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中西医结合儿科-电子教材:第六章 消化系统疾病

中西医结合儿科:电子教材 第六章 消化系统疾病:第六章 消化系统疾病第一节 小儿消化系统解剖、生理特点小儿时期生长发育快,新陈代谢旺盛,但消化系统尚未发育完善,故易出现消化功能紊乱和营养代谢障碍,其在解剖、生理上有以下特点:1.口腔 足月新生儿在出生时已具有较好的吸吮吞咽功能。双颊有发育良好的脂肪垫,有助于吸吮活动,早产儿则较差。小婴儿口腔粘膜薄嫩,唾液腺发育不够完善,口腔粘膜较干燥,易受损伤和感染。3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下,不宜喂淀粉类

第六章  消化系统疾病

第一节  小儿消化系统解剖、生理特点

小儿时期生长发育快,新陈代谢旺盛,但消化系统尚未发育完善,故易出现消化功能紊乱和营养代谢障碍,其在解剖、生理上有以下特点:

1.口腔  足月新生儿在出生时已具有较好的吸吮吞咽功能。双颊有发育良好的脂肪垫,有助于吸吮活动,早产儿则较差。小婴儿口腔粘膜薄嫩,唾液腺发育不够完善,口腔粘膜较干燥,易受损伤和感染。3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下,不宜喂淀粉类食物。婴儿口底浅,吞咽功能不完善,可发生生理性流涎。

2.食管  小婴儿食管呈漏斗状,肌肉和弹力纤维发育不全,贲门括约肌发育不完善,故易发生胃食管反流,吮奶时常因吞咽过多空气发生溢奶,一般可在9个月时消失。

3.  新生儿胃容量为30~60ml,1~3个月时90~150ml,1岁时250~300ml,5岁时为700~850 ml,成人约2000 ml。婴儿胃呈水平位,当开始直立行走后变为垂直;由于胃幽门括约肌发育良好,而贲门和胃底部肌张力低,易引起幽门痉挛而出现呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异,稠厚而含乳凝块大的乳汁排空慢;糖类、等渗液、冷饮等排空快。早产儿胃排空慢,易发生胃潴留。新生儿胃酸和各种酶分泌较成人少且活性低,消化功能差。

4.肠 婴幼儿肠道相对较长,有利于消化吸收。但由于固定差,加上肠系膜较长,容易发生肠套叠肠扭转。早产儿的肠蠕动协调能力差,易发生粪便滞留甚至功能性肠梗阻。婴幼儿肠粘膜屏障作用较差,肠壁薄,血管丰富且通透性高,肠内细菌及其毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进入体内,引起全身感染和变态反应性疾病。婴幼儿结肠较短,不利于水分吸收,故婴儿大便多不成形而为糊状。小儿直肠相对较长,肌肉发育不良,固定差,易发生脱肛。又由于小儿大脑皮层功能发育不完善,进食时常引起胃-结肠反射,产生便意,故小儿大便次数多于成人

5.胰腺 出生时可分泌少量胰液,婴幼儿各种胰腺酶的活性都比较低,故对脂肪和蛋白质的消化和吸收均不够完善;婴儿肠内胰淀粉酶含量较少,故不宜摄入过多的淀粉类食物。

6.肝 婴幼儿在右锁骨中线肋缘下可触及肝下缘,边缘钝,质地柔软,无压痛,不超过2cm。学龄期儿童肋缘下一般不应触及肝脏。婴儿肝脏血管丰富,肝细胞和肝小叶分化不全,屏障功能差,易因感染、中毒、缺氧等而使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性、坏死、纤维增生而肿大,但肝细胞再生力强,较少发生肝硬变。肝糖原贮备少,易因饥饿诱发低血糖。婴儿胆汁分泌少,对脂肪的消化和吸收的功能差。

7.肠道细菌  刚出生的新生儿肠道内无菌,出生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至小儿肠道。上部小肠内细菌较少,下部小肠较多。经回部后,结肠内细菌就大量增多。在婴儿期,由于饮食不同,肠道固有菌群也有所不同。人乳喂养儿以乳酸杆菌双歧杆菌占优势;人工喂养儿则以大肠杆菌为主;断乳后,小儿肠道菌群也逐渐变化,发展为以厌氧菌占优势的稳定菌群。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用,但如果大量使用广谱抗生素,可使正常菌群的平衡失调,而发生消化功能紊乱。另外,消化道功能紊乱时,肠道细菌大量繁殖,可进入小肠甚至胃内而成为致病菌。

8.健康小儿粪便

(1)人乳喂养儿粪便:多呈金黄色均匀糊状,有酸味,不臭,偶有细小乳凝块或较稀薄绿色,每日2~4次。在添加辅食后粪便常变稠,每日1~2次。

(2)人工喂养儿粪便:呈淡黄色或白色,较干,大多成形,含乳凝块较多、较大,量多,较臭,每日1~2次,有时可有便秘

(3)混合喂养儿粪便:与单纯喂牛乳者相似,但较软、黄;乳类加淀粉类喂养者,大便量多,质软、暗褐色,有臭味;加蔬菜多者可呈菜色。添加辅食后,粪便渐近成人,每日排便1次。

【小儿消化系统的解剖生理特点与中医“脾常不足”的相关性】

脾胃为后天之本,主运化水谷和输布精微,为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全,但由于生长发育迅速,对营养精微的需求却较成人更为迫切,相对而言,脾胃功能较难满足机体的需要,古代医家把这种矛盾总结为“脾常不足”。这一认识与现代医学消化系统解剖生理特点是一致的,如新生儿的胃容量较小,结肠短,故婴儿大便多不成形而为糊状,且排出快,次数多;新生儿和婴儿不仅胃酸分泌较少,胃酸和胃蛋白酶活性也较低,不利于杀灭病原体,各种胰腺酶的活性都比较低,对脂肪和蛋白质的消化和吸收均不够完善,故易患腹泻、积滞、呕吐、泄泻及疳证等消化道疾病。

