急腹症
第一节概述
概念：急腹症指以急性腹痛为突出表现，需早期诊断、紧急处理的腹部疾病的总称。有外科、内科、妇科。
外科急腹症：包括腹部损伤、急性炎症、梗阻、穿孔等。其特点是发病急、变化快、病势重、多需紧急手术治疗。在病程的某一阶段发生腹膜炎。
病因病理：
1.病因：
（1)解剖结构特点：阑尾易发炎；小肠易发生扭转；胰管与胆管有共同通路，互相影响；实质脏器循环丰富、质脆隐发生破裂。
（2)生理功能失调：肠功能失调——胆道蛔虫症 ；肠运动功能障碍——肠梗阻。
（3)代谢功能紊乱：胆汁的成分改变——胆结石；胰酶的自身消化——胰腺炎。
（4)免疫功能的变化：腹腔的炎症发生与免疫功能的降低有关。
（5)机械创伤：实质脏器的破裂，空腔脏器的穿孔。
（6)饮食因素：暴饮暴食、饮酒与溃疡病、穿孔，胰腺炎有关。
（7病原感染
（8)寒温不适：寒冷与胆绞痛、肠绞痛、溃疡病有关 。
（9)精神状态
（10)其他：异物、结石、粪石等
2.病理：急腹症的病理变化归纳为：机能障碍、炎症、梗阻、穿孔、出血等
中医病因病机：
急腹症主要是六腑之疾。六腑者，泻而不藏，实而不满，动而不静，降而不升，以通为用，气血流畅为正常。凡是出现气滞、血瘀、寒凝、热蕴、湿阻、食积、虫聚等，影响其通降下行，均可导致急腹症。
病机演变规律：郁—结—瘀—厥——以梗阻为主的急腹症；或郁—热——瘀—厥——以炎症为主的急腹症。
病情演变过程分为三期：初、中、后期，反应正邪斗争的消长过程。
初期：正盛邪轻——病轻——机能无明显受损，如单纯性肠梗阻、阑尾炎，中医多属气滞血瘀兼有湿热之象。
中期：正盛邪实——病重——病势剧烈达高峰，局部、全身反应明显。中医多属实热或湿热。
后期：邪却正复，或正虚邪恋，或正虚邪陷。
诊断：
1.病史：①年龄性别，②腹痛的情况（诱因、部位、缓急、性质、程度等)，③消化道症状（恶心、呕吐、排便)，④其他伴随症状，⑤既往史等。
2.体检：全身检查，局部检查（望触叩听，直肠与阴道指诊)
3.辅助检查：实验室检查，影象学检查，内窥镜检查等。
鉴别诊断：
治疗：
1.原则：明确诊断，掌握手术与非手术治疗的适应症，必要时采用中西医结合疗法。
2.非手术治疗的适应症：病理损害轻、炎症局限、全身状况较好、临床症状不剧烈者。如单纯性阑尾炎，急性胆囊炎、急性水肿性胰腺炎、单纯性肠梗阻。要在作好术前准备的前提下采用非手术治疗。
3.手术治疗适应症：病理损害严重、病情复杂、临床表现严重者，如坏疽性阑尾炎、坏疽性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、急性坏死性胰腺炎、肿瘤或嵌顿疝引起的肠梗阻。
4.非手术治疗方法 ：
体位、禁食、胃肠减压、抗菌素应用、补液纠正水电酸失衡、解痉止痛、针刺疗法等。
5.手术治疗：
病灶切除、修补病变、减压造瘘、腹腔引流等。
6.中医疗法：
（1)通里攻下——具有荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪作用；凡是寒热、痰饮、瘀血、宿食等邪实郁滞六腑者结可应用。六腑以通为用。
温下——三物备急汤，适用于寒症的腑气郁闭者，如无热象的肠麻痹。
（2)清热解毒法：急腹症的必经阶段，重要的治疗方法。
燥湿清热——龙胆泻肝汤
（3)活血化瘀法：脏腑气滞是急腹症的主要 病机，气滞导致血瘀，瘀久化热、成脓。
行气活血——金铃子散加减，适用于急腹症早期，如胆道疾患。
清热消瘀——黄连解毒汤合桃红四物汤。适用于出血倾向、感染性休克、多脏器功能损害等。
破血消瘀——大黄 虫丸，适用于肿块、硬结。
（4)理气开郁法：气郁是急腹症的常见病因、病理。常用药物莱菔子、枳实、厚朴、木香、乌药、川楝子、半夏等。
（5)补气养血法——后期脾胃虚弱、气血两虚者。参苓白术散、补中益气汤、八珍汤等。
第二节 急性腹膜炎
一、定义：指腹膜受到病原体、消化液、血液、尿液等刺激作用，引起的急性炎症。
二、解剖生理
1.解剖结构
2.神经支配
3.生理功能 减少摩擦，吸收作用，防御作用，修复作用等.
4.腹膜的生理功能有
①滑润作用；腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔。
②防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，当细菌和异物侵入腹腔时，腹腔渗出液中之大量吞噬细胞将其吞噬包围和吸收，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散。
③吸收作用：腹腔的强大吸收能力不但能将腹腔内积液、血液、空气，徽小颗粒和细菌，也可以吸收毒以减轻对腹膜之刺激，但大量毒素被吸收时可导致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。
④渗出与修复作用；在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。
三、分类
1.按病因分为：细菌性和非细菌性腹膜炎
2.按临床经过分为：急性、亚急性和慢性腹膜炎
3.按发病机制分为：原发性和继发性两类。继发性多见。
原发性腹膜炎：指腹内无原发病灶者，又称自发性腹膜炎。多由溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠球菌引起。细菌来源：①血行播散②上行性感染③透壁性感染等。多见于女性，儿童在猩红热、上呼吸道感染易发生。成人在肝硬化腹水时易引起。
继发性腹膜炎：指继发腹内病灶者。
4.按炎症累及的范围分为：弥漫性和局限性两类。
急性继发性腹膜炎
一、病因
1.空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔，肠伤寒穿孔等引起腹膜炎。
2.腹腔内脏器炎症扩散，如急性阑尾炎、胆管炎、重症胰腺炎、肠梗阻等。
3.腹部损伤，开放性腹部损伤和闭和性腹部损伤内脏穿孔、破裂
4.手术污染、吻合口瘘等诱发腹膜炎。
二、病理生理改变：
1.腹膜炎引起水肿渗出、毒素炎性介质吸收，导致脱水、电解质紊乱，中毒症状。甚至休克。
2.肠管麻痹、扩张、呕吐、膈肌抬高，影响心肺功能。
3.中医病因病机：属腹痛的范围，外感六yin邪毒、内伤情志、饮食不节所致。
（1)感受寒邪：因寒邪侵及中焦——积滞阻于胃肠；或饮食生冷，中阳受伐——气机升降失常，阴寒内盛作痛。
（2)饮食不节：暴饮暴食、多食肥甘辛辣——湿热与食滞交阻，肠胃气机失职而痛。
（3)素体阳虚：肝肾不足，脏腑虚寒，寒湿停滞，脏腑失于温养，肠道传化失利而痛。
（4)气血瘀滞：气机逆乱，致脏腑功能失调，络脉不通，致腹痛。
总之：感受寒邪、饮食不节、素体阳虚、气血瘀滞是本病的常见原因，病情发展，迅速化热——热腐成脓，毒热炽盛，热极伤阴，阴损及阳，亡阴亡阳。
三、临床表现
继发性腹膜炎在发病前有原发病的病史和临床表现或腹部外伤史，发展出现腹膜炎的表现。
1.腹痛 最主要的症状，疼痛部位始于原发病部位；范围不断扩大；
性质为持续性；其程度与原发病因、炎症程度及个体差异有关。
2.恶心、呕吐 早期即可出现，开始为刺激腹膜引起的反射性呕吐，呕吐物为胃内容物；炎症发展致麻痹性肠梗阻时为回逆性呕吐，呕吐物为胆汁和肠内容物。
3.全身症状
①感染中毒症状
②脱水表现
③休克 既有感染中毒性休克也有低血容量休克。
4.体征：
全身：急性痛苦病容，多呈倦曲侧卧位
腹部：望：早期，腹平坦，可有腹式呼吸减弱或消失；晚期，由于肠
麻痹可致腹部膨隆。
触：腹膜刺激症，以原发部位最为严重。其严重程度与病因不
同有关。
叩：叩鼓音。原发部位叩痛明显；如为空腔脏器穿孔所致腹膜
炎有肝脾浊音界缩小；腹腔积液可致移动性浊音阳性
听： 肠鸣音减弱或消失，以病变区最为严重。
直肠指诊：盆腔感染或脓肿时可有直肠前窝饱满，有触痛
四、诊断：
1.原发病史
2.临床表现
3.辅助检查 化验（血常规)、影像学检查（X线检查、B超、CT)
4.必要时行腹腔穿刺。
5.腹腔镜检查 非典型腹膜炎时，难于诊断可行腹腔镜检查
五、治疗：
继发性腹膜炎以手术治疗为主，手术的目的是消除腹膜炎病因，清除和引流腹腔内渗出液，使炎症局限、吸收。
1.非手术治疗 需作好手术准备条件下，严密观察病情。
适应证：对病情较轻，症状局限，腹部体征减轻或有减轻趋势者，可
行非手术治疗。也可作为手术前的准备工作。
方法：
①体位：无休克时，一般取半卧位，利于渗液局限、引流，减轻中毒症状；可促进腹内脏器下移，腹肌松弛，避免腹胀影响呼吸和循环。休克病人取平卧位或头、躯干、下肢各抬高20度。
②禁食、胃肠减压：胃肠穿孔的病人必需禁食，并留置胃管持续胃肠减压，减轻胃肠积气，改善肠壁血运，利于炎症吸收和局限，促进肠蠕动恢复。
