第十二章 变态反应、结缔组织病
第一节 支气管哮喘
支气管哮喘(bronchial asthma)，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与并形成的气道慢性炎症，引起气道高反应性，并可导致气道缩窄。表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等症状。常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或住院医师自行缓解。
哮喘可发生在任何年龄，以秋冬季多见，寒冷地区多于温暖地区。轻中度哮喘患儿预后较好，经正规治疗可缓解，部分患儿也可自行缓解。长期的研究表明50%哮喘患儿在10～20岁时症状消失，但在成人期还有可能发作。有严重激素依赖并经常住院治疗者约95%转为成人期哮喘。
本病属中医文献的“哮证”、“齁喘”等范畴。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
（1)病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。①遗传因素：具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的IgE，目前认为特应性体质是通过多基因以一种复杂方式进行遗传的。②环境因素：目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘螨、蟑螂、霉菌、皮毛、花粉等过敏原，而呼吸道感染（肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、合胞病毒感染等)也是诱发儿童哮喘的重要危险因素。此外，过度情绪激动和剧烈运动等因素也可不同程度诱发哮喘。
（2)发病机制
气道慢性(变应性)炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。参与这些基本病损的形成过程有：①免疫因素：本病患儿都存在由免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与的气道粘膜病理改变过程。一方面是IgE介导的作用，过敏原与特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释放白三烯（LTs)、血小板活化因子、组胺、前列腺素等介质，使平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘；另一方面是非IgE介导作用，嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞能产生IL-5等细胞因子，IL-5可促使嗜酸性粒细胞粘附于血管内皮细胞并促进其分化成熟，延长其存活时间。在嗜酸性粒细胞颗粒内含有的碱性蛋白（MBP)和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP)等，能损伤呼吸道及肺上皮细胞，使神经末梢暴露，从而形成气道高反应。②神经、精神因素：β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有α-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，促进哮喘发作。
（3)病理及病理生理
哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症（炎性反应)，其特征表现于下列变化：支气管粘膜及粘膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和粘膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成粘液栓；气道平滑肌增厚和收缩。
气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，急性支气管痉挛、气道壁炎性肿胀、粘液栓形成和气道重塑是引起气流受阻的主要原因。
①急性支气管痉挛：为IgE依赖型介质释放所致（Ⅰ型变态反应)，如肥大细胞释放的组胺、前列腺素和白三烯等。吸入支气管扩张剂可使之很快逆转。
②气道壁炎性肿胀：抗原对气道刺激6～24小时后发生的气道炎性物质渗出，粘膜水肿，使管腔变窄，此时伴随或不伴随平滑肌收缩，为迟发性哮喘反应。皮质类固醇可使之有效缓解。
③粘液栓形成：粘液分泌增多，形成粘液栓，若粘液栓广泛阻塞细小支气管，可引起严重呼吸困难。皮质类固醇治疗后6周或更长时间才能消除。
④气道重塑：是慢性和反复的炎症所致。支气管腺体增大、平滑肌肥大及基底膜增厚导致气道内径不可逆狭窄。即使使用皮质类固醇治疗也不可逆。
2．中医病因病机
中医认为哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等)。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。
小儿或因先天禀赋不足，或因后天调护失养，或病后体弱，导致肺、脾、肾三脏不足。肺气不足，卫外之阳不能充实腠理，故常易为外邪所侵，邪阻肺络，则肺气不利，治节无权，失于输布，凝液为痰；脾虚则运化失司，不能为胃行其津液，则积湿蒸痰，上贮于肺；肾阳虚亏，不能蒸化水液，也能使水湿蕴积成痰。因此，肺、脾、肾三脏虚衰，与痰饮留伏，有密切的关系，是发病的内在因素。
哮喘的发病，主要在于痰饮久伏，遇到诱因，一触即发，则痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，因而狭窄。气机升降不利，以致呼吸困难，气息喘促。若痰气交阻气道加重，导致肺气闭阻，气滞血瘀，心血瘀阻，出现口唇、肢端发绀，甚则面色苍白，头额冷汗，肢冷脉微等阳气欲脱的危象。由于感邪的不同，体质的差异，所以病性上又有寒热虚实的区别和转化。哮喘发作，若系外感风寒，内伤生冷，引动伏痰，则为寒性哮喘；若感受风热，挟痰内阻，痰热蕴肺，则为热性哮喘；若肺络痰热未清，又感风寒，可见寒热挟杂；若体质虚弱，外邪挟痰伏留肺络，又可成为虚实挟杂的证候。
哮喘反复发作，可以导致肺气耗散，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，故在缓解时可出现肺、脾、肾三脏的虚损之象。
【临床表现】
哮喘发病时往往先有刺激性干咳，呼吸增快，喘息，烦躁不安，伴以呼气性呼吸困难和哮鸣声，严重出现端坐呼吸，紫绀，冷汗淋漓，心动过速等症状。咳喘剧烈时还可出现腹痛，可能是由于持续应用腹肌参与呼吸引起。
体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状，严重者出现三凹征；叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提示已经发生肺气肿；听诊全肺满布哮鸣音；重症病例，呼吸音可明显减弱，哮鸣音亦随之消失。部分患儿合并呼吸道感染者可闻及干、湿啰音。若哮喘发作时出现严重的呼吸困难，经合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，称作哮喘持续状态。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫绀，甚至死于急性呼吸衰竭。病久反复发作者，可出现桶状胸，常伴营养障碍和生长发育落后。
【实验室检查】
1．血常规 多数患儿血常规正常，但部分患儿的血象嗜酸性粒细胞增高，若病人接受糖皮质激素治疗后，可出现白细胞假性增高。
2．胸部X线检查 哮喘发作期多数患儿见肺过度充气，透明度增高，肺纹理可能增多；缓解期大多正常。
3．肺功能测定 目前临床多应用肺量仪和峰流速仪测定肺功能，可对气流受限程度和可逆性做出评估，有助于疾病的诊断和治疗。
（1)肺量仪：主要用于门诊和住院哮喘患儿的诊断和病情检测。第一秒用力呼气容积（FEV1)是评价气道阻塞情况和哮喘严重程度最好的单项指标。
（2)峰流速仪：该仪器使用方便，价格便宜，适用于哮喘患儿的家庭检测。应用该仪器每日检测气体流过气道的最大流速，即呼气峰流速值(PEF)。因PEF与FEV1高度相关，所以计算PEF一天的变异率，是判断哮喘亚临床型的良好指标。
PEF变异率= 最高PEF-最低PEF
1/2（最高PEF+最低PEF)
4．皮肤试验 用可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，该方法是发现和明确哮喘诱发因素的最简便、快捷的方法。 但此试验对2岁以下患儿很少有意义（除评价食物过敏外)。另外，服用抗胆碱药物、肾上腺素能药物及茶碱类药物等可不同程度影响该试验结果。但局部或全身用皮质类固醇激素不影响皮肤反应。
5．血清特异性IgE的测定 目前临床采用体外定性的酶免疫分析法，对人血清或血浆中的过敏原特异性IgE进行定性检测，对过敏原诊断有价值。
6．血气分析 对重症哮喘患儿，监测PaO2、PaCO2及血PH，有利于掌握患儿哮喘病情，指导治疗。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断标准
（1)婴幼儿哮喘诊断标准：①年龄＜3岁，喘息发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。④父母有哮喘病或其它过敏史。⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第③和（或)第④条，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
（2)儿童哮喘诊断标准：①年龄≥3岁，喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。②发作时双肺部可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管扩张剂治疗有明显的疗效。④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
