第三节 生殖道细胞学检查
生殖道脱落细胞主要来自阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化，因此，检查阴道脱落细胞可反映体内激素水平，但一次涂片仅能反映当时的卵巢功能，故必须连续观察才能正确掌握卵巢的动态变化。此外，取自不同部位的脱落细胞，通过检查可发现不同部位的肿瘤。
一、涂片种类及标本采集
㈠阴道涂片
主要是了解卵巢功能。常用的标本采取法有：
1．阴道侧壁刮片
以阴道窥器扩张阴道（窥器不要蘸润滑油)用干燥木刮板在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，以免混入深层细胞影响诊断，薄而均匀的涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。
2．棉签采集
未婚妇女用卷紧的无菌棉签先蘸生理盐水湿润，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上向一个方向滚涂，置于95%乙醇内固定。
㈠宫颈刮片
是筛查早期宫颈癌的重要方法。
1．宫颈刮板刮取法
取材应在宫执业药师颈外口鳞柱状上皮交接处，用干棉球轻轻拭净表面黏液，以宫颈外口为圆心，用木制小脚刮板轻刮一周，避免损伤组织出血影响检查结果。
2．宫颈双取器取材法
将双取器顶端的毛刷送入宫颈管内，带有毛刷的棱形架的斜面贴于宫颈外口表面，转动一周，取出双取器，将套管上移，棱形架和毛刷成一直线，在玻片上涂抹。使用宫颈双取器可同时采取鳞柱状上皮交接处及宫颈管上皮两处的标本。
㈡宫颈管吸片
为了解宫颈管内情况，先将宫颈管表面分泌物拭净，以吸管轻轻放入宫颈管口内，吸取颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿的生理盐水棉签伸入宫颈管口内，轻旋一周取出做涂片。
㈢宫腔吸片
疑有宫腔内恶性病变者采用此法。先做妇科检查，明确子宫大小及位置。常规消毒外阴、阴道及宫颈。将塑料管轻轻放入宫底部，上下左右移动吸取标本并制成涂片。取出吸管时停止抽动，以免将宫颈管内容物吸入。
㈣局部印片
用清洁玻片直接贴按病灶处做印片，经固定、染色、镜检。细胞学染色方法有多种，常用的是巴氏染色法。此法既可用于检查雌激素水平，又可查找癌细胞。
二、正常阴道脱落细胞的形态特征
㈠鳞状上皮细胞
阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生中不同时期及月经周期中不同时间，各层细胞比例均不相同。细胞由底层向表层逐渐成熟。
鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞形态由圆变为舟形、多边形；胞浆染色由蓝染变为粉染；胞浆由厚变薄；胞核由小变大，由疏松变为致密。
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⑴内底层细胞：圆形，大小为中性多核白细胞的4～5倍，胞浆幅缘约与胞核直径相等，圆形核，巴氏染色胞浆蓝染。卵巢功能正常时此种细胞不出现。
⑵外底层细胞：圆形，比内底层细胞大，大小不一，约为中性多核白细胞的8～10倍，胞浆幅缘大于胞核直径；巴氏染色呈淡蓝色或淡绿色；核为圆形或椭圆形，染色质细而疏松，核膜清楚。
2．中层细胞相当于组织学的浅棘层，是由底层逐渐向表层发育的移行层。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小与形状接近表层细胞。胞浆巴氏染色淡蓝；核为圆形或卵圆形，染色质疏松为网状。
3．表层细胞相当于组织学的表层，细胞大，为多边形，胞浆薄，透明；胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。
㈡柱状上皮细胞
柱状上皮细胞分为宫颈粘膜细胞及子宫内膜细胞。
1．宫颈粘膜细胞有黏液细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片或宫颈管吸片中均可见。
⑴黏液细胞呈高柱状或立方状，核在底部，呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，胞浆易分解而留下裸核。
⑵带纤毛细胞呈立方状或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。
2．子宫内膜细胞：为低柱状，较宫颈粘膜细胞小，约为中性多核白细胞的1～3倍。核为圆形，核大小、形状一致，多成堆出现，胞浆少，边界不清。