③静脉补液，纠正水电解质紊乱：由于禁食、胃肠减压及腹腔内渗出液，致体内体液失衡，严重者可输入血浆、蛋白甚至全血。补液中监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血气等
④抗生素应用 继发性腹膜炎多为混合感染，致病菌以大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌为主。甲硝唑、氨苄西林等。有条件者行细菌培养和药敏
⑤热量、营养支持治疗
⑥针灸、中药治疗 针刺足三里有止痛作用；中药的应用，可促进炎症吸收，肠蠕动恢复，减少粘连。
2.手术治疗 绝大多数继发性腹膜炎需手术治疗
手术适应症：
①经上述非手术治疗6-8小时后（一般不超过12时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。
②腹腔内原发病严重，如肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂等。
③腹腔内炎症重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克者。
④腹膜炎病因不明，无局限化趋势者。
手术步骤
①麻醉：多采用全麻或硬膜外麻醉，危重病人可局麻
②切口：依据原发病灶部位，如原发病灶不能确定以右旁正中切口。
③寻找病灶部位，查清病因。
④处理病灶 依据病变脏器、腹腔炎症严重程度以及全身状况决定处理措施。
⑤彻底清理腹腔，可用甲硝唑生理盐水灌洗腹腔至清洁；病www.lindalemus.com人高热者可用4～10℃生理盐水灌洗，有利于降温，减轻中毒症状。
⑥充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，防止发生腹腔脓肿。引流物有硅管、橡胶管。
放引流的指征：
a坏死病灶未能切除或有大量坏死组织未清除；
b坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；
c手术部位有较多渗液或渗血；
d已形成局限性脓肿
手术后处理：
继续禁食、胃肠减压、补液、抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。
腹膜炎的后遗症
处理不当，可发生腹腔脓肿、肠粘连、粘连性肠梗阻。
3. 中医治疗：
（1)气血骤闭证——骤然剧烈腹痛，刀割样，迅速累及全腹，全腹压痛、反跳痛、拒按，板状腹，肝浊音界缩小或消失，恶心呕吐，舌淡红，苔薄白，脉弦细数。
治则：活血祛瘀，行气止痛——血腑逐瘀汤。
（2)胃肠实热证：持续性腹部剧痛，拒按，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，伴发热、恶寒、呕心呕吐，胸腹满闷、大便秘结，小便黄赤，舌红绛，苔黄腻燥，脉洪数。
治则：通里攻下，泻火解毒——大承气汤加减。
（3)厥脱证：腹部膨胀，精神萎靡，神昏谵语，手足不温，四肢厥冷，呼吸浅促，见忸血、呕血、便血，甚至无尿，舌红绛，苔黄干厚，脉沉细或伏微欲绝。
针灸治疗：缓急止痛、行气消胀、促进胃肠蠕动，增强腹膜修复能力，促进穿孔脏器闭合。
穴位：足三里、中脘、内关、曲池、胃腧
腹腔脓肿
腹腔脓肿：腹膜炎后，脓液局限于腹腔的某部间隙，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等包裹，与游离腹腔隔离。
一、膈下脓肿
定义：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿。
膈下间隙又分为肝上、肝下两个间隙，肝镰状韧带及肝圆韧带分别把肝上及肝下间隙再分为左右共四个间隙。
病因：脓肿的位置与原发病有关，十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓液常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。
病理：病人平卧时膈下位置最低，脓液易积聚此处。此外，细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。腹膜炎后70%的病人经手术和药物治疗，腹腔内脓液能完全吸收；30%的病人发生局限性脓肿。
膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。
临床表现：
1.全身症状 发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续性高热。脉率加快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、消瘦、厌食、白细胞增高等。
2.局部症状
①局部持续性钝痛，深呼吸时加重，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。
②脓肿刺激膈肌可引起呃逆
③胸部症状，膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛，脓肿穿透膈肌致脓胸。患侧胸下部呼吸音减弱或消失。
④右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。10-25%可脓腔内含气。
诊断：
1.病史，急性腹膜炎或腹腔内脏器炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛，应想到本病，并做进一步检查。
2.临床表现
3.影象学检查 （X线、B超、CT)
①X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液。
②胸片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张；膈下可见占位性阴影，左膈下脓肿可见胃底受压移位，含气者有气液平面
③B超检查对其诊断及鉴别诊断意义较大，特别是B超诱导下穿刺可确定诊断，并对小的脓肿可吸脓后注入抗菌素
④CT检查
注意与肝脓肿鉴别
治疗：
过去多采用手术引流，近年多采用经皮穿刺插管引流术，并取得较好疗效。
1.治疗前均应充分准备，包括补液、输血、营养支持和抗菌素治疗。
2.经皮穿刺插管引流术
优点：手术创伤小、可在局麻下施行、一般不会污染腹腔、引流效果好。
适应症：与体表贴近的、局限性单房脓肿
穿刺需外科医师与超生医师或放射科医师配合进行，如失败或发生并发症，及时手术治疗。这种方法80%的膈下脓肿可治愈。
3.切开引流术 术前经B超或CT定位，切口依据脓肿的位置决定
经前腹壁肋缘下切口：适应于右肝上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。
经后腰部切口：适应于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿，经12肋下缘切口。
二、盆腔脓肿
盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内渗液、脓液易积聚于此形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状也较轻。
临床表现：
1.急性腹膜炎治疗中、阑尾炎穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高者病史
2.典型的膀胱或直肠刺激症状，里急后重、大便频而量少，黏液便、尿频、排尿困难等
3.检查；腹部多无阳性发现。直肠指诊有肛管括约肌松弛，前壁触痛，有波动感。已婚妇女可行阴道检查助于诊断。
4.腹部B超或直肠B超可明确脓肿的诊断、大小、位置。
5.必要时CT检查以明确诊断。
治疗
非手术治疗：
适应症：较小或未形成脓肿时可采用。
方法：应用抗生素、热水坐浴，中药坐浴或保留灌肠治疗
2.手术治疗 脓肿较大者适用
方法：肛镜下直肠前壁切开引流；已婚妇女可考虑后穹隆穿刺引流。
三、肠间脓肿
指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可以单发，也可是大小不同的多个脓肿。如周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。
临床表现：
1.化脓感染的表现，腹胀、腹痛、腹部压痛、扪及包块。
2.部分有肠梗阻的症状
3.X线检查 肠壁间距增宽及局部肠袢积气。B超检查、CT检查可探及较大的脓肿。
治疗：