支气管舒张试验：适用于各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣者，可做以下任何一项试验：①用β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入。②可选用0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，最大量不超过0.3ml／次。以上任一试验，观察15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1)上升率≥15%，为支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。
（3)咳嗽变异性哮喘诊断标准：①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和（或)清晨发作，痰少，运动后加重；②临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；③用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，是诊断本症的基本条件；④有个人或家族过敏史，气道反应性测定阳性、变应原检测阳性等可作辅助诊断。⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。
（4)哮喘严重程度分级，见表12-1
表 12-1 支气管哮喘严重程度分级
| 严重程度分级 | 分级标准 |
| 间歇发作 | 间歇出现症状，每周＜１次短期发作（数小时～数天)，每月夜间哮喘症状≤２次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值,PEF变异率＜20% |
| 轻度 | 每周症状≥１次，但每日＜1次，发作可能影响活动和睡眠，每月夜间哮喘症状＞2次，PEF或FEV1≥80%预计值,PEF变异率20%～30% |
| 中度 | 每日有症状，影响活动和睡眠，每周夜间哮喘症状＞1次，60%预计值≤PEF(或FEV1)＜80%预计值, PEF变异率＞30% |
| 重度 | 症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV1＜60%预计值, PEF变异率＞30% |
2．鉴别诊断
（1)毛细支气管炎：多由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，多见于2～6月婴儿，血清病毒抗体检测或咽试分离有助于诊断。
（2)喘息性支气管炎：多见于3岁以内，临床见发热，咳嗽伴喘息，抗感染治疗后，喘息症状消失，但应密切注意或随访，警惕为支气管哮喘的早期。
（3)支气管淋巴结结核：该病是由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变损伤支气管壁导致部分或完全阻塞，临床表现为阵发性痉挛性咳嗽、喘息，伴疲乏、低热、盗汗等症状，结核菌素检查可协助诊断。
（4)呼吸道异物：有异物吸入史，剧烈呛咳，胸部X线检查、支气管镜检可有助于确诊。
【治疗】
1．治疗原则 采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。发作期，抗炎、平喘以便快速缓解。对轻、中度患者，在应用西医规范GINA治疗方案的同时，配合中医药辨证治疗。重度或哮喘持续状态则以西医急救治疗为主，同时可配合中医回阳固脱、益气平喘的中药进行治疗；缓解期，应坚持长期控制抗炎，避免触发因素、自我保健。同时中医采用扶正固本的内外合治综合疗法。
2．西医治疗
（1)哮喘常用药物及用法
①糖皮质激素类：能阻止白三烯、前列腺素、血栓素等缓发介质的释放，抑制血小板激活因子生成；从而可预防和抑制气道炎症反应，降低气道反应性，并能增加β2受体激动剂的支气管扩张作用，目前在临床已被广泛应用。
a.吸入用药：目前常用的有丙酸倍氯米松、丁地去炎松。儿童吸入糖皮质激素的安全剂量为每日200～400μg，病重、年长儿可短期内用到每日600～800μg，分2～3次吸入。通常需连续、规则吸入1周后方能奏效。3岁以下患儿可用储雾罐辅助送气。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适，吸药时加储雾罐，吸药后清水漱口可减轻局部不良反应和药物吸收。
b.口服用药：一般只用于病情重的急性病例。泼尼松每日1～2mg／kg，分2～3次服用，短程治疗约1～7天。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。
c.静脉用药：严重哮喘发作时应早期静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg，或甲基氢化泼尼松（甲基强的松龙)每次1～2mg/kg，每日2～3次。必要时可加大剂量。但静脉给药后4～6小时才能起效，因此应同时使用支气管扩张剂。一般症状缓解后即可停止静脉用药，疗程约1～7天，
②肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠有抑制IgE诱导的肥大细胞脱颗粒、降低气道高反应性的作用。吸入用药用于预防哮喘发作，也可预防冷空气、运动等引起的急性气道收缩及季节性哮喘发作。每次吸入5mg，每日3～4次，经4～6周无效者可停用。
③白三烯受体拮抗剂：能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽活性，从而预防和抑制白三烯所致的气道炎症。适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。
④β2激动剂：可使支气管平滑肌松弛和肥大细胞膜稳定。但长期应用（包括吸入和口服)可造成β2受体功能下调，药物疗效下降。
a.吸入用药：短效β2激动剂，如沙丁胺醇和特布他林。通过气雾剂和干粉剂吸入，5～10分钟可见效，维持4～6小时。多用于治疗哮喘急性发作或预防运动性哮喘，应按需使用。注意在常规剂量不能控制发作时，一般不主张再增加剂量，而是寻找其他原因，然后进行有针对性治疗。新一代长效β2激动剂，吸入后药物作用持续8～12小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患儿因呼吸困难不能有效地使用气雾剂或干粉剂时，可用溶液通过氧气或空气压缩泵为动力，雾化吸入给药。
b.口服用药：口服短效β2激动剂在服药15～30分钟起效，但不良反应较多。其缓释和控释剂型疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。
⑤氨茶碱：不仅可解除支气管痉挛，还有抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，是常用的平喘药物。
a.口服用药：常用的有氨茶碱和控释型茶碱。控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用。但与β2激动剂合用应慎重，因易诱发心律失常。
b.静脉用药：24小时内未用过氨茶碱者，首次剂量为3～5mg／kg加入5%葡萄糖溶液30ml中，20～30分钟内静脉滴注，适用于哮喘急性发作。重症病例继之以每小时0.6～0.9mg/kg的速度维持；如不维持给药，可每6小时重复给原量一次。对年龄＜2岁，或6小时内用过茶碱者，首剂应减半。氨茶碱的有效浓度与中毒浓度很接近，宜作血药浓度监测，维持其在5～15μg／ml的最佳血药浓度。
⑤抗胆碱类药物：吸入该类药物可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管具有较持久解痉效果，且可长期给药，未见耐药。如溴化异丙托品其作用部位以大、中气道为主，而β2激动剂主要作用于小气道，故两药具有协同作用。
（2)哮喘长期管理的阶梯治疗方案：对每个哮喘患儿应根据临床表现和相关检查进行病情评估，根据病情严重程度确定治疗方案；治疗1～3个月进行方案审核，如哮喘控制3个月以上，可逐步降级治疗。若未能控制，则应立即升级治疗，但应审核患儿用药技术、用药依从性及接触变应原等因素。
（3)哮喘持续状态的处理
①吸氧：用封闭面罩或双导管吸氧。氧气浓度以40％为宜，每分钟约4～5L。
②β2受体激动剂：首选吸入治疗。将β2激动剂药液放入雾化器中，用空气压缩泵加氧吸入，第1小时可每隔20分钟吸入1次，以后每隔2～4小时可重复吸入，病情好转后，可每隔6小时吸入一次；
③静脉用药：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。甲基强的松龙每次1～2mg／kg，或琥珀酸氢化可的松每次5～10mg／kg，每4～6小时静脉滴注一次。好转后可口服泼尼松。静脉滴注氨茶碱可作为治疗儿童危重哮喘的一种附加治疗选择。
儿童危重哮喘经氧疗，全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化，应及时给予辅助机械通气治疗。对未作气管插管者，慎用镇静剂。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病在发作期以八纲辨证为主，缓解期以脏腑辨证为主。发作期，以邪实为主，治疗时当攻邪以治其标，并分辨寒热虚实，随证施治；缓解期以正虚为主，当扶正以治其本，治以补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能；若虚中有实，虚实夹杂，则宜扶正祛邪，标本兼顾。
发作期
①寒性哮喘
证候 咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈粘沫状，形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。
治法 温肺散寒，化痰定喘。
方药 小青龙汤合三子养亲汤。若表寒未解，里已有化热之象，兼见口渴发热，烦躁汗出，舌苔转黄，脉象滑数可在原方中加生石膏、黄芩，或改用大青龙汤；若寒喘日久，寒邪易伤阳气，兼见哮喘剧烈，张口抬肩，面色苍白，多汗肢冷，脉微细而数之阳虚内寒之证，宜合用黑锡丹摄纳肾气，并用附子、肉桂壮火益元，虚实兼顾。
②热性哮喘
证候 咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。
治法 清热化痰，止咳定喘。
方药 麻杏石甘汤、定喘汤加减。麻杏石甘汤偏于辛凉宣肺，适用于哮喘肺热有表证者；定喘汤清热化痰，止咳定喘，适用于哮喘痰热在里者。痰多者可加天竺黄、葶苈子以清化痰热。如肺阴已伤，痰热未清，去麻黄，加入沙参、麦冬、玉竹、川贝母之类。
