临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 临床麻醉学 | 年级 | 专业、层次 | 麻醉本科 | |||||||
| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 | |||||
| 授课题目（章、节) | 第十章 局部麻醉 第三节局部麻醉方法 | ||||||||||
| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 吴在德，主编.外科学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2001 | ||||||||||
| 教学目的与要求： 目的与要求： 熟悉颈丛阻滞和臂丛阻滞的常用方法、适应证和禁忌证，掌握其定位方法和主要并发症的预防及处理。 | |||||||||||
| 内容与时间安排，教学方法： 内容： 概述 概念 3分钟 适应证、禁忌证 3分钟 注意事项 3分钟 麻醉前准备 3分钟 颈神经丛阻滯 解剖 5分钟 适应证、禁忌证 3分钟 颈丛神经阻滞方法 10分钟 并发症 10分钟 臂神经丛阻滞 解剖 5分钟 适应证、禁忌证 2分钟 臂神经丛阻滞方法； 14分钟 并发症 5分钟 病案讨论 14分钟 方法：CAI, 大量示意图与解剖图图片加深感性认识，操作视频有助理解，布置一些内容自学，尝试课堂讨论。 | |||||||||||
| 教学重点： 颈丛、臂丛的常用阻滞方法及其适应症和并发症； 臂丛神经阻滞各种入路的优缺点； 难点： 颈丛、臂神经阻滞的体表标志与解剖定位； 颈丛、臂丛的并发症的防治； | |||||||||||
| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 第十章局部麻醉 第三节局部麻醉方法 概述 outline 1、概念 concept 神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干(丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。 Nerve block is a term that denotes the anesthesia or analgesia established when local anesthetic is injected in the vicinity of peripheral major nerve trunks or nerve plexus to prevent their conduction of electric impulses transiently and reversibly. 2、适应证 Indications 取决于手术范围、手术时间、病人的精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某一或某些神经干(丛)所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可。 The range of procedure, duration of operation, patient’s condition and cooperation, and operation site is supplied by one or several nerve trunks/plexus , and the duration of local anesthesia can meet the operation. 神经阻滞可单独应用，亦可与其他麻醉方法复合应用。 Nerve block can be applied alone or with other anesthesia. 3、禁忌证Contraindications 禁忌证：病人拒绝神经阻滯或麻醉影响手术操作，穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者、凝血障碍等。 Bleeding diathesis, sepsis or tumor close to site of puncture, severe deformity, allergic reaction to local anesthetic, patient refusal , influence of operation or patient can’t cooperate. 4、注意事项 （1)神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作能说出异感并能辨别异感放射的部位。 Most of nerve blocks are blind puncture, and require preservaion of consciousness and cooperation so that patients can tell paresthesia and the site of its radiations. （2)神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，所以必须熟悉解剖和定位的标志。 Successful nerve blocks rely on right approaches, so regional anatomy and landmarks must be mastered. （3)操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔(如胸膜腔等)或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症。 