第二节 小儿口炎

 口炎(stomatitis)是指口腔粘膜由于各种感染引起的炎症,好发于婴幼儿。致病原多为病毒、真菌和细菌感染等。本病可单独发生,也可继发于全身其他疾病。临床常见以下几种不同炎症。

一、鹅口疮

鹅口疮(thrush,oral candidiasis) 是婴儿时期常见的一种口腔炎症。因患儿口腔及舌上生有白屑或白膜满布,状如鹅口,故名“鹅口疮”。又因其色白如雪而称“雪口”。中医与西医对本病的命名基本相同。

【病因病机】 

本病为白色念珠菌感染所致,多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。新生儿可因奶头、乳具污染而传播,也可在出生时经产道感染。

中医认为本病系胎热内蕴,口腔不洁,感受秽毒之邪,致心脾积热,邪热上乘于口舌;亦有因先天禀赋不足,气阴两虚,或后天乳食调护失宜、久病、久泻之后,阴液耗伤,虚火上炎于口舌而发为本病。

【临床表现】 本病主要为口腔粘膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜。初起时,呈点状和小片状,微凸起,可逐渐融合成大片,白膜界线清楚,不易拭去。如强行剥落后,可见充血、糜烂创面,局部粘膜潮红粗糙,可有溢血,但不久又为新生白膜覆盖。偶可波及喉部、气管、肺或食管、肠管,甚至引起全身性真菌病,出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断  根据发病年龄、病史及口腔乳凝块样白膜,多可确诊。诊断困难者,可取少许白膜涂片,加10%氢氧化钠1滴,在显微镜下见到白色念珠菌孢子和假菌丝即可确诊。

2.鉴别诊断

(1)残留乳块:其状虽与鹅口疮相似,但以温开水或棉签轻拭,即可去之。

(2)白喉:白喉假膜多起于扁体,渐次蔓延于咽、软腭或鼻腔等处,其色灰白,不易擦去,若强行擦除,每致出血。

【治疗】

1.治疗原则 本病以中西医结合局部治疗为主,保持口腔局部碱性环境,必要时应用抗真菌药物,同时注意补充维生素及全身支持疗法。中医治疗首先分清虚实,实者宜清心泻热,虚者宜滋阴降火。

2.西医治疗  先用2%碳酸氢钠液清洁口腔,再局部涂药。常用药有制霉菌素鱼肝油混悬液(5~10万U/m1);同时适量地增加维生素B2和C;有原发病者应积极治疗原发病。

3.中医治疗

(1)辨证论治

① 心脾积热

证候  口腔舌面满布白屑,面赤唇红,烦躁不宁,吮乳啼哭,大便干结,小便短黄。舌红,苔薄白,脉滑数或指纹青紫。

治法  清心泻脾,解毒泻火。

方药  清热泻脾散加减。大便干结者,加生大黄;口干喜饮者,加石斛玉竹

② 虚火上炎

证候  口舌白屑稀散,周围红晕不著,或口舌糜烂,口干不渴,颧红,手足心热,虚烦不寐,大便干结。舌红少苔,脉细数或指纹色红。

治法  滋阴降火,引火归元。

方药  六味地黄汤加肉桂。食欲不振者,加乌梅木瓜、生麦芽;便秘者,加火麻仁

(2)其他疗法

① 生石膏2.4g,青黛黄连乳香没药各0.9g,冰片0.3g。共研细末,瓶装贮存。每次取少许涂患处,一日5~6次。用于心脾积热证。

冰硼散:吹敷口腔,每次少许,每日3~4次。各证型均可使用。

二、疱疹性口炎

疱疹性口炎(herpetic stomatitis)以口腔内出现单个或成簇小疱疹为主要临床特征的口腔炎症。多见于1~3岁小儿。传染性较强,常在集体托幼机构引起小流行。

本病属中医的口疮范畴。病损仅在口唇内侧及齿龈处较局限者,称“燕口疮”;若溃疡面积较大,弥漫全口,全身症状较重者,称“口糜”;口疮经久不愈或反复发作,致患儿身体瘦弱者,称“口疳”。

【病因病机】 

本病主要为感染单纯疱疹病毒所致。

中医认为多由风热乘脾,心脾积热,或虚火上炎所致。外感风热之邪,内应于脾胃,风热挟毒上乘于口而发为口疮;或调护失宜,喂养不当,恣食肥甘煎炒之品,邪热内积心脾,心火上炎,外发为口疮。或素体虚弱,或久病久泻,气阴两虚,虚火上炎,熏灼口舌而生疮。

【临床表现】  多急性起病,发热,1~2天后,齿龈、唇内、舌、颊粘膜等部位口腔粘膜发生成簇的小水疱和散在的单个水疱,壁薄而透明,周围绕以红晕。水疱很快溃破,形成浅表溃疡,上覆黄白色纤维素性渗出物。由于疼痛剧烈,常伴有拒食、流涎、烦躁,颌下淋巴结肿大、有压痛等。病程约10~14天。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断  主要依据临床症状及体征,即可明确诊断

2.鉴别诊断

(1)疱疹性咽峡炎:见第四章第二节。

(2)细菌感染性口炎:由致病的链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌感染引起。多见于抵抗力低下的婴幼儿。初起口腔粘膜充血水肿,随后发生糜烂和溃疡,可融合成片,覆盖有灰白色、边界清楚的假膜,涂片染色可见大量细菌。

【治疗】

1.治疗原则  本病以对症支持治疗为主;在中医清热泻火或滋阴降火的同时配合外治疗法。

2.西医治疗  保持口腔清洁,禁用刺激性药物。饮食以微温或凉的流质为宜,多补充蛋白质及维生素类。局部涂2.5%~5%金霉素鱼肝油。症状严重者给予全身支持疗法。合并细菌感染可用抗生素治疗。