③虚实夹杂
证候 病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡苔白或腻，脉细弱。
治法 降气化痰，补肾纳气。
方药 射干麻黄汤合都气丸加减。痰盛者，加厚朴、陈皮燥湿化痰；咯痰黄稠者，加黄芩、鱼腥草以清热化痰；形寒肢冷者，加肉桂、附子、仙灵脾。
缓解期
①肺气虚弱
证候 面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，舌质淡，苔薄，脉细无力。
治法 补肺固表。
方药 玉屏风散加减。汗多者加五味子、牡蛎，浮小麦敛汗固涩。若气虚及阳，见肢冷者加桂枝、肉桂、附子以温阳益气；若兼见肺阴虚者加沙参、麦冬、五味子以养阴润肺。
②脾气虚弱
证候 面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，少苔，脉缓无力。
治法 健脾化痰。
方药 六君子汤加减。大便溏薄者可加煨木香、砂仁、扁豆以宽中理气止泻；食欲不振者，加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽、砂仁以健脾助运。
③肾虚不纳
证候 面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力。
治法 补肾固本。
方药 金匮肾气丸加减。若肾阳虚衰，虚喘明显者，可加蛤蚧、冬虫夏草，或用磁石摄纳。若肾阴虚明显，证见形体羸弱，腰膝酸软，五心烦热，舌红少津，脉象细数者，可用六味地黄丸加女贞子、旱莲草以滋阴补肾。若阴阳两虚者，可用参蛤散加仙灵脾、五味子、胡桃肉，或用河车大造丸、紫河车粉等，以补元气，益精血，定喘嗽。
（2)中药成药：小青龙口服液：用于寒性哮喘。每次10ml，每日2次。
（3)针灸疗法：①体针：哮喘发作时可取定喘（针后拔罐)、天突、膻中等。咳嗽痰多者，加丰隆。缓解期，取肺俞、足三里、肾俞、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。②耳针：选喘点、内分泌，可治各型哮喘。
（4)推拿疗法：先用推法，依次横推胸腹部(以华盖、膻中为重点)，腰背部(自上而下，以肺俞、膈俞、命门为重点)，脊柱及其两侧。接着按肺俞、膈俞。此法适用于哮喘缓解期，每1～3日一次，10次为一疗程。
（5)中药外治法（敷贴法)：白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，每伏一帖，连用3年。
【预防与调护】
1．避免接触过敏原。如花粉、油漆、虾、蟹等致敏物质。
2．自我管理教育。将防治知识教给患儿及家属，调动他们的抗病积极性，更好的配合治疗和预防。
第二节 风 湿 热
风湿热(rheumatic fever)是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的全身性结缔组织免疫炎性病变。病变主要累及心脏、关节，其他器官如中枢神经系统、皮肤及皮下组织、浆膜、血管等均可受累，其中心脏的非化脓性急性炎症可导致患儿死亡；慢性反复发作可形成风湿性心瓣膜病。
本病学龄儿童多见，初次发作多见于6～15岁小儿。无显著性别差异。四季均可发病，以冬春季多见，寒冷、潮湿、居住拥挤容易致病。
本病属中医“痹证”范畴，因经常出现发热，故与热痹尤为接近，如并发心脏炎，可参照“心悸”进行辨证论治。
【病因、病机及病理】
1．西医病因和病理
（1)病因与发病机制：目前尚未完全阐明，多数认为风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后的自身免疫性疾病，其发病与A组乙型溶血性链球菌的特殊结构和细胞外产物有关。
①链球菌抗原的分子模拟：A组乙型溶血性链球菌的多种抗原与本病发生有关：其细胞壁外层的M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N-乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌、心瓣膜糖蛋白有共同抗原；其荚膜透明质酸与人体关节、滑膜有共同抗原；其细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌纤维膜和丘脑下核、尾状核有共同抗原。在链球菌感染后产生的特异抗体，由于链球菌抗原的分子模拟，这种抗体与人体抗原产生交叉免疫反应而导致器官的损害。
②免疫复合物反应：链球菌抗原与抗链球菌抗体作用形成的免疫复合物沉积于关节、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变。
③细胞免疫损伤：细胞免疫反应表现在：患儿周围血淋巴细胞在试管中对链球菌抗原反应增强，单核细胞对培养的心肌细胞有细胞毒作用；患儿周围血对A组溶血性链球菌抗原的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞的增殖反应降低，自然杀伤细胞的细胞毒性增加；患儿扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。
④宿主因素：以遗传特征为基础的人体易感性或免疫应答的个体差异性在风湿热发病机制中起一定作用。
此外，A组溶血性链球菌还可产生多种外毒素和胞外酶，其中部分对人体心肌和关节有直接毒性作用。
（2)病理：病变的发展过程分为三期。第一期为渗出期：主要累及心脏、关节滑膜及周围组织、皮肤等结缔组织，表现为变性、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润等渗出性炎症反应；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约3～4周；第二期为增生期：出现本病特征性的风湿小体（Aschoff小体)或风湿性肉芽肿。Aschoff小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞)浸润。好发部位为心肌、心瓣膜、心外膜、关节处皮下组织和腱鞘，是诊断风湿热的病理依据。此期持续3～4月；第三期为硬化期：风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和疤痕形成，心瓣膜增厚形成疤痕。从而造成二尖瓣、主动脉瓣的狭窄和关闭不全。此期持续2～3月。
此外，大脑皮层、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性和小血管透明变性，可能是舞蹈病的病理基础。
2．中医病因病机
《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。痹证的病因有内外之别，内因主要为体质虚弱，外因则责之于风、寒、湿、热。小儿稚阴稚阳，卫外不固，腠理空疏，外感风寒湿邪，不易及时驱散，邪从热化，留滞经络，痹阻气血，使肌肉、关节疼痛而成痹症。病初多属实证，久则正虚邪实，虚实夹杂。
风寒湿热之邪可以外受，也可内生；可以单独感受，也可相兼而受。若感受风热之邪与湿相并，而致风湿热合邪为患，则致反复发热。邪气乘虚而入，留阻经络关节，骨节屈伸不利，以致关节疼痛，灼热红肿。痹证迁延，气血津液运行不畅，瘀血痰浊阻于心脉，导致心气不足，心失所养，同时热邪稽留耗伤心阴，出现心悸，乏力，舌紫等心之气阴两虚的证候。若小儿素体阳虚，感受寒湿之邪，则寒湿阻于经络关节，出现关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减等寒湿阻络之证。疾病日久，正虚邪恋，正气耗伤而瘀血停滞，出现身疲乏力，心悸，唇甲发绀等气虚血瘀之证。病程日久，气损及阳，导致心脾阳虚，水液失于温化而泛溢周身，出现心悸、气促不能卧、水肿等证候。此外，若风邪留于肌肤腠理之间，营卫不和，皮肤可见环形红斑；若湿邪蕴郁，凝结于肌肉筋脉之间可见皮下小结；若湿热久羁，郁火伤阴，引动肝风，或痰湿中阻，筋脉失养，以致手足舞蹈，挤眉眨眼，呶嘴吐舌等。
风为阳邪，善行而数变；湿为阴邪，停滞而留恋，故本病起病较急，病情缠绵，且易复发。本病的发生是正气虚，卫气不固，营气失守，外在风寒湿热邪不断伤及人体，外侵皮腠，壅塞于筋骨关节之间，进而内舍于心，损伤心体。
【临床表现】
在发病前1～3周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热病史。症状轻重不一，取决于疾病侵犯部位和程度。通常急性起病，而心脏炎和舞蹈病初发时多呈缓慢过程。病初多有发热，热型不规则，有面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等症状。随后出现下述特征性症状和体征。风湿发作后若不经治疗，活动期一般不超过6个月，如不进行预防，可以反复周期性发作。少数人可为隐匿性进程。
1．心脏炎 几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累。心肌、心内膜、心包膜均可累及，以心肌炎和心内膜炎最多见，也可发生全心炎。心脏炎可单独出现，也可以同几个症状合并出现，一般在关节症状出现1～2周内出现。
（1)心肌炎：轻者可无症状，重者呈弥漫性心肌炎，常可并发心力衰竭。心肌受累时可出现如下表现：①心率加快，与体温升高不成比例；②心尖部第一心音低钝，有时可闻及奔马律，心尖部可听到轻度收缩期杂音；③心律失常，可出现不同程度的房室传导阻滞、期前收缩等，ECG可显示P-R间期延长及T波低平和ST段异常；④心脏轻度或明显扩大。
（2)心内膜炎：二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之；二尖瓣关闭不全表现为心尖部2～3/6级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，呼吸与体位对杂音无影响。一般在急性期于二尖瓣区听到的杂音并不一定代表瓣膜已发生不可恢复的器质性损害，急性期炎症过后，约半数病人的杂音可消失。但如急性期已过，病情明显好转，但杂音不消失或减弱，则将来发生风湿性心脏瓣膜病的可能性极大。在主动脉瓣听诊区如听到舒张期杂音，提示主动脉瓣关闭不全，一般很少消失，有重要病理意义。
