腹外疝（abdominalexternal hernia)
第一节 腹外疝的概述
概念：
疝：指任何脏器或组织离开原来部位，通过人体正常或不正常的薄弱点、缺损或孔隙进入另一个部位者，称为疝。常见的有脑疝、腹外疝等。
腹外疝：指腹内脏器或组织经腹壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。是外科常见疾病，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。
腹内疝：指腹内脏器或组织不正常的进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙，如：食管裂孔疝。
病因：
1.腹壁强度降低
①腹内某些组织穿出腹壁的部位，如精索、子宫圆韧带通过的腹股沟管，脐血管通过的脐，股动静脉通过的股管；
②腹壁发育不良，如腹白线；
③某些后天因素造成腹壁强度降低，如手术切口愈合不良，伤口感染，老年肥胖、肌肉萎缩等
2.腹内压力升高
①生理性 如妊娠、婴儿啼哭、举重等；
疝的病理解剖
典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。
1.疝环：亦称疝门，指腹壁薄弱点或缺损处，是疝突出的门户，临床多以其部位命名。如腹股沟疝。
2.疝囊：指壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋。分为颈、体、底三部。
3.疝内容物：指进入疝囊的腹内脏器或组织，小肠最多见。
4.疝外被盖：指疝囊以外的各层组织。
临床类型
⒈易复性疝（reduciblehernia)：指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。在病人站立、行走、劳动或腹压增高时突出，如在平卧、休息或用手向腹腔推送时，容易回纳到腹腔内者。临床上大部分是易复性疝。
⒉难复性疝(irreducibiehernia)：疝内容物不能回纳或不能完全回纳腹腔内但并不引起严重症状者。
①招生简章疝内容物反复突出与疝囊颈部粘连
②腹壁缺损巨大不能阻挡
③滑动性疝，指因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合的很疏松，更易被推移以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动性疝。
⒊嵌顿性疝（incareratedhernia)：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。此期可使肠壁静脉回流受阻，囊内可有积液，但及时解除嵌顿，病变肠管可恢复正常。
⒋绞窄性疝（strangulatedhernia)：嵌顿性疝不及时解除，肠管及其系膜受压不断加重，最后导致动脉血流完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最后可导致坏死、感染等。
嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，如其内容物为肠管时，可同时出现急性肠梗阻的症状。
肠管壁疝（Richter疝)：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝。
Littre疝：如嵌顿的内容物为小肠憩室（多为Meckel憩室)
逆行性嵌顿：嵌顿的肠管为几个肠袢，或呈W形，各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，称为逆行性嵌顿。肠管发生绞窄时不仅疝囊内肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死，有时疝囊内肠管尚有存活，而腹腔内肠管已坏死，手术中应注意检查。
第二节 腹股沟疝
一、概念
1.腹股沟疝：发生于腹股沟区的疝，称为腹股沟疝。有两种。