3.中医治疗 

(1)辨证论治

①风热乘脾

证候  以口颊、上颚、齿龈、口角溃烂为主,甚则满口糜烂,周围粘膜色红,疼痛明显,拒食,烦躁不安,口臭,涎多,或伴发热,小便短赤,大便秘结。舌红,苔薄黄,脉数。

治法  疏风清热,泻火解毒。

方药  凉膈散加减。

②心火上炎

证候  舌上、舌边溃烂,色赤疼痛,烦躁多啼,口干欲饮,小便短黄,舌尖红,苔薄黄,脉数。

治法  清心泻火。

方药  泻心导赤汤加减。小便短少者,加车前子、滑石;口渴甚者,加石膏、天花粉。

③虚火上炎

证候  口腔溃疡较少,呈灰白色,周围色不红或微红,口臭不甚,反复发作或迁延不愈,神疲颧红,口干不渴,舌红,苔少或花剥,脉细数。

治法  滋阴降火,引火归元。

方药  六味地黄丸加肉桂。若久泻或吐泻之后患口疮,宜气阴双补,可服七味白术散,重用葛根,加乌梅、儿茶

(2)中药成药

①小儿化毒散:用于口疮实证。每次0.6g,每日2次,3岁以内小儿酌减。

牛黄解毒片:用于口疮实证。每次1~2片,每日3次。

(3)推拿疗法:疼痛严重者,可在餐前指压人中、下关、颊车等穴,每日早晚各1次。

(4)中药外治法:吴茱萸适量,捣碎,醋调敷涌泉穴,临睡前固定,翌晨去除。用于虚火上炎证。

(5)其他疗法

①冰硼散少许,涂敷患处,每日2~3次。用于心火上炎证。

锡类散西瓜霜少许,涂敷患处,每日2~3次。用于心火上炎及风热乘脾证。

第三节  胃炎

胃炎(gastritis)是指由各种物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃粘膜或胃壁炎性改变的一种疾病。在我国小儿人群中胃炎的确切发病率不清,根据大多报道看,胃炎是儿科消化系统的常见病。根据病程分急性和慢性两种,后者发病率高。

本病属中医“胃络痛”、“胃痞”、“胃胀”、“呕吐”等范畴。

【病因、病机和病理】

1.西医病因、病机和病理

(1)病因和发病机制

急性胃炎:多为继发性,可由严重感染、休克和其他危重疾病所致的应激反应(又称胃肠功能衰竭)引起;也可由于误服毒性物质和腐蚀剂,如摄入由细菌及其毒素污染的食物,服用对胃粘膜有损害的药物等;另外,食物过敏,胃内异物,情绪波动,精神紧张和各种原因所致的变态反应等均可引起胃粘膜的急性炎症。

慢性胃炎:是有害因子长期反复作用于胃粘膜引起损伤的结果,小儿慢性胃炎中以浅表性胃炎最常见。病因迄今尚未完全明确,目前认为幽门螺杆菌(HP)感染为小儿慢性胃炎的最主要原因,其他细菌及病毒感染、胆汁返流、长期服用刺激性食物和药物、精神神经等因素均可能参与发病。

(2)病理

①急性胃炎:表现为上皮细胞变性、坏死,固有膜大量中性粒细胞浸润,无或极少有淋巴细胞、浆细胞,腺体细胞呈不同程度变性坏死。

②慢性胃炎:浅表性胃炎见上皮细胞变性,小凹上皮细胞增生,固有膜炎症细胞主要为淋巴细胞、浆细胞浸润。

2.中医病因病机

(1)乳食积滞:小儿饮食不节,乳哺不时,或暴饮暴食,或过食不易消化的食物,以致损伤脾胃,乳食停积中州,壅塞气机,升降违和,传化失职所致胃脘部不适疼痛。

(2)寒邪犯胃:胃脘部为风冷寒气所侵,或过食生冷瓜果之品,寒伤中阳。寒主收引,寒凝则气滞,以致经络不通,气血壅阻不行,发为胃脘痛

(3)胃有积热:由于乳母喜嗜炙煿、辛辣之品,乳汁蕴热,儿食母乳,以致热积于执业兽医胃;或较大儿童过食辛热之品,热积胃中;或感受夏秋湿热,蕴于中焦皆可致脾胃升降失职,导致胃脘痛。

(4)肝气犯胃:小儿亦有思想活动,如环境不适,或所欲不遂,或遭受打骂等,产生情态怫郁,导致肝气不畅,横逆犯胃,发为胃脘痛。

(5)脾胃虚寒:可由乳母平时喜食寒凉生冷之品,乳汁寒薄,儿饮其乳,脾胃受寒;亦可由先天禀赋不足,脾胃素虚,易受寒客;或小儿过食瓜果生冷,因冷生寒;或病程中过服苦寒攻伐之剂,或感受风寒之邪;均可使寒凝中脘,中阳不运,胃失和降,发为胃脘痛。

【临床表现】

1.急性胃炎  发病急骤,轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐,严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒症状。

2.慢性胃炎  常见症状为反复发作、无规律性的腹痛,疼痛经常出现于进食过程中或餐后,多数位于上腹部、脐周,轻者为间歇性隐痛或钝痛,严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀,继而影响营养状况及生长发育。胃粘膜糜烂出血者伴呕血、黑便。

【实验室检查】

1.胃镜检查  可见粘膜广泛充血、水肿、糜烂、出血,有时可见粘膜表面的粘液斑或反流的胆汁。幽门螺杆菌感染胃炎时,还可见胃粘膜微小结节形成。为胃炎最可靠的诊断手段。

2.X线钡餐造影  多数胃炎病变在粘膜表层,钡餐造影难有阳性发现。气、钡双重造影效果较好。

3.幽门螺杆菌检测

核素标记尿素呼吸试验:让患儿口服一定量同位素13C标记的尿素,如果患儿消化道内含有幽门螺杆菌,则其产生的尿素酶可将尿素分解产生CO2,由肺呼出。通过测定呼出其体中13C含量即可判断胃内幽门螺杆菌感染程度,其特异性和敏感性均达90%以上。也可通过胃粘膜组织切片染色与培养、尿素酶试验、血清学检测抗幽门螺杆菌抗体等方法检测。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断 根据病史、体检、临床表现、胃镜和病理学检查,基本可以确诊。

