河北医科大学教案首页

教研室：口腔内科教研室   教师姓名：蒋强国

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牙髓病和根尖周病的治疗概述

保髓治疗

第十四章、牙髓病和根尖周病的治疗概述
第一节  治疗原则和治疗计划

一、治疗原则:

（一)保存活髓

牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保存活髓为目的的治疗方法。

活髓保存治疗的方法:

直接盖髓术

间接盖髓术

活髓切断术

（二)保存患牙

牙髓病变是全部的或不可逆的，选择以去除牙髓，保存患牙为目的的治疗方法。

保存患牙的治疗方法:

根管治疗；

塑化治疗；

干髓术。

二、治疗计划

指定计划要考虑多种条件：

患牙情况、患者情况、医护情况、设备条件。

（一)治疗程序：

1、控制急性疼痛症状；

2、拔除无保留的患牙；

3、治疗其他龋齿；

4、治疗牙髓病及根尖病的患牙；

5、牙周治疗；

6、充填或修复；

顺序可以调整，但要特别重视主诉患牙的治疗。

（二)   前谈话

1、成功与失败；

2、疼痛与用药；

3、髓与调整；

4、诊次与费用。

第二节 病历分析

一、患者状态

（一)生理状态：

1、年龄：儿童；老年。

2、全身性疾病：

心血管疾病；出血性疾病；糖尿病；孕妇；免疫力低下。

（二)心理状态

惧怕疼痛；惧怕器械；惧怕医生。

二、患牙状态

难度、可行性。

三、牙解剖状态

1、牙的长度：

前牙：19-25mm；后牙： 18-20mm。平均： 20mm。异常牙： ＞25mm或＜15mm。

2、根管的形状：

过度弯曲；根管过细；髓腔钙化；根尖未发育完成。

3、根管数目：正常；变异。

4、牙周病患：牙松动Ⅲ°

四、牙的位置

1、后牙因牙根复杂，根管口的可视性差，治疗越困难。牙齿倾斜移位也可增加治疗的难度。

2、要了解治疗牙邻近的组织结构。如:上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。

五、其他情况：

保留价值；修复需要；经济承受能力；既往治疗史；复诊就医难度等。

第三节 术前准备

一、器械的准备：

器械盘、高低速手机、各种钻针、扩大针、根管挫、光滑髓针、拔髓针、挖匙、充填器等。牙髓治疗中要使用许多小器械，而且更换频繁。

二、器械的消毒：

1、戊二醛消毒液浸泡：各种小器械：钻针、扩大针、根管挫、光滑髓针、拔髓针等放在盛有戊二醛消毒液的器皿中，浸泡30分钟。用过更换下来的小器械随时浸泡在另一戊二醛消毒液器皿中待清洗消毒后再使用。

2、高温高压灭菌： 各种器械都可用高温高压灭菌消毒。如湿热灭菌法：134℃-2.18kpa-15分钟（袋装)/4分钟（裸消)。特别强调的是：一人一机。

三、术区隔离：

A、简易隔离：用消毒棉球或棉卷在患牙两侧及唾液腺开口处。

B、橡皮障隔离：最好。有条件的采用橡皮障隔离。

C、吸唾器：作为辅助隔离措施。

正确洗手，更换消毒手套 ，戴好帽子、口罩，保持好工作区的卫生，做好术区隔离，要自觉做好防护。

第四节 无痛技术

牙髓组织富含神经纤维，对刺激反应特别敏感，治疗中的各种操作可以引起疼痛。因此牙髓治疗中实施无痛技术很重要。

无痛技术：失活法；麻醉法。

一、失活法：(devitalizing)

失活法-------是将化学药物（牙髓失活剂)放在已暴露的牙髓上或近髓的窝洞中，使牙髓血运障碍而使牙髓失去活力，达到治疗中无痛目的。

临床上常用失活剂及用法：

1、亚砷酸失活剂（As₂O₃)：

失活机理：

对神经、血管及细胞均有毒性作用。使牙髓血管扩张、充血、出血形成血栓，造成血液循环障碍，最终致组织坏死、牙髓失去疼痛感觉，达到无痛效果。

无自限性；可重复封药。

封药时间：

24-48小时。未穿髓者可延至一周。

2、金属砷失活剂（As)：

失活机理：

金属砷作用于组织后氧化成亚砷酸，使牙髓充血，形成血栓而失去活力。

金属砷作用缓慢，较为安全。

封药时间：

恒牙为5～7天，乳牙为2～4天。

3、多聚甲醛失活剂(paraformaldehyde)?

失活机理：

首先使血管扩张，形成血栓，引起血运障碍，进尔使牙髓坏死。达到失活无痛效果。

封药时间：

10～14天。

封失活剂的操作步骤：

1、向患者说明：封药的目的；药物的毒性。待患者同意及患者可能的复诊时间来选择失活剂。

2、清除龋洞内残渣及腐质：在近髓处穿通牙髓，必要时可在局麻下开髓。封失活剂前腐质可不必要彻底去净，关键是把洞缘处的腐质去干净，使封药时密合。

3、湿患牙放置失活剂：擦干窝洞，把失活剂放于穿髓孔处或近髓的牙本质上。失活剂放好后，其表面可加盖一小药棉球。以减轻可能出现的的疼痛症状。

4、暂封窝洞：用氧化锌丁香油粘固剂即丁氧膏暂封。注意不要推动失活剂，使其移位。封药一定要严密。

特别提醒：

1、交待好性，复诊时间。

2、洞缘的腐质去干净。

3、掌握好封药时机。

4、无压力操作。

5、封药要严密。

6、窝洞内止好血。

7、准确掌握封药的时间。

8、复诊后，去净失活剂。

失活意外：

⑴疼痛

⑵外溢

⑶化学性根尖周炎。

 二、局部麻醉法

常用局麻药物：

①2％利多卡因：一次注射量为2～4ml,一次最大量为不超过20ml,

②2％普鲁卡因：一次注射量为2～4ml,一次最大量为不超过50ml。

③碧蓝麻/斯康杜尼：浸润麻醉1~2ml

1、局部浸润麻醉：在患牙的唇颊侧根尖部位的黏膜进针至骨膜处注射。数分钟后起效一般用于上前牙、上双尖牙。

2、传导阻滞麻醉：常用的有上颌结节阻滞麻醉（上牙槽后神经阻滞麻醉)及下牙槽神经传导阻滞麻醉。

（1)上牙槽后神经阻滞麻醉法：

在上颌第二磨牙远中颊根黏膜处进针，沿上颌骨外壁向上、后、内进针约2㎝，注射2％利多卡因，用量2～4ml。数分钟后起效。

（2)下牙槽神经传导阻滞麻醉：

病人张大口，在翼下颌皱襞中点外约3㎜处为进针点，针筒放在对侧口角位，水平向后、外进针约2㎝，注射2％利多卡因，用量2～4ml。数分钟后起效。

3、牙髓内注射：

麻药直接注射到牙髓内。在浸润麻醉或阻滞麻醉不理想时，可以补加牙髓内注射。

特点：进针时较痛，注射时压力大，但麻醉效果好，作用迅速。

4、牙周膜内注射： 

牙髓炎或根尖周炎，其它方法麻醉效果不佳时，或某些特殊病例象血友病患者可用。有牙周病的患牙禁用。

特别提示：

1、麻醉前详细询问病史。如高血压、 心脏病等；有无过敏史等。

2、有麻醉过敏或不良反应者，应及时抢救。包括：①患者体位，把患者放平；②基本生命维持（空气流通、输氧、心肺复苏等)；③控制主要的生命体征，如心率、血压。

第十五章  活髓保存治疗

牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保存活髓为目的的治疗。

第一节盖髓术

盖髓术是一种保存活髓的治疗方法，即在近髓的牙本质表面或已露髓的牙髓创面上覆盖一层具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。未露髓的盖髓术称间接盖髓术，已穿髓的盖髓术称直接盖髓术。

