第三节 异位妊娠
一、概念
1．定义：受精卵在宫腔以外的部位着床，习称宫外孕。
2．临床特点：停经，腹痛，阴道出血，甚者晕厥与休克，盆腔包块。
3．中医病名：与妊娠腹痛，少腹血瘀，癥瘕等病证相关。
4．分类：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：输卵管炎症，输卵管手术史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生殖技术，宫内节育器，其他。
⑵病理：输卵管妊娠流产——多发生于输卵管壶腹部
输卵管妊娠破裂——多发生于输卵管峡部
陈旧性宫外孕
继发性腹腔妊娠
2．中医病因病机
虚——气虚血瘀→孕卵运行迟缓或阻滞→胎孕于宫外
实——气滞血瘀→冲任不畅，胞脉瘀阻→胎孕于宫外
相关脏腑——脾、肾、肝、胞脉、胞络
三、诊断要点
1．症状：停经，腹痛，阴道出血，晕厥与休克，盆腔包块。
2．体征：贫血貌，甚则面色苍白、脉快而细弱、血压下降；下腹有明显压痛及反跳痛，以患侧为甚；妇检：阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈举痛或摇摆痛明显；子宫稍大而软，或子宫有漂浮感；子宫一侧或其后方可触及肿块，触痛明显。
3．实验室及其他检查：血HCG、B超、阴道后穹隆穿刺（适用于疑有腹腔内出血的患者)，子宫内膜病理检查（较少用)、腹腔镜等检查有助于临床诊断。
四、鉴别诊断
注意与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。
五、治疗
治疗原则——一般早期未破裂型，血β-HCG＜2000 U/L；无明显内出血；输卵管妊娠包块直径≤4cm；患者要求保留生育能力者——保守治疗。
破裂型（腹腔内大量出血、出现休克)、无生育要求者——手术治疗。
1．西医治疗
⑴药物治疗：适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产、要求保存生育能力的年轻患者（甲氨蝶呤全身或局部给药)。
⑵手术治疗：适应征：①生命体征不稳定或有腹腔内出血者；②诊断不明确者；③血β-HCG值高或附件包块大者；④期待疗法或药物治疗禁忌症者；⑤随诊不可靠者。
根治手术——适用于内出血并发休克的急症患者。
保守性手术——适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。
腹腔镜手术——治疗异位妊娠的主要方法。
⑶期待疗法：无须手术和药物治疗，适用于①腹痛轻，出血少；②随诊可靠；③血β-HCG值低于1000U/L，并持续下降；④无输卵管妊娠破裂证据；⑤附件包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。
2．中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 | |
| 未破损型 | 停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿妊娠试验多为阳性，B超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑。 | 活血化形，消癥杀胚 | 宫外孕Ⅱ号方 | |
| 已破损型 | 休克型 | 有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力 | 回阳救脱，活血祛瘀 | 生脉散合宫外孕Ⅰ号方 |
| 不稳定型 | 腹痛拒按，但逐渐减轻；或有少量阴道出血，色暗褐，血压较平会计资格稳，盆腔检查，可触及到子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。 | 活血祛瘀 | 宫外孕1号方加味 | |
| 包块型 | 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿中国卫生人才网，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩 | 活血化瘀，消癥散结 |
难点提示：
1．异位妊娠的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗的方法取决于异位妊娠的类型及发病程度。非手术治疗：可采取中西医保守治疗。一般早期未破裂型，血β-HCG＜2000U/L；无明显内出血；输卵管妊娠包块直径≤4cm；患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。手术治疗：破裂型（腹腔内大量出血、出现休克)、无生育要求者则选择手术治疗。