2.鉴别诊断  由于引起小儿腹痛的病因很多,急性发作的腹痛必须注意与外科急腹症、肝、胆、胰、肠等腹内脏器的器质性疾病,以及腹型过敏性紫癜相鉴别。慢性反复发作性腹痛应与消化性溃疡、肠道寄生虫、肠痉挛等疾病鉴别。

(1)消化性溃疡:由于儿童消化性溃疡的症状和体征不如成人典型,常易误诊和漏诊,故对出现剑突下有烧灼感或饥饿痛;反复发作、进食后缓解的上腹痛,夜间及清晨症状明显;与饮食有关的呕吐;粪便潜血试验阳性的贫血患儿;反复胃肠不适,且有胃溃疡尤其是十二指肠溃疡的家族史者;原因不明的呕血、便血者等,均应警惕消化性溃疡病的可能性。由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同,临床症状和体征也有所不同,新生儿和婴儿多见继发性溃疡,发病急,首发症状为消化道出血和穿孔,原发性以胃溃疡多。幼儿期胃和十二指肠溃疡发病率相等,常见进食后呕吐,间歇发作脐周及上腹部疼痛,少见成人那种烧灼感,食后减轻。学龄前及学龄期以原发性十二指肠溃疡多见,主要表现为反复发作性脐周及上腹部胀痛、烧灼感,也有仅表现为贫血、粪便潜血试验阳性。若素食3天后检查粪便隐血试验阳性提示溃疡有活动性。纤维胃镜检查是当前诊断溃疡病准确率最高的办法。

(2)肠蛔虫症:常有不固定腹痛、偏食、异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱症状,有时出现全身过敏症状。往往有吐、排虫史,粪便查找虫卵,驱虫治疗有效等可协助诊断。

(3)肠痉挛:婴儿多见,可出现反复发作的阵发性腹痛,腹部无异常体征,排气、排便后可缓解。

(4)心理因素所致非特异性腹痛:是一种常见的儿童期身心疾病。原因不明,与情绪改变、生活事件、家庭成员过渡焦虑等有关。表现为弥漫性、发作性腹痛,持续数十分钟或数小时而自行缓解,可伴有恶心、呕吐等症状。临床和辅助检查往往无阳性表现。

【治疗】 

1.治疗原则  西医主要是针对原发病和对症治疗,有幽门螺杆菌感染者应规范使用抗菌药物;中医采用辨证治疗,实证以理气为主,虚证以养胃为主。

2.西医治疗

(1)急性胃炎:去除病因,积极治疗原发病,避免服用一切刺激性食物和药物,及时纠正水、电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息,保持安静,监测生命体征及呕吐与黑便情况。静滴H2受体拮抗剂,口服胃粘膜保护剂,可用局部粘膜止血的方法。细菌感染者应用有效抗生素。

(2)慢性胃炎 

①去除病因,积极治疗原发病。

②饮食治疗:养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量,避免服用刺激性食品和对胃粘膜有损害的药物。

③药物治疗:①粘膜保护剂:如次碳酸铋、硫糖铝蒙脱石粉剂等。②H2受体拮抗剂:常用西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等。③胃肠动力药:腹胀、呕吐或胆汁反流者加用吗叮啉、西沙必利。④有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗菌药物治疗。临床常用的药物有:枸橼酸铋钾每日6~8mg/kg;羟氨苄青霉素每日50mg/kg;克拉霉素每日15~30mg/kg;甲硝唑每日25~30mg/kg;呋喃唑酮5~10mg/kg,分3次口服。目前多主张联合用药。多用以质子泵抑制剂(PPI)为中心药物的“三联”方案: PPI+上述抗生素中的2种,持续2周;或以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案:①枸橼酸铋钾4~6周+2种抗生素(羟氨苄青霉素4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周);②枸橼酸铋钾4~6周+ H2受体拮抗剂4~8周+上述2种抗生素2周。

3.中医治疗

(1)辨证论治:本证采用八纲辨证,治以消食导滞、温散寒邪、清热化积、疏肝理气、温中补虚等,使气机宣通,通则不痛,而达到止痛的目的。

①乳食积滞

证候   胃脘胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,甚则呕吐,呕吐物多为酸臭乳块或不消化食物。舌质红,苔厚腻,脉滑紧。

治法 消食消乳,和胃止痛。

方药 伤食保和丸加减。若食积化热便秘者,可加大黄、枳实;呕吐甚者,加藿香苏梗。伤乳用消乳丸加减。 

②寒邪犯胃

证候 胃脘冷痛,遇寒痛甚,喜温喜按,纳少便溏,口淡流涎。舌质淡,苔白,脉沉紧。

治法 散寒止痛。

方药 香苏散良附丸加减。香苏散理气散寒,适用于外感风寒,胃有气滞;良附丸温胃散寒,理气止痛,适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。

③胃有积热

证候 胃脘闷痛,胸腹痞满,口粘纳呆,甚者呕吐,吐物酸臭,头身重着,口干尿赤。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

治法 清热化积,理气止痛。

方药 三仁汤加减。若胃脘痛甚者,可加玄胡枳壳;湿热均盛者,加茵陈蒲公英黄芩;口粘纳呆者,加藿香、佩兰、焦山楂

④肝气犯胃

证候 胃脘胀痛连胁,胸闷嗳气,甚者呕吐酸苦,大便不畅,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦。

治法 疏肝理气,和胃止痛。

方药 柴胡疏肝散加减。若胀重者,可加青皮郁金木香;若痛甚者,可加川楝子延胡索;嗳气频作者,可加半夏旋覆花

⑤脾胃虚寒

证候 胃脘隐隐作痛,绵绵不断,喜暖喜按,得食则减,时吐清水,面色无华,神疲乏力,手足欠温,大便溏薄,甚则便血。舌质淡,苔白,脉细弱或沉缓。

治法 温阳建中,益气和胃。

方药 黄芪建中汤加减。若呕吐清水者,加陈皮、半夏、茯苓;泛酸者,去饴糖,加乌贼骨

⑥胃阴不足

证候 胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,脉细数。

治法 养阴益胃,和中止痛。

方药 一贯煎芍药甘草汤加减。

(2)针灸疗法:取中脘、内关、公孙、足三里,常规针刺,可行灸法或隔灸。

(3)推拿疗法:先嘱患者取仰卧位。用一指禅推法结合四指摩法在胃脘部按揉中脘、气海、天枢等穴,继之用一指禅法结合按揉法在足三里操作。时间约10分钟。然后嘱患者取俯卧位。用一指禅推法沿背部膀胱经自膈俞至三焦俞,往返操作5~10遍,然后用较重的按揉法于脾俞、胃俞、三焦俞穴操作,时间约为5分钟。沿膀胱经循行部位施以擦法,以透热为度。最后嘱患者取坐势,一指禅推法结合拿法、揉法、按法,在手三里、内关、合谷等穴位作较强刺激的操作。