（一)原理：

用盖髓剂覆盖在近髓或露髓处以防止或消除感染及炎症，保护牙髓组织使其恢复为健康组织行使活髓功能。

（二)盖髓剂：

1．氢氧化钙Ca（OH)2：它是最常用的盖髓剂，尤其是直接钙髓剂。氢氧化钙盖髓剂具有强碱性，PH值9～12。能中和炎症的酸性物质利于消炎止痛；有一定的抗菌作用；能促进硬组织形成。

常用的商品制剂有：

（1)氢氧化钙制剂：

（2)代卡尔（Dycal)：为甲乙两组，用时各取一份调和，凝固较快。

（3)光固化氢氧化钙制剂：光固化灯照射后凝固。常配合光敏树脂使用。

（4)氢氧化钙糊剂：使用前氢氧化钙同消毒蒸馏水调和成糊剂使用。

2．氧化锌丁香油湖剂：为常用的间接盖髓剂。有镇痛作用和抑菌作用，且能够与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘封闭性能。多用于间接盖髓术。

3．其他盖髓剂：生物陶瓷、羟基磷灰石、骨形成蛋白等为研究开发阶段。

一、直接盖髓术
direct pulp-capping

直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。这一方法可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。这种方法从X线片及临床检查观察，治疗的成功率较高，而从组织学方面来看，许多龋源性露髓的盖髓治疗后，牙髓呈慢性炎症状态 。

（一)原理：

牙髓细胞在受到刺激后可以发生分化，产生成牙本质细胞样细胞，使损伤的牙髓愈合。直接盖髓术是将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。

对牙髓暴露、牙根未发育完成的患牙，可进行直接盖髓术保存活髓，等到牙根发育完成，可再进行常规的根管治疗术。

对发育成熟患牙尤其是龋源性露髓患牙进行直接盖髓，由于残存在牙髓内的细菌及其毒性产物可能引起牙髓持续炎症，导致治疗失败。

（二)适应证

1．根尖孔尚未形成，因机械性、外伤性露髓的年轻恒牙。

2、意外穿髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。

3．根尖已完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。

（三)禁忌证

1．龋性露髓的乳牙。

2．慢性牙髓炎或根尖周炎。

（四)操作步骤

1．去腐备洞形：

（1)去腐质及软化牙本质时的顺序是：先洞壁、后洞底，近髓处最后去除。

（2)对外伤引起暴露牙髓的患牙，操作过程中，动作要准确到位，避开穿髓孔，以防牙髓再感染。

可在局麻下去腐质备洞。清除龋坏组织，制备洞形。

2．清洗窝洞：

用温的生理盐水冲洗窝洞、隔湿、用消毒棉球拭干窝洞。

3．放置盖髓剂：

   常用的盖髓剂：氢氧化钙

将盖髓剂轻轻覆盖在暴露的牙髓创面上，厚度约1mm，勿施压，丁粘暂封。

4．永久充填：

（1)观察1～2周后，无任何症状且牙髓活力正常者，可去除大部分氧化锌丁香油粘固粉，磷酸锌粘固粉或聚羧酸锌粘固粉垫底，永久充填（银汞或树脂充填)。

（2)经盖髓治疗1～2周后，患牙对温度刺激仍敏感，则更换盖髓剂暂封再观察，直到症状完全消失后再行永久性充填。

（3)若患牙经盖髓治疗后有牙髓炎症状，则应去除暂封物，改做牙髓治疗。

（五)预后与转归

盖髓术能否成功，与适应证的选择、操作时对牙髓的创伤与污染有密切关系。

影响预后的下列因素：

1．年龄  根尖尚未形成，血供充分的年轻恒牙预后较好。牙髓组织细胞成分减少，牙本质修复能力降低的成熟恒牙预后较差。

2．牙髓暴露的类型  机械性或外伤性露髓的患牙预后比龋坏露髓者好。因龋坏露髓者可能已有细菌感染或牙髓发炎。

3．牙髓暴露的范围  牙髓暴露的范围越小，预后越好。

4．牙髓暴露的位置  牙髓暴露位置如果位于牙轴壁预后差。如颈部露髓。

5．牙髓暴露的时间  牙髓暴露于唾液中，牙髓暴露的时间越长，细菌感染引起牙髓炎的可能性越大，因此，露髓时间越短预后越好。

6.边缘渗漏  边缘渗漏是影响盖髓治疗预后的重要因素。

7．全身因素 许多系统疾病干扰牙髓结缔组织的修复过程。

转归：

1．外伤引起的意外露髓，好。直接盖髓后，在露髓孔处有血凝块形成，其下方的牙髓组织充血，出现暂时性炎症反应，随后血凝块机化，成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，封闭穿髓孔，这种修复往往在术后2个月左右完成。