1.非手术治疗，中西医结合治疗，以抗生素、物理透热及全身支持治疗为主；中药治疗。
2.手术治疗，非手术治疗无效或发生肠梗阻者可行剖腹探查脓肿引流术。脓肿单房局限且贴近腹壁者可
在B超引导下经皮穿刺插管引流术。
掌握重点：
1.急性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗措施。
2.腹腔脓肿的种类？盆腔脓肿的病因、临床表现、诊断及治疗方法？
3.膈下脓肿的诊断、鉴别诊断？治疗措施？
病案举例：
1.女性，18岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术。术后第4天七持续性发热伴寒战，有时呃逆及右上腹痛。检查：右肺底呼吸音弱，胸部透视：右侧膈肌活动受限，肋膈角少量积液。血白细胞20 ×109/L.最可能的诊断是：
A.右下肺炎 B.右下肺不张C.右侧胸膜炎
D.右膈下脓肿 E.肝脓肿
2.病人男性，76岁。因脐周隐痛不适伴恶心、呕吐5日入院。病人于5日前开始出现脐周隐痛不适，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物。当时无发热、腹泻、腹胀等其它不适，病人自行在家服“保济丸”等药物，因症状无明显加重，一直未就医。昨晚起腹痛加剧，为全腹持续性疼痛,无放射，并出现寒战、高热、体温最高39.4℃，伴有腹胀、恶心、呕吐、头晕、头痛等急诊收入院。 查体：体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压98/60mmHg。痛苦面容，烦躁不安，被动体位，皮肤黏膜无黄染，全身皮肤未见明显皮疹及淤点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性罗音。
外科情况：腹部膨隆，腹式呼吸减弱，未见胃、肠型。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及腹部包块，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱。腹穿抽出脓性液体。 化验检查：血常规红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白92g/L,白细胞计数22.4×109/L，中性0.92，淋巴0.08，血小板计数189×109/L；尿、便常规正常。肝、肾功能及血糖均在正常范围内。血电解质：Na+134mmol/L，K+3.4mmol/L，CI-96mmol/L，血淀粉酶正常。胸腹X线透视：心肺未见异常，膈下未见游离气体，肠内少许气体。腹部B超：肝、胆、胰、肾均未见异常。
问：该病人最可能的诊断是什么？治疗原则？
第三节急性阑尾炎(acute appendicitis)
阑尾炎是外科常见病，发病率最高的急腹症。多见于青年人，发病率为1/1000。
一、阑尾的解剖及生理
1.阑尾解剖位置的变异
2.阑尾的血液供应
3.阑尾的组织学结构
4阑尾的功能
二、病因
1.阑尾腔阻塞 是引起阑尾炎最常见的病因。阻塞最常见的原因是淋巴滤泡明显增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一。，约占35%。此外，异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。阑尾细长、卷曲、开口狭小使其易于阻塞。血供无交通支，易致缺血、坏死。
2.细菌入侵 阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌毒素，损伤黏膜上皮并致溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入肌层。致病菌多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
3.中医病因病机：
饮食、劳伤
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情志、寒温失调 气滞血瘀 郁而化热 热腐成脓 脓溃穿孔
脏腑功能失调 （单纯性阑尾炎) （坏疽性) （穿孔腹膜炎)
（淤滞型) （蕴热型) （毒热脓肿型)
属里、实、热证，其病机为气滞、血瘀、湿阻、热壅——毒热炽盛——侵入营血。
三、临床病理分型
1.急性单纯性阑尾炎 病变早期，炎症有黏膜层和黏膜下层逐渐向肌层和浆膜层扩散，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素性渗出物，腔内少量积液。阑尾各层有水肿、嗜中性粒细胞侵润，黏膜面有小溃疡和出血点。
2.急性化脓性阑尾炎 单纯性阑尾炎未及时处理，炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，可见脓性渗出物附着，严重者阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，。阑尾黏膜的溃疡面加大，管壁各层可有小脓肿形成，管腔内也有积脓。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎
化脓性阑尾炎继续发展， 出现管壁坏死或部分坏死，外观暗紫色和黑色。约2/3的坏疽性阑尾炎发生阑尾穿孔，穿孔多在阑尾近端，穿孔后炎症可扩散，形成弥漫性腹膜炎。
4.阑尾周围脓肿
化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及阑尾穿孔后炎症局限，大网膜包裹脓液，形成局限性腹膜炎，阑尾周围脓肿。
阑尾炎的自然转归
①炎症消退 一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转变为慢性阑尾炎
②炎症局限化 化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。治愈缓慢
③炎症扩散 阑尾炎症重，发展块，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。
临床表现：
1.症状
①腹痛 典型的腹痛，为转移性右下腹痛， 70～ 80%的病人有这种典型特点。部分病人开始即出现右下腹疼痛。不同类型阑尾炎疼痛有差异，不同部位的阑尾炎腹痛的部位有区别
②胃肠道症状 早期有厌食、恶心、呕吐、腹泻，盆腔位阑尾炎可有直肠、膀胱刺激症状、里急后重，弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻。
③全身症状 早期乏力，炎症重时出现中毒症状，发热、心率加快、体温升高。如发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2.体征
①右下腹压痛 急性阑尾炎的最常见的重要体征。压痛点位于麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置
②腹膜刺激征 反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾炎加重，出现化脓、坏疽、或穿孔等。腹膜炎范围扩大，说明腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。
③右下腹包块 右下腹饱满，扪及压痛性包块，边界不清、固定，可能是阑尾周围脓肿
④辅助诊断的其他体征
结肠充气试验（Rovsing征) 方法、意义
腰大肌试验 方法、意义
闭孔内肌试验 方法和意义
经肛门直肠指检
3.实验室检查 血、尿常规检查
4.影像学检查 腹平片、B超、CT检查
鉴别诊断 与急性阑尾炎表现相似的疾病鉴别
1.外科疾病
①胃十二指肠溃疡穿孔 鉴别点
②右侧输尿管结石
③急性胆囊炎、胆石症
④急性肠系膜淋巴结炎
⑤美克耳（Meckel)憩室炎
⑥回盲部肿瘤
2.妇产科疾病
①右侧宫外孕破裂
②卵巢滤泡或黄体破裂
③急性附件炎或盆腔炎
④卵巢囊肿蒂扭转
3.其他疾病
内科疾病，如肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎等
治疗：手术是阑尾炎的主要治疗方法，部分也可试行非手术治疗。
1.非手术治疗
适应症：①单纯性阑尾炎
②阑尾周围脓肿
③严重心血管疾病不能耐受手术者
方法：①抗菌素应用
②中药治疗 通里攻下、清热解毒、行气活血法，如：大黄牡
丹皮汤
③针灸、中药外敷
2.手术治疗
适应症：各种类型的阑尾炎均可手术治疗，手术越早，操作越简单，粘连越少，
预后越好。
