麻 醉 (ANESTHESIOLOGY)
第一节 概述
麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。
麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。
一、中国古代麻醉史
药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散
《千金方》《外台秘要》大麻镇痛
1146年《扁鹊新书》睡圣散
1337年危亦林《世医得效方》草乌散
《 证治准绳》整骨麻药方
针灸：《皇帝内经》《难经》等针刺镇痛
二、现代麻醉史
全身麻醉：
•1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；
•1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；
•1942年，肌松药箭毒应用于麻醉，改善了全麻效果。
局部及神经阻滞：
•1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。
•1905年普鲁卡因合成成功。
•1943年利多卡因合成
麻醉方法的分类
⒈ 全身麻醉（general anesthesia)
吸入全身麻醉（inhalation anesthesia)
静脉全身麻醉（intravenous anesthesia)
⒉ 局部麻醉（local anesthesia)
表面麻醉（topical anesthesia)
局部浸润麻醉（local infiltrationanesthesia)
区域阻滞（regional block)
神经阻滞（nerve block)
⒊ 椎管内阻滞（intrathecal block)
蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block)
硬脊膜外腔阻滞（epidural block)
⒋ 针刺镇痛与辅助麻醉
⒌ 复合麻醉（combined anesthesia)
同时使用多种麻醉药物或方法，使其相互配合，取长补短，从而取得较单一麻醉方法更好的效果。又称平衡麻醉。
麻醉方法的选择
•充分估计病人的病情和一般情况
•根据手术需要
•按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择
•麻醉者的技术和经验
第二节 麻醉前准备与用药
麻醉前病情评估(Assessment)
目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。
内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史和手术史)，
体格检查（呼吸道、心血管系统、肺脏)，
实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等)。
ASA分级
•I级：各器官功能好，营养好，对麻醉与手术耐受性强，风险性小。
•II级： 各器官功能轻微病变，代偿健全，对麻醉与手术耐受性良好，风
险性较小。
•III级：重要器官功能病变严重，功能减损，代偿范围内对麻醉与手术
耐受能力减弱，风险性较大。
•IV级：重要器官功能病变严重，功能代偿不全，麻醉手术风险很大。
•V级：病情危重，有死亡威胁，对麻醉和手术异常危险不宜手术。
麻醉前用药
一、术前用药目的
⒈ 解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。
⒉ 控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。
３.提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药需求量，利于麻醉维持。
⒋ 拮抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。
二、常用药物
⒈ 神经安定类药
⒊ 稳定血流动力学药：可乐定、右美托咪啶
６. 预防误吸及其危害: 甲氰咪胍、雷尼替丁等
７. 其他药物
抗组胺药、解热药等
三、药物选择
根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。
⒈ 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。
⒉ 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。
⒊ 有心动过缓可能者加用阿托品
⒋ 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减
⒌ 年轻、甲亢者剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。
⒍ 一般麻醉前30～60min 肌注
第三节 针刺镇痛与辅助麻醉
概 念
•是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，辅以一定量的镇静、镇痛药物，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效，在此基础上可施行某些手术的一种麻醉方法。
特 点
①可用于多种手术
②使用较安全
③操作简便，易于掌握
④病人神志清醒，可密切配合判断效果
⑤术后反应小，身体康复快
⑥经济负担小。
•缺点：镇痛不全、肌肉不够松弛和不能抑制内脏神经牵拉反射，对深部手术效果欠佳。
穴位选择
•体针
1.根据脏腑经络选穴
循经取穴
辨证取穴
邻近取穴
2.根据神经解剖生理取穴
近神经节段取穴
远神经节段取穴
刺激神经干
•耳针
基本穴：神门 交感 内分泌等
对应穴：
配穴
麻醉方法与管理
•刺激方法
手法运针 脉冲电刺激 穴位注射
•麻醉处理
诱导时间
辅助用药：镇痛（哌替啶)、肌肉松弛及局麻药。
术者配合
第四节 局部麻醉
（LOCAL ANESTHESIA)
一、概 念
概念：用局部麻醉药暂时阻滞某区域的神经传导，使该神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。
特点：操作简便，安全，并发症少，费用低廉。病人清醒，对生理功能影响小。
二、常用局麻药（见书68页)
局麻药应用
•局麻药应用时常加入1:20万~1:40万浓度的肾上腺素。可延缓局麻药吸收，延长阻滞时间；减少局麻药的毒性反应；消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。
三、局麻方法及应用
•表面麻醉：用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法。