2.斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟浅环，并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝。
3.直疝：疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经内环，也不进入阴囊者，称为腹股沟直疝。
其中斜疝多见，发病率占全部腹外疝的85%左右，占腹股沟疝的95%，男性多见，男、女之比为14～15∶1，以右侧多见。
二、腹股沟区的解剖
（一)腹壁的解剖
1.皮肤、皮下组织、浅筋膜
2.腹外斜肌、腹外斜肌腱膜
3.腹内斜肌和腹横肌
4.腹横筋膜
5.腹膜外脂肪及壁层腹膜
（二 )腹股沟管的解剖
腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙
成人长4-5厘米，有四壁、两口。内有精索、子宫圆韧带通过。
（三)直疝三角（Hesselbach三角)有三边。此处腹肌缺乏完整性，腹横筋膜比周围薄弱，故易形成疝。
病因：腹股沟斜疝有先天性及后天性
临床表现：最突出的 表现就是腹股沟区肿块，肿块较大者有坠胀感，如发生嵌顿或绞窄时，可有疼痛。
腹股沟斜疝：
1.可复性疝：腹股沟区肿块，容易回纳，肿块呈梨形或圆形，可降到阴囊或大阴唇，回纳疝块，触及外环扩大，嘱病人咳嗽有冲击感，手压腹股沟管内环，站立咳嗽肿块不再突出。
2.难复性疝：腹股沟区肿块，多有坠胀感，且肿块不能回纳，如疝内容物为肠管时可有消化不良的症状及便秘等。
3.嵌顿性疝：成人多发生于劳动、排便等腹压升高时，儿童发生于剧烈哭闹时后。腹股沟肿块突然增大并伴有剧痛，肿块紧张、硬、不能回纳；如嵌顿内容物为肠管时伴有机械性肠梗阻的症状。难于自行回纳，需急症处理。
4.绞窄性疝：症状重。除局部肿块伴疼痛外，有肠管坏死、穿孔、感染等，严重者出现全身感染中毒症状。需及时处理
腹股沟直疝：多见于年老体弱者，在腹股沟内侧、耻骨结节外上方有一半球形肿块，容易回纳，不进入阴囊，很少发生嵌顿。
诊断：主要依靠临床表现诊断，必要时应用B超、CT。
腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点
斜疝 直疝
发病年龄 青少年男性老年男性
疝出途径 经腹股沟管疝出 直疝三角
肿块部位 阴囊或大阴唇 耻骨结节的外上方
肿块外形 梨形、椭圆形，有蒂柄 半球形、基底宽大
外环指诊 扩大 正常大小
压迫内环 肿块不再突出 肿块仍可突出
嵌顿机会 较多 较少
手术中见 疝囊与精索紧密，精索 精索位于疝囊前外方，疝
位于疝囊后方，疝环在 环位于腹壁下动脉内侧
腹壁下动脉外侧。
诊断由于鉴别诊断
1.股疝
2.睾丸鞘膜积液
3.交通性鞘膜积液
4.精索鞘膜积液
5隐睾
6.急性肠梗阻
治疗：
手术为主要的治疗方法，少数也可试行非手术治疗
（一)非手术治疗
1.疝带疗法：主要适应于1岁以内的婴幼儿，随幼儿的生长腹壁逐渐加强；年老体弱或伴有其他严重疾病禁忌手术者。
但长期使用，注意疝内容物粘连、嵌顿发生。
2.手法复位：嵌顿疝原则上应急症手术治疗，少部分也可试行手法复位，但应严格掌握适应症。
（二)手术治疗
是治疗腹外疝的有效的方法，结扎、切除疝囊，加强、修补腹壁薄弱部位。
1.疝囊高位结扎悬吊术
适应症：
①婴幼儿疝，因随其生长腹壁逐渐加强，故单纯高位结扎常能获得满意的疗效。
②部分绞窄性疝，因绞窄多有肠坏死、感染，如同时行修补不易成功，故多采用单纯疝囊高位结扎术，加局部引流，待炎症消退后择期行疝修补术。
2.疝修补术：在疝囊高位结扎基础上，利用邻近健康组织行内环和腹股沟管壁的修补。
① 内环修补法 适应于内环处腹横筋膜松弛、薄弱者
②腹股沟管前壁修补（Ferguson法)适应于腹横筋膜无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例；方法是在疝囊高位结扎的基础上，在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。
③腹股沟管后壁修补 精索移位
Bassini法 疝囊高位结扎后，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。
