围手术期处理（perioperative management)
第一节 概 述
手术亦是创伤，对病人是 “ 双 刃 剑 ”
一、概 念：
围手术期（perioperative period)
指病人确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗结束时止。
围手术期处理：包括术前准备、术中处理和术后处理。
目的：使病人获得最佳手术效果。
二、围手术期处理的重要性：
手术是治疗外科疾病的主要手段，手术成功与否：与下列因素关系密切。
1.完善的围手术期处理
2.满意的麻醉
3.熟练的手术操作
三、围手术期处理的目的与内容：
（一)手术前处理
目的：使病人和手术人员处于最佳状态。
内容：
1.明确诊断，相关的诊疗措施
2.制定手术、围手术期处理方案
3.心理准备 医、患、家属，包括相关的治疗、解释、签字等
4.病人并存疾病的检查和处理
5.代谢平衡 包括体液、营养代谢
6.手术器械、材料 、药物和输血的准备
7.预防及治疗感染的药物准备及其他措施
8.麻醉方式选择和麻醉前用药。
（二)手术中的处理
目的：使病人安全耐受麻醉和手术
内容：
1.麻醉安全与管理
2.手术顺利
3.术中的监测、护理和处理
4.术中意外的预防、判断与处理
5.术中用药 抗感染等
（三)手术后处理
目的：尽早康复
包括：
1.生命体征及重要脏器功能的监测与处理
2.体液平衡、营养支持
3.并发症的防治
4.抗感染药物的应用及不良反应的观察和处理
5.引流管观察和伤口换药、拆线
6.并存疾病的处理
7.心理支持
四、围手术期研究进展
近年来尤重视病人的身心治疗
重症的抢救处理（ICU) 先进的仪器、监测
围手术期营养支持
抗菌素的应用
微量元素与手术、伤口愈合的关系
中医药在围手术期的应用和优势的研究，减少并发症发生。
第二节 手术前的准备
定义：指病人入院到决定实施手术的这一阶段。包括医、患双方的准备。
目的：提高手术耐受力，减少并发症，尽快康复。
一、明确诊断：手术创伤大、病人一般情况差者需做相关检查。
二、对手术耐受力的估计：
通过询问病史、查体及化验检查，了解患者一般情况、外科疾病对机体的影响、重要器官功能，判断病人对手术的耐受力
耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手术的危险性。
1.耐受力良好：做一般准备
2.耐受力不良：除做一般准备以外，还要做特殊准备
三、手术分类
根据时限
择期手术、限期手术、急症手术，决定术前准备是否充分
四、术前病例讨论，完善手术方案
包括手术时间、手术名称、麻醉方式、参加人员、术中可能出现的问题及预防处理措施
五、术前小结，与患者及代理人交代病情，签手术意见书。
六、一般准备
包括心理准备和生理准备
1、心理准备
因疾病痛苦、对手术恐惧以及对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并 发症，预后不确定。
入院——手术——术后
不了解－恐惧－了解－配合治疗
医务人员给予关心、解释、帮助、恰当的心理支持
2、生理准备
（1)为适应手术后变化的适应性锻炼
（2)循环：补液纠正水、电、酸碱失调，备血。
（3)呼吸：保持呼吸道通畅，禁烟，防止呼吸道感染。
（4)预防感染：重要环节－－增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。
（5)胃肠道准备：麻醉安全，术前禁食（12h)水(4h)。
（6)营养支持：热量、蛋白质和维生素
（7)其他——术前备皮、镇静、导尿、下胃管等。对术前准备检查。
七、特殊准备 （耐受力不良患者)
内容：
治疗可能影响手术的伴随疾病，纠正重要脏器的功能不全
1.贫血与营养不良：