（3)心包炎：重症患儿可出现心包炎症状，多与心肌炎与心内膜炎同时并存。积液量少时，临床上难以发现；典型症状为心前区疼痛，心底部听到心包摩擦音，心音遥远；积液量多时心前区搏动消失，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现；X线检查心影向两侧扩大呈“烧瓶状”。ECG示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电位线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。
2．关节炎 见于约75%初次发作患儿，以游走性和多发性为特点，主要累及四肢大关节，不对称分布，表现为局部关节红、肿、热、痛，功能障碍；可同时侵犯数个关节，或从一个关节到另一个关节游走，一般在数日或数周消失，不留畸形。X线检查无关节面破坏。
3．舞蹈病 也称Sydenham舞蹈病，起病缓慢，表现为面部或四肢肌肉不自主、无目的快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼，耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等锥体外系神经系统症状。在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。以8～12岁女孩多见，可单独存在或与心脏炎并存。
4．皮肤症状
（1)皮下结节：常在起病后数周出现，常与心脏炎并存，为风湿活动的显著标志。呈坚硬、圆形无痛结节，直径多在0.5～1cm，与皮肤不粘连，主要分布于肘、腕、膝、踝等关节的伸侧面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位。经2～4周自然消失。
（2)环形红斑：较少见，环形或半环形边界清楚的粉红色红斑，边缘稍隆起，环内肤色正常。见于四肢关节的屈侧面和躯干，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。
【实验室检查】
1．链球菌感染的证据 咽拭子培养仅1/3可发现A组乙型溶血性链球菌；链球菌感染后2周左右，抗链球菌的抗体一般均增高，持续2～3个月后开始下降，80%患儿抗链球菌溶血素“O”（ASO)＞500U。此外，尚有抗脱氧核糖核酸酶B（Anti-Dnase B)、抗链球菌激酶（ASK)、抗透明质酸酶（AH)等抗体滴度上升。这些抗体增高只能说明近期有过链球菌感染，提示风湿热可能。
2．风湿热活动指标 C反应蛋白阳性和粘蛋白增加均为风湿活动的重要标志；另外，周围血象示轻度贫血，白细胞计数及中性粒细胞增多伴核左移、血沉增快、α2球蛋白增高，也提示风湿活动，但均非风湿热所特有指标。且舞蹈病者这些活动性指标为阴性。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断标准 一般按1992年修订的Jones风湿热诊断标准（表12-2)，结合病史、症状和实验室检查结果进行综合分析。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现，提示风湿热高度可能。但作出完整诊断应注意三点：①除外其他疾病；②有无心脏炎以决定治疗和预后；③是否处于风湿活动。
表12-2 风湿热的诊断标准
| 主要表现 | 次要表现 | 链球菌感染证据 |
| 心脏炎 | 发热 | 咽拭培养阳性 |
| 多关节炎 | 或快速链球菌抗原试验阳性 | |
| 舞蹈病 | 风湿热既往史 | 抗链球菌抗体滴度升高 |
| 环形红斑 | 血沉增高、CRP阳性 | 近期猩红热病史 |
| 皮下小结 | P-R间期延长 |
注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。
2．鉴别诊断
（1)幼年类风湿关节炎：多见于3岁以下小儿，侵犯小关节较多，很少呈游走性，反复发作后遗留关节畸形。病程长者X线骨关节摄片可见关节面破坏，关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。
（2)结核性风湿病：为结核菌感染引起的变态反应性关节炎，结核菌素试验强阳性，可有原发综合征和支气管淋巴结核等病灶，可伴有疱疹性角膜结膜炎。
（3)感染性心内膜炎：先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，长期发热，贫血，脾大，皮肤瘀斑或其他栓塞症状有助诊断，血培养阳性，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。
【治疗】
1．治疗原则 中西医均主张早期以攻邪治标为主，西医提倡早期应用抗生素，以肃清隐伏的链球菌感染，同时合理应用抗风湿药及肾上腺皮质激素以减轻机体的非特异性炎症；中医治以清热解毒，以期能尽快祛除风寒湿热之邪，减少对心脏、关节的损害。同时配合针灸、推拿等综合治疗。
2．西医治疗
（1)控制链球菌感染：应用大剂量青霉素静脉滴注2～4周；青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素等。
（2)抗风湿治疗：以应用水杨酸盐和肾上腺皮质激素为主，两药均有退热、消除关节症状及抑制心脏炎的作用。
有心脏炎者宜早期使用肾上腺皮质激素，泼尼松每日1.5～2mg/kg，每日最大量≤60 mg，分次口服，重症可静脉滴注甲基强的松龙，一般2～4周后减量，总疗程8～12周。检查急性炎症指标有利于激素停药，在停用激素之前要用阿司匹林治疗量接替，以防激素停药反跳。
一般急性风湿热病例，特别是不合并心脏炎的患儿，可采用水杨酸制剂治疗，常用的阿司匹林剂量为每日80～100 mg/kg，每日最大量≤3g，分次饭后服用，2周后逐渐减量，疗程4～8周。服药期间应注意副作用和中毒症状。
（3)对症治疗：有充血性心力衰竭时除低盐饮食、氧气吸入外，可给予利尿剂、洋地黄制剂和血管扩张剂，有心脏炎合并心衰者慎用洋地黄制剂，且剂量宜小（1/2～1/3剂量)，并注意限制液体入量，纠正电解质紊乱。舞蹈病可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病以八纲辨证、脏腑辨证为主。初起以实证为多，根据感受风、寒、湿、热之邪的不同特点，分别投以祛风、散寒、利湿、清热等法。久病耗伤气血，损及肝肾，故治疗当以扶正为先，或扶正祛邪并用。若病延日久，内舍于心，则可致心脉瘀阻、脾虚水泛、损气耗阴的症候，当明辨标本虚实之主次而治之。
①湿热阻络
证候 发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻衄，皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
治法 清热利湿，祛风通络。
方药 宣痹汤加减。若热重，加生石膏、黄芩、板蓝根以清热解毒；关节肿胀，加威灵仙、牛膝、丝瓜络以通络；关节痛剧，加乳香、没药、延胡索活血止痛；皮肤红斑，加牡丹皮、紫草以凉血化斑；口渴，加麦冬、石斛以养阴生津；鼻衄，加鲜仙鹤草、白茅根以凉血止血。
②寒湿阻络
证候 关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细数。
治法 散寒除湿，养血祛风。
方药 蠲痹汤合独活寄生汤加减。若关节肿胀，皮肤色白，可加防已、木瓜、苍术以祛湿；肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草；疼痛剧烈，局部不红，可加制附片温经散寒。
③风湿yin心
证候 发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，关节肿痛，纳呆泛恶，舌质淡，苔腻，脉濡滑。
治法 祛风除湿，通络宁心。
方药 大秦艽汤加减。若心悸肢冷，加桂枝、白芍、郁金以温经散寒；若纳呆泛恶，加瓜蒌皮、法半夏、焦山楂降逆止呕。
④心脾阳虚
证候 心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉细数或结代。
治法 温阳利水。
方药 真武汤合金匮肾气丸加减。如喘息不得卧，自汗出者，可加人参、五味子、煅牡蛎、龙骨等，以益气敛汗固脱；心悸甚，加人参、丹参、炙甘草养阴益气复脉。
⑤气虚血瘀
证候 病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颧红，唇甲发绀，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。
治法 养血活血，益气通脉。
方药 补阳还五汤加减。若纳呆食少，疲乏无力甚者，可酌加党参、茯苓、白术以健脾益气；若咳喘甚而有粘痰者，可酌加苏子、杏仁、白芥子、法半夏等以祛痰宣肺平喘；若咳嗽咯血甚者，可加三七以散瘀止血。
（2)中药成药：四妙丸：用于湿热阻络证。3～6岁每次2g，7～9岁每次4g，9岁以上每次6g，均每日3次。
（3)针灸疗法
①针刺治疗：关节痛常用穴位为曲池、肩髃、外关、后溪、环跳、阳陵泉、绝骨、足三里、膝眼等，每次取3～5穴，中强剌激，以泻法为主，适用于较大儿童；心脏炎常用穴位为间使、神门、郄门、心俞、膻中等。均每日1次，10次为1疗程。
②灸法：采用温和灸法，可用于寒湿性关节疼痛。
（4)推拿疗法：发热重清天河水、开天门、推坎宫；上肢关节痛揉肩井、推三关、揉一窝风；下肢关节痛按揉足三里、掐鬼眼、揉昆仑、拿委中。均每日1次，10次为1疗程。
【预防与调护】
1.预防
（1)原发性预防：无风湿热病史儿童主要是增强体质，防止上呼吸道感染，避免寒冷潮湿，及时应用青霉素治疗链球菌性咽峡炎可有效预防风湿热的发生。
（2)继发性预防：是指对已患过风湿热的小儿进行预防。首选药物为苄星青霉素（长效青霉素)，每月肌肉注射120万U以预防链球菌感染，注射期限至少5年，最好延长到成人期。有风湿性心脏病者，宜作终生药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服6～7天，疗程同前。
2.调护
（1)休息：卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态。在急性期无心脏炎患儿，应卧床休息约2周；有心脏炎无心力衰竭者应卧床休息1个月；有心脏炎并心力衰竭者应绝对卧床休息约2个月。一般无心脏受累者休息1个月；心肌炎者休息2～3个月；心脏扩大伴心衰者，约需6个月左右方能逐渐恢复正常活动。
（2)饮食：宜给予富于营养、易消化、维生素丰富之饮食，宜少量多餐，有充血性心力衰竭者可适当地限制盐及水份。应用肾上腺皮质激素的患儿也应适当限制食盐。
（3)注意加强护理工作，预防外伤，避免环境剌激。