下述情况暂时不适应手术：
①弥漫性腹膜炎趋于局限
②阑尾周围脓肿初期
③严重心肺疾病
④并发休克者
手术方式：阑尾切除 阑尾周围脓肿引流术
3.手术步骤
麻醉、切口、寻找阑尾、处理阑尾系膜、切除阑尾、处理残端、包埋、清理检查腹腔、引流、关腹。
4.术后处理
①早期下床活动，促进胃肠蠕动
②穿孔者采用半卧位、禁食、补液
③抗菌素应用
④放引流者术后2～3天拔管。
5.阑尾切除术后的并发症
①腹腔出血
②切口感染
③肠梗阻
④腹腔脓肿
⑤粪瘘
3.中医治疗：
辨证用药
（1)淤滞证：单纯性，转移性右下腹痛，持续、阵发性加重，局部压痛、反跳痛，轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治则：行气活血，通腑泻热——大黄牡丹皮汤合红藤煎剂加减，气滞重者加青皮、厚朴、枳实；淤血重者加丹参、赤勺；恶心加法夏、竹茹。
（2)湿热型：化脓、坏疽性阑尾炎。腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可及包块，壮热、恶心、便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治则：通腑泻热，利湿解毒——大黄牡丹皮汤和红藤煎剂，加败酱草、白花舌蛇草、公英；湿重者加佩兰、藿香、意仁；热甚者加黄连、黄芩、生石膏；包块者加炮山甲、皂刺等。
（3)热毒证：穿孔腹膜炎。腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，高热恶寒，恶心纳差，便秘、腹泻；舌红绛，苔黄厚，脉洪数或细数。
治则：通腑排毒，养阴清热。——大黄牡丹皮汤合透脓散加减。
外用药：双柏散或消炎散以蜜、酒调后外敷。
中药灌肠：通里攻下、清热化瘀中药灌肠。抗炎消肿，促进肠蠕动，减少肠粘连发生。
几种特殊类型的阑尾炎
1.小儿阑尾炎
特点：①小儿大网膜发育不全，发生炎症不易局限。
②小儿阑尾壁薄，炎症发生易引起穿孔。
③小儿不能清楚提供病史。
临床特点：
①病情发展较快且重，早期即可有高热、呕等症状。
②右下腹体征不明显，不典型
③穿孔率高，并发症和死亡率高
④有脱水、电解质紊乱等
故临床应仔细检查，作出诊断。
处理：一经诊断，应及时手术。但手术前应注意补液纠正脱水及抗生素的应用。
2.老年性阑尾炎
特点：
①老年人感觉迟钝，反应差且腹肌薄，防御功能减退，故临床症状、体征轻，而病理改变重
②老年人有不同程度的动脉硬化，阑尾血供不良，易致坏死、穿孔。
③常伴一些基础疾病
临床特点：故临床症状、体征不典型，不易作出诊断。
处理：一经诊断应 及时手术治疗，但在手术前应纠正一般情况，尤其是对基础疾病的治疗，术后注意观察
3.妊娠合并阑尾炎
特点：
①阑尾位置移位
②腹壁抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，故体征不明显
③大网膜难以包裹炎症阑尾，炎症扩散
④炎症影响胎儿的发育。
临床特点：
妊娠合并阑尾炎诊断应注意这些特点
处理：
妊娠初期如阑尾炎早期可保守治疗，但不是手术禁忌症。中、晚期妊娠合并阑尾炎或炎症加重应以手术治疗为主。但注意保胎，尽量不引流。
4.异位阑尾炎
少见，如：高位阑尾炎，应注意与急性胆囊炎鉴别。
左侧阑尾炎
盆腔位阑尾炎
5.慢性阑尾炎
特点：由急性阑尾炎转变而来，多数阑尾腔内有粪石、粘连、淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄。阑尾壁有不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润，可急性发作。
表现：
①急性阑尾炎发作病史，有的可反复发作史。
②检查，右下腹局限性压痛，经常存在，位置固定。③部分病人在右下腹有条索状阑尾。有消化功能不良，腹泻、便秘、腹胀等。
处理：及时手术治疗。术后病理检查。
掌握内容
1.掌握阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗；手术适应症，非手术适应症？
2. 掌握特殊类型的阑尾炎的临床特点、诊断、治疗。
3.基本熟悉其手术步骤。
病案举例：
1.男性，17岁，剑突下疼痛转右下腹疼痛6小时，伴恶心。检查：腹平坦，右下腹有明显固定压痛点及反跳痛。X线腹部平片阴性。血白细胞12.7 ×109/L，体温38.5 ℃ 。
问：最可能的诊断？治疗方法？
2.女性，30岁，6天前脐周疼痛伴恶心、呕吐，1天后转为持续右下腹痛。近3天有发热，体温：38～39℃，腹胀，3天未排便。检查：右下腹肌紧张、压痛、反跳痛，可扪及直径5cm、边界不清、压痛明显的肿块。直肠指诊右前壁有轻度触痛。血白细胞20.5 × 109/L，中性粒细胞0.90。
问：可能的诊断？需鉴别的疾病有哪些？ 3.男性，34岁，主因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天，仍有腹痛、腹胀，体温38℃以上，大便3～5次/日，伴有下坠感，血白细胞18 ×109/L。
问：可能的原因？
第四节肠梗阻
肠道的解剖生理
大肠、小肠、位置、功能、回盲瓣
血液供应：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉
第一节 概述
一、定 义
任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻
二、病因和分类
● 按基本病因分为三类
（一)机械性肠梗阻 临床最常见
常有下列三种原因：肠腔内、肠壁、肠外的病变
（二)动力性肠梗阻
特点：无器质性的肠腔狭窄，较机械性肠梗阻为少
分二类：麻痹性肠梗阻
痉挛性肠道梗阻
（三)血运性肠梗阻
是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内
容物不能运行。
随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。
●按有无血运障碍分为二类
（一)单纯性肠梗阻
（二)绞窄性肠梗阻
闭袢性肠梗阻：若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻，易绞窄
●其他分类方法
按部位分：高位肠梗阻
低位肠梗阻
按梗阻程度分：完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻
按发展快慢：急性肠梗阻
慢性肠梗阻
●中医病因病机：
病因： 因饮食不节（肥甘厚味、暴饮暴食)、寒邪凝滞、热邪郁闭、气血瘀阻、燥屎内结、蛔虫聚团等，导致肠道通降功能失调，浊气不降，精微不升，引起肠梗阻。
病机：
初期：气机不利，滞塞不通，痰饮水停，——痛呕胀闭。
发展：淤血阻滞，痛有定处，甚至淤积成块、血不归经致呕血、便血。
继续发展：气滞血瘀，郁久化热生火，热盛肠坏，热毒炽盛，邪实正虚，亡阴亡阳的厥证。
三、病理生理变化：
肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化
（一)局部改变：
单纯性机械性肠梗阻：梗阻以上肠蠕动增多，梗阻以上肠管膨胀；
梗阻以下肠管瘪陷，膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在
肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔。
（二)全身性病理生理改变
主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致
1.体液丧失：引起水、电解质紊乱与酸碱失衡
2.感染和中毒 ：腹膜炎 和中毒
3.休克 脱水及感染、毒素吸收
4.呼吸和循环动能障碍
四、临床表现
肠内容物不能顺利通过肠腔是任何类型的肠梗阻都具有的。
共同表现：
（一)症状：痛 、吐、 胀、 闭
（1)腹痛 性质多为绞痛和胀痛。
单纯性梗阻多为阵发性绞痛
绞窄性梗阻多为持续性腹痛，部分伴有阵发性加重
麻痹性梗阻以持续性胀痛为主
（2)呕吐 多有呕吐，梗阻部位和程度不同呕吐轻重程度不同，梗阻部位越高
， 则呕吐越重、越早、越频繁。梗阻越完全，则呕吐程度越重
高位肠梗阻：呕吐早且频繁，呕吐物多为胃内容物
低位肠梗阻：呕吐晚，呕吐物常有臭味的粪样物
绞窄性肠梗阻：呕吐物为血性或咖啡色
（3)腹胀 与梗阻的部位有关
高位肠梗阻 腹胀多不明显，有时可出现胃形
低位性肠梗阻及麻痹性梗阻腹胀显著，可遍及全腹
结肠梗阻为闭袢梗阻，腹胀不均匀对称。
（4)停止自肛门排气排便
完全性肠梗阻多有停止排气排便，但少数高位梗阻早期，梗阻下段肠管内残存粪便和气体者仍有排气排便。