可导致细胞代谢障碍及器官功能障碍，影响手术耐受力、伤口愈合、器官功能恢复。
处理：加强营养、白蛋白、血浆、输血等改善。
2.高血压：
＜160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊准备，
＞ 160/100mmHg者手术中可导致脑血管意外和心衰。
处理：术前应药物降压，但不要求降到正常。
3.心脏疾病：
手术危险性高，较心脏功能正常者高2～3倍
先心病、风心病心律正常、无心衰者耐受力良好。
⑴心率失常 如快速房颤
⑵冠心病
⑶心肌梗死 6月内不做择期手术，6月以上无心绞痛，心电监护下
⑷心衰 控制后3-4周后，监测心功能下。
注意：对长期应用利尿剂者或低钠饮食者纠正水、电解质失调。
4.呼吸系统疾病：
有吸烟、慢支、支扩、哮喘、肺气肿等影响呼吸功能者。术前应做血气和肺功能检查。对肺功能不全并发感染者应采取措施。
肺功能检查
正常轻度不全 重度不全
氧分压（kpa) ≥9.3 ＜8.0＜6.6
氧饱和度（ % ) ≥90＜90 ＜84
二氧化碳分压（kpa) ＜5.2 ＞6.4 ＞7.1
最大通气量（ % ) ≥70 ＜60-70 ＜60
准备：
⑴禁烟2周
⑵鼓励深呼吸、咳嗽
⑷抗感染治疗、超生雾化吸入等
⑸哮喘者氟美松减轻黏膜水肿。
⑹麻醉前用药 如阿托品慎用
5.肝脏疾病：
有慢性肝炎、肝硬变患者
准备：
⑴肝功能检查
⑵轻度损害不影响手术耐受力；
⑶严重损害者，应补充蛋白质、维生素，使血浆蛋白达到35g/L，纠正凝血酶原时间的延长。
6.肾脏疾病：
慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结核、糖尿病、高血压等引起肾功能不全者。
检查：有无水、电解质、酸碱失衡，贫血、血肌酐、尿素氮等。
准备：低蛋白高糖饮食、纠正水电失衡、控制感染，必要时透析。
7.肾上腺皮质功能不足 ：
慢性肾上腺皮质功能不全、正在使用激素治疗和6～12月内曾用激素治疗1～2周者，其功能均有一定抑制。
准备：术前2日用氢化可的松，100mg/日，术日300mg/日
8.糖尿病
⑴糖尿病人手术耐受力差。
⑵在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。
⑶影响伤口愈合，感染并发症增多。
准备：
⑴术前应测定血糖、尿糖，可疑者应化验糖耐 量试验和餐后血糖，确定有无糖尿病。
⑵术前停用口服降糖药和长效胰岛素，改为胰岛素皮下注射，控制血糖（9mmol/L)尿糖（+～ ± )
⑶术日：禁食者避免出现酮症酸中毒，手术时间长， 给予糖和胰岛素5∶1
⑷预防应用抗菌素。
⑸术后依据尿糖调整胰岛素用量。（+)不用，（++)4单位。酮体（+)增加4单位。
第三节 手术后监测与处理
大手术后，病人进入重症监护室（ICU)，
中、小手术后应观察病人，发现问题及时处理。
一、一般监测
监测内容据手术大小、手术对机体影响大小及病人健康状况不同而异。
中、小手术 观察生命体征和伤口。
大手术、危重者 可进行有创性监测。
2.中心静脉压（CVP)、肺动脉楔压(PAWP) 对血容量不足、心血管手术后者
3.呼吸功能监测 节律、频率、血气
4.肾功能监测 尿量、尿Rt、尿素氮
5.体温监测
二、术后镇痛
有镇痛剂、止痛泵、神经阻滞、硬膜外麻醉等。
三、一般处 理
1.术后用具的准备：
2.术后医嘱
3.静脉输液
4.体位
麻醉未清醒按麻醉：
全麻未清醒——平卧位，头偏一侧，以利于引流
腰麻——去枕平卧或头低位，防止头痛。
全麻清醒或腰麻12小时后按手术部位：
颅脑手术无休克、昏迷者——取15~30°的头高脚低的斜坡卧位。
颈胸部手术——取高半坐卧位
腹部手术——低半坐卧位，以减低腹壁张力
脊柱或臀部手术——俯卧或仰卧
任何卧位应以病人舒适，利于内脏生理活动。