2．深龋露髓患牙，愈合效果较差。牙髓组织内残留的毒性产物可以引起慢性炎症反应，出现疼痛；因循环障碍导致牙髓钙化或牙内吸收。

3.应定期复查以判断疗效

（六)治疗失败及处理

1．诊断错误  误诊及漏诊都可以造成治疗失败。

正确处理是应重新确诊患牙及临床类型，并根据牙髓状况选择适当的治疗方法。

2．未除净腐质  可导致诊断错误和继发感染，在直接盖髓术后出现疼痛。 正确处理是改行其他治疗如根管治疗。

3、根尖尚未形成的年轻恒牙，则可重新去除腐质，试图再行保髓治疗。

二、间接盖髓术indirect pulp-capping

间接盖髓术是指将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的方法。

（一)原理

牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。

①是形成牙本质硬化层以减少牙本质的通透性以保护牙髓。

②是产生修复性牙本质。它们是阻止细菌及其毒性产物进入牙髓的屏障。

在间接盖髓治疗中，随着外层感染牙本质被去除，龋损中的大多数细菌即被去除，保留了脱矿区及下方的硬化层，加强了对牙髓组织的保护，这样牙髓组织能够恢复正常状态。

（二)适应证

1．深龋、外伤等造成近髓的患牙；

2．深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试在正常范围，X线片显示根尖周组织正常的恒牙；

3．诊断性治疗：无明显自发痛，除去腐质未露髓，却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术。

（三)操作方法

1．去腐质。尽可能去净龋坏组织。可在局麻下进行

2．放置盖髓剂。

①冲洗后用消毒棉球擦干窝洞；

②放置盖髓剂（氢氧化钙)于近髓处，

③用氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞，或直接在窝洞中放入氧化锌丁香油粘固剂暂封。

3．充填

①观察1～2周后，如果无任何症状，且牙髓活力正常者，可去除部分氧化锌丁香油粘固剂，用磷酸锌水门汀或聚羧酸锌水门汀垫底后再永久性充填。

②对去腐时曾保留少许腐质的患牙，则可在6～8周后，去除暂封物和盖髓剂，去尽腐质，再行垫底充填。

③有些患牙经盖髓治疗后对温度刺激仍敏感时，可去除盖髓剂及暂封物，更换新的盖髓剂暂封，直到症状消失后再永久性充填。

④如果患牙盖髓治疗后出现牙髓炎的症状，可行牙髓治疗。 

盖髓术示意图

牙髓切断术

牙髓切断术是指将炎性牙髓组织切除，以盖髓剂覆盖牙髓断面保留正常牙髓组织的治疗方法。一般情况下是切除冠髓而保留根髓，在根管口的根髓表面放置盖髓剂，垫底后充填。

（一)原理：

彻底切除髓室内有炎症的牙髓，将盖髓剂覆盖于健康的根髓组织断面，维持牙髓正常的状态和功能。

（二)适应症：

根尖未发育完成的年轻恒牙，其穿髓孔较大者（穿髓孔＞0.5㎜)，不能行盖髓治疗的。

（三)操作方法：

1．局部麻醉，可采用浸润麻醉或阻滞麻醉法。

2．去腐质前可用温水冲洗窝洞，除去食物残渣及浅层腐质，在去腐备洞去净腐质后再用双氧水冲洗窝洞。www.lindalemus.com/shouyi/

3．揭髓室顶 按开髓、髓腔预备方法，将髓室顶揭全。

4．切除冠髓 用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切断，断面要整齐。对于单根管牙，切断面的位置约在颈缘稍下方水平面。生理盐水冲洗，去除组织碎屑并止血。止血可用生理盐水棉球或无菌湿棉球置根管口处压迫止血。注意止血时不能用干棉球；不能用气枪吹干防止牙髓组织脱水和损伤。

5．放盖髓剂  将氢氧化钙盖髓剂覆盖在牙髓断面，厚约1mm，勿施压，避免将盖髓剂压入牙髓组织中而导致牙髓的炎症使治疗失败。

6．垫底暂封 用丁香油粘固粉暂封窝洞，观察1～2week。

7．永久充填  观察1～2week后，若无症状，则保留一薄层丁香油粘固粉，磷酸锌粘固粉垫底，银汞充填或树脂充填。

(四)失误及处理：

1．根髓感染 由于操作过程中未严格执行无菌操作，使根髓感染。或牙髓炎症判断失误，牙髓炎症发展到根髓时，还行活髓切断术。对这类患牙要改行根疗或根尖诱导成型术。

2．髓壁穿孔 因髓腔解剖形态不熟悉或操作过程粗心等造成髓壁穿孔。小的穿髓孔，髓室底处可用氢氧化钙制剂覆盖；侧壁穿通的可银汞充填或树脂充填。髓室底穿髓孔大难以修补时，可考虑拔除患牙。

【特别提醒】：

1．用于根尖未发育完成的年轻恒牙。

2．操作过程一定要注意无菌操作。

3．冠髓切除器械要锐利，切除后的牙髓断面要整齐。

4．观察期间有牙髓炎症状者要改做其他牙髓治疗。

5．牙髓切断术后，待牙根发育完成后再进行牙髓摘除术，根管治疗。

6．术后两年内定期观察。

第十六章

感染根管的治疗方法

————应急处理 根管预备 根管消毒

第十六章  感染牙髓的治疗方法
第一节  应急处理

一、  开髓引流

A 急性牙髓炎时

开髓引流，解除髓腔高压.缓解自发性疼痛。

B 急性根尖周炎时

开随备洞、揭髓室顶、拔髓、冲洗、通根管，使根尖渗出物及其脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部压力，减轻疼痛。

注意事项：

减少钻磨震动、荡洗根管。药棉开放2～3天。①

二、切开排脓

时机：骨膜下或粘膜下脓肿期

脓肿切开，放置引流条，1天更换1次。

注意事项：

时机、麻醉点、切开部位、方向、大小。

三、安抚治疗

 药棉安抚、去除痛因。

四、调磨

降低咬合、患牙休息。

外伤性急性根尖周炎，应调合磨改使其降低咬合、使患牙得以休息。根尖周症状可能缓解或消除。

死髓牙治疗也应常规调合磨改，除缓解症状外，还可以减少牙折的发生。

五、消炎止痛

抗生素；止痛药

六、其他

封闭、理疗、针灸。

第二节 根管治疗root canaltherapy

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病首选的治疗方法。它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病变的愈合。其核心是去除感染，杜绝再感染。

对牙髓已遭受感染或不可复性损害的活髓患牙进行根管治疗又称牙髓摘除术。

根尖周病患牙的牙髓多已坏死，根管存在着严重的感染。对这类死髓牙进行根管治疗，不仅要去除坏死牙髓的残渣，更重要的任务是要去净根管内的感染刺激源，即细菌及其毒性产物。