绞窄性梗阻可有血性黏液样粪便排出。
（二)体征：
视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀程度
触诊：有无腹膜剌激征，有无包块
叩诊：有无移动性浊音
听诊：肠鸣音变化
直肠指诊：低位肠梗阻可进行
如触及肿块，可能为：A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头C.低位肠腔外肿瘤
（三)化 验 检 查
血常规、尿常规、尿比重
血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐、呕吐物、粪便。
（四)影 像学检查：X 绒 检 查
立位或侧卧位透视或拍片。可见多数气液平面及胀气肠袢，无上述征象也不能完全排
除肠梗阻的可能。
五、临 床 诊断
（1)是否有肠梗阻
（2)是机械性还是动力性梗阻
（3)是高位还是低位梗阻
（4)是单纯性还是绞窄性梗阻
（5)是完全性还是不完全性梗阻
（6)是什么原因引起的梗阻
（1)是否有肠梗阻
依据肠梗阻的四大典型症状及腹部体征，结合X线检查，多能作出有无肠梗阻的判断。
但需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎等鉴别。
（2)是机械性还是动力性梗阻
病史：麻痹性肠梗阻多继发于腹腔内感染、腹部手术、腹膜后出血等；
表现：机械性肠梗阻症状明显，但早期腹胀可不显著；麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反肠蠕动减弱或消失，腹胀显著.。
X 线检查：麻痹性肠梗阻大、小肠全部充气扩张；机械性肠梗阻胀气只限于梗阻以上部位的肠管
（3)是高位还是低位梗阻
高位小肠梗阻呕吐早且频繁，腹胀不明显。
低位小肠梗阻腹胀明显，呕吐晚且次数少，可吐粪样物，扩张的肠袢在腹中部，呈阶梯状排列，结肠内无积气。
结肠梗阻与小肠梗阻相似，但结肠梗阻扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋。
（4)是单纯性还是绞窄性梗阻
有下列表现者考虑有绞窄性肠梗阻的可能：
1.腹痛急骤、持续剧烈，或阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣不亢进。
2.早期休克，病情发展迅速，抗休克治疗改善不明显。
3. 腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞增高。
4.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
5.出血，呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物为血性，腹腔穿刺物血性。
6. 非手术治疗，症状、体征无明显改善。
7.腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而位置改变，或有假肿瘤阴影；或肠间隙增宽等。
（5)是完全性还是不完全性梗阻
完全性肠梗阻呕吐频繁，低位梗阻腹胀明显，完全停止排气排便；X线检查梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下无气体。
不完全性肠梗阻呕吐、腹胀较轻，X线见肠袢充气扩张不明显，结肠内仍有气体存在。
（6)是什么原因引起的梗阻
依据年龄、病史、体征、X线检查进行分析。
六、治 疗
原则：
1.矫正肠梗阻引起的全身生理紊乱
2.解除梗阻。
基 础 疗 法
1.禁食水、胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一，降低胃肠压力
2.矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡
是极重要的措施
根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。
3.防治感染和中毒：
应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。
4.对症治疗：
应用镇静剂、解痉剂、止痛剂等对症治疗。
解 除 梗 阻
手术治疗
适应症：
1.各种类型的绞窄性肠梗阻
2.肿瘤引起的肠梗阻
3.先天性肠道畸形引起的肠梗阻
4. 非手术治疗无效的梗阻
原则和目的：
在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
方法：病因的去除，异物，解除粘连、压迫，扭转复位等
肠切除肠吻合
短路手术
造口手术
非 手 术 治 疗
适应证：
1.单纯粘连性肠梗阻
2.麻痹性或痉挛性肠梗阻
3.蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻
4.肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻
5.肠套叠早期
非手术治疗措施
①基础疗法
②口服或胃肠道灌注植物油
③灌肠
④低压空气或钡剂灌肠
⑤乙状结肠镜插管
中 医 治 疗
内治：
！.气滞血瘀证：阵发腹痛、胀满拒按，恶心呕吐、停止排气、便；舌淡红，苔薄白，脉弦
治法：行气活血，通腑攻下——桃仁承气汤加减。气滞重者加莱菔子、乌药、川楝子行气止痛；血瘀重者加赤勺、牛膝、当归活血祛瘀。
2.肠腑热结证：父腹痛、胀满拒按、恶心呕吐、无排气排便；发热、口渴，小便黄赤，神昏谵语，舌红，苔黄燥，脉洪数。
治法：活血清热，通里攻下——复方大承气汤
3.肠腑寒凝证：其病急，剧烈腹痛，遇冷加重，得热减轻，腹部胀满，恶心呕吐，无排气排便，脘腹怕冷，四肢畏寒，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
治法：温脾汤加减
4.水结湿阻：腹痛阵阵加剧，肠鸣音辘辘有声，腹胀拒按，恶、呕，口渴不欲饮，无排气排便，尿少，舌淡红，苔白腻，脉弦缓
治法：理气通下，攻逐水饮——甘遂通结汤加减
5.虫积阻滞证
腹痛阵作，腹胀不甚，腹部有条索状团块，恶心、呕吐有蛔虫，或便秘，舌质淡红，胎薄白，脉弦。
治法：消导积滞，驱蛔杀虫——驱蛔承气汤加减。
其他治疗：
外治——大承气汤（200-300ml)保留灌肠
针刺疗法——
推拿按摩：顺时针方向或逆时针按摩。
常见的肠梗阻
一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20-40%
病因：手术后是最多见的原因
腹腔炎症、外伤
肠粘连导致肠梗阻
①肠腔狭窄
②粘连牵扯成角
③粘连带压迫
④内疝
⑤肠袢在粘连处扭转
预防：
①及时，正确治疗腹腔炎症
②术中注意事项
③术后早期活动促进肠蠕动及早恢复
治疗：
l非手术治疗为主：禁食、胃肠减压、补液、抗感染、中药治疗口服或灌肠等。
l手术治疗：有绞窄征象、反复发作、非手术治疗无效者。
方法：松解粘连、折叠排列、肠切除吻合、短路手术等
二、肠蛔虫团堵塞致肠梗阻
多见于儿童，农村发病率较高
诱因： 驱虫不当、饥饿等
部位：回肠多见
性质：多为不完全性
治 疗
非手术疗法较好
①口服生植物油
②解痉剂
③经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁
80—100ml，最大不超过1500ml
三、肠扭转
性质：闭袢性肠梗阻
绞窄性肠梗阻（易发生)
扭转方向：顺时针旋转多见
程 度：轻：3600以下
重：2—3周
部 位：小肠、乙状结肠
小肠扭转
多见于青壮年
诱因：饱食后剧烈活动
症状特点：①腹痛发作突然、剧烈
②牵涉腰背部
③喜胸膝位或蜷曲侧卧位
④呕吐频繁、腹胀不显著
⑤易休克
⑥X线：空肠、回肠换位。
乙状结肠扭转
多见于老年人，常有便秘习惯
特点：①腹部绞痛
②明显腹胀、停止排气、排便
③呕吐一般不明显
④低压灌肠：量常少于500ml
⑤X线平片：马蹄状双腔充气肠袢
⑥钡灌肠：尖端呈“鸟嘴”形
治 疗
死亡率15—40%
原因：就诊过晚、治疗延误
方法：及时手术
方式：①扭转复位术
②肠切除术
四、肠 套 叠
小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下儿童，多为回肠末端套入结肠
表现：三大典型症状
腹痛、血便、腹部肿块
X线：气钡灌肠，梗阻端呈“杯口”状或“弹簧”状
慢性肠套叠，多见于成年人
原因：肠息肉、肿瘤
治疗
早期：空气钡剂灌肠复位，疗效>90%压力为60～80mmHg.