无张力修补术：
3.无张力修补术 传统的 疝修补都存在缝合张力大、术后手术部位有疼痛、牵扯感和修补组织愈合差等缺点。现代疝手术强调无张力修补。常采用合成纤维网作为修补材料，如涤纶网、尼龙网。
手术方法，分离疝囊后，将疝囊内翻送入 腹腔，然后用合成纤维网制成一个圆柱形或花瓣形充填物，填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，在用一个合成纤维网片缝于腹股沟管后壁。
4.经腹腔镜疝修补术
（三)嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则
少数有适应症者可试行手法复位，绝大多数需急症手术治疗。
1.因病情较重，术前应作好准备，补液纠正电解质紊乱。
2.术中仔细检查，正确判断疝内容物的活力（光泽、颜色、蠕动、动脉搏动等)，有无逆行性嵌顿。
3.如肠管失去活力，病人情况允许的前提下，行坏死肠段切除，一期吻合。如病人情况不www.lindalemus.com/shiti/允许，可将坏死肠管外置，并在近端切一小口，插入肛管，已解除梗阻，1～2周后，全身情况好转，行肠切除肠吻合。
4.有逆行性嵌顿，注意检查腹腔内隐藏的肠管的活性。
第三节 股疝
概念：指疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。其发病率约占腹外疝的5%左右，多见于中年女性，与妊娠腹内压升高有关。
股管的解剖：股管是腹股沟韧带下内侧的漏斗型间隙，长1～1.5厘米，上宽下窄，内有疏松的结缔组织和淋巴结。上口为股环，前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨疏韧带，内侧缘为陷窝韧带，外侧缘为股静脉。下口为卵圆窝。
病理解剖 腹压升高时，腹腔内脏经股环进入股管形成股疝。因股环三面为韧带，且股管上宽下窄，疝内容物突出成角。故股疝是腹外疝中最易嵌顿者，高达60%，应特别注意。
临床表现
1.易复性疝腹股沟韧带下卵圆窝处肿块，多不大，久站局部胀痛，肿块呈半球形，可回纳，有时疝块不能完全消失，为疝囊外脂肪堆积的缘故。肥胖者容易被忽视。
2.嵌顿性疝肿块增大变硬、伴有疼痛。常常有明显的机械性肠梗阻的表现。
诊断与鉴别诊断
1.腹股沟斜疝
2.肿大的淋巴结
3.大隐静脉曲张结节样膨大
4.髂腰部结核脓肿
5.脂肪瘤
治疗：股疝一经诊断应手术治疗，因股疝易发生嵌顿，嵌顿可迅速发展成为绞窄。
掌握内容：
1.什么叫腹外疝？腹股沟斜疝、直疝？绞窄性疝、嵌顿性疝？Richter疝？逆行性嵌顿？股疝？
2.腹股沟直疝与斜疝的区别？常用的手术方法及适应症？
3.病历分析
患者男性，28岁，右腹股沟部出现可复性包块2年。突然右下腹痛伴呕吐 1天，腹痛为阵发性加重。发病后无排便、排气。检查：全腹不胀，无肠型，右下腹肌紧张、压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，偶可闻及气过水声。右腹股沟可扪及2×2×3cm、质韧、压痛的肿块，局部皮肤正常。阴囊未见异常。
问：1.该患者可能诊断是：
A.腹股沟部淋巴结炎 B.肠管壁疝
C.难复性腹股沟斜疝 D.精索鞘膜积液
E.急性阑尾炎
2.应采取那项处理措施：
A.手法复位后择期手术 B.观察、暂不处理
C.紧急手术处理 D.热敷、抗生素治疗
患者男性，65岁，右腹股沟部内侧有一球形肿块约2年。肿块逐渐增大，影响劳动，站立时立即出现，平卧时自行消退。体检：右侧腹股沟部内侧及耻骨结节外上方有一球形肿块，未进入阴囊，可用手回纳，咳嗽时有膨胀性冲击感觉，压迫腹股沟韧带中点上方时，仍可见肿块突出。
问：该患者最大可能的诊断？
治疗方法？
女性，45岁，主因阵发性腹痛逐渐加重伴恶心、呕吐3天，检查：轻度腹胀，时有肠型，全腹轻压痛。左侧大隐静脉入股静脉处突出一5cm直径的半球型包块，压痛显著，不活动，表面尚光滑，X线检查：腹部可见多个气液平面，最大可能是：
A.寒性脓肿继发感染 B.急性淋巴结炎 C嵌顿性斜疝
D.嵌顿性股疝 E.淋巴肉瘤并发出血