【预防与调护】

1.养成良好的生活与饮食习惯,忌暴饮暴食,饥饱不均。

2.注意饮食卫生,不食生冷及隔夜之食物,不食刺激性食品,不饮生水。

3.注意加强锻炼,重视精神与饮食的调摄。

第四节  小儿腹泻

小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的消化道疾病,临床以大便次数增多和大便性状改变为特点。本病一年四季均可发生,夏秋季节尤其易于发病,不同季节发生的腹泻,临床表现有所不同。6个月~ 2 岁婴幼儿发病率高,是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。

小儿腹泻属中医“泄泻”范畴。

【病因病机】

1.西医病因病机

(1)病因:小儿易发生腹泻与其特有的解剖、生理特点密切相关。腹泻的病因主要有感染性和非感染性两大类,而以感染性多见,如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染;非感染性因素包括饮食不当、过敏、双糖酶缺乏及其他因素等引起的腹泻。

易感因素:①婴幼儿消化系统发育不成熟,胃酸分泌少,消化酶活性低,但营养需要相对较多,胃肠道负担重。②免疫功能差,血清中 IgM、IgA 和胃肠道分泌型 IgA均较低。③母乳中含有大量体液因子、巨噬细胞、粒细胞及溶酶体等,有很强的抗肠道感染作用。兽乳在加热过程中上述成分被破坏,故人工喂养儿易发生肠道感染。

感染因素:肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,以前两者多见,尤其是病毒。①病毒感染:人类轮状病毒是引起秋季腹泻的最常见病原,其他如诺沃克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒均可致腹泻。②细菌感染:主要为致腹泻大肠杆菌(包括致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、粘附-集聚性大肠杆菌),其他细菌如:空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌等。③真菌性:如白色念珠菌、毛霉菌、曲菌等。④寄生虫:如梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫等。

非感染因素:①饮食不当导致腹泻:多为人工喂养儿,常因喂养不定时;饮食量不当;突然改变食物品种,过早喂给大量淀粉类食品引起。②过敏性腹泻:如对牛奶或大豆过敏而引起腹泻。③原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活力降低,使肠道对果糖的消化吸收不良,乳糖积滞引起腹泻;④气候突变、腹部受凉肠蠕动增加,天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。

此外还有症状性腹泻,如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时,可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。

(2)发病机制

导致腹泻的机制有:因肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致,为“渗透性”腹泻;因肠腔内电解质分泌过多而致,为“分泌性”腹泻;因炎症所致的液体大量渗出,为“渗出性”腹泻;因肠道运动功能异常而致,为“肠道功能异常”腹泻。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起,而是在多种机制共同作用下发生的。

感染性腹泻多为病原微生物随污染的食物或饮水进入消化道,亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染,取决于宿主防御机能的强弱,感染菌量的大小及微生物的毒力。

①病毒性肠炎:各种病毒侵入肠道后,在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制,使细胞发生空泡变性和坏死,其微绒毛肿胀、不规则和变短,受累的肠粘膜上皮细胞脱落,遗留有规则的裸露病变,致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损,肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时,发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足,活性降低,使食物中碳水化合物分解吸收发生障碍而积滞在肠腔内,并被细菌分解成小分子的短链有机酸,使肠液的渗透压增高;双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍,两者均造成水和电解质的进一步丧失。

②细菌性肠炎:由于肠道感染的病原菌不同,发病机制亦不相同。

1)肠毒素性肠炎:各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻,如霍乱弧菌、产毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后,一般仅在肠腔内繁殖,粘附在肠上皮细胞刷状缘,不入侵肠粘膜。细菌在肠腔中释放 2 种肠毒素,一种为不耐热肠毒素,与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶,使三磷酸腺苷( ATP )转变为环磷酸腺苷(CAMP),CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+,Cl-和水,并促进肠腺分泌 Cl-;另一种为耐热肠毒素,通过激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷(GTP )转变为环磷酸鸟苷( cGMP ),cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少对 Na+和水的吸收,促进Cl-分泌。两者均使小肠液总量增多,超过结肠的吸收限度而发生腹泻,排出大量无脓血的水样便,导致患儿脱水和电解质紊乱。

2)侵袭性肠炎:各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻,如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁,使粘膜充血、水肿,炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便;结肠由于炎症病变不能充分吸收来自小肠的液体,且某些致病菌还会产生肠毒素,故亦可发生水泻。

非感染性腹泻主要由饮食不当引起,当饮食过量或食物成分不当时,消化过程发生障碍,食物不能被充分消化和吸收而积滞于小肠上部,使肠腔内酸度降低,有利于肠道下部的细菌上移和繁殖,使食物发酵和腐败(即所谓内源性感染),使消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高(渗透性腹泻),并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质紊乱。

2.中医病因病机

中医认为小儿泄泻发生的原因,以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱为多见。其病变主要在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷,脾主运化水湿和水谷精微,若脾胃受病,则饮食入胃后,水谷不化,精微不布,清浊不分,合污而下,致成泄泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说:“夫泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泄泻作矣”。

(1)感受外邪:小儿脏腑柔嫩,肌肤薄弱,冷暖不知自调,易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻,盖因脾喜燥而恶湿,湿困脾阳,运化失职,湿盛则濡泻,故前人有“无湿不成泻”、“湿多成五泻”之说。由于时令气候不同,长夏多湿,故外感泄泻以夏秋季节多见,其中又以湿热泻最常见,风寒致泻则四季均有。