（4)对于关节肿痛者应控制活动。
【预后】 风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度、是否复发，有无合并症、是否早期诊断与接受合理治疗以及是否按期进行预防风湿热复发措施。严重心脏炎伴充血性心力衰竭者预后较差。
第三节 幼年类风湿性关节炎
幼年类风湿性关节炎（juvenilerheumatoid arthritis，JRA)是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特征，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝、脾及淋巴结。该病命名繁多，诸如Still病、儿童慢性关节炎、幼年关节炎、幼年慢性多关节炎等。JRA不同于成人类风湿性关节炎，它比成人类风湿性关节炎有更多、更突出的全身症状。多数患儿预后良好，仅约20%患儿可能留下关节永久损害及严重残疾。本病可发生于任何年龄，但1岁以内少见。国外统计JRA发病率约为1/1500，国内JRA确切的发病率尚缺乏系统资料。
根据临床症状，可归属于中医“温病”、“痹症”、“尪痹”等范畴。尪痹之名为近代焦树德氏首先提出，并被国家标准《中医临床诊疗术语》所采用，是指因风、寒、湿、热之邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾气血，以关节晨僵、小关节对称性多发性肿痛，活动受限甚至僵硬变形为主要表现的肢体痹病类疾病。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
（1)病因与发病机制：JRA病因至今尚不明确，一般认为本病的病因与免疫遗传的易感性和外源性有关，推测为环境因素的激发所引起。
①感染因素：激发幼年类风湿性关节炎的诱因之一为感染，有人发现约35%JRA患儿关节液细胞中能分离出风疹病毒，有些全身型JRA患儿有柯萨奇或腺病毒感染的证据。也有许多关于细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等)、其他病毒（细小病毒B19和EB病毒等)、支原体和衣原体感染与本病有关的报道。
②遗传因素：有人已经证实单卵双胎及同胞兄妹共患JRA的病例，一些特殊的人类白细胞抗原（HLA)的亚型在不同程度上与本病的易感性有关，少关节Ⅱ型HLA-B27阳性率达75%，HLA-A2与儿童早期发作的JRA有关，而成人类风湿性关节炎病人血中则以HLA-DW4抗原出现率高。因而提示遗传因子可能对易患JRA发挥了的重要作用。
③免疫因素：免疫调节异常在JRA的发病机制方面起重要作用。主要表现在：a.部分病人血中测到类风湿因子（RF)或隐蔽型类风湿因子及抗核抗体（ANA)滴度增高，多数JRA患儿血IgG、IgA、IgM增高。b.在JRA病程中不同时期可以测出不同的优势T细胞克隆，最多见的是CD4阳性T细胞增多。c.一些病例的血清和滑膜液中可出现白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8)、肿瘤坏死因子（TNF)、粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF)等。实验发现IL-6、IL-8浓度与类风湿关节炎活动呈正相关，IL-1和TNF还可激发其他细胞因子合成或分泌。
④其他因素：关节外伤和创伤、寒冷、潮湿、疲劳以及精神因素均可能与发病有关。
（2)病理：主要病理改变为关节的慢性非化脓性滑膜炎。早期受累关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润。继之滑膜增生形成绒毛状突出于关节腔中，附着于软骨上并向软骨延伸形成血管。软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节面相互粘连，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，引起关节畸形、僵直或脱位。受累关节附近可发生肌炎、腱鞘炎、骨质疏松、骨膜炎；皮疹部位毛细血管有炎性细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；胸膜、心包膜和腹膜呈非特异性纤维素性浆膜炎；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。
2．中医病因病机
本病内因主要为胎禀不足、脏腑虚损、气血亏虚、营卫不和、腠理不固；外因为感受风寒湿热之邪。内外因相互作用导致经络气血运行不畅，气滞血瘀，肢体失养。湿浊、痰火、瘀血互结，日久内舍肝、肾，终至筋骨关节失养挛缩。
风寒湿热之邪，由表入里，郁而化热，或寒邪、湿邪从阳化热，可致高热起伏，汗出不解。风寒湿热之邪流注经络、关节，使气血痹阻而成痹证。若素体阳气偏亢，或阴虚有热，感受外邪易从热化，或风寒湿痹日久不愈，郁而化热，均会使湿热之邪流注经络关节，导致气血痹阻，出现关节灼热红肿疼痛，而形成热痹。热毒内传，气营两燔，病情发展迅速，可致高热弛张，汗多渴饮，甚至烦躁谵语；若素体阳虚，感受风寒湿邪，邪易从寒化，寒湿凝滞关节，则关节肿痛，得暖痛减，遇寒加重，形成寒痹。痹病日久，风寒湿热之邪留注经络关节，瘀血内生，津凝成痰，痰瘀互结；或寒邪伤阳，进一步可致阳虚寒凝；或热邪伤阴，致阴虚火旺；或耗损气血，致气血亏虚，引起经络、筋骨、关节失养，不荣而痛，僵硬变形，屈伸受限；正虚体弱，屡发不已，日久病邪内舍于脏，致心、脾、肝、肾等内脏虚损，痰瘀交阻于筋膜、骨节之间，终至骨节变形肿胀，甚则肢体废用。
【临床表现】
根据起病最初6个月的临床表现可分为三型：
1．全身型 又称急性发病型（Still型)约占JRA患儿的20%，无明显性别差异。其特点为起病急骤，伴有明显的全身症状。
发热是本型的突出特征。弛张发热，体温常高达40℃以上，骤升骤降，一日内可出现1～2次高峰，患儿发热时表现出重病容，热退后玩耍如常，无明显痛苦。发热可持续数周，甚至数月，自然缓解后常复发。皮疹是本型的另一特征，一般在高热时出现，随体温升降出现或消退，皮疹多呈淡红色斑点，可融合成片，见于身体任何部位包括手脚心，但以胸部和四肢近端多见。关节痛或关节炎也是本型的主要症状之一，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。全身症状突出时关节症状常被忽视，个别患儿发病后相当长一段时间无关节症状。多数患儿关节症状在几周内得到改善，部分患儿在发病6个月内发展成为慢性关节炎。淋巴结、肝、脾常有不同程度肿大，肝功能亦可有一过性障碍。少数可见胸膜、心包或心肌受损，但无明显症状。
2．多关节型 女孩多见，受累关节在5个或5个以上，多为对称性。起病缓慢，可先累及大关节如膝、踝、腕、肘等，表现为关节肿、触痛和活动受限，病变逐渐进展累及小关节，出现梭状指。典型表现为晨僵，关节晨僵程度和持续时间与疾病活动度相一致，关节症状反复发作，且病情逐渐加重，持续数年者关节强直、变形，皮肤肌肉萎缩，并常固定于屈曲位置。常伴低热、精神萎靡、纳呆，也可有轻度肝、脾和淋巴结肿大，但虹膜睫状体炎和心包炎罕见。有RF阴性和RF阳性两类。80%～90%RF阴性的多关节型JRA患儿最终可缓解或仅存留轻微慢性病变，很少造成永久损伤；50%以上RF阳性的多关节型JRA患儿可发生严重关节炎。
3．少关节型 受累关节不超过4个，以大关节为主，呈不对称分布。临床上少关节型可进一步分为二型：
（1)少关节Ⅰ型：常于4岁以前发病，女孩多见。以膝、踝、肘大关节为好发部位，可反复发作，但很少致残。主要并发症为慢性虹膜睫状体炎，严重者可造成视力障碍或失明。在关节高级职称考试网炎发作期，患儿可有低热、肝、脾及淋巴结肿大等症状。
（2)少关节Ⅱ型：发病年龄多在8岁以后，男孩多见。关节病变限于下肢大关节如膝、踝及髋，反复发作数年后可出现骶髂关节破坏甚至发展为强直性脊椎炎，后者与HLA-B27有关。
【实验室检查】
1．急性期反应物 活动期血沉明显增快。多关节型和全身型患儿急性期C反应蛋白多呈阳性。
2．自身抗体
（1)类风湿因子（RF)：类风湿因子的阳性率与临床类型有关，多见于年龄较大、起病较晚的女孩，常伴有严重关节病变及类风湿结节；全身型及少关节型类风湿因子很少阳性。隐匿型类风湿因子可见于约70%的血清阴性JRA患儿，并且与疾病活动性相关联。（2)抗核抗体（ANA)：约30%JRA患儿抗核抗体（ANA)阳性。
3．血常规 急性期可有轻-中度贫血；外周血白细胞数常增多，特别是全身型，JRA白细胞可高达30～50×109/ L，甚至出现类白血病反应。少关节型患儿血沉常正常。
4．关节液检查 关节液分析不能确诊JRA，但可以鉴别化脓性关节炎，结核性关节炎等。
5．X线检查 早期表现为关节附近软组织肿胀、骨质稀疏和骨膜炎。后期可出现关节面破坏和软骨间隙变窄、融合，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见。
6．CT、MRI及超声波图像检测 对诊断关节病变均有帮助。CT扫描可早期发现骶髂关节、颞颌关节及足部病变。超声波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。MRI能更敏感的发现在未出现骨侵蚀前软骨的损害。
【诊断与鉴别诊断】
JRA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱母氏关节炎。全身症状多的JRA患儿应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症等疾病鉴别。有腰、骶部疼痛者要注意考虑儿童强直性脊柱炎、炎症性肠病、Reiter综合征等病。特别要提出的是个别JRA患儿有严重的肺部病变时应注意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。
【治疗】
1．治疗原则 本病多采用中西医结合治疗，西医主张早期采用综合疗法，其中包括抗炎、物理疗法、体育疗法和心理疗法。中医采用辨证治疗同时配合推拿、针灸、中药浴等方法，可缓解临床症状，提高生存质量。
2．西医治疗
（1)非甾体类抗炎药
①阿司匹林：推荐剂量为每日50～80mg/kg，分3～4次服，约1～4周内见效，待病情缓解后逐渐减量，以最低有效量长期维持，可持续数年。本药的主要副作用是胃肠道刺激症状如恶心、呕吐、厌食、出血倾向等。久服者应定期查血、尿常规及肝功能。