三、阴道脱落细胞在内分泌方面的应用
阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。
㈠阴道脱落细胞成熟程度指标和诊断标准
1．成熟指数（MI)
计数上阴道上皮3层细胞在总细胞计数中的百分率。按底层、中层、表层顺序写出，如底层5、中层60、表层35，则MI应写成5/60/35。若雌激素水平增高，表层细胞百分率高，称为右移；若雌激素水平低落，底层细胞百分率高，称为左移；若中层细胞百分率高，称为中移（也称居中)；若3层细胞百分率相似，称为展开（也称分散型)。
2．成熟值（MV)
按上述方法计数涂片中各鳞状上皮细胞，按下列公式计算得出数值。MV＝低层细胞×0＋中层细胞×0.5＋表层细胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
㈡性激素对阴道脱落细胞的影响
1、雌激素水平低落
当极度低落时，涂片中几乎全部为底部细胞，阴道上皮严重萎缩。胞核较小、深染，见于老年妇女和卵巢切除者；中度低落，底层细胞占20～40%，并有白细胞和少量黏液。见于绝经前及卵巢缺损者；轻度低落者，底层细胞占20%以下。是雌激素维持阴道上皮正常厚度的最低水平。
2．雌激素的影响
有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞。轻度影响时，表层细胞占20%以下，白细胞少。见于经后至排卵前或接受小剂量雌激素治疗的患者；中度影响，表层细胞占20%～60%。见于排卵前期或接受中等剂量的雌激素治疗；高度影响，表层细胞占60%以上。见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗的患者；当表层细胞占90%以上，或持续在60%～70%，为雌激素过高的表现。见于卵巢颗粒细胞癌，子宫内膜囊状增生，子宫肌瘤，卵泡膜细胞癌等。
㈢性成熟期阴道脱落细胞的周期性变化
青春期之后，随着卵巢发育成熟，阴道上皮细胞在月经周期内呈周期性变化。
1．行经期
涂片中可见大量红细胞及成团脱落的子宫内膜细胞，伴有白细胞和黏液。经末期卵泡开始发育，雌激素轻度影响，表层前细胞增多。
2．卵泡期
周期第5～13天。卵泡发育至成熟，由于雌激素影响，表层前细胞发展为表层细胞并增多。阴道杆菌和黏液增多，白细胞和杂菌减少，背景较清晰。
3．排卵期
周期第14～16天。雌激素高度影响，全部为表层细胞。表层细胞占50～70%。涂片背景清晰，胞质鲜艳多彩，可见大量阴道杆菌及蛋清样黏液。
4．黄体期
周期第16～24天。受黄体影响，孕激素增多，表层细胞减少，主要是中层细胞。细胞聚集成堆，边缘卷折，黏液变稠，白细胞和杂菌增多，阴道杆菌减少。
5．经前期
周期第25～28天，黄体萎缩，雌、孕激素下降，可无表层细胞，涂片中上皮细胞破碎，聚集成堆，边缘不清，易见裸核和碎屑，白细胞和杂菌大量出现，阴道杆菌裂解、黏液粘稠。
㈣妊娠期阴道脱落细胞的表现
妊娠期在高水平雌激素的作用后，孕激素引起尚未完全角化的表层细胞与中层细胞脱屑。同时有糖原沉积和阴道PH降低，使阴道抵抗外来感染的能力增强。
㈤阴道脱落细胞检查的临床应用
可了解卵巢功能状况和雌激素的水平，以指导闭经、功能失调性子宫出血、不孕症等疾病的诊断与治疗。
1．闭经
涂片检查见有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫及其以下的部位。涂片中见中层和底层细胞，表层细胞及少或无，无周期性变化，若FSH升高，提示病变在卵巢（年轻妇女)。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素轻度影响，而FSH、LH均低，提示闭经原因在垂体或下丘脑。
2．功血
⑴无排卵性功血：一般涂片表现中、高度雌激素影响，但也有较长期处于低、中度雌激素影响。雌激素水平升高时MI右移显著，当雌激素水平下降时，出现阴道流血。
⑵有排卵性功血：涂片表现周期性变化，MI右移明显，中期出现高度雌激素影响，但排卵后，细胞堆积和皱褶较差或持续时间短。
四、阴道细胞学在妇科肿瘤中的应用
㈠癌细胞的特征主要表现在细胞核、细胞及细胞间关系的改变。
1．细胞核的改变
核增大，核浆比例失常，核大小不等，形态各异，核圆形、卵圆形，核www.lindalemus.com/shiti/深染且染色质分布不均。呈颗粒粗或团块状，因核分裂异常，可见双核及多核。
2．细胞改变
细胞大小不等，形态各异，胞浆减少。