经过根管治疗的无髓牙依靠牙周膜组织供给营养，能长期存在于颌骨内并行使咀嚼功能。

根管治疗术发展的总趋势仍然是包括三个方面：

1、设计制造更好的根管扩大器械。

2、研制有效的消毒剂。

3、研究无致癌倾向的，生物相容性好的能够严密堵塞根管，并具有消毒作用的充填材料。

一、髓腔应用解剖

上1：单根管、根管直、均长：22.5mm。冠根比1：1.25

上2：似上中切牙。均长：22mm。冠根比1：1.47。根尖1/3稍弯向远中；管径较中切牙细。

上3：最长，均长：26.5mm。冠根比1：1.82。

上4：多双根管，根尖1/3常弯曲。均长20.6冠根比例1：1.51

上5：多单根管。根尖1/3常弯曲。均长21.5冠根比1：1.86

上6：3根。腭根最长，近中颊根常双根管，根管常弯曲变异，均长20.8，冠根比1：1.71

上7：与上6似但小。多为3根，均长20.2，冠根比1：1.80

下1：最小，20.5；1：1.34。

下2：21；1：1.32

下3：似上3但短。25.5；1：1.48

下4：1/4为双根管21.6；1：1.79

下5：均长22.3；1：1.83

下6：多3根3根管，近2远1，有时4根管；均长21；1：1.72。

下7：似下6；可为C形根管。均长19.8；1；1.86

前牙一般单根管，髓室与根管界限不明显。下前牙小管细。

㈠ 恒牙根管形态特点

㈡ 牙根发育的特点

牙刚萌出时髓腔很大。根尖部呈喇叭口状并继续发育，牙本质一生中不断形成，髓腔逐渐变小。
㈢ 侧副支根管特点

侧支根管是指与主根管接近垂直的分支根管，见于根尖1／3以上的牙根，多见于后牙。

副根管是指发自髓室底至根分叉的细小分支，多见于磨牙。

根尖分歧是指分根尖1／3部分从主根管发出的分支根管。歧。
㈣根尖解剖特点

达根尖区狭窄时组织学没损伤牙骨质

物理学起封闭作用，能增高根管内压，避免超充。

根尖区狭窄（根尖基点-根尖止点-尖台)  为根管预备的终止点、根管充填的终止点，

二、 根管治疗的适应证

1、牙髓病：各种牙髓病

（1)不能保存活髓的各型牙髓炎；

（2)牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖；

（3)牙内吸收；

（4)牙髓坏死。

2．根尖周病：各型根尖周病：

急行根尖周炎患牙须在急行症状缓解后再开始进行根管治疗。 3．外伤牙：

牙根已发育完成，牙冠折断牙髓暴露者；

牙冠折断虽未露髓，但修复设计需进行全冠或桩冠修复者；

根折患牙断根尚可保留用于修复者。

4．某些非龋牙体硬组织疾病

（1)重度的釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙等牙发育异常患牙需行全冠或桩冠修复者；

（2)重度磨损患牙出现严重的牙本质过敏症状又无法用脱敏治疗缓解者。

（3)隐裂牙需行全冠修复者；

（4)牙根纵裂患牙需行截根手术的非裂根管。

5．牙周-牙髓联合病变。

6．义齿修复需要

错位牙、扭转或过长而无其它牙体牙髓病损的牙。

牙冠大面积缺损、残根而需要全冠、桩冠修复者。

7．外科手术需要

手术所涉及的牙。

移植牙、再植牙。

三、根管预备rootcanal preparation

根管预备过程：

开髓 去髓 根管测量 根管扩大 冲洗

（一)  髓腔开通

开髓的部位：

洞口的大小：

寻找根管口：见图

（二)根管清理

现代观点认为，根管清理是根管治疗成败的关键性环节，根管清理包括去除根管内容物和根管冲洗两个步骤。

一)去处根管内容物

在根管内充满牙髓组织、细菌及其代谢产物，附着在根管壁上，应选择合适的器械予以去除。如果牙髓组织坏死，可用光滑髓针、细的拔髓针及扩大针慢慢沿根管壁轻轻捣动，使不成形的坏死牙髓组织去除。有成形的牙髓应用拔髓针插入根管内至根中1/3 和根尖1/3 交界处，旋转180°抽出，尽可能抽出完整的牙髓组织。在根管预备过程中，冲洗贯穿整个过程。

二)冲洗

在根管预备过程中，冲洗贯穿整个过程。

1、冲洗目的

① 消毒灭菌，容解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物。

②润滑根管壁，有利于根管扩大和减少器械折断于根管的机会。

③使根管壁牙本质软化，有助于根管的化学预备。

2．冲洗药物 

理想的冲洗液应具备：

①抗菌、杀菌作用。

②溶解坏死牙髓组织。

③有助于根管系统的清理。

④对根尖周组织无毒性。

常用的根管冲洗药物：
2%～5.25%次氯酸钠液；

3%过氧化氢；

生理盐水。

3．冲洗时机：

①  髓腔开通引流前；

②  开髓后；

③  牙髓摘除后；

④  根管治疗器械替换时；

⑤根管预备完成后。

4．冲洗注意事项：

①疼痛：3%过氧化氢有氧化、除臭和杀菌的作用，对根尖周组织有轻微刺激，冲洗后要用生理盐水冲洗或吸干，以防遗留分解氧气压迫根尖周组织而产生疼痛。

②气肿：过氧化氢冲洗根管，遇血液、脓液产生泡沫，通过根尖孔偶可引起皮下气肿。

③针头误吞：冲洗根管时针头因压力脱落。

（三)工作长度(working length of the tooth)的测量

1、根管器械探测法：

又称感觉法，它是根据术者的手感和患者的痛感来确定器械是否达到根尖孔的一种方法。

当器械到达根尖附近的根管狭窄处时，操作者手感到阻力，同时患者有酸、胀的感觉，再用力即有落空感，同时患者有 疼痛感。此法在根尖敞开的不适用。要选择合适的根管器械；插入根管时用力不要太大。

2、www.med126.comX线透视或照片法

A将器械插入根管内，在暗室内利用X线透视检查器械是否到达根尖，可在透视时调节。

B根据牙片来测量根管工作长度，要求投照准确，使牙不变大或缩小。此法不很准确。

C可以将器械插入根管后，拍X线片然后按公式计算（单位：mm)

牙长度=器械的长度÷器械在X线片上的长度×牙在X线片上的长度牙工作长度=器械的长度÷器械在X线片上的长度×牙在X线片上的长度－0.5

3、测量仪

是根据测定根尖孔牙周膜与口腔黏膜的电阻值来确定牙根管长度的方法，电阻值大约恒定。常用的仪器有：根管测量仪、电子测量仪、根尖定位仪等。

优点：操作简便、经济、迅速、避免X线的危害。

缺点：有坏死组织碎片、髓腔内有金属物、有髓石或异物存在、根尖尚未形成、意外穿孔、根管内潮湿等，可使测量不准确

（四)根管扩大

1、根管成形的目的：

①  在根管清理的基础上，进一步清除感染。

②  建立根尖周病灶的引流通道。

③  便于根管内封药，以保证药物的消毒杀菌作用。

④  便于根管的充填，使根充严密准确。

2、遵循原则：

①无痛、无菌。

②根尖狭窄区以内范围。

③形成根充挡。

④根管的冠1/3部分应充分扩大。

⑤顺应根管走形。

所有操作必须在准确掌握工作长度的基础上进行。避免医源性的根管内感染或将感染物质推出根尖孔。

根管预备成形后应达到管径扩大且具有一定锥度的根管形态，保持根管原有的解剖位置，避免出现根管偏移。

根管的冠1/3部分应充分扩大，以提供足够的空间，以利于根管冲洗和牙胶的加压充填。

在近根尖孔处形成根充挡，以利于根管充填时将根充材料在根管内压紧充实并限制超充。

根管预备：

①机械预备②化学预备

手持器械预备法是最基础的，要重点掌握。

机动器械预备可以减轻劳动强度，提高效率。

3、手用根管器械的使用方法：

1常用器械：扩孔钻、根管锉

①锉法：是指用力将器械插入根管内一定深度后再向外提拉器械的方法。

②扩大法：顺时针旋转器械进行切削的方法，旋转角度过大时，器械可被管壁卡住、变形甚至断裂。

③转动提拉法：是扩大法和锉法结合，顺时针方向旋转器械1/4圈进入根管 然后向外提拉退出器械。

④捻法：顺时针方向旋转器械30⁰~60⁰，然后逆时针方向旋转30⁰~60⁰。

4、根管预备的方式种类： 多种，常用的是:

标准法

步退法

步入法

其他：冠下法、双扩展法、平衡力法等。



Ⅰ 标准法： Standardized  system

又称常规法，是常用的根管预备的方法。适用于直的或较直的根管，不宜在弯曲根管使用。因为随着器械直径增加，器械的韧性降低，在弯曲根管会造成一些常见的缺欠：如台阶、根尖敞开、穿孔、根管偏移和牙本质屑拴形成。

方法：开髓揭髓顶后，清理髓腔及根管，测量根管工作长度。预备时要求器械从小号到大号逐号依次使用，每号钻或挫均牙在根管内完全达到根管工作长度。主尖锉要比初尖锉大2~3号。