常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。
•局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，以组滞组织中的神经末梢。
适用于各类中小型手术；各种封闭治疗和特殊穿刺局部止痛。“一针技术，分层注射，水压作用，边抽吸边注射，广泛浸润和重复浸润。
•区域阻滞麻醉：在手术区的周围或底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢。
适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎、带蒂肿瘤等的手术和乳腺手术。
•神经阻滞麻醉：将局麻药注射于神经干的周围，使该神经所支配的区域产生麻醉。
颈丛神经阻滞—甲状腺、气管和喉等手术
臂丛神经阻滞—上肢手术及疼痛
四、局麻药的不良反应
⒈毒性反应
原因：①一次剂量超过病人耐量
②误注入血管
③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素
④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应
表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统
中枢神经：先兴奋后抑制 狂躁不安、谵语、恐惧、头痛头晕、视力模糊、寒战、惊厥.继而昏迷甚至呼吸停止。
心血管系统：主要是抑制 心肌收缩力降低，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现房颤或心搏停止。
预防： 1.一次用量不得超过限量.
2.注药前回抽/边进针边注药.
3.个体化用药/血运丰富部位减量.
4.无禁忌者.加肾上腺素.
5.术前用药用安定/巴比妥类药物.
治疗: 1.停药
2. 吸氧
3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注
4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱 1mg/kg
6.心率缓慢;阿托品
7.呼吸心跳停止;心肺复苏
⒉过敏反应
BP降低。
治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺
素0.2- 0.5mg
第五节 椎管内麻醉
（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)
一、概 念
概念：将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的痛觉和运动功能消失。
特点：⒈病人神志清醒
⒉镇痛效果确切，肌松效果良好
二、椎管解剖
㈠脊柱和椎管
四个生理弯曲
㈡韧带
由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带
㈢脊髓、脊膜与腔隙
脊髓下端：L1下缘或L2上缘
脊膜：软脊膜
蛛网膜
硬脊膜
腔隙：蛛网膜下腔
硬脊膜外腔
㈣脊神经
共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1)，由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后根由感觉和交感传入纤维组成。
三、椎管内麻醉生理
㈠脑脊液
成人总容量：120～150ml，脊蛛网膜下腔内25～30ml
物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009
㈡药物作用部位
主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面
药物扩散途径：蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。
硬膜外阻滞可能为：①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 ②药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面
㈢阻滞作用和麻醉平面
各神经被阻滞后产生的作用： 感觉—镇痛；
交感—减轻内脏牵拉反应
运动—肌松
各神经阻滞的顺序：交感>感觉>运动
各神经阻滞的平面：交感>感觉(2~4)> 运动(1~4 )
麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。
脊神经节段的体表分布
T2——胸骨柄上缘
T4——两侧乳头联线
T6——剑突下
T10——脐
T12——耻骨联合上2～3cm
L1～3——大腿前面
L4～5——小腿前面和足背
S1～5——大、小腿后面和会阴区
㈣椎管内麻醉对机体的影响
⒈ 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主
⒉ 循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降
交感神经阻滞→迷走神经张力↑ →心动过缓
⒊ 其它：恶心呕吐，尿潴留
蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid space block)
注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉。又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia)
⒈分类
⑴按局麻药比重：重比重液、等比重液、轻比重液
⑵按麻醉平面：高平面（T4)＞中平面（T6)＞ 低平面（T10 )
⑶按给药方式：单次法和连续法
2.腰麻常用局麻药
3.适应证和禁忌证
适应证：下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。
禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等
②休克
③穿刺部位或附近皮肤感染
④败血症
⑤脊柱外伤或结核
⑥急性心力衰竭或冠心病发作
4..影响麻醉平面的因素
①局麻药剂量
②药物容积
③药物比重
④穿刺间隙
⑤病人体位
⑥注药速度
5.并发症（Complications )
术中并发症:
⑴血压下降 ⑵呼吸抑制 ⑶恶心呕吐
术后并发症:
⑴头痛 ⑵尿潴留⑶腰背痛 ⑷粘连性蛛网膜炎
硬膜外麻醉（Epidural anesthesia)