手术方法：① 手术复位
② 肠切除
复习总结
1.掌握肠梗阻的概念单纯性、绞窄性肠梗阻、肠扭转、闭攀性肠梗阻；常见病因？
2.掌握肠梗阻临床表现与诊断治疗？
3.手术适应症、非手术适应症？
4.常见的粘连性肠梗阻、肠套叠的表现与防治措施？
5.单纯性、绞窄性梗阻的区别？
机械性、麻痹性梗阻的区别？
第五节 胆 道 疾 病
u 解剖生理：
一、胆管
1.肝内胆管：
毛细胆管→肝段、叶胆管→ 左肝管（2.5～4)
右肝管（1 ～ 3)
2.肝外胆管：肝总管（2 ～ 4)→胆总管（7 ～ 9)
二、胆囊
胆囊分颈、体、底部（8×3cm 40～60ml)
胆囊颈部的囊袋为Hartmann袋。结石易存留。
三、胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘组成（内有胆囊动脉，肝右动脉)
四、生理功能
（一)胆管和肝细胞每天分泌胆汁800～1000ml胆管输送胆汁
（二)胆囊：胆汁的浓缩、贮存、排出 、分泌功能。
（三)胆囊切除后，胆总管扩张，代偿胆囊功能。
（四)肝细胞分泌胆汁的最大压力为3.83kpa(39cmH2O)，超出则停止分泌，胆汁逆流。
² 影 像 诊 断
B型超声扫描
(一)诊断胆系结石：胆囊内 >95%
肝外胆管 70%左右
肝内胆管 >60%
(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90%
(三)诊断其他胆道疾病
(四)术中B超：引导穿刺、取石
² X线检查
(一)腹部平片：10-15%胆囊结石
(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩
(三)静脉胆管造影：造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管
(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PTC) 及置管引流术(PTCD)
诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。
注意并发症：出血、胆漏。
治疗：PTCD可解除胆道梗阻； 可置入内支架，治疗胆管狭窄。
(五)内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP)：自下而上了解胆道及胰管情况
治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。
2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。
(六)术中、术后直接胆管造影术
术中：经胆囊管插管行胆总管造影
经T管行胆道造影
术后：经T管行胆道造影
（七)CT，核磁共振： 为无创检查：
（八)纤维胆道镜检查
术中术后直接进行检查、取石、活检等
胆囊结石与胆囊炎
胆石分类：按其组成成分不同分为：
⑴胆固醇结石 胆固醇为主，占80%以上。呈黄白、灰黄、黄色，形状、大小不一，呈多面体，圆形或椭圆形。质硬、光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性。X线多不显影。80%胆固醇结石位于胆囊内
⑵胆色素结石 含胆色素为主，呈棕褐色、棕黑色，形状大小不一，呈粒状、长条状，质软易碎，多发。可有或无核心，有的似泥沙样，主要发生于胆管内，常与胆道感染有关
⑶混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐组成，据其成分比例不同，形状和颜色不同。剖面为层状， 因含钙盐，X线多显影。混合性结石60%发生在胆囊内，40%在胆管内。
u 胆囊结石： 胆固醇或以胆固醇为主的混合性结石。中年女性多见
病因：
（一)代谢改变
胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。
（二)胆囊排空障碍、胆汁淤积
胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。
胆囊结石的病理变化：
1.胆囊管梗阻致急性胆囊炎
2.慢性胆囊炎
3.胆总管结石梗阻致胆管炎、胆源性胰腺炎
4.Mirizzi综合征：以胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿引起肝总管狭窄或梗阻，并发胆管炎、黄疸和肝功能损害为特征的临床少见综合征
6.长期刺激诱发胆囊癌
一、急性结石性胆囊炎
病因：由于胆囊管梗阻，胆囊炎的致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等
病理改变：
单纯性胆囊炎
化脓性胆囊炎
坏疽性胆囊炎 穿孔引起腹膜炎
中医病因病机：
1.饮食不节：伤及脾胃，运化失常，湿浊内生，阻碍气机，肝郁气滞，郁久化热致病。
2.蛔虫上扰：脾胃虚寒，蛔虫躁动不安，上扰入膈，肝胆气机不畅，郁而化热致病。
3.情志刺激：肝胆疏泄不畅
临床表现：
1.1/3患者无症状，为静止性结石
2.未阻塞胆囊管者有上腹不适、饱胀、隐痛、胀痛，高脂饮食可诱发。与溃疡病、胃炎区别
3.胆囊管阻塞，引起“胆囊积水”
4.结石嵌顿引起上腹阵发性绞痛，向肩背部放射，伴恶心呕吐。
5.合并胆囊炎时除上述症状外，上腹疼痛、畏寒、发热，少数有轻度黄疸；查：胆囊肿大，上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
6.化验：血常规、肝功能异常
诊断与鉴别诊断：
急性阑尾炎
胃、十二指肠溃疡穿孔
急性胰腺炎
治疗：
1.急性期 以非手术治疗为主
体位
禁食、胃肠减压
纠正脱水、电解质紊乱
抗菌素
2.胆囊切除术
适应症：
有症状的胆囊结石
无症状的胆囊结石，慢性胆囊炎、结石超过2cm、曾出现胆源性胰腺炎者
可行腹腔镜下胆囊切除术
3.胆囊造瘘
病人情况差、炎症粘连严重者
4.溶石 胆固醇结石、年龄大、结石小者
5.中医内治：
①肝胆蕴热(蕴热证)：胁腹隐痛，胸闷不适，肩背疼痛，口苦、腹胀、纳呆，大便干结，舌红苔腻，脉弦。
疏肝清热，通下利胆——金铃子散合大柴胡汤
②肝胆湿热（湿热证)：发热恶寒，口苦咽干，胁腹疼痛，黄疸，不思饮食，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦滑。
③肝胆脓毒（热毒证) 胁腹剧痛，放射肩背，腹拘强直，拘按，寒战高热，上腹饱满，口干燥，不能进食，大便干燥，小便黄赤，重者谵语，黄疸淤斑、四肢厥冷，鼻扭，舌绛有瘀斑，苔黄、裂，脉微欲绝。
治法：泻火解毒，通俯救逆——黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减
其他治法：针灸法解痉止痛、排石。
二、急性非结石性胆囊炎
病因：
创伤、烧伤、严重感染或手术后应激状态易发生．可能与低血压胆囊灌注不足，胆囊内胆汁淤积、胆盐刺激等。
表现与诊断：
1.病史
2.腹痛、无绞痛
3.胆囊肿大
4.Murphy征阳性、严重者腹膜刺激征
5.B超检查助于诊断
治疗：手术
胆囊切除或胆囊造瘘术
三、慢性胆囊炎
病因：８５～９５％合并胆囊结石，可有急性发作史
病理：
结石嵌顿或炎性闭锁致胆囊积液（特殊类型)
慢性炎症，胆囊壁增厚，瘢痕，萎缩，失去功能。
临床表现：
1.右上腹隐痛不适，牵涉右肩背，油腻食后诱发
2.右上腹压痛，急性期Murphy征阳性
3.B超检查
需与慢性胃炎、溃疡病鉴别
治疗：
1.非手术：饮食、消炎利胆、中药等方法
2.手术：伴结石、胆囊无功能、非手术无效者
方法：胆囊切除
肝外胆管结石与急性胆管炎
分为原发性胆管结石（胆色素结石、混合性)和继发性胆管结石（胆固醇性结石)。据结石的部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管的下端，
病理变化：
①胆管梗阻，多为不完全性梗阻，近端胆管扩张，胆汁淤积，易于感染；
②继发性感染，致胆管组织充血，水肿加重胆管梗阻，使不完全性变为完全性梗阻，可形成梗阻性化脓性胆管炎
③梗阻继发感染可致肝细胞损害、肝脓肿，反复发作可致胆汁性肝硬化
④胆石嵌顿于胆总管壶腹部可引起急性胰腺炎。
临床表现 取决于有无感染和梗阻。
部分可无症状。
结石嵌顿胆总管下端，可腹部绞痛；
但当结石阻塞胆管继发感染时，典型表现为Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。
1.腹痛
部位：剑突下及右上腹部
性质：多为绞痛，阵发性，或持续性疼痛阵发性加重，可向右肩背部放射。
伴随症状：可伴恶心、呕吐。
原因：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
2.寒战高热，胆管梗阻继发感染后，胆管压力升高，感染胆汁逆行扩散，可引起肝脏及全身性感染。
3.黄疸 胆管梗阻后可出现黄疸，黄疸多在48～72小时出现，黄疸的轻重与梗阻的程度、是否并发感染有关。
4.体检 右上腹部深压痛；如严重者有腹膜刺激征，肝区叩痛，胆囊也可触及。