根管预备要点 ：

  ①必须精力集中，耐心细致。

  ②挑选并正确使用根管器械。

  ③可将根管口稍扩大。

  ④按工作长度操作

  ⑤旋转幅度一般不超过半圈；不强行扩根管。

  ⑥弯曲根管时器械预弯。

  ⑦由小到大按序号依次选用；并要回号：

15#-20#-15#-25#-20#30#-25#- 35#-25#40#-25#

  ⑧主尖挫比初尖挫大3个器械号。

  上前牙、上后磨牙腭根管扩至40#；其它扩至30#。

  ⑨边扩挫边冲洗。

Ⅱ 逐步后退法  stepback technique

适用于直根管和轻中度弯曲根管。

⑴根尖段（根管下段)预备：

选初尖锉。既能深入根管达牙本质牙骨质界（距X线片根约1mm)，又有摩擦感的锉作为最开始使用的锉

确定主尖锉。预备至少比初尖锉大3号—主尖锉，如初尖锉为10#，工作长度为20㎜。

预备顺序为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#

工作长度都为20㎜， 25#锉为主尖锉

⑵根中段预备：

25#(20㎜) →30#(19㎜) →25# (20㎜) → 35#（18 ㎜) → 25#(20㎜) →40#（17 ㎜)

⑶根冠段预备：

用2#G型钻和3#G型钻

根管口处成漏斗形

相当于70号和90号锉

⑷消除肩台

用主尖锉 :如25#锉

锉平中、上段台阶。

最后,略短于工作长度，保持已预备好的根尖段形态，锉平中、上段细微的台阶，达到光滑管壁。

逐步后退法要点

①  工作长度的测定

②  根尖区预备

③  根管扩大呈锥形

④  小号锉再次进入根管，保持根管通畅

逐步后退法的缺点

⑴器械与管壁接触面大

①  锉进入困难

②  易被卡住

③  器械折断

④  碎屑被推向根尖区

⑵根管成形受阻

①  根尖区冲洗困难

②  碎屑清除困难，有推出根尖孔的危险

⑶使用器械多

①  操作步骤繁琐

②  操作时间长

Ⅲ 逐步深入法step down technique

首先预备根管的冠方再预备根方。

将根管预备分为两个部分：根管通路的预备和根尖部分的预备。

（1)确定根管入口长度并预备

用35号锉测根管入口长度 约16mm

根管冠2/3的长度，确定该长度时，首先用35号锉向根尖方不施加压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度，如果深度等于16mm或大于之，则可视为根管入口长度。不加压顺时针扩锉两圈。若小于16mm，则通过X光片来判断阻力是根管弯曲还是根管狭窄造成，若为弯曲，则是为根管入口长度。

（2)确定临时工作长度并进行预备：

①  30#锉插入并不加压顺时针扩锉两圈。

②25#、20#、15#，依次插入达临时工作长度；距根尖孔约3mm。并荡洗根管。

（3)确定实际工作长度：（10#)

确定实际工作长度，即距根尖孔1mm处。用比临时工作长度最后使用的根管锉小一号锉拍片或测量

（4)第二阶段的预备：

完成上述三步预备，又称第一阶段预备后，先用35号锉（比前一阶段预备临时工作长度时大一号)。锉至有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至实际工作长度。直至比第一阶段相应的锉大三个号，或主尖锉为25号。

逐步深入法的优点：

①减少感染物出根尖孔；

②减少器械折断；

③器械不需提前预弯；

④减少弯曲根管形成台阶。

Ⅳ　根管的化学预备：

可作为机械预备的辅助方法。常用的化学药物为乙二胺四乙酸（ EDTA )。

理想的化学预备药物应达到以下要求：能溶解根管的有机物，对牙本质有溶解作用，有助于根管的防腐、抑菌或杀菌。

５．超声波根管预备

手术显微镜在根管治疗中的应用

放大倍数：2~30倍

——找根管 MB2－根管预备－取异物－根充－根管外科

四、根管消毒root canaldressing

（一)药物消毒 

1．药物性能要求

（1)有广谱且强有力的杀菌和中和毒素的作用；

（2)渗透力强，以便能达到牙本质小管和侧支根管；

（3)有持续的消毒作用，一般要求药效维持在24小时以上；

（4)对根尖周组织无明显的刺激和损伤

（5)不会造成牙变色；

（6)储存和使用方便。

2．常用的根管消毒药物

（1)氢氧化钙制剂：

（2)甲醛甲酚合剂：

（3)樟脑酚

（4)木榴油：

（5)丁香油：

（6)抗生素：

1)氢氧化钙制剂：包括氢氧化钙甘油糊剂和氢氧化钙水糊剂，具有强碱性。研究表明氢氧化钙甘油糊剂的效果强于氢氧化钙水糊剂。氢氧化钙糊既对根管内多种细菌有杀伤作用，并可渗透入牙本质小管发挥杀菌作用，效果明显，而刺激性小，安全无毒；同时氢氧化钙有诱导作用，对根尖周病损严重的病例可以促进根尖周骨组织修复，并促进根尖孔的封闭。

目前氢氧化钙糊剂被认为是较理想的根管消毒剂，作为换代的根管消毒药物。

2)甲醛甲酚合剂（Fc)：其有较强的毒性和刺激性，在使用时控制用量至关重要。常用于坏死的病例。

3)樟脑酚合剂：樟脑酚（cp)在酚类和剂中毒性较小，是一种温和，有较好镇痛作用和坑菌作用的药物。苯酚可减少酚的腐蚀作用，缓慢释放，达到根管消毒的作用。

4)木榴油：为蛋黄的油状液体，有特殊的臭味，但遇脓液坏死组织等有机物仍有消毒作用，可镇痛，刺激性小。用面捻蘸药液封于根管中。

5)丁香油酚：有镇痛作用和麻醉作用，用于化学性、机械性根尖周炎或活髓拔除后封入根管，有较好的安抚作用。

6)抗生素：用于根管消毒的抗生素有很多种，如金霉素、强力霉素、甲硝唑等。

3．封药方式

① 髓室---棉球。

②  根管---药捻。

③  封药时间：5～7天。  

一般主张有挥发性药物如Fc可蘸在棉球上置放在根管口，借其气体挥发可以消毒根管，有利于渗出物引流，封药时间为5～7天，症状较重者可更换封药。

４．髓腔开放式消毒：

根管预备后为了减少术后、疼痛髓腔引流通畅可先放药棉开放2~3天。常用药：樟脑酚、丁香油酚。

（二)电解消毒

将药物离子导入根管而达到消毒的作用。常用的电解药物是碘溶液。

（三)激光消毒

主要功能是利用脉冲YAG激光对生物组织产生瞬间高强度光热作用、光电磁作用、光化学作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的。

（四)微波消毒

微波治疗是通过电场、磁场、微波场及热效应共同作用的结果，使病变组织及致病微生物的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环并减少炎症渗出，微波热效应可改善组织的营养状况，提高局部抗炎能力。

主要参考书:

1．ENDODONTICS

John I.Ingle

2．实用根管治疗学

张光诚主编

根管治疗英语名词

根尖狭窄部---apicalconstriction

牙骨质和牙本质交界处---dentino-cementaljunction

牙本质管---dentinalcanal 

根尖基座----apicalmatrix

根尖孔----apicalforamen  

根管探针---endodonticexplorer

光滑髓针---smoothbroach

拔髓针----barbedbroach

钻---drill 

根管钻---reamer

International StandardsOrganization  ISO

根管锉---file  K-files  H-files  rat-tail-files

橡皮障---rubberdam

沾污层---smearlayer

牙胶尖---gutta-perchapoint

银尖---silverpoint  

牙齿的工作长度---workinglength of tne tooth

牙齿工作长度测定workinglength of the tooth measurement

牙冠参考点coronalreference points  CRP

根尖参考点apicalreference points  ARP

根尖基座apicalmatrix 

抗力型---resistanceform

初尖锉initialapical file,IAF

主尖锉masterapical file，MAF  

预弯根管器械 precurving instrument

机械预备法  mechanical preparation 

根管冲洗irrigation of the root canal

化学预备法  chemical preparation 

超声根管预备ultrasonic root canal preparation

步退法  the step-back technique

无压步入法crown-downpressure less preparation

根管入口长度radicular access length ,RAL

暂时工作长度provisionalworking length PWL

实际工作长度trueworking length ,TWL

开髓 to open(penetrate) into pulp chamber;