•局麻药注入硬脊膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，使脊神经根的支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法。
•目前常采用连续硬膜外阻滞法。
⒈硬膜外穿刺术
体位：侧卧屈曲
穿刺针：16 #或18#
穿刺到达部位：硬外腔
指征：阻力消失(落空感)
毛细管负压阳性
回抽无脑脊液
注气无阻力
各种手术选用的穿刺间隙（见书)
2.适应症：
胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。
颈椎执业药师病、腰背痛等急、慢性疼痛的治疗。
禁忌症：同腰麻。
3.常用局麻药
4.注药方法
试验量：1%～2%lidocaine 3 ～4ml,观察5min有无腰麻迹象
首次量：2%lidocaine7～10ml
5.影响麻醉平面的因素
①局麻药容量 ②穿刺间隙 ③导管方向 ④注药方式
⑤其它：病人情况等
6.并发症
⑴术中并发症
①全脊椎麻醉 ②局麻药中毒 ③血压下降 ④呼吸抑制⑤恶心呕吐
⑵术后并发症
①神经损伤 ②硬膜外血肿 ③硬膜外脓肿
骶管阻滞
⒈骶管穿刺
体位：侧卧或俯卧
穿刺点：骶裂孔（尾骨尖上4~5cm处)
⒉适应证：直肠、肛门和会阴部手术
禁忌证：穿刺点感染和骶骨畸形
⒊并发症
局麻药中毒、全脊椎麻醉
麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理
一、麻醉期间的监测与管理
⒈ 呼吸功能监测
监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律
PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2
⒉ 呼吸道管理
呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛、操作失误
表现：呼吸困难、缺氧
⒊ 循环功能监测
监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量，中心静脉压（CVP)、
⒋ 其它：神志、体温、电解质，血糖。
二、麻醉恢复期的监测与管理
⒈监测：ECG、BP、P、呼吸频率和神志，记录，
⒉全麻后苏醒延迟的处理：
⑴分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍，低温，高龄，电解质紊乱，血糖过高或过低。
⑵处理：维持通气、稳定循环、升温，纠正异常，
⒊保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道，面罩加压给氧。紧急状态开放伤口。
⒋维持循环稳定：
⑴低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低；心脏输出量下降等。
⑵高血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病
⒌恶心呕吐：
⑴原因:药物,低血压等。
⑵治疗:氟哌利多、胃复安
第六节 全身麻醉
（GENERALANESTHESIA)
概 念
概念：应用全身麻醉药，有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法。
特点：麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度)，完全可逆。
分类：
吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)
按给药途径
静脉麻醉(IntravenousAnesthesia)
全麻深度的www.lindalemus.com/job/判断
通用临床麻醉深度判断标准
吸入麻醉
概念：吸入挥发性麻醉药、蒸气或气体全麻药，经肺泡进入血循环，作用于中枢神经而发挥全麻作用的方法。
吸入麻醉的优缺点
优点：①作用全面； ②麻醉深度易于监控，较为安全。
缺点：①环境污染；②肝毒性；③恶心呕吐。
最低肺泡有效浓度（MAC)
某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。
影响肺泡药物浓度（ FA)的因素
FA取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度
Ø浓度效应：浓度越高， FA上升越快
Ø通气效应：通气量越大，FA上升速度越快
Ø血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢
代谢：
经呼吸道排出（大部分)
肝脏（CytP450)→肾脏（小部分)
毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代谢率愈低，毒性越低。
[ F-] ＜50μmol/L 无毒性；
[ F-] 50～100μmol/L 可能毒性；
[ F-] ＞100μmol/L 有毒性
•吸入方法
开放点滴法
“T”型管吹入法
半密闭法
密闭法
常用吸入麻醉药
Ø乙醚（Diethylether)
Ø氟烷(fluothone)
Ø恩氟烷（enflurane)
Ø异氟醚（isoflurane)
Ø安氟醚(enflurane)
Ø氧化亚氮（N2O), 笑气
静脉麻醉
概念：将全麻药注入静脉内，经血循环作用于中枢神经系统，由此产生麻醉的方法。
优点：①诱导速度快、平稳，无气道刺激；
②无环境污染，不需特殊设备；
缺点：麻醉可控性差，个体差异大，麻醉征象不易辨别。
麻醉药分类
⒈巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等
⒉非巴比妥类：氯胺酮，乙咪酯，异丙酚等
硫喷妥钠（thiopentalsodium)
药理特点：
⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性pH10~11,易析出结晶
⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min)
⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用
⒋心血管抑制作用较强
⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性
⒍反复用药可致苏醒延迟.（由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血)
临床应用：⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv
⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg
⒊短小手术 2.5% 6~~10ml .iv
4. 控制惊厥 2.5%2~~3ml.iv
并发症：1.静脉炎
2.过敏反应
3. 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死
4.误注动脉致严重动脉痉挛
氯胺酮（ketamine)
药理特点：
⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强
⒉增加脑血流，颅内压和脑代谢
⒊兴奋交感神经，但对心肌直接抑制
⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌
⒌分离麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。
临床应用：
⒈全麻诱导，1～2mg/kg iv
⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持
⒊短小手术麻醉
⒋神经阻滞的辅助用药
不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神
症状及眼内压升高。
注意事项：1.高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。
2.术前需用安定和阿托品。
乙咪酯（etomidate)
药理特点：
⒈起效快，作用时间短
⒉降低脑血流，颅内压及代谢率
⒊对循环系统影响小，轻度扩冠作用
⒋呼吸抑制作用不强
临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。
不良反应：肌震颤或阵挛，恶心呕吐
γ-羟丁酸钠（γ-OH)
药理特点：
⒈起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱
⒉轻度兴奋循环系统
⒊麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌
⒋促血清钾进入细胞
临床应用：
⒈全麻诱导与维持（罕用)，成人50～100mg/kg
⒉小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药)
不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐
禁忌证：高血压，低钾患者慎用
异丙酚（propofol)
药理特点：
⒈起效迅速（30s),作用时间短（3～10min)
⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用
⒊循环抑制明显
⒋呼吸抑制作用明显
临床应用：⒈全麻诱导与维持.
2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg)
3.门诊短小手术
不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制
注意事项：休克、老年体弱病人慎用
麻醉辅助药（SUPPLEMENTARYDRUGS)
⒈ 地西泮(安定)镇静.抗焦虑.催眠.遗忘.抗惊厥
⒉咪达唑仑(咪唑安定) 降低肌张力
⒊氟哌利多(氟哌啶) 神经安定.镇吐.
异丙嗪(非那根) 镇静.抗组胺
⒋哌替啶(杜冷丁)
⒌芬太尼(fentanyl)
6.吗啡 (morphine) 成瘾性
全身麻醉的并发症及其处理
㈠返流与误吸（Regurgitationand Aspiration)
处理：预防为主，原则为
⑴减少胃内容物和提高胃液PH值；
⑵降低胃压；
⑶保护气道；
㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction
⒈上呼吸道梗阻（upperairway obstruction)
原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿
表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征
处理：托下颌、吸痰. 通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.
⒉下气道梗阻（lowerairway obstruction)
原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛
表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧
处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氢考)
㈢通气量不足（Hypoventilation)
原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛
表现：CO2潴流，低氧血症
处理：机械通气、拮抗药、镇痛
㈣低氧血症（Hypoxemia)
原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；
⑵弥散性缺氧；
⑶肺不张；
⑷误吸；
⑸肺水肿
表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高
处理：针对病因，采取相应治疗方法
㈤低血压（Hypotension)
原因：麻醉过深、血容量不足
诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg
表现：少尿，代谢性酸中毒
处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗
㈥高血压
⑵麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉
⑶CO2蓄积
诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%
处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药
㈦心律失常（arrhythmia)
原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积
表现：心动过速、心动过缓、房早或室早
处理：病因治疗
㈧高热、抽搐和惊厥
原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷)引起恶性高热
表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，
处理：物理降温，丹曲洛林