Exact and gentle operation(puncture) can avoid injury to the organs and tissues(eg. blood vessels, pleura, etc) close to the nerve，and then to avoid severe complicaions and sequelae. （4)某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，一般宜采用简便、安全和易于成功的方法，但遇到病人穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路。 Some nerve blocks have several approaches and methods, commonly applly the simple, secure and easy to succeed ones. Approaches must be changed when sepsis, tumor and informity are close to the site of puncture. 5、麻醉前准备 （1)根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滯方法。 （2)术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分思想准备。 （3)熟悉病史和必要的体检，注意解剖标志。 （4)术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜，可用哌替啶50mg、地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。 颈神经丛阻滯 1、解剖 2、适应证 Indications 适用于颈部浅表、较深部位和肩部手术： 甲状腺大部分切除术； 颈淋巴结活检或切除； 颈动脉内膜切除术； 气管造口术（并用气道表面麻醉)。
禁忌证 contraindications 难以保持上呼吸道通畅者。 双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧迷走神经或喉返神经而引起呼吸抑制，尤以年迈体弱者为甚，因此双侧颈深丛阻滞应慎用或禁用。 其它 3、颈浅丛神经阻滞方法 （1)、体位 （2)、穿刺点 （3)、一点法和三点法 （4)、根据手术选择局麻药： 1％利多卡因5ml+0.25％布比卡因5ml及1:20万的肾上腺素，于两侧各注5ml； 1％利多卡因5ml＋0.2～0.25%丁卡因等。 4、颈深丛神经阻滞方法 1、体位 2、穿刺点 3、一点法和三点法 4、根据手术选择局麻药： 1％利多卡因+0.25％布比卡因及1:20万的肾上腺素； 1％利多卡因＋0.2%～0.25%丁卡因等。 一点法：改良颈丛阻滞技术已为临床广泛应用，即以第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注入局麻药10～15ml，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。 5、 颈神经丛阻滞的并发症 （1)高位硬膜外阻滞或全脊麻 原因： 进针过深； 进针方向偏内向后，注射过程中针头固定欠佳而逐渐推进进入椎管。 预防： 用短针，进针切勿过深，反复回抽。 注药2～3ml后观察无呼吸困难即无脊麻反应，然后再注入余药。 全脊麻Total spinal aensthesia/block 概念：超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下腔导致全部脊神经甚至颅神经被阻滞，称全脊麻。 临床表现： Central nervous system Cardiovascular system Respiratory system 处理： 对症处理 心肺复苏Cardiopulmonary resucitation (CPR)。 （2) 局麻药毒性反应 原因 要警锡布比卡因的心脏毒性。 临床表现 CNS CVS RS 处理：对症处理/CPR。 （3)膈神经阻滞 解剖：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3及第5颈神经的小分支。 表现：颈深丛阻滞可阻滞膈神经，出现呼吸困难及胸闷，吸氧可缓解。 处理：若双侧膈神经麻痹，必须人工辅助呼吸。因此，应避免双侧颈深丛阻滞。 （4)喉返神经阻滞 Recurrent laryngeal nerve block 针刺太深，注药压力太大使迷走神经阻滞。 病人发音嘶哑或失音，甚至呼吸因难，单侧喉返神经阻滞者症状在0.5~1h内大多缓解。 （5)霍纳综合征Horners syndrome 原因：颈交感神经被阻滞所致， 表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。短期内可自行消失。 （6)椎动脉损伤引起血肿。 臂神经丛阻滞 一、解剖： 臂神经丛主要由C5~8及T1脊神经前支组成，有时C5~8及T2脊神经前支分出的小分支也参与。 二、适应证 Indications 上肢及肩关节手术或上肢关节复位。 三、臂神经丛阻滞方法 肌间沟阻滞法； 腋路阻滞法； 锁骨上阻滞法； 锁骨下血管旁阻滞法。