急性牙髓炎acutepulpitis

急性根尖周炎acuteapical periodontitis

切开, 切口 incision

排泄drainage

牙髓摘除术pulpectomy

中切牙centralincisor

侧切牙lateralincisor

尖牙canine

前磨牙pre.molar

下颌骨mandibular

上颌骨maxillary

牙髓解剖pulpanatomy

侧枝根管lateralcanal

副根管accessorycanal

碎屑debris

髓腔内药物治疗intracanalmedication

第十六章

感染根管的治疗方法（三)

————根充、干髓、塑化、根管外科

五、根管充填

目的及作用 ：

消除根管内死腔，杜绝再感染，清除感染源。严密恰当充填根管、封闭根尖孔，有较持续地消毒及促进愈合作用。

1、充填材料的性能   组织相容性强，刺激性小；与根管壁能密合；充填后不变形收缩，不易被吸收；有较持续的抑菌作用，并能促进根尖周病变愈合；易操作。易充填，必要时能取出；不使牙齿染色；X线阻射，方便检查。

2、充填材料的种类 ：有固体类、糊剂类、液体类。

（1)固体类：

ａ牙胶尖 性能：有压缩性可填压严密；组织亲和性较好；X线阻射；较易取出；加热变软；溶于氯仿、乙醚、丙酮。

ｂ银尖 性能：不吸收；易消毒；不收缩；X线阻射；毒性小；不易取出。

ｃ塑料尖 性能：有弹性易应用；无毒；X线不阻射。

（2)糊剂类：一般由粉剂和液体分装，用时调拌成糊剂。

ａ氧化锌丁香油糊剂：24h后逐凝变硬；较持续性消毒作用；有促进愈合作用；超出根尖孔的糊剂能吸收；常与牙胶尖或银尖混合使用。

ｂ氢氧化钙制剂：有促进根尖周组织愈合作用；能保护根尖牙乳头继续发育；易吸收。X线不阻射。牙根尖诱导形成术常用的材料。

ｃ碘仿糊剂；有消炎抑菌作用；对有渗出液的根管疗效明显；易吸收；X线阻射。

（3)液体类：

酚醛树脂：有消炎抑菌作用。有刺激性；易收缩；X线不阻射；易染色而不适于前牙。

3、根充时机：

（1)患牙已做根管预备和消毒。

（2)患牙无自觉症状及咀嚼痛。

（3)患牙无叩痛；髓腔无异味；根管内无明显渗出。

（4)根充步骤及方法：

糊剂＋牙胶尖侧方加压充填法。

（1)隔湿去暂封物、根测。取出暂封药棉、棉捻，检查是否干燥，有无异味、渗出等。并做好根管测量。

（2)导入糊剂。用扩大针或光滑髓针或螺旋充填器等将根充糊剂送入根管并填满。

（3)放入主牙胶尖。能按根管测量长度放入主牙胶尖，其到达根尖止点，又能严密堵塞根尖部。。

（4)放副牙胶尖。放入主尖后用根管充填器或扩大针沿一侧根管壁插入根管并向一侧加压，然后取除充填器，放副牙胶尖。如此反复直到充满根管。副牙胶尖可为数根。

（5)切除冠部牙胶尖，去净髓室内糊剂。一般齐根管口切断牙胶尖。

（6)垫底充填。用磷酸锌粘固粉垫底，观察1week后如无症状，永久充填。或垫底后直接充填。

其它根充方法:

（1)垂直加压充填：是将主牙胶尖切断，把热传导器置于根管中，并使牙胶尖软化，再用冷的钝头根管充填塞压器垂直加压，并将其压紧压实，并尽可能压入侧副根管，形成均匀致密的充填体。

（2)热塑牙胶充填法：是用一种特定的仪器使牙胶加热液化，再用手枪加压器将牙胶加压注入牙根管中。

（3)液体充填法：即塑化治疗。

（4)根管充填一次完成法：将根管预备、根管消毒、根管充填、垫底永久充填等一次完成。减少了多次复诊时间。但易出现术后急性炎症反应。可部分选做无急性发作趋势或有窦道的慢性根尖周炎或牙髓坏死的病例。操作要谨慎。

（5)根管治疗变异术：对于多根管牙而不适宜各根管都做根充的患牙，可选择根管充填＋塑化治疗；或根管充填＋干尸术。

六、根疗评价标准

1．临床标准

（1)冠修复合适,咀嚼功能正常。

（2)水肿及窦道消失，软组织颜色及结构正常。

（3)牙活动度在生理范围内。

（4)无叩痛

2．X线标准： 

（1)牙根完整。

（2)根管充填严密。

（3)根管充填材料达根尖狭窄区。距根尖0.5～2mm为恰充；大于2mm者为治疗缺陷欠填。

（4)根管无侧穿、无异物及器械折断。

干髓术

干髓术又称干尸术，又称失活牙髓切断术，是指去除感染的冠髓，保留干尸化的根髓，从而保存患牙的治疗方法。由于这种方法适应证范围局限，其远期疗效较差，治疗过程中使用砷类失活剂，以及干髓剂中的甲醛制剂有毒性、抗原性和潜在的致癌性，这种方法在临床上较少使用。但由于其治疗方法简单、复诊次数少、治疗费用少，目前干髓术仍是我国基层医疗部门常用的一种方法。但是如果在临床中不严格控制适应证范围，滥用干髓术，是一种不负责任和不合适的方法。

（一)原理：

用失活剂失活牙髓后，消除了牙髓炎所产生的疼痛，去除冠髓，放干髓剂于根髓的断面上，干髓剂中的主要成分多聚甲醛遇水或湿气时可放出甲醛，使根髓干尸化，保持无菌状态成为无害物质保留于根管中，并防止感染扩散到根尖周组织，达到保留患牙的目的。

（二)适应证：

1．牙髓早期病变，不能行保存活髓治疗，根尖孔已发育完成的恒磨牙。

2．上下颌第三磨牙及张口受限，行根管治疗操作困难或难以行根管治疗的患牙。

3．经济条件差或无时间复诊的患者可考虑用此方法。

（三)禁忌证：

1．根尖孔未发育完成的年轻恒牙。

2．前牙不宜用干髓术，因治疗后牙体可变色。

3．若肉眼可见有部分根髓坏死，不宜用干髓术。

4．逆行性牙髓炎不宜用干髓术。

（四)操作步骤：

干髓术的操作方法包括失活干髓法和麻醉干髓法，失活干髓法是临床中常用的方法。

1．失活牙髓：首先去腐质备洞，在近髓角处穿通牙髓。若为邻面龋引起牙髓炎，从邻面封失活剂不方便时，可在局麻下从牙合面开髓后封失活剂。在去腐过程中为了减少疼痛可不必，将腐质全部去净，关键是将洞缘处的腐质去干净，使暂封物氧化锌丁香油粘固剂与洞壁密合，以减少失活剂外溢及唾液渗入洞内影响失活剂的疗效。封失活剂后可根据失活剂的种类决定封失活剂的时间，约病人第二次复诊。