5.术后活动
活动
原则：早期床上活动，争取短期内起床 活动。 活动量逐渐增加。
禁忌：休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动
四、各种引流管的观察与管理
包括尿管、胃肠减压管、胸腹腔引流管、气管导管、各种造口管、静脉导管 锁骨下静脉、颈内静脉等
注意保持通畅，观察引流液的量、颜色，正确拔管
五、饮食与输液
1.非腹部手术，据手术大小、麻醉和病人的反应：
小手术随时进食
椎管内麻醉， 术后3～6小时少量进食
全麻清醒，无恶心呕吐，可进食
2.腹部手术，尤其胃肠道手术
24～48h禁食水
3～4天肠道功能恢复，肛门排气后，少量进食
5～6天进半流食
7～9天可恢复普食
禁食期间应静脉输液，供应水、电解质、营养。
六、各种不适的处理
发热：
术后3天内，体温升高1.0℃左右属正常
异常：如升高幅度过大，或正常后再发热，或持续不退，分析原因。
原因：
⑴术后24h内发热，可因代谢性或内分泌异常、肺不张和输血反应。
⑵术后3～6天发热，多是感染
恶心呕吐
原因：
⑴麻醉反应 最常见的 ⑵颅内压升高
⑶糖尿病酮症酸中毒⑷尿毒症
针对原因处理
腹胀
原因：
麻醉、手术使胃肠功能处于抑制状态，手术创伤愈大，时间越长，胃肠功能恢复的时间越长。 一般2～3天恢复。
持续腹胀应分析原因，处理。如胃肠减压，抗感染、补钾等治疗
呃逆：
原因：多由于神经中枢或膈肌直接受刺激引起，多为暂时
处理：可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽出胃内积液积气、镇静、解痉等。
上腹部手术顽固性呃逆，警惕膈下感染。
七、缝线 拆 除及伤口愈合情况
拆除时间：
一般术后3天检查伤口、换药。如无特殊情况，根据切口部位在术后不同时间拆线。
头面部： 4～5日
下腹部、会阴部： 6～7日
胸部、上腹部、背部、臀部： 7～9日
四肢：10～12日
关节附近、减张缝合＞14日
可间断拆线，对年老、营养不良、糖尿病者延缓拆线。
拆线时记录切口愈合情况
切口分类（I、II、III)
愈合分级（甲、乙、丙) 如胃大部切除术伤口愈合良好——II／甲
第四节 术后并发症的防治
一、术后 出 血或DIC
出血多出现在手术伤口、空腔脏器、体腔内。
原因：①血管结扎不牢、脱落
②创面止血不完善、渗血
③痉挛的小动脉舒张
④术前病人存在凝血障碍
表现：血压、心率、引流物、穿刺等
防治：止血严格，确诊 后，出血量小可保守治疗；出血量大需手术止血。
DIC
DIC多出现在危重病人、大手术术后数小时至2天内，微循环障碍为主要特征。
表现：病情凶险、迅猛。有呼吸困难、紫绀及中重度休克，严重者有血尿、昏迷、抽搐、出血等
治疗：肝素抗凝治疗，同时控制感染、抗休克、纠正酸中毒等
二、术后伤口感染
指清洁伤口（Ⅰ)或可能污染的伤口（Ⅱ)并发感染。发生率3～4%
表现：红肿热痛，体温升高，白细胞计数升高。
防治：
⑴严格无菌
⑵操作、止血仔细，不留死腔
⑶增强局部抗感染能力
三、切口裂开 主要发生于腹部及机体邻近关节的部位
原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开或全层裂开。术后5-7天
治疗：部分裂开可用敷料包扎、胶布固定；
全层裂开者，全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合。处理腹胀，咳嗽时平卧，加压包扎、胃肠减压。
预防：①术前改善营养 ②术中减张缝合 ③术后腹带包扎、防止腹压增高
四、呼吸系统疾病
（一)急性肺水肿
原因：
1.心源性因素 心脏病病人心动过速，血流增加；左心衰——肺水肿
2.补液不当 补液、输血量过大，速度快，右心负荷加重——肺水肿