(2)伤于饮食:小儿脾常不足,饮食不知自节,若调护失宜,哺乳不当,饮食失节或不洁,过食生冷瓜果或难以消化之食物,皆能损伤脾胃,发生泄泻。如《素问·痹论》所说:“饮食自倍,肠胃乃伤”。小儿易为食伤,发生伤食泻,在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。

(3)脾胃虚弱:小儿素体脾虚,或久病迁延不愈,脾胃虚弱,胃弱则腐熟无能,脾虚则运化失职,不能分清别浊,清浊相干并走大肠,而成脾虚泄泻。亦有暴泻实证,失治误治,迁延不愈,风寒、湿热外邪已解而脾胃损伤,转成脾虚泄泻者。

(4)脾肾阳虚:脾虚致泻者,一般先耗脾气,继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾阳虚。阳气不足,脾失温煦,阴寒内盛,水谷不化,并走肠间,而致澄澈清冷,洞泄而下的脾肾阳虚泻。

由于小儿稚阳未充、稚阴未长,患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻,因泻下过度,易于伤阴耗气,出现气阴两伤,甚至阴伤及阳,导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止,脾气虚弱,肝旺而生内风,可成慢惊风;脾虚失运,生化乏源,气血不足无以荣养脏腑肌肤,久则可致疳证。

【临床表现】

1.腹泻的共同临床表现

(1)胃肠道症状:食欲低下,常有呕吐,严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁,大便每日数次至数十次,多为黄色水样或蛋花样大便,含有少量粘液,少数患儿也可有小量血便。

(2)重型腹泻除较重的胃肠道症状外,常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。

①脱水:由于吐泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度脱水,由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同,可造成等渗、低渗、高渗性脱水,以前两者多见。患儿表现皮肤粘膜干燥,弹性下降,眼窝、囟门凹陷,尿少、泪少,甚则出现四肢发凉等末梢循环改变。

②代谢性酸中毒:发生的原因有:吐泻丢失大量碱性物质;进食量少,热卡不足,肠吸收不良,机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加,产生大量酮体;脱水时血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧致乳酸堆积;脱水使肾血流量亦不足,其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振,口唇樱红,呼吸深大等症状,但小婴儿症状很不典型。

低钾血症:胃肠液中含钾较多,吐泻导致大量钾盐丢失;进食少,摄入钾不足等均可致体内缺钾。但脱水酸中毒时钾由细胞内转移到细胞外,血清钾大多正常,当脱水酸中毒被纠正,排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖消耗钾等因素使血钾迅速下降,随即出现不同程度的缺钾症状。表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。

④低钙和低镁血症:腹泻患儿进食少,吸收不良,从大便丢失钙、镁,可使体内钙镁减少,活动性佝偻病和营养不良患儿更多见,脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤抽搐,用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。

2.几种常见类型肠炎的临床特点:

①轮状病毒肠炎:是秋、冬季最常见的病原,故又称秋季腹泻。呈散发或小流行,经粪口传播,也可以气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期 1~3 天,多发生在 6~24 个月婴儿。起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状,病初即有呕吐,常先于腹泻;大便次数多,量多,水分多,黄色水样便或蛋花样便带少量粘液,无腥臭味,常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检有少量白细胞。感染后 1~3 天即有大量病毒自大便中排出,最长可达 6 天。血清抗体一般在感染后3周上升。病毒较难分离,有条件可直接用电镜或免疫电镜检测病毒,或用 ELISA 法检测病毒抗原、抗体,或 PCR 及核酸探针技术检测病毒抗原。本病为自限性疾病,病程约 3~8 天,少数病程较长。

②产毒性细菌引起的肠炎:潜伏期 1~2 天,起病较急。轻症仅大便次数稍增,性状轻微改变;重症腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花样,混有粘液,镜检无白细胞,伴呕吐,常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。本病为自限性疾病,病程 3~7 天,亦可较长。

③侵袭性细菌引起的肠炎:常见的侵袭性细菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等。潜伏期长短不一。起病急,腹泻频繁,大便呈粘冻状,带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重,可出现严重的中毒症状,如高热、意识改变,甚至出现休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等红细胞。便细菌培养可找到相应的致病菌。

④出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞,常无白细胞,伴腹痛。个别病例可伴发溶血性尿毒综合征和血小板减少性紫癜

⑤抗生素诱发的肠炎:长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调,肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。多见于营养不良、免疫功能低下,或长期应用肾上腺皮质激素患儿,婴幼儿病情多较重。金黄色葡萄球菌肠炎的典型大便为暗绿色,量多带粘液,少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌,培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致,大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液,有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。

【诊断和鉴别诊断】

根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡;注意寻找病因,肠道内感染的病原学诊断比较困难,从临床诊断和治疗需要考虑,可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:

(1)大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻,多为水泻,有时伴脱水症状,应与下列疾病鉴别:

①生理性腹泻:多见于 6 个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多www.lindalemus.com/kuaiji/外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可为乳糖不耐受的一种特殊类型,添加辅食后,大便即转为正常。

②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病:如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等,可根据各病特点进行鉴别。

(2)大便有较多白细胞者,常由各种侵袭性细菌感染所致,仅凭临床表现难以区分,必要时应进行大便细菌培养,细菌血清型和毒性检测,尚需与下列疾病鉴别:

细菌性痢疾:常有流行病学接触史,便次多,量少,脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛,腹胀,频繁呕吐,高热,大便模糊状呈暗红色,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克,腹部 X 线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。

【治疗】

1.治疗原则  西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。急性腹泻注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延性和慢性腹泻应注意肠道菌群失调及饮食疗法问题。中医治疗以运脾化湿为基本治则,针对不同病因辨证施治,同时配合小儿推拿、针灸等外治法。