2．揭髓顶：病人第二次复诊时，去除失活剂后彻底去净腐质，从穿髓孔处揭开髓室顶。若为邻面洞，可根据邻面洞的位置和大小而决定是否备成邻牙合洞。揭髓顶之前去净腐质是为了减少对牙髓的污染。

3．去冠髓：用锐利的刮匙在根管口下1毫米处切断牙髓，冲洗隔湿擦干后用浸有Fc棉球置根髓断面，停留片刻约3～5分钟。也可揭髓顶去冠髓后在髓腔内封Fc棉球，5～7天复诊。

4．放干尸剂：把调好的干尸剂放于根髓断面，干髓剂的体积大约为保留牙髓体积的1/4。

5．垫底充填窝洞：用磷酸锌水门汀垫底，用银汞合金或复合树脂充填。

【特别提醒】：

1．治疗过程中一定要注意无痛技术，根据患者及患牙的情况采用失活法或麻醉法。

2． 封失活剂之前一定要把龋洞边缘的腐质去干净，使暂封物和牙体密合，以防失活剂外溢。

3．注意干髓术的适应证，不要随意滥用。

4．干髓术操作过程中要注意无菌技术，以防根髓被污染。

5．干髓术后患牙可在短时间内有不适感或轻微咬合不适，治疗前应向患者交待。

牙髓塑化治疗

牙髓塑化治疗是治疗各型牙髓病和根尖周病的一种有效简易的方法，其特点是疗效高、治疗次数少、操作简单。

（一)原理

牙髓塑化治疗的原理是将未聚合处于液态的塑化剂充分注满已拔除绝大部分牙髓的根管中，塑化剂同时渗透到根管壁的牙本质小管内和根管系统里残存的病变牙髓组织及感染物质中，当塑化剂聚合时，则将这些病源刺激物包埋、塑化为一体，并保持无菌状态，成为对人体无害的物质，从而达到消除病原体，封闭根尖孔及侧副支根管，防治根尖周病的目的。

（二)塑化剂及其性能

1．塑化剂的成分  目前广泛应用的塑化剂是FR酚醛树脂塑化剂，其主要成分为甲醛、间苯二酚及催化剂氢氧化钠。使用时将这三种液体按一定比例加以混合。

2．塑化剂的性能 

（1)塑化作用   FR酚醛树脂塑化剂对活组织、坏死组织及组织液均有塑化作用，但只有塑化液的体积超过被塑化物质的体积时才能聚合。

（2)渗透作用   FR酚醛树脂塑化剂未聚合时渗透作用较强，可渗透到侧副支根管及残髓组织中，还可渗透到牙本质小管中，使塑化后的牙体呈红色，前牙可影响美观。

（3)体积的变化   FR酚醛树脂塑化剂凝固后，在封闭的环境中无体积变化。但当其暴露于空气中，则水分蒸发，体积可收缩。

（4)抑菌作用   FR酚醛树脂塑化剂在聚合前有较强的抑菌作用。聚合后抑菌作用减弱。

（5)生物相容性   FR酚醛树脂塑化剂聚合后有良好的组织相容性。

（6)刺激性   FR酚醛树脂塑化剂在聚合前有较强的刺激性，直接接触口腔粘膜可造成局部灼伤，出现溃疡。因此在操作过程中勿使塑化液接触口腔粘膜。接触后应立即用甘油或碘甘油擦拭。

（三)适应证

成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙。

1．牙髓病  不可复性牙髓炎；牙髓坏死；牙髓钙化。

2．根尖周病   急性根尖周炎，在经处理使急性症状消除后；慢性根尖周炎不包括根尖周囊肿。

3．牙周牙髓联合病变包含逆行性牙髓炎。

4．根管条件特殊的患牙

（1)牙根管细窄、弯曲。

（2)在进行根管治疗操作时，根管器械意外折断于根管内，又不能取出，又未超出根尖孔，折断器械旁允许更细的器械通过时。

（3)病情不一致的多根管患牙，可根据根管的情况采用塑化术和根管治疗术。

（四)禁忌症

1．前牙及年轻恒牙。

2．前牙因使牙齿变色影响美观。

3．根尖狭窄区已被破坏的患牙。

4．完全钙化根管不通的患牙。

5．准备进行桩核修复的患牙。

6．准备进行内漂白的变色牙。

（五)操作方法

1．选择适应症首先向患者交待治疗的过程，待患者同意后再行处理。

2．开髓，揭髓室顶：无痛进行，使根管器械能够顺利找到根管口，并能进入根管内。

3．应尽量拔净根髓或清除根管内残剩物质。拔髓时根据根管粗细选择合适的拔髓针插入根管内，使之尽量接近根尖孔但不要超出根尖孔。轻轻旋转360°后拔出，即可拔除牙髓。若牙髓有慢性炎症时，组织较为糟脆，拔除的根髓多为组织碎屑，若根管过于细窄，拔髓针不能进入根管或进入深度不够时，可用能插入根管的小号根管锉，将根髓或感染物质挫碎，再用根管冲洗液冲洗出来。拔髓后根管不需要扩大，15号扩大针能通畅到达近根尖部即可。

4．根管消毒 根管清理和冲洗后，髓腔或根管中封浸消毒液的棉球，5～7天后再复诊。常用的消毒液有甲醛甲酚（Fc)、樟脑酚（Cp)、木榴油等。

5．配制塑化液 按一定比例取塑化剂的Ⅰ液、Ⅱ液、Ⅲ液放入塑料小瓶盖内，轻轻混匀至有热即（1)可。

6．塑化 患者复诊后把患牙隔湿，取出暂封的消毒物，用镊子夹取新配制的塑化液送入髓腔，将光滑髓针或扩大针插入根管并沿根管壁旋转上下捣动，以利根管内空气排出及塑化液的进入。器械进入根管的深度近根尖部，但不要超出根尖孔。然后用干棉球吸出塑化液，再重复操作三四次，这样可提高根管内塑化液的导入比例。最后一次导入塑化液不要吸出。

7．封闭根管口，垫底充填。用塑化液和氧化锌粉调成的糊剂放于髓腔内根管口处，用蘸有塑化液的小棉球将其轻轻推压，使其封闭根管口。再用干棉球吸出髓腔内多余的髓化液，磷酸锌水门汀垫底后永久性充填。

根管外科

目前根管治疗术的适应证逐渐扩大，许多过去不能治疗的患牙，现在大部分可以保留了。但还有一部分病例进用根管治疗术难以治愈，必须辅以外科手术。根管外科是将根管治疗术和外科手术结合起来治疗牙髓根尖周病患牙的方法，充实了牙保存治疗的内容，拓宽了牙保存治疗的范围，提高患牙保存的临床效果。