②萘普生：为高效低毒类抗炎药，长期服用耐受良好，剂量为每日10～15mg/kg，分早、晚两次口服。副作用为出血时间延长和胃肠道反应。
③布洛芬：对各种类型的类风湿病均有效。剂量为每日30～40mg/kg，分2～3次口服。对全身型需用较大剂量，每日40mg/kg才能控制发热。毒性低，易为小儿耐受。
（2)肾上腺皮质激素：激素只能缓解症状而不能使关节炎治愈，即使在用药过程中也不能阻止关节破坏的进展，长期使用还可使软骨破坏和无菌性骨坏死以及脱钙，造成病儿严重的生长发育障碍，甚至骨折，故长期使用极具风险。因而除非其他药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。全身型JRA与伴虹膜睫状体炎者是用激素的指征，但给药剂量应采用能控制症状的最小剂量，且避免长期使用。
（3)病情缓解药：本类药物作用缓慢，常需数周至数月方能见效，且毒性较大，故适用于非甾体类抗炎药治疗3～6个月无效、且已有关节骨质破坏者。近年认为及早使用本组药物可以控制骨病变的加重。
①羟氯喹：该药能稳定溶酶体膜、灭活抗体，分解免疫复合物，抑制5-羟色胺和前列腺素等。剂量为每日5～6mg/kg，最大量不超过200mg/日，一次顿服。长期服药应监测视力及定期查血象，注意有无白细胞减少。
②青霉胺：有高度炎症、严重渗出的多发性关节炎而无内脏症状的患者，可使用青霉胺治疗。开始剂量为每日5mg/kg，两周后渐增至每日10mg/kg，最大量不超过每日750mg，分2次口服。副作用为发热、皮疹、白细胞减少和蛋白尿。
③金制剂：适用于渗出较严重经上述对症治疗而无显效的多发性关节炎患儿，其作用机制尚不清楚。口服金制剂有瑞得剂量为每日0.1～0.2mg/kg，1次顿服，最大剂量不超过每日9mg。副作用为皮疹、口腔溃疡、腹痛和腹泻，偶见白细胞和血小板减少、蛋白尿或血尿等。故用药期间应定期查血、尿常规及肾功能。
（4)免疫抑制剂：适用于上述药物均无效或有严重反应者，或伴有严重合并症的重症JRA。常用药有：甲胺喋呤（MTX)，剂量为每周10mg/m2口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐及转氨酶增高，可改为皮下注射，对治疗多关节型安全有效。其它免疫抑制剂可选用硫唑嘌呤，环磷酰胺。应用上述药物时应注意其副作用，定期查血常规和肝功能。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风、寒、湿邪痹阻关节经络，久则化痰成瘀，深筋着骨为标的慢性反复发作性疾病。在发作期以卫气营血辨证为主，缓解期以脏腑辨证为主。初起实证多见，治疗应以祛邪为主，根据感受风、寒、湿、热之邪的不同特点，分别投以祛风、散寒、利湿、清热等法。病久可致血瘀，临床应配以活血化瘀之品。久病耗伤气血，损及肝肾，故治疗当以扶正为先，或扶正祛邪并用。
①湿热流注
证候 起病较急，多伴发热，手足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利，自汗烦渴，眼干泪少，大便干结，舌红，苔薄黄，脉滑数或细数。
治法 清热解毒，祛瘀通络。
方药 清络饮加减。热势较甚者，加石膏；关节肿痛较剧者，加秦艽、威灵仙、海风藤、延胡索；大关节受累，肌肉萎缩，舌黯滞者，加木瓜、乌梢蛇、全蝎、桃仁。
②气营两燔
证候 高热弛张，斑疹显现，面红目赤，汗多渴饮，烦躁谵语，关节疼痛 ，舌质红绛，舌苔黄，脉洪数。
治法 清气泄热，凉营化斑。
方药 清瘟败毒饮加减。热重，加金银花、连翘、龙胆草；便干，加生大黄；汗出、口渴，加石斛、天花粉；下肢肿痛，小便短赤者，加海桐皮、防己。
③寒湿郁滞
证候 起病稍缓，体温正常或低热，形寒肢冷，关节拘急疼痛，患处不红不热，得暖痛减，遇寒加重，晨僵，舌淡，苔白滑，脉沉细。
治法 温经散寒，活血通络。
方药 乌头汤加减。寒盛者，加细辛；湿盛者，加苍术、薏苡仁；风盛者，加海风藤、乌梢蛇；关节腔有积液者，加白芥子，重用麻黄；关节肿大变形，加当归、红花、乳香、没药；瘀滞明显者，加桃仁、红花、皂角刺、穿山甲；疼痛剧烈者，加全蝎、乌梢蛇。
④痰瘀痹阻
证候 痹证日久，关节漫肿，僵硬变形，活动不便，痛有定处，或痛如针刺，口燥，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉涩或弦滑。
治法 化痰行瘀，蠲痹通络。
方药 双合汤加减。痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节刺痛、固定，舌质紫暗，脉涩者可加莪术、三七、地鳖虫；疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道。
⑤肝肾亏虚
证候 反复发作关节疼痛，拘挛不利，局部轻度灼热红肿，伴头晕目眩，舌干口燥，手足心热，腰膝酸软，舌光红，脉细数。
治法 滋补肝肾，养血通络。
方药 独活寄生汤加减。气血不足者，加黄芪；关节不利者，加桑枝、地龙、白僵蚕；骨节疼痛较重者，加姜黄、防风、秦艽、豨莶草；倦怠乏力者，加党参、茯苓、炙甘草。
（2)中药成药：尪痹冲剂：用于久痹体虚，关节疼痛，局部肿大，僵硬畸形，屈伸不利等症。剂量为3～5g/次，每日3次，开水冲服。
（3)针灸疗法：JRA早期发热较盛者，取穴合谷、外关、曲池、大椎，泻法不留针；下肢关节肿痛者，取穴足三里、阳陵泉、环跳、昆仑，平补平泻法；上肢关节肿痛者，取穴合谷、腕骨、外关、曲池，平补平泻法，均每日1次，一般留针时间以10～15分钟为宜。
（4)中药外治法：海风藤、海桐皮、两面针、桂枝、红花、透骨草各30g，水煎后熏洗关节处，每次 20～30分钟，每日1～2次。用于关节肿痛者。
【预防及调护】
（1)注意防寒、防潮和保暖，尤其在气候变化反常时，要避免汗出当风，防止感冒。阴雨寒湿天气更应注意保护，可在疼痛处加用护套，以免病情加重或急性发作。
（2)饮食宜营养丰富，少食辛辣刺激食物。根据脏腑气血不足的情况，酌情选用各种补养食品，以增强机体的抗病能力，防止变证。
（3)注意自身功能煅炼，循序渐进，持之以恒，使肢体活动，筋骨强健。
第四节 过敏性紫癜
过敏性紫癜(anapHylactoid purpura)又称亨-舒综合征(Henoch-Schonlein syndrome, Henoch-Schonlein purpura,HSP)。是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。各年龄均可发病，常见发病年龄为2～8岁，男孩发病率高于女孩，一年四季均有发病，以春秋两季多见。
中医认为本病属于“血证”及“斑疹”范畴，又与“葡萄疫”及“肌衄”相似。《外科正宗》中云：“葡萄疫，其患多见小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。”《张氏医通》中有“血从毛孔出者为肌衄”。国家标准《中医临床诊疗术语》中命名为“紫癜病”。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
（1)病因与发病机制
导致本病发生的因素较多，但直接致病因素尚难确定，可能涉及的病因有：①感染：细菌和病毒感染是引起本病最常见的原因。细菌感染尤以链球菌所致上呼吸道感染最为多见；病毒感染最常见为微小病毒、风疹病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒等。此外寄生虫感染也为本病的较常见原因。②食物：主要有鱼虾、蟹、蛋、牛奶等。③药物：常用的如青霉素、链霉素、各种磺胺类、解热镇痛以及镇静剂等。④其他：如植物花粉、昆虫咬伤、预防接种、寒冷等因素也是发病诱因之一。
上述各种因素对特异性体质具有致敏作用，导致B淋巴细胞克隆活化，产生大量抗体，主要为IgA（少量为IgG、IgM)，引起自身免疫反应，形成免疫复合物。大量的IgA免疫复合物沉积在血管壁上，损伤小动脉和毛细血管，进而引起广泛的无菌性毛细血管炎，使毛细血管通透性增高，导致皮下组织、粘膜及内脏器官出血及水肿。
（2)病理：全身性白细胞碎裂性小血管炎是本病基本病变。皮肤小血管周围有多形核细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液及红细胞外渗以致间质水肿，毛细血管及肾小球血管壁上有大量IgA沉积和小量补体及其他免疫反应物沉积。在常见病变部位（胃肠道、关节滑膜、肾脏、中枢神经系统)均可见毛细血管、小动脉、小静脉炎症及局部水肿和纤维细胞肿胀，血管壁灶性坏死，纤维沉积。肾脏的病理变化轻重不一，多为局灶性肾小球病变，重者为增殖性肾炎伴新月体形成。荧光显微镜检查，肾小球毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IgA及颗粒纤维蛋白沉积。
2．中医病因病机
中医认为本病的发生与外感风热、饮食失节、瘀血阻络等因素有关，其病机为风热毒邪浸yin腠理，燔灼营血；或素体阴虚血分有热，复感风热，风热与血热相搏，壅盛成毒，致使筋脉受损，血溢脉外。
（1)外感因素：小儿为稚阴稚阳之体，易为六yin外邪所伤，外邪郁而化热，由表入里，入营入血，迫血妄行，络脉损伤，血不循经。阳络伤则血外溢，溢于肌肤则为紫癜；阴络伤则血内溢，则发为便血、尿血，瘀热阻滞四肢经络，则为关节肿痛。
（2)饮食因素：饮食不节或食入不适之品，常导致脾胃运化失司，内热聚生，外发于肤，迫血外溢而成紫癜。药物过敏也在此列。另外，饮食不洁会导致虫积而诱发本病。
（3)虚损因素：禀赋不足，或疾病反复发作后脏腑虚损，气虚血瘀，血不循经而成紫癜。
（4)瘀血阻滞：离经之血不能速散，可形成瘀血，瘀血在经络脏腑之间，阻塞气之往来，故常伴腹痛、关节痛，尤其是反复发作者更为突出。
综上所述，本病多为内有伏热兼感时邪而发病，以阳证、热证、实证居多，其病机可分为血热和血瘀，邪热入血，迫血妄行，血不循经，热盛伤络是其主要病理基础。与心、肺、脾有密切关系，也可涉及肝肾。新病在表，但因风热湿毒之邪为患，易挟诸邪而犯胃肠，或侵肝肾，或著肢节，故其总趋势是由表入里。
【临床表现】
发病一般较急，多数病儿在发病前1～3周有上呼吸道感染史，以皮肤紫癜为首发症状，一般在1～4周内渐呈现一组典型的临床综合征。也可早期表现为不规则发热，乏力，食欲减退，头痛、腹痛及关节疼痛等非特异性症状。主要症状和体征有：
