肢及盆腔手术 （4)骶管阻滞—经骶裂孔：肛门及会阴部手术 [3] 穿刺方法 正入法 侧入法 [4] 解剖层次 正入法 皮肤——皮下组织——棘上韧带——棘间韧带——黄韧带——硬膜外腔 [5]硬膜外穿刺成功的标志 （1)阻力消失法 （2)负压法 负压现象——原因；硬膜移位理论 悬滴法 / 玻管法 硬膜外腔麻醉时置管长度 [厘米] = 皮肤到硬膜外腔的距离 + 硬膜外腔留管的长度 [一般3—5CM ] 5、 硬膜外腔麻醉平面的调节 [1]穿刺点的选择—— [2]置管方向—— [3]局麻药的容量和浓度—— [4]其它—— 6、硬膜外腔麻醉中的管理 同腰麻 7、硬膜外腔麻醉的并发症 硬膜外麻醉的术中并发症 [1] 全脊髓麻醉: 简称全脊麻 定义：作硬膜外麻醉的局麻药部份或全部误入珠网膜下腔造成全脊髓神经甚至颅神经被阻滞的严重后果. 全脊麻是硬膜外麻醉最严重的并发症，它的严重性就在于可使病人呼吸心跳停止. 临床表现： A 发生快: B 全脊髓神经支配区域无痛觉: 临床上可能测不出麻醉平面。 C 先驱症状：说话无力或无声: 呼吸肌麻痹，静息通气量锐减， 严重时则呼吸停止，意识消失。 D 一般都有血压下降： 处理原则： A 维持呼吸— 加压面罩给氧； 气管内插管以控制呼吸。 B 维持血液动力学稳定— C 心跳停止— 按心肺复苏的原则进行抢救 。 预防： A 麻醉操作仔细—— B 首次剂量前必须先用——试验剂量 C 严密观察病人—— 总而言之： 全脊髓麻醉： 最严重 发生原因： 硬膜外药误入蛛网膜下腔。 致死原因： 呼吸停止，循环抑制。 重在预防： 注药前回抽，试验剂量。 基本治疗： 呼吸循环支持 。 [2]局麻药的毒性反应 原因—主要是导管误入血管内， 药物直接注入血管。 表现—轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥。 治疗—停药 吸氧： 镇静：咪唑安定 解痉：硫喷妥钠 对症。 预防— 控制局麻药剂量。 注药前回抽，加用血管收缩药。 术前应用巴比妥类的药物。 [3]低血压、呼吸抑制、恶心呕吐： 原因—同腰麻 处理—同腰麻 了解内容
硬膜外麻醉的其它问题 [1] 硬膜外麻醉失败: 定义 注入全量局麻药 30 分钟后，无麻醉平面。 原因 1 阻滞平面达不到手术要求的范围 2 阻滞不全 3 完全无效 [2] 骶管阻滞: 经骶裂孔注入局麻药以阻滞骶神经的方法。 临床上可以选用 L3~L4 穿刺，向下置管的 硬膜外麻醉来代替骶管阻滞。 [3] 珠网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻 一点穿刺法: L2~L3 穿刺，用特制的联合穿刺针. 两点穿刺法: T12~L1 或 L1~2 行硬膜外穿刺， 置入硬膜外导管，行硬膜外麻醉。 L3~4或 L4~5 行珠网膜下腔麻醉. | 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体
| （★－重点，☆－难医学招聘网点， 1min 4min 15 min 珠网膜下腔和硬膜外腔的动画 10min 20min
珠网膜下腔麻醉穿刺术的动画 病人体位和局麻药的比重的动画 30min
硬膜外腔麻醉的穿刺术的动画
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| 小 结 | 本章介绍了椎管内麻醉的基本概念、以椎管的解剖为基础讲述椎管内麻醉的生理影响、麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治。 | |||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、椎管内麻醉的基本概念和麻醉平面的基本概念。 2、椎管内麻醉对生理的影响。 3、硬膜外和腰麻穿刺成功的标志和影响麻醉平面的因素。 4、硬膜外和腰麻的适应症、并发症和禁忌症。 5、试探剂量的概念和目的。 | |||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | ||||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | ||||||||||||