3．细胞间关系改变
癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景干净清晰，晚期癌涂片背景较脏，见成片坏死细胞、红细胞及白细胞等。
㈡阴道细胞涂片中癌细胞分类
1．鳞状细胞癌
⑴细胞核的改变：核增大且大小不一致，呈不规则圆形、卵圆形或畸形，核深染，核膜增厚，不规则，可见双核或多核，甚至裸核。
⑵细胞浆的改变：胞浆量减少，染色为蓝色、粉色或橘红色；细胞变性时，胞浆可见空泡，或胞膜模糊，或为裸核；胞浆内有时出现吞噬现象。
⑶细胞形态的改变：大多数癌细胞体积大，甚至比浅层细胞还大，称为巨型瘤细胞；也有少数癌细胞较小，称为小型癌细胞。癌细胞形态多异，可出现纤维状、蝌蚪状及其他畸形怪状。
⑷细胞间关系的改变：癌细胞可以单个或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景多清晰，洁净；晚期癌则可见成片坏死细胞、红细胞或多核白细胞。
2．宫颈腺癌
⑴高分化细胞：细胞增大，高柱状，成群出现，边界清楚，排列成花瓣状或乳头状或为散在的单个细胞；胞浆蓝染，有时可见空泡；核圆形或卵圆形，偏心，深染，常见巨大核仁；核膜增厚，染色质粗。
⑵低分化细胞：细胞成团脱落，排列紊乱，互相重叠；胞浆少，边界不清楚，或融合成片；核大小不一致，深染，偏心，可见大核仁。
3．子宫内膜腺癌
细胞较正常子宫内膜细胞增大，边界不清，胞浆少，细胞排列紊乱，有重叠，单个子宫内膜腺癌细胞为圆形或卵圆形，高分化的腺癌细胞仍可保持其柱状形态；胞浆蓝染，可见小空泡，也可见到大空泡将核挤到一边；核为卵圆型，单核，偶见双核或多核，深染，染色质分布不匀，颗粒粗，核偏心，多为小核仁。核的大小及核仁大小与数目多少，与癌细胞的分化程度有关。分化差的癌细胞核增大明显，深染，并可见大核仁。
五、阴道细胞学诊断的报告形式
报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。
㈠分级诊断
我国多采用分级诊断。临床常用巴氏5级分类法，其诊断标准如下：
Ⅰ级：正常。为正常阴道细胞的涂片。
Ⅱ级：炎症。细胞核普遍增大，淡染或有双核。有时炎症改变较重，染色质较多者，需要复查。
Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。
Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中数量较少。
Ⅴ级：癌。具有典型的恶性细胞特征且量多。
㈡描述性诊断
为了使宫颈/阴道细胞学的诊断报告与组织病理学术语一致，使细胞学报告与临床处理密切结合，1988年美国制定阴道细胞学TBS命名系统。国际癌症协会于1991年对宫颈/阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法。近年我国也逐渐推广TBS分类法。
TBS描述诊断的细胞病理学诊断报告中包括：为临床医师提供有关标本（涂片)质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及处理的建议。
TBS描述诊断的主要内容包括：
1．感染：有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。可诊断滴虫、念珠菌阴道炎；细菌性阴道病；衣原体感染；单纯性疱疹病毒或巨细胞病毒感染；以及人乳头瘤病毒（HPV)感染等。
2．反应性和修复性改变：如炎症（包括萎缩性阴道炎)或宫内节育器引起的上皮细胞反应性改变，以及放疗后的反应性改变。
3．上皮细胞异常
⑴鳞状上皮细胞异常：
①不典型鳞状上皮细胞，性质待定。
②低度鳞状上皮内病变：包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样变Ⅰ级。
③高度鳞状上皮内瘤样变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样变Ⅱ级和Ⅲ级。
④鳞状上皮细胞癌。
⑵腺上皮细胞异常：
①绝经后出现的良性子宫内膜细胞。
②不典型腺上皮细胞，性质待定。
③宫颈腺癌。
④子宫内膜腺癌。
⑤宫外腺癌。
⑥腺癌，性质及来源待定。
4．其他恶性肿瘤细胞
近年来，计算机辅助细胞检测系统，利用电脑及神经网络软件对涂片进行自动扫描、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员做出最后诊断。克服直接显微镜下读片，视觉疲劳造成漏诊。