1．皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特点。多见于下肢、臀部，部分累及上肢、躯干，面部少见。典型皮疹初为小型荨麻疹或粉红色斑丘疹，压之退色，高出皮肤，此后红斑中心发生点状出血，颜色加深呈棕褐色，并可融合成片，重症患儿大片融合成大疱伴出血性坏死。皮疹无压痛，微痒，分批出现，新旧并存，呈对称性分布。一般1～2周消退，不留痕迹；也可迁延数周或数月。有时发病早期手臂、足背、眼周、前额、头皮及会阴部出现血管神经性水肿，肿胀处可有压痛。
2．消化道症状 约2/3患儿出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。以脐周或下腹部绞痛伴呕吐为主。约半数病儿大便潜血试验阳性，部分病儿出现便血，甚至呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易被误诊为外科急腹症，甚至错行开腹手术。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎，需外科手术治疗。
3．关节症状 多发性大关节痛出现在近半数病例，以膝、踝受累多见，肘、腕次之，可单发也可多发，呈游走性、对称性，常反复发作，关节腔内为浆液性渗出积液，数日后消失，不留畸形。
4．肾脏症状 约30%～50%患儿出现肾脏损害。多在皮疹出现后2～4周出现，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。肾脏症状轻重不一，多数患儿出现血尿和蛋白尿，伴浮肿及高血压，称为紫癜性肾炎。少数呈肾病综合征表现。肾脏病变轻重与预后关系密切，多数病儿肾脏病变能完全恢复，约6%患儿在几年后发展为慢性肾炎，偶有发生急性肾功能衰竭死于尿毒症。
5．其他表现 中枢神经系统病变是本病潜在危险之一，偶可发生颅内出血、惊厥、昏迷、失语等。
【实验室检查】
1．外周血象 白细胞正常或增加，嗜酸粒细胞可增高；血小板计数正常或升高；出血和凝血时间正常，血块收缩试验正常。部分患儿毛细血管脆性试验阳性。血沉轻度增快。
2．尿常规 肾脏受累时可出现镜下血尿及蛋白尿，重症有肉眼血尿。
3．便常规 有消化道症状如腹痛患儿，大便潜血试验可阳性。
4．免疫学检查 可有C反应蛋白阳性，抗“O”抗体效价增高。约半数病人IgA水平升高，IgG、IgM水平升高或正常。
5．其他 腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠；头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊；肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿剌以了解病情以便给予相应治疗。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 主要依靠典型的皮肤紫癜，同时伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害等一组症状的组合表现来进行诊断。
2．鉴别诊断 以单一症状起病的初期需与以下疾病鉴别：
（1)特发性血小板减少性紫癜：皮肤、粘膜可见出血点及瘀斑，不高出皮肤，分布在全身各处，血小板计数减少，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少。
（2)细菌感染：如脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，这些疾病的紫癜一开始即为瘀血斑，其中心部位可有坏死。起病急骤，全身中毒症状重，血培养阳性。
（3)急腹症：在皮疹出现前发生腹痛等症状应与急腹症鉴别。儿童期出现急性腹痛者，要考虑过敏性紫癜的可能，此时应仔细寻找典型皮肤紫癜，注意关节、腹部、肾脏的综合表现。
（4)肾脏症状明显时应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别。
【治疗】
1．治疗原则 目前西医尚无特异性治疗方法，主要采取支持和对症治疗。中医治疗，初期宜以清热凉血为主，久则治宜滋阴清热。若继发肾脏病变，多以活血化瘀治疗为主；恢复期常用扶正祛邪，以防复发。
2．西医治疗
（1)对症治疗：发热、关节痛可使用阿司匹林等解热镇痛剂；有腹痛时应用654-2、阿托品等解痉挛药物；有消化道症状时应限制粗糙饮食；有大量出血时要考虑输血并禁食，；可静脉滴注西咪替丁每日20～40mg/kg，同时可试用安络血等止血药物以增加毛细血管对损伤的抵抗性。
（2)皮质激素与免疫抑制剂：激素的使用对缓解严重的血管神经水肿、关节痛、腹绞痛有效，但对皮肤紫癜及肾损害无效，也不能改善肾脏受累的发病率及病程或结局。一般采用短程用药，在急性发作症状明显时服用泼尼松每日1～2mg/kg，1～2周，或甲基强的松龙每日5～8mg/kg，分2次静滴，症状缓解后逐渐减量停药。若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用硫唑嘌呤（每日1～2 mg/kg)或环磷酰胺（冲击或口服)以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。顽固病例可用抗凝药物、皮质激素和免疫抑制剂等药联合治疗。
（3)抗凝治疗：本病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，特别是紫癜性肾炎这种表现更为突出，因此，抗凝治疗非常重要。可选用：肝素每次0.5～1 mg/kg，第1日每隔8小时用1次，第2日每隔12小时用1次，以后每日用1次，皮下注射，连用7日；阿司匹林3～5 mg/kg，每日1次口服；潘生丁每日2～3 mg/kg，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循环。
3．中医治疗
（1)辨证论治：临证施治，应首先分清标本虚实，初起热毒较盛，治应清热解毒凉血；久则耗阴津，虚热内生，故恢复期常用滋阴清热、益气健脾等法以进一步清除余邪，调节气血；若合并瘀血之证，则佐以活血化瘀，可达到降低毛细血管通透性和改善血液循环的作用。
①风热伤络
证候 紫癜见于下半身，以下肢和臀部为多，呈对称性，颜色鲜红，呈丘疹或红斑，大小形态不一，可融合成片，或有痒感，伴发热，微恶风寒，咳嗽，咽红，或见关节痛、腹痛、便血、尿血，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
治法 祛风清热，凉血安络。
方药 银翘散加减。皮肤瘙痒者，加地肤子、蝉蜕、钩藤；便血者，可加苦参、槐花炭；尿血者，加白茅根、小蓟、茜草；关节痛者，加秦艽、防己、牛膝；腹痛者，可加广木香、赤芍药。
②血热妄行
证候 起病急骤，壮热面赤，咽干，心烦，渴喜冷饮，皮肤瘀斑成片，伴鼻衄、齿衄，大便干燥，小便黄赤，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。
治法 清热解毒，凉血化斑。
方药 犀角地黄汤加减。皮肤紫癜多者，加藕节炭、茜草炭、地榆炭、三七粉（吞)；鼻衄量多者，加白茅根、炒栀子；尿血者，加小蓟、仙鹤草；便血者，加地榆炭；便秘者，加生大黄；目赤者，加青黛、菊花。
③湿热痹阻
证候 皮肤紫癜多见于关节周围，尤以膝踝关节为主，关节肿胀灼痛，影响肢体活动，偶见腹痛、尿血，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。
治法 清热利湿，通络止痛。
方药 四妙散加味。关节肿痛，活动受限者，加赤芍、鸡血藤、忍冬藤；小便出血者，加小蓟、石韦等；若湿重肿甚者，也可与导赤散加减，若腹痛较著者，则可配以芍药甘草汤。
④胃肠积热
证候 瘀斑遍布，下肢多见，腹痛阵作，口臭纳呆，腹胀便秘，或伴齿龈出血，大便色黄或暗褐，舌红，苔黄，脉滑数。
治法 泻火解毒，清胃化斑。
方药 葛根黄芩黄连汤合小承气汤加味。胃热盛者，加生石膏、知母；热毒盛者，加大青叶、焦三栀；腹痛甚者，加炒白芍、丹参、炒延胡索；出血较多者，可加水牛角（先煎)、牡丹皮。
⑤肝肾阴虚
证候 起病缓慢，时发时隐，或紫癜已退，仍有腰背酸软，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，持续镜下血尿，或见管型、蛋白尿，舌质红，少苔，脉细数。
治法 滋阴补肾，活血化瘀。
方药 茜根散加减。若尿中红细胞较多者，可另吞服三七粉、琥珀粉；尿蛋白不消失者，可加石韦、白术、益母草、薏苡仁；若肾阴虚者，可服六味地黄丸或大补阴丸。
⑥气虚血瘀
证候 病情反复发作，斑疹紫暗，腹痛绵绵，神疲倦怠，面色萎黄，纳少，舌淡边尖有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细弱。
治法 益气活血，化瘀消斑。
方药 黄芪桂枝五物汤加减。关节肿痛者，加独活、威灵仙、防己、薏苡仁除湿止痛；腹痛便血者，加防风、地榆、木香理气止痛；食欲不振加砂仁、神曲醒脾消食。
（2)中药成药：荷叶丸：用于血热妄行证。7岁以上儿童每服4.5g，每日2～3次，空腹温开水送服。
（3)针灸疗法：主穴选用曲池、足三里，配穴选用合谷、血海。腹痛者加剌三阴交、太冲、内关。
（4)推拿疗法：操作者用拇指或食指在患者头部前发际正中线1～2寸加压滑动或旋转方式进行按摩，数分钟内即可收到止血效果。
【预防与调护】
1.注意寻找引起本病的各种原因，去除过敏原；清除慢性感染灶，积极治疗上呼吸道感染。
2.急性期或出血量多时，宜卧床休息，限制患儿活动，消除紧张情绪。
3.密切观察腹痛、腹泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况。
4.发病期间饮食宜清淡，适当增加含维生素丰富的水果（菠萝除外)。
【预后】 本病为自限性疾病，多数患儿预后良好。轻症经7～10天痊愈，部分患儿可复发，复发间隔时间数周至数月不等，也可反复发作持续1年以上。发生肾功能衰竭或伴颅内出血者预后不良。
第五节 皮肤粘膜淋巴结综合征
皮肤粘膜淋巴结综合征（mucocutaneouslympH node syndrome，MCLS)又称川崎病（Kawasakidisease，KD)，是一种以急性全身性中、小动脉炎为主要病理改变的血管炎综合征，表现为发热、皮疹、球结膜充血、口腔粘膜充血、手足红斑和硬性水肿以及颈部淋巴结肿大。1967年日本人川崎氏首次报道，70年代以来，世界各国均有发生，近年来我国病例逐年增多。以5岁以下婴幼儿发病为主，多数集中在1～2岁幼儿，6个月以下少见，男孩多见；本病一年四季均可发生，但每年4～5月及11月至次年1月发病相对较多。该病的冠状动脉损害为小儿时期后天性冠状动脉心脏病最常见的原因。据统计，发热10天内未经及时治疗者，冠状动脉病变发生率达20～25%，病死率为1～2%，即使经阿司匹林治疗也有约15%患儿发生冠脉病变，因而对其危害性应予高度关注。