2.西医治疗

(1)饮食疗法:腹泻时应注意进行饮食调整,减轻胃肠道负担,但是由于肠粘膜的修复及蛋白丢失导致机体对蛋白质需求增加,故应控制饮食应适当,以保证机体生理的需要量,补充疾病消耗,利于疾病的恢复。母乳喂养的患儿可继续母乳喂养;混合喂养或人工喂养的患儿,用稀释牛奶或奶制品喂养,逐渐恢复正常饮食;儿童则采用半流质易消化饮食,然后恢复正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4~6小时,但不禁水,待病情好转,再由少到多,由稀到稠逐渐恢复正常饮食;病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏,可采用去乳糖饮食,如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善,需要考虑蛋白过敏引起的过敏性腹泻,改用其他种饮食。腹泻停止后,继续给予营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共两周。

(2)液体疗法:主要是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因,合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。治疗小儿腹泻常用的液体疗法有口服补液和静脉补液法。

①口服补液:口服补液盐(oral rehydration salt ORS)是世界卫生组织推荐的用于预防和纠正腹泻轻、中度脱水而无明显周围循环障碍的一种混合溶液。轻度脱水 50~80ml/kg,中度脱水 80~100ml/kg,少量频服,8~12小时将累积损失量补足。脱水纠正后维持补液,将ORS液加等量水稀释使用。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。使用过程中如发现眼睑浮肿可改白开水口服。

②静脉补液:适用于中度以上脱水,病情重、呕吐腹泻剧烈或腹胀患儿。静脉补液首先要根据脱水的程度和性质三定,即定量(输液总量)、定性(定溶液种类)、定速(输液速度);然后根据患儿具体病情适当调整方案。

第一天补液:

1)定量:包括补充累积损失,生理需要及继续损失的液体总量。根据脱水的程度确定,轻度脱水时约90~120ml/kg,中度脱水时约120~150ml/kg,重度脱水时约150~180ml/kg。对少数营养不良,肺、心、肾功能不全的患儿应根据具体病情再作详细计算。

2)定性:溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水的性质而定。等渗性脱水用 1/2 张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。如临床判断脱水性质有困难,可先按等渗脱水处理。

3)定速:输液的速度主要取决于脱水的程度和继续损失的量和速度。原则上是先快后慢,有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量,可用等渗含钠液20ml/kg,在30~60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)应在8~12小时补完,约每小时8~10ml/kg;在脱水基本纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于12~16小时内补完,约每小时5ml/kg;若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液。

4)纠正酸中毒:治疗重点应是纠正引起代谢性酸中毒的原发病及尽早恢复肾循环。轻度酸中毒能随脱水的改善而得到纠正,不需另给碱性药物。对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果用1.4%碳酸氢钠进行纠正。(详见第二章第七节)

5)钾的补充:低钾的纠正一般可按 10% 氯化钾 1~3ml/kg计算,浓度一般不超过 0.3%(新生儿常用 0.15%~0.2%) 。每日静脉滴入的总量不应少于8小时,切忌将钾盐静脉直接推注。因细胞内钾浓度恢复正常要有一个过程,一般静脉补钾要持续4~6天。患儿能口服或缺钾不严重时,可用口服方法,剂量同静脉注射。患儿若能恢复原来饮食的半量时,即可考虑停止钾的补充。一般情况下,补钾的原则是见尿补钾,因为无尿时补钾则钾潴留在体内,有引起高钾可能。

6)其他电解质的补充:在补液过程中,如出现手足搐搦(尤多见于营养不良、佝偻病患儿),可由静脉缓慢推入 10% 葡萄糖酸钙 5~10ml(用等量葡萄糖溶液稀释) 。如用钙剂后搐搦不见缓解反而加重,考虑低镁的可能,或经血镁测定证实时,可给25% 硫酸镁,每次 0.1mg/kg,每日 2~3 次,深部肌肉注射,症状消失后停用。

第二天及以后的补液量根据继续损失和生理需要量补充。病情明显缓解者,可改为口服补液。若腹泻仍频繁或呕吐者,应继续采用静脉补液。生理需要量则按每日60~80ml/kg计算,用 1/3 张含钠液补充,能口服则减量;继续损失的补充原则为丢失多少补多少,一般给 1/2~1/3 张含钠液;同时仍需注意继续补钾和纠正酸中毒。

(3)药物治疗

①控制感染:病毒性及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素,应合理使用液体疗法,选用微生态制剂和粘膜保护剂。但对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下的患儿应选用抗生素。根据大便培养和药敏试验结果进行调整。粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染,针对病原选用第三代头孢菌类,氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素。婴幼儿选用氨基甙类和其它有明显副作用的药物时应慎重。

②微生态疗法:长期腹泻者大多与肠道功能及肠道菌群失调有关,故切忌滥用抗菌素,可用微生态疗法。微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌的定植和侵袭,有利于控制腹泻。常用的有双岐杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球杆菌、需氧芽孢杆菌等菌制剂。如肠道菌群严重紊乱,应选用2种以上的菌制剂进行治疗。

③肠粘膜保护剂:与肠道粘液蛋白相互作用可增强其屏障功能,同时能吸附病原体和毒素,阻止病原微生物的攻击,维持肠细胞的吸收和分泌功能,如蒙脱石粉。

(4)迁延性和慢性腹泻病的治疗:主要是积极寻找病程迁延的原因,针对病因治疗;同时作好液体疗法、营养治疗和药物疗法。①液体疗法:预防和治疗脱水,纠正电解质紊乱,调节酸碱平衡。②营养治疗:此类患儿多有营养障碍,因此继续饮食是十分必要的。应继续母乳喂养;人工喂养者应调整饮食,6个月以下小儿,用牛奶加等量米汤或水稀释,或用酸奶,也可用奶-谷类混合物,每日喂6次,以保证足够的热量;6个月以上的可用已习惯的日常饮食,应由少到多,由稀到稠;少数严重病例不能耐受口服营养物质,可采用静脉营养。③药物疗法:抗生素应慎用,仅用于分离出有特异病原的患儿,并要依据药物敏感试验结果选用。注意补充微量元素与维生素,同时给予微生态疗法和肠粘膜保护剂。