5.实验室检查：血常规、血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。
6.影像学检查
B 超示胆管内结石，胆管扩张。
PTC、ERCP检查对结石的部位、数量、大小、以及梗阻的部位和程度有帮助，必要时可 CT检查。
诊断：有典型临床表现者诊断不难。表现不典型者可行实验室及影像学检查以明确诊断。
鉴别诊断：
1.肾绞痛 始于腰部，放射，有血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹平片可见肾、输尿管结石，血尿。
2肠绞痛 以脐周为主，机械性肠梗阻的表现。
3.壶腹部癌和胰头癌 起病缓慢，上腹不适，黄疸呈进行性加重，无寒战高热，无腹膜刺激征，晚期可有腹水及恶病质。
治疗：以手术治疗为主
１.一般治疗
禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、消炎利胆、抗菌素等
２.手术：
⑴胆总管切开取石＋T管引流术 适应于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。
⑵胆肠吻合术
适应于①胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄或梗阻性病变，难以手术方法解除者；
②结石呈泥沙样不易取净，有结石残留或复发者
术式：常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术
⑶Oddi括约肌成形术
⒊经内镜下括约肌切开取石术，适应于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，多在梗阻的基础上发生，进一步发展成为急性梗阻性化脓性胆管炎。
病因：
1.胆管结石（76～88.5%)
2.胆道蛔虫（22.6～26.6%)
3.胆管狭窄（8.7～11.0%)，胆管、壶腹部肿瘤。
病理：
胆道梗阻后，胆管压力升高 ，梗阻上段扩张，管壁增厚，黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大，肝细胞肿胀变性。病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管破裂形成胆小管门静脉瘘。
可出现多发性脓肿及胆道出血。大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多脏器功能损害。
当胆道内压力超过1.96Kpa(20cmH2o),有胆血反流的可能；
当超过2.45Kpa(25cmH2o),血培养阳性率明显高于胆压低者。
致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌)和革兰阳性细菌（粪链球菌、肠球菌)及厌氧菌。
临床表现： 病人多有胆道疾病发作史和胆道手术史
1.病情急骤，进展快，除有胆道感染的Charcot三联征 + 休克、中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联征。
2.查体：生命体征：（体温39～40℃或更高，脉搏快、弱，120次/分以上，血压降低，)急性病容，神志改变，皮下瘀斑或青紫，发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可肝肿大及肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
3.实验室检查：血常规、血小板下降，凝血酶原时间延长，肝功能受损
4.影像学检查 B超 、CT检查
诊断：典型的五联征及辅助检查多可作出诊断。
治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力。
1.非手术 既起治疗作用，也可作为术前准备。 括抗菌素应用、补液补血抗休克治疗、血管活性药物应用、维生素、激素的应用及对症处理后，如病情不见好转，应及时手术治疗。
2.手术 力求简单，抢救病人生命。
多采用胆总管切开减压，T管引流。不易采用胆囊造口术，难 以达到有效的引流减压。
3.非手术方法置管减压引流 经内镜胆管引流术。
经皮肝穿刺置管引流术（PTCD)
肝内胆管结石
肝内胆管结石（胆色素)可广泛分布于两叶肝内胆管，也可局限于某叶胆管，以左外叶多见。
其发生与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等有关。可弥漫存在于肝内胆管内，也可局限存在肝叶内，左叶多于右叶。
临床表现
1.合并肝外胆管结石者，与肝外胆管结石表现相似。
2.未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。
如发生梗阻和继发感染出现寒战高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。可引起胆源性肝脓肿，一般无黄疸。
体检：肝呈不对称肿大，肝区压痛及叩痛，合并感染和并发症时有相应体征。
诊断：对单纯性胆管结石未合并感染或其他并发症者，易误诊为肝炎、胃病，应注意鉴别。影像学检查有助于诊断，B超、PTC检查。
治疗：以手术为主的综合疗法
1.手术
⑴高位胆管切开取石术
⑵胆肠内引流术
⑶切除病变肝叶
2.中西医结合治疗
重点掌握：
1.胆道三联征、 Reynolds五联征
2.胆道结石的种类与病因
3.胆囊炎的治疗方法
4.急性梗阻性胆管炎 的诊断与治疗方法
第六节 胰腺疾病
一、 胰腺的解剖生理
二、 常见的胰腺疾病
1.胰腺炎症: 急、慢性胰腺炎。
2.肿瘤:良性肿瘤，胰腺腺瘤；恶性肿瘤，胰腺癌
3.损伤: 腹部损伤、腹部手术引起胰腺损伤
4.囊肿: 多为继发于胰腺炎、损伤后，引起假性胰腺囊肿
5.先天性疾病: 少见，环形胰腺、多囊胰腺
急性胰腺炎（acutepancreatitis)
是外科急腹症之一。急性胰腺炎不仅胰腺局部炎症病变，严重者可引及多个脏器的病理改变。
病因：急性胰腺炎的病因有多种，主要与胆道疾病或饮酒过量有关。
1.梗阻因素 主要因素，因胆道与胰管共同开口于十二指肠乳头，由于结石、蛔虫、局部水肿痉挛等因素致开口梗阻，导致胆汁反流进入胰管，胆汁诱发胰实质损伤，胰腺炎发生。
2.过量饮酒 与急性胰腺炎发生关系密切。在美国为胰腺炎的主要因素，我国也不少见。
3.暴饮暴食 尤其是高蛋白、高脂肪食物，加饮酒，可刺激胰液过度分泌，在胰管部分梗阻时，可引起急性胰腺炎。
4.创伤 钝器伤、穿透伤、手术及ERCP损伤也可引起胰腺炎 。
5.胰腺缺血 低血压、动脉栓塞等可引起胰腺实质水肿，血淀粉酶升高，表现为胰腺炎
6.高血钙、高血脂、病毒感染等也是急性胰腺炎的病因。
中医病因病机：
病因：
①饮食不节，油腻、饮酒、生冷等，伤及脾胃
②精神因素：情志不畅，肝失疏泄——肝郁气滞，横克脾胃，脾胃功能失调致本病。
③蛔虫上扰胆石阻滞：
④创伤、手术、妊娠等
病机：
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因精神因素、蛔虫上扰、手术损伤——肝胆气郁——化热传脾 脾胃湿热
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饮食不节—————————————胃失和降——生湿蒸热 脾胃实热
脾失运化
病理生理改变
急性胰腺炎的发病机制复杂。
正常情况下，胰液内的 胰蛋白酶原在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活变成有活性的胰蛋白酶，具有消化蛋白质的作用。
如胆汁和十二指肠液逆流入胰管，胰管内压增高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活，胰蛋白酶有能激活其他酶，如弹性蛋白酶及磷脂酶，破坏血管、胰腺导管和胰腺细胞膜，使胰腺充血、出血和坏死，引起胰腺和周围组织广泛坏死。此外胰脂肪酶可使脂肪分解，与钙离子结合形成皂化斑，使血钙降低。大量胰酶被腹膜吸收入血，使血淀粉酶和脂肪酶升高，大量胰酶入血可导致肝、肾、心、脑等器官损害，可引起多器官功能不全综合征。
据其病理改变不同分为：
1.急性水肿性胰腺炎（轻型) 病变多局限于胰体尾部。胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下见间质充血、水肿并有中性粒细胞及单核细胞浸润。有时可有局限性脂肪坏死，但无出血。如及时解除病因，经治疗后炎症可在短期内消退。
2.急性出血坏死性胰腺炎（重型) 病变以广泛坏死、出血为特征。胰腺肿大，质软、出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，腹腔内有血性腹水，胰腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑或小块脂肪坏死灶。镜下胰腺组织大片凝固坏死。坏死局部纤维化或转变为慢性胰腺炎。晚期坏死组织合并感染，形成胰腺脓肿。
临床表现： 病变程度不同，表现有很大差异。