中医根据其急性发热伴皮疹的临床特点，将其归为“温病”范畴。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
(1)病因与发病机制
本病病因尚未明确，推测与感染有关。曾提出立克次体、葡萄球菌、链球菌及其产物、尘螨抗原、逆转录病毒、支原体等为其病因，但均未得到证实。
其发病机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关：
①免疫亢进：研究认为本病急性期明显的系统性免疫激活在发病机制上起重要作用。一方面，急性期外周血T细胞增多，部分细胞因子分泌异常，产生大量免疫球蛋白和细胞因子。另一方面，B细胞克隆活化，分泌自身抗体，如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA)、抗内皮细胞抗体等，从而导致内皮细胞溶解的细胞毒性作用，内皮细胞损伤发生血管炎。恢复期上述免疫异常均可恢复，因而普遍认为存在触发因素启动了暂时性异常免疫反应。
②超抗原学说：近年有研究证实葡萄球菌内毒素和链球菌红斑毒素可作为一种超抗原启动暂时性异常免疫反应，使T细胞大量增殖活化，释放淋巴细胞因子，从而介导和放大免疫损伤。
③热休克蛋白学说：细菌热休克蛋白65（HSP65)与人类HSP60有高度同源性，本病患儿感染后细菌HSP65诱导使局限于血管组织的HSP60表达增高，通过抗原分子的模拟机制产生自身血管的免疫损伤。
（2)病理
疾病早期以小血管炎为主，以后是中大动脉病变。病理过程大致可分为四期：
Ⅰ期 约1～9天，其特点主要是小血管炎、微血管以及大中动脉周围炎；在心包、心肌间质及心内膜有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润。
Ⅱ期 约10～26天，以中等大小的全层血管炎为主，主要累及冠状动脉，血管内膜、外膜及中膜均受炎性细胞浸润，血管弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。
Ⅲ期 约27～60天，其特点为小血管及微血管炎消退；中等动脉发生肉芽肿及血栓，纤维组织增生。
Ⅳ期 数月至数年，血管的急性炎变大多消失，代之以冠状动脉的血栓形成、内膜增厚、动脉瘤以及瘢痕的形成。动脉瘤或血栓有一个漫长的吸收修复过程，阻塞、狭窄的血管可能修复，心肌可能遗留永久的疤痕。
2．中医病因病机
中医认为，本病主要是外感温热毒邪，犯于肺卫，蕴于肌腠，侵犯营血所致。
温热毒邪主要从口鼻而入，蕴于肺胃，导致肺胃炽热。邪热上攻咽喉，可见咽粘膜弥漫性充血；热毒内迫营血，流注络脉，故手掌、足底潮红；毒入血分，由里出表则出疹；温热毒邪与痰搏结，阻于脉络，故淋巴结肿大。温毒之邪，易从火化，伤津耗液，故舌色深绛，状如杨梅，唇红皲裂。目为肝窍，邪火上逆于肝，发为两目红赤。热毒流注经脉而致关节肿痛。热炽营血，血液凝滞，运行不畅，造成血瘀诸症。后期热盛伤津，气血耗损，肢末失养，可见粘膜脱皮，甚至脱甲。因此，本病病位主要在肺胃，由于热毒炽盛，随营血走窜流注，可内隐于心，或留滞于筋脉、关节、肌肉，或影响三焦气化而致心、肝、肾等五脏均可发生病变。
【临床表现】
1．主要症状和体征
（1)发热：为最早出现的症状，常见持续性发热，8～11天或更久（2周至1个月)，体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效。
（2)皮肤粘膜表现： ①皮疹：发热2～4天可出现弥漫性充血性斑丘疹或多形红斑样或猩红热样皮疹，多见于躯干部，约一周左右消退。②肢端变化：为本病特点。急性发热早期手足呈硬性水肿，掌、跖及指、趾端膜状或薄片状脱皮，持续10天左右始退，于甲床皮肤交界处出现特征性的指、趾端大片状脱皮，重者指、趾甲也脱落。③粘膜表现：双眼球结膜充血，但无脓性分泌物或流泪，持续于整个发热期或更长些，口腔咽部粘膜呈弥漫性充血，唇红干燥、皲裂、出血或结痂，舌乳头突起呈杨梅舌。
（3)淋巴结肿大：在发热同时或3天内出现一过性急性非化脓性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为明显，直径为1.5cm以上，大多在单侧出现，少数为双侧，质较硬，稍有压痛，数日后自愈。
2．心血管症状和体征 常于发病1～6周出现，也可以迟至急性期后数月，甚至数年才发生。若患者出现心动过速、奔马律、心音低钝和收缩期杂音以及心脏扩大，常提示冠状动脉损害，可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎和心律失常，严重者可出现充血性心力衰竭、心源性休克等。冠状动脉炎伴动脉瘤和血栓梗塞可引起猝死。
3．其他伴随症状 偶见腹痛、腹泻及关节肿痛，少数患儿可出现肝肿大，黄疸，部分病儿可出现脓尿或尿道炎，偶有无菌性脑膜炎和间质性肺炎。
【实验室检查】
1．血液检查 急性期白细胞总数及中粒细胞比例增高，核左移，血小板计数早期正常，从第2周开始增多，血液呈高凝状态。血沉明显增快，C反应蛋白阳性。血清蛋白电泳示球蛋白升高，尤以α2球蛋白增多明显，白蛋白减少。病初IgE增高，恢复期IgA和IgM增高。抗“O”滴度正常，补体正常，类风湿因子和抗核抗体均阴性。
2．尿及脑脊液检查 尿沉渣可见白细胞增多或轻度蛋白尿。脑脊液中也可出现以淋巴细胞为主的白细胞增多。但各种体液和排泄物作细菌培养均为阴性。
3．心血管系统检查 心电图可见多种改变，以ST段和T波异常多见，也可出现P-R、Q-T间期延长，异常Q波及心律紊乱。二维超声心电图可显示冠状动脉扩张及动脉瘤。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断标准 日本MCLS研究会（1984年)提出本病诊断标准应在下述六条主要临床症状中包括发热在内的5条即可确诊：①不明原因的发热，持续5天或更久；②双侧球结膜弥漫性充血；③口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌；④发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑；⑤躯干部多形充血性红斑；⑥颈淋巴结非化脓性肿大，直径达1.5cm或更大。国际会议标准中还附加一条即应除外其他疾病。
2．鉴别诊断
（1)猩红热：病后1～2天出现皮疹，为粟粒状弥漫性均匀皮疹，疹间皮肤潮红，指趾肿胀不明显，有口周苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征，青霉素治疗有效。
（2)传染性单核细胞增多症：持续发热、淋巴结肿大与川崎病有相似之处，但无球结膜充血及口腔粘膜改变，四肢末端无硬肿及脱皮。外周血白细胞分类以单核淋巴细胞为主，占70%～90%，异常淋巴细胞达10%。
（3)幼年类风湿关节炎：持续低热反复发作，皮疹时隐时现（热退疹隐)，关节肿痛，无手指、足趾末端红肿，无掌跖潮红、球结膜充血、口唇潮红、口咽粘膜充血及杨梅舌，无冠脉损害等症状。
【治疗】
1．治疗原则 本病目前尚无特效治疗方法，西医强调及时诊断、早期治疗，主要采用对症、支持和抗凝疗法；中医治疗主要根据疾病的不同阶段辨证论治，以清热解毒凉血为总的治疗原则，活血化瘀法应贯穿本病治疗之始末。
2．西医治疗
（1)阿司匹林：为本病首选用药，服用剂量为每日50～100mg/kg，分3～4次服，热退后2～3天每日5～15mg/kg，再用6～8周。有冠状动脉病变者可根据血小板数调整剂量，疗程至冠状动脉病变恢复正常。
（2)丙种球蛋白（IVIG)：宜于发病早期（10天以内)大剂量应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。尤其适用于具有发生动脉瘤高危因素者：1岁以内男婴，C反应蛋白强阳性，血小板＜20×109/L，血浆白蛋白＜3.5g/dL，及红细胞压积＜0.35。应用剂量为1～2g/kg，于8～12小时左右静脉缓慢输入。同时加口服阿司匹林。
（3)肾上腺皮质激素：在其他药物治疗无效时可使用，但不宜单独使用，可与阿司匹林和潘生丁合并应用，泼尼松剂量为每日2mg/kg，用药2～4周。
（4)潘生丁：适用于血小板显著增多或有冠状动脉病变、血栓形成者，加用潘生丁每日3～6mg/kg，可能有促进恢复作用。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病以温病卫气营血辨证为主。初发多为卫气同病，呈现典型临床症状时则气营（血)两燔，热退后多为气阴两伤之正虚或正虚邪恋。治疗以清热解毒，活血化瘀为主，初佐辛凉透表，气营两燔时配合凉血、活血，热退宜益气养阴。
①卫气同病
证候 病起急骤，持续发热，不恶寒或微恶风，口渴喜饮，无汗，微咳，目赤头痛，口咽潮红，手掌足底潮红，面部、躯干部初现皮疹，颈部淋巴结肿大，胃纳减退，或有吐泻，舌边尖红，苔薄白或黄，脉浮数。
治法 清热解毒，辛凉透表。
方药 银翘散合白虎汤加减。若有轻度腹泻去芦根加车前子；颈部淋巴结肿大加浙贝母、僵蚕；皮疹鲜红，加大青叶、赤芍、玄参。
②气营两燔
证候 壮热不已，汗出不畅，渴欲冷饮，目赤唇红，斑疹鲜红，偶有瘙痒，单侧或双侧颈淋巴结肿大，坚硬触痛，表面不红，不化脓，手足呈坚实性肿胀，掌跖及指趾端潮红，杨梅舌，指纹紫或脉细数。
治法 清热解毒，凉营化瘀。
方药 清营汤加减。淋巴结肿大，加夏枯草、僵蚕；口唇干燥，加石斛、天花粉；口舌糜烂，加山栀。若见面色苍白，乏力，口唇青紫，脉结代等症时，可予生脉散加红花、丹参配合应用。
③气阴两伤
证候 身热已退（或有低热留恋)，疲乏少力，自汗盗汗，手足硬肿及红斑消退，指趾末端出现膜样脱皮，口渴喜饮，舌红少津，苔薄白，指纹紫，脉细数。有的患儿可见心悸、脉结代等。
治法 益气养阴，清解余邪。
方药 沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减。若热退未尽可加地骨皮、银柴胡等；纳呆者加生谷、麦芽、乌梅等；若有心悸、脉结代可与生脉散加丹参等。
（2)针灸疗法：热在气营者，取穴大椎、曲池、合谷、委中、外关、十宣，快针强刺激，泻法不留针；热在营血，扰动心神者，取穴心俞、神门、内关、曲泽、大陵、膻中，平补平泻法，留针20分钟。均每日1次，5天为1疗程。
【预防与调护】
恢复期患儿应每隔3～6个月追踪观察一次，2年后仍应每年复查一次。