3.中医治疗

(1)辨证论治

本病以八纲辨证为主,常证重在辨寒、热,虚、实;变证重在辨阴、阳。常证按起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻,暴泻多属实,久泻多属虚或虚中夹实;变证起于泻下不止,可出现气阴两伤证,甚则导致阴竭阳脱证,属危重症。

中医治疗腹泻主要以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主,根据不同的证型分别治以清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。虚证以扶正为主,分别治以健脾益气,温补脾肾。泄泻变证,总属正气大伤,分别治以益气养阴、酸甘敛阴,护阴回阳、救逆固脱。在辨证论治的同时还可结合辨病治疗,如轮状病毒肠炎,据其发病季节和症状,可从风寒、湿热、寒湿等证型辨证治疗,而大肠杆菌肠炎,因其发生于夏季,有大便腥臭,发热等临床症状,则多从暑湿、湿热辨证,而非感染性腹泻则多从调理脾肾着手。本病除内服药外,还常使用推拿、外治、针灸等法治疗。

常证

①湿热泻

证候  大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。

治法  清肠解热,化湿止泻。

方药  葛根黄芩黄连汤加减。热重泻频加鸡苏散、辣蓼、马鞭草清热解毒;发热口渴加生石膏、芦根清热生津;湿重水泻加车前子、苍术燥湿利湿;泛恶苔腻加藿香、佩兰芳化湿浊;呕吐加竹茹、半夏降逆止呕;腹痛加白芍、木香理气止痛;纳差加焦山楂、焦神曲运脾消食;泻下有粘液、舌质红加重黄芩、黄连剂量。

②风寒泻

证候 大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉浮紧,指纹淡红。

治法 疏风散寒,化湿和中。

方药 藿香正气散加减。风寒束表、恶寒发热较重者加防风羌活散风寒;大便质稀色淡,泡沫多,加防风炭祛风止泻;腹痛甚,里寒重,加干姜砂仁、木香以温中散寒理气;腹胀苔腻,加大腹皮厚朴顺气消胀;夹有食滞者,去甘草、大枣,加焦山楂、内金消食导滞;小便短少加泽泻、车前子渗湿利尿;恶寒鼻塞声重加荆芥、防风加强解表散寒之力。

③伤食泻

证候 大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄,脉滑实,指纹滞。

治法 运脾和胃,消食化滞。

方药 保和丸加减。腹痛加木香、槟榔理气止痛;腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀;呕吐加藿香、生姜和胃止呕;积滞化热加黄连清热燥湿。

④脾虚泻

证候 大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱,指纹淡。

治法 健脾益气,助运止泻。

方药 参苓白术散加减。胃纳呆滞,舌苔腻,加藿香、苍术、陈皮、焦山楂以芳香化湿,消食助运;腹胀不舒加木香、乌药理气消胀;腹痛加白芍、木香理气止痛;腹冷舌淡,大便夹不消化物,加炮姜温中散寒,暖脾助运;久泻不止,内无积滞者,加煨益智仁、肉豆蔻石榴皮固涩止泻。

⑤脾肾阳虚泻

证候 久泻不止,大便清稀,澄澈清冷,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面白而虚浮,精神萎靡,睡时露晴,舌淡苔白,脉细弱,指纹色淡。

治法 温补脾肾,固涩止泻。

方药 附子理中汤合四神丸加减。附子理中汤重在温补脾肾,四神丸重在固涩止泻。脱肛加炙黄芪、升麻升举中阳;久泻滑脱不禁加诃子石榴皮赤石脂收敛固涩止泻。

变证

①气阴两伤

证候 泻下过度,质稀如水,精神萎靡或心烦不安,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。

治法 健脾益气,酸甘敛阴。

方药 人参乌梅汤加减。泻下不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻;口渴引饮加石斛、玉竹、花粉、芦根养阴生津止渴;大便热臭加黄连、辣蓼清解湿热。

②阴竭阳脱

证候 泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。

治法 挽阴回阳,救逆固脱。

方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。大便洞泻不止加干姜、白术温中扶脾。本证病情危重,应及时抢救治疗。

(2)中药成药

葛根芩连微丸:用于湿热泻。口服。每次1~2g,每日3~4次。

藿香正气水:用于风寒泻。口服,1岁以下每次1ml,1~6岁2~3ml,7~14岁5~10ml,每日2~3次。

纯阳正气丸:用于中寒泄泻,腹冷呕吐。口服。每次2~3g,每日3~4次。

④附子理中丸:用于脾肾阳虚泻。口服。每次2~3g,每日3~4次。

(3)针灸疗法

①体针:取足三里、中脘、天枢、脾俞。配穴取内庭、气海、曲池。发热加曲池;呕吐加内关、上脘;腹胀加下脘;伤食加刺四缝;水样便多加刺三阴交。实证用泻法,虚证用补法,每日1~2次。

②灸法:取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸。每日1~2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

(4)推拿疗法

①清补脾土,清大肠,清小肠,退六腑,揉小天心。用于湿热泻;

②揉外劳宫,推三关,摩腹,揉脐,揉尾。用于风寒泻;

③推板门,清大肠,补脾土,摩腹,逆运内八卦,点揉天突。用于伤食泻;

④推三关,补脾土,补大肠,摩腹,推上七节骨,捏脊,重按肺俞、脾俞、胃俞、大肠俞。用于脾虚泻。

【预防与调护】

1. 预防

(1)注意饮食卫生。食品应新鲜、清洁,不吃变质食品,不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手,餐具要卫生。

(2)注意科学喂养。提倡母乳喂养,不宜在夏季及小儿有病时断奶,遵守添加辅食的原则。

(3)加强户外活动,注意气候变化,防止感受外邪,避免腹部受凉。

2. 调护

(1)适当控制饮食,减轻胃肠负担。对吐泻严重及伤食泻患儿暂时禁食,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

(2)保持皮肤清洁干燥,勤换尿布。每次大便后,要用温水清洗臀部,并扑上爽身粉,预防上行性尿道感染和尿布皮炎

(3)密切观察病情变化。包括呕吐及大便的次数、大便量和性质以及尿量等。

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