（一)肌间沟阻滞法 1、体位 Positioning 2、体表标志及穿刺点 Landmarks and the site of puncture 3、操作方法Method 4、advantage： 易于掌握； 小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部； 不引起气胸。 disadvantage： 尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞； 有损伤椎动脉的可能； 有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险； 不宜同时进行两侧阻滞； 低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。 （二)锁骨上阻滞法 1、体位Positioning：病人平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。以锁骨中点上方1～1.5cm处为穿刺点。 2、操作方法Method 3、优缺点Advantages and disadvantages：定位简便，气胸发生率高，临床少用。 （三)腋路臂丛阻滞法 1、体位与体表标志 2、操作方法 Method 3、腋路臂丛阻滞成功的标志 针随腋动脉搏动而摆动； 回抽无血； 注药后呈梭形扩散； 同时病人可诉上肢发麻； 上肢尤其前臂不能抬起； 皮肤表面血管扩张。 4、Advantages （1)臂丛神经易于阻滞； www.med126.com（2)并发症较少。 Disadvantages （1)上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法； （2)局麻药毒性反应发生率较高； （3)上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位。 （四)锁骨下血管旁阻滞法 1、体位Positioning：关键是触及锁骨下动脉搏动 2、操作方法Method 可发生气胸，不能行双侧阻滞，如无异感，失败率高达50% 。 3、优缺点Advantages and ： 用较小剂量可得到较高水平的臂丛阻滞； 并存上肢及肩部疼痛者，穿刺中不必移动上肢； 局麻药误注血管的可能性很小； 不致发生误注硬膜外间隙或蛛网膜下隙的意外。 Disadvantages 有气胸的可能性 不能同时进行双侧阻滞； 穿刺时若无异感，失败率达50％。 四、并发症 1、气胸 Pneumothorax 4、膈神经阻滞 Phrenic nerve block 5、高位硬膜外阻滞或全脊麻 6、霍纳综合征 Horners syndrome 7、喉返神经阻滞 其它神经阻滞 病案讨论 Case discussion: An 35-year-old woman with a humeral fracture desires regional anesthesia for open reduction and internal fixation. An interscalene block with 25ml of 2%lidocaine with epinephrine (1:200,000)is administered using an “immobile needle” with full injection and careful aspiration. Immediately after injection, the patient becomes unconscious; and BP cannot be read ; ECG shows HR 45bpm; breath is very weak and slow. | Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint Powerpoint 图片 图片 图片 Powerpoint Powerpoint Powerpoint 图片 多媒体动画 图片 多媒体动画 Powerpoint Powerpoint 多媒体 举例 图片 举例 提问与解答 多媒体 图片 图片 图片 图片 多媒体 视频录象 图片 图片 图片 图片 图片 多媒体 复习和提问 提问 | （★－重点，☆－难点，) 3分钟 ★☆概念 强调“暂时”、“无痛” 和“旁”。 区别“神经阻滞麻醉”和“神经阻滞”。 3分钟 ★ ★ 强调术前访视的重要性 3分钟 ★ 3分钟 5分钟 ★ 颈丛的组成 颈浅丛与颈深丛解剖 从颈丛解剖引出颈丛阻滞 3分钟 ★ 注意时间问题 ★ 10分钟 ★☆ 提问：成人利多卡因和布比卡因的极量？ ★☆ 10分钟 ★☆ ★☆概念 ★☆ 提问：局麻药毒性反应的原因？ 提问：局麻药毒性反应的临床表现？ 提问：局麻药毒性反应的处理？ ★ ★ ★ ★ 第一学时结束 5分钟 从颈丛解剖引出颈丛阻滞 14分钟 ★☆ 强调成功的关键是准确定位 ★ ☆ 临床少用 强调成功的关键是准确定位 ★☆ 临床少用 5分钟 ★ ☆ 气胸的临床表现？ 局麻药毒性反应的原因、表现和处理？ 膈神经阻滞的临床表现及处理？ 全脊麻的概念、临床表现和处理？ 霍纳综合征表现？ 喉返神经阻滞表现？ 14分钟 1.What are the most likely causes? 2.What would be appropriate management? 第二学时结束 本次课结束 | |||||||||
| 小 结 | 本次课讲述神经阻滞、颈丛阻滞和臂丛阻滞的基本知识和基本技术，重点讲述了神经阻滞的概念、适应证和禁忌证；颈丛阻滞和臂丛阻滞的适应证和禁忌证，定位方法和主要并发症的预防及处理。 | ||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、神经阻滞的概念、适应证和禁忌证； 2、颈丛阻滞和臂丛阻滞的适应证和禁忌证； 3、颈丛阻滞和臂丛阻滞常用方法及其定位方法； 4、颈丛阻滞和臂丛阻滞主要并发症的预防及处理。 | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | |||||||||||