一、适应证和禁忌证

（一)适应证

1．广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。

2．根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。

3．大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。

4．由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。

5．根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。

6．根折伴有根尖断端移位者，死髓。

7．根管治疗反复失败，症状不消者。

8．由于时间限定，病人不能再来复诊者。

（二)禁忌证

1．患牙位置邻近重要器官，有损伤危险或带来严重后果。

2．严重的全身疾病，象高血压、血友病、重度贫血、心内膜炎等，对年老体弱者手术也应慎重。

3．急性根尖周炎病例，最好待急性期过后再手术，以免感染扩散。

4．严重牙周、根尖周联合病变，牙周支持组织过少。

二、切口和瓣膜设计

（一)设计原则

1．必须使瓣膜复位后有足够的血液供应和足够的邻近组织，以免发生坏死。

2．瓣膜边缘的下方应有健康的骨组织而不能悬空，否则会发生塌陷，造成不良愈合。

3．切口不应通过骨隆突、如尖牙隆突，因为这种切口的愈合不良，在有瓣膜裂开或穿通时尤其是这样。

4．切口必须整洁。

5．牙周组织应当是健康的，否则会影响愈合。

（二)瓣膜设计

1．半月形瓣 切口在邻牙的根尖附近，半月形，龈瓣的边缘应延长至附着龈，不可距龈缘太近。优点是容易复位和缝合，其缺点时留下永久的瘢痕。

2．扇形切口 纵切口沿邻牙的远中切下，止于距龈缘4mm处。横切口做在附着龈上，与龈缘外形一致，止于对侧牙的远中。横切口必须越过唇系带，止于对侧上中切牙或侧切牙的远中，这样可避免纵切口与唇系带接近。

此瓣膜的优点是视野非常清楚，缺点时留下永久的瘢痕。

3．全厚粘膜骨膜瓣 这种切口要求非常准确，故应仔细设计。瓣膜的复位费时，缝合要细心。其优点是能为手术提供良好的视野，发生术后并发症危险性小，没有瘢痕，此瓣膜有几种变化：斜方形瓣、三角形瓣和带减张切口的龈瓣。

三、根尖切除术

（一)原理

根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙物质沉积，以促进尖周病愈合的外科方法。与根尖切除术相关的还有根尖刮治术、折断根尖摘除术和根管倒充填术等。

（二)适应证：

1．根管治疗术失败而无法除去原有根管充填物或已作桩冠；

2．根管弯曲、狭窄，或器械折断在根管内堵塞不通；

3．根尖折断已形成慢性根尖周炎；

4．慢性根尖周炎合并难于取出的超充材料。

（三)方法步骤：

1．术前拍X线片，了解患牙牙根形态、位置、与邻近组织关系，骨质破坏范围，患牙最好术前或手术同时作好根管充填。

2．术前准备，术前半小时根据患者情况给予镇静剂和抑制唾液分泌的药物，手术区预备。

3．局麻下在患牙根尖部未作半圆形切口，长约1.5～2cm。

4．去骨开窗，暴露根尖。

5．用刮匙刮净根尖周肉芽组织，用裂钻或凿去除根尖约2mm，并将根周骨质与牙根断面锉磨平滑。

6．清理冲洗后将粘骨膜瓣复位，间断缝合，必要时给予抗菌药。

7．医嘱，术后1周不可用该牙咬硬物，饭后漱口，保持口腔清洁。一周后拆线，两周后伤口愈合。术后6个月、12个月定期复查。

四、根尖刮治术

根尖刮治术是将根尖病变的软组织、坏死骨组织及感染的牙本质刮净，而不切除根尖。根尖刮治术可以看成是根尖切除术的前期准备。

五、根尖倒充填术

根尖倒充填术时只有与根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术。

（一)适应证

1．髓腔钙化而有根尖周病变；

2．根管需进行充填而原有充填材料又无法取出者；

3．治疗过程中将器械折断在根管内无法取出且器械不能由折断物侧方越过者；

4．有桩冠或桩钉不能取出；

5．根尖未发育完全，根尖孔成喇叭口形而不能用其他方法治疗的患牙。

（二)方法步骤

根管倒充填术一方面弥补常规根管治疗术，另一方面完善根尖切除术等根尖部手术。

1．术前准备

2．在局麻下在根尖部开窗，切除根尖。

3．在根尖部备洞，充填。充填时将用油纱布，骨蜡或橡皮障将根尖周骨腔和粘骨膜遮盖，以免充填物碎屑散落在周围组织内，难以取出。

4．清理冲洗缝合。

5．医嘱。

根尖诱导成形

根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。

牙根未发育完全的类型有两种：一是牙根未发育完成；二是牙根几乎发育完成，但根尖孔仍开放。

（一)操作方法

根尖诱导成形术遵循根管治疗的基本原则，在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中加强了根管消毒，并且增加了药物诱导环节。治疗过程中分两个阶段，第一阶段消除感染和尖周病，诱导牙根继续发育；第二阶段进行根管永久性充填，使根尖孔封闭。

1．根管预备 

开髓制洞，仔细清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织。对急性炎症在进一步治疗前需建立有效的引流。应尽力保存根尖部生活组织，器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短1～2mm。。

2．根管消毒  吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物于根管中，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素制剂等，每周更换一次，至无渗出或无症状为止。

3．药物诱导  根管内填入可诱导根尖形成的药物，如氢氧化钙制剂。

4．暂时充填窝洞，随访观察。应在治疗后每3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。

5．常规根管充填  根管充填后可继续随访观察。

（二)根尖愈合类型

1．根尖继续发育、管腔缩小，根尖封闭。

2．根管腔无变化，根尖封闭。

3．X线片上未显示牙根发育，但根管内探测有阻力，说明根尖有钙化屏障。

4．X线片上见钙化屏障在根端1/3除形成。

根管治疗英语名词

充填obturationfilling

根管塑化root canalresinifying

根尖狭窄部---apicalconstriction

牙骨质和牙本质交界处---dentino-cementaljunction

牙本质管---dentinalcanal 

根尖基座----apicalmatrix

根尖孔----apicalforamen  

根管探针---endodonticexplorer

光滑髓针---smoothbroach

拔髓针----barbedbroach

钻---drill 

根管钻---rootcanal reamer

International StandardsOrganization  ISO

根管锉---file  K-files  H-files  rat-tail-files

橡皮障---rubberdam

沾污层---smearlayer

牙胶尖---gutta-perchapoint

银尖---silverpoint  

牙齿的工作长度---workinglength of tne tooth

牙齿工作长度测定workinglength of the tooth measurement

牙冠参考点coronalreference points  CRP

根尖参考点apicalreference points  ARP

根尖基座apicalmatrix 

抗力型---resistanceform

初尖锉initialapical file,IAF

主尖锉masterapical file，MAF  

预弯根管器械 precurving instrument

机械预备法  mechanical preparation 

根管冲洗irrigation of the root canal

化学预备法  chemical preparation 

超声根管预备ultrasonic root canal preparation

步退法  the step-back technique

无压步入法crown-downpressure less preparation

根管入口长度radicular access length ,RAL

暂时工作长度provisionalworking length,PWL

实际工作长度trueworking thength,TWL

髓腔应用解剖pulpanatomy in ralation to cavity preparation

髓腔pulp cavity

髓室pulp chamber

侧支根管lateralcanal

副根管accessorycanal

根尖基点apicalseat

尖台apical step

根管预备root canalpreparation

中切牙centralincisor

侧切牙lateralincisor

尖牙canine

前磨牙premolar

上颌第一磨牙maxillaryfirst molar

下颌磨牙mandibularmolar

窝洞修整toilet ofthe cavity

根管内封药intracanalmedication

根管消毒canalsterilizing

根管充填canalobturation

全身用（抗生素)药systemicantibiotic therapy