3.呼吸道梗阻 缺氧——肺小动、静脉收缩——渗出
4.其他 吸入性肺炎、低蛋白血症等
表现：呼吸困难、咳痰、粉红泡沫性，罗音，X线下纹理增加、模糊
治疗：针对病因处理
1.吸氧 2.利尿 3.降低前后负荷 4.强心
预防：病因预防
（二)成人呼吸窘迫综合征（ARDS)
指非心源性肺水肿和急性呼吸功能障碍的中国卫生人才网弥漫性损伤。发生于创伤及大手术后。
表现：进行性医.学全在线呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低，X线下肺间质水肿。
原因：①肺直接损害 手术、损伤
②肺间质损害 多伴有感染
一期：初期表现不明显，呼吸加快（6h左右)
二期：相对稳定期呼吸困难，胸部体征
三期：呼吸功能不全期 呼吸十分困难，两肺水肿 （术后24-48h)
四期：临终期 持续严重的低氧血症、CO2蓄积，体征明显。
诊断：
①明确创伤病因②呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰
③吸氧后，PaO2低于50mmHg ④肺间质、肺泡水肿
⑤肺顺应性＜50% ⑥无效腔量/潮气量增高
⑦ PaO2低，伴进行性缺氧
预防：①术前戒烟、治疗感染 ②麻醉防止误吸
③防止输血错误 ④纠正水电失蘅
⑤保持祈祷通畅
治疗：①控制感染②气道通畅，纠正缺氧
③维持循环稳定 ④消除肺水肿
⑤利尿 ⑥皮质激素的应用
（三)呼吸功能衰竭
诱因：
①麻醉致通气不足②胸、腹部手术，使肺通气不足或肺不张
③分泌物致支气管阻塞 ④手术中肺栓塞、肺水肿
治疗：
①深呼吸、咳嗽、排痰 ②雾化吸入、化痰
③抗感染 ④纠正水电失调
⑤纠正心衰
预防为主
（四)肺栓塞
空气、脂肪或血栓经静脉进入右心导致肺动脉阻塞，引起呼吸循环障碍。
表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律
治疗：抗凝、溶栓或手术取栓。
（五)肺部并发症——肺炎、肺不张
原因：胸、腹部大手术后，尤其是吸烟、肺功能不良的老年人
表现：发热、呼吸急促、心率加快；查：叩诊、听诊、X线检查有相应表现。
防治：
⑴术前2周停止吸烟 ⑵锻炼深呼吸
⑶鼓励深呼吸、咳嗽排痰⑷翻身、排背、变换体位
⑸超声雾化，使痰液变稀
五、循环系统疾病
心搏骤停、心律失常、高血压
呼吸道梗阻，呼吸抑制、缺氧，水、电解质紊乱，冠心病心律失常，术后出血过多等引起心搏骤停、心律失常，予以心肺复苏、利多卡因急救。
六、急性肾功能障碍
麻醉
大手术
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创伤 急性肾衰 控制液量、电解质
大出血
心、肾功能障碍
注意：术前准备，术中、术后注意监测尿量、血压、电解质、肌酐、尿素氮等，及时发现、治疗。
预防为主
七、应激性溃疡
大手术 黏膜缺血
休克 黏液减少 粘膜糜烂、出血
严重感染H+内流
多器官功能障碍
处理：
1. 保守治疗为主 ：药物止血、制酸，补液输血，局部止血，内镜止血等。
2.少数需手术治疗。
第五节 中医中药在围手术期的应用
一、中医药用于手术前准备
应用“虚则补之”的原则，改善患者全身状况，增强耐受力。
补气健脾（四君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤)、气血双补（八珍汤)
益肾温阳法。
二、“通里攻下”法在肠道准备中的应用
结肠、直肠术前的肠道准备，
术后肠蠕动恢复、减少粘连发生
三、危重病人的中医辨证论治
如：对感染中毒性休克的救治
重点掌握的内容
1.围手术期的定义？
2.围手术期处理的重要意义？
3.一般准备的内容？
4.特殊准备的内容？
5.肺部并发症的预防？
6.伤口的分类与处理？
7.常见导管及处理？
8.术后不适的处理？