1.腹痛 主要症状，剧烈腹痛，起始于中上腹，可放射至背部，累及全胰时呈腰带状向腰背部放射痛。酒后诱发胰腺炎多在12～48小时 期间发病；胆源性胰腺炎常在饱餐后出现腹痛。
2.恶心、呕吐 与腹痛伴发，剧烈、频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，偶有咖啡样内容物。
3.腹胀 早期为反射性肠麻痹，严重时由腹膜后蜂窝织炎刺激所致，以上腹为主，腹腔积液时腹胀明显，常有停止排便、排气，肠鸣音减弱或消失。
4.腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛局限于上腹部，多无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围广甚至遍及全腹。
5.其他
①发热，初期呈中度发热，38℃左右，合并胆管炎可有寒战高热，胰腺坏死伴感染，高热为主要症状。
②黄疸，胆源性胰腺炎时，或胆总管被水肿的胰头压迫。
③重症胰腺炎时可至休克、呼吸困难。
④出血征象，少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫斑（Grey-Turner征)，脐周青紫斑（Cullen征)，胃肠道出血，呕血、便血。
⑤血钙降低，手足抽搐。严重者出现DIC。
诊断：依据病史、临床表现及实验室检查和影像学检查。
1.实验室检查：
⑴胰酶的测定 淀粉酶测定对诊断有意义。
血淀粉酶发病后24小时升高，＞500U/dl(正常值40～180 U/dl Somogyi法)，7天内逐渐下降。
尿淀粉酶升高稍迟，但持续时间比血淀粉酶长， 尿淀粉酶明显升高(正常值80～300 U/dl Somogyi法)具有诊断意义。淀粉酶升高愈高，诊断的正确率也越高，但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。
血清脂肪酶明显升高（正常值23～300U/L)也是诊断急性胰腺炎的客观指标。此外，血清淀粉酶的同工酶测定提高了本病诊断的正确性，如淀粉酶升高，但P-同工酶不高时可除外急性胰腺炎的 诊断。
⑵其他 白细胞升高，血糖升高，肝功能异常，低血钙，血气，DIC指标
⑶腹腔穿刺液检查
2.影像学检查
⑴腹平片：十二指肠充气，近段空肠麻痹，横结肠麻痹扩张，或见胆管结石影，腰大肌影消失。
⑵腹部B超 胰腺水肿和周围液体积聚，可探及胆管结石。
⑶CT扫描 较敏感的确诊急性胰腺炎的方法。胰腺肿大，坏死液化，积液，还可发现急性胰腺炎的并发症，如：胰腺脓肿，假性囊肿等
⑷MRI检查
3.临床分型
轻型急性胰腺炎（水肿性胰腺炎)：主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎局限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶升高。经积极治疗短期内可好转，死亡率低。
重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎)：除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸、出血、意识模糊、腹水血性、休克等。实验室检查：白细胞升高（≥16× 109/L)血糖升高（＞11.1mmol/L)血钙降低（＜1.87 mmol/L )，血尿素氮或肌酐升高，酸中毒等。如PaO2＜8KPa，应考虑为ARDS、DIC等。
急性胰腺炎的局部并发症
1.胰腺坏死，包括胰腺实质及胰腺周围组织坏死，据其有无感染分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。CT检查为最佳方法。
2.胰腺脓肿 指急性胰腺炎胰腺周围包裹性积脓，由于胰腺组织坏死液化继发感染形成。
3.急性胰腺假囊肿 胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。
治疗： 依据临床分型，选择恰当的治疗方法。
1.非手术治疗：
适应症：
急性胰腺炎初期，轻型胰腺炎及无感染者均应采用非手术治疗
方法：
⑴禁食、胃肠减压：防止呕吐误吸，同时用全胃肠动力药减轻腹胀。
⑵补液、抗休克：防止低血压，改善胰腺血流。
⑶解痉、止痛：明确诊断者，可早期对症予止痛药，如哌替啶，解痉药，如山莨菪碱、阿托品等，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
⑷抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：胃管减压、H2受体阻滞剂（西咪替丁)、抗胆碱能药、生长抑素，抑肽酶、加贝酯等有一定抑制胰蛋白酶作用。
⑸营养支持治疗 肠外营养应用
⑹抗菌素的 应用：早期应用，特别是重症胰腺坏死者。
⑺中医治疗：
①肝郁气滞证（轻型水肿型胰腺炎) 腹中阵痛，恶心呕吐，无腹胀，上腹压痛，无腹膜刺激征，舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧
疏肝理气，兼清热燥湿通便——柴胡清肝饮、大 柴胡谈改、气概内胰汤1号
②脾胃实热证（出血坏死性胰腺炎)
上腹满痛拒痛，呕吐 频繁，吐后腹痛无减，大便干结，小便不通，身热口渴，舌质红，苔黄腻或燥，脉弦滑或滑数，重者厥脱。
清热泻火，通里逐积，活血化瘀——大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂
③脾胃湿热证：（胆道疾病合胰腺炎)
脘胁疼痛，胸脘痞满拒按，气痛阵发，口苦咽干，黄疸，便干溲赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑
④蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎)
持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔，苔败或微黄、腻，脉弦紧或弦细。——清里通热，制蛔驱虫——清胰汤2号、乌梅汤
⑻腹腔渗液的处理 一般认为可自行吸收，如腹胀重，渗液多者，应作腹腔灌洗。因渗液内有多种有害物质。
2.手术治疗
适应症：合并急性胰腺炎严重并发症者；继发胰腺感染者；合并胆道疾病；合理非手术治疗无效者；某些诊断不确定者，但症状发展快。
方法：
（1)继发性胰腺感染：手术清除坏死组织，并可放置引流管，术后可持续灌洗。
（2)胆源性胰腺炎，壶腹部结石嵌顿，合并胆道梗阻或胆道感染者，应急症手术，解除梗阻。有条件者也可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石。
慢性胰腺炎
病因：
1.过多饮酒
2.胆道疾病
3.甲状旁腺功能亢进的高钙血症使胰液分泌增多，主胰管内蛋白酶凝聚沉淀形成胰腺结石
4. 急性胰腺炎迁延引起慢性胰腺炎病理：
外观：胰腺缩小变硬，表面结节不平，胰管狭窄伴节段性扩张，内可有胰石，也可有囊肿形成，胆总管受累可有梗阻性黄疸。
组织学：胰腺呈不可逆破坏，腺泡细胞丢失，纤维增生，钙化、导管狭窄。
临床表现：
1.腹痛：最常见，部分病人是持续性疼痛，有些是反复发作性疼痛。位于上腹中线左、右侧，常放射到背部。
2.食欲减退、体重下降
4.脂肪泻 1/4病人有脂肪泻。
因此，将腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻称为慢性胰腺炎的四联征。
诊断：典型表现有助于慢性胰腺炎的诊断。
辅助检查：X线平片、B超、CT、ERCP
治疗：
1.非手术治疗
⑴镇痛：止痛药应用，防止成瘾，必要时行腹腔神经丛封闭控制疼痛。
⑵饮食：戒酒、少食多餐，高蛋白、高维生素、低脂肪，消化不良者特别是脂肪泻者，可用外源性胰酶制剂。
⑶控制糖尿病，饮食控制、药物应用
⑷营养支持治疗。
2.手术治疗
目的在于减轻疼痛，但最大限度保留胰腺功能。
⑴壶腹部手术：适应于壶腹部有慢性梗阻者，可经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术。
⑵胰管引流：一种是胰远端部分切除，胰空肠端端吻合术；另一种是纵行切开胰管取石，胰腺空肠侧侧吻合术
⑶胰腺部分切除术：
①胰体尾部切除
②胰腺次全切除
③全胰切除。术后注射胰岛素及口服胰酶片等替代治疗
胰腺囊肿
一、胰腺假囊肿
病因：是急性胰腺炎的并发症，少数由外伤或其他原因引起。
病理：由于胰管破裂，胰液流出积聚，周围纤维包裹，因无上皮细胞，故称假囊肿。
囊肿多位于胰体尾部，囊肿增大可有压迫症状，可继发感染形成脓肿。
临床表现与诊断：
1.病史
2.上腹腹胀、膨隆，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，甚至影响进食
3.检查：上腹触及半球形、光滑、不移动的肿物，囊性感。 合并感染时可有触痛
4.辅助检查：血淀粉酶升高，B超、CT、X线检查。
治疗：
囊肿早期（＜6周)，壁薄或较小，一般保守治疗
手术指征：
持续腹痛不能忍受，囊肿≥6cm出现压迫症状，囊肿合并感染或出血等并发症者。
手术方法：
①内引流术：囊肿壁成熟后可行囊肿与空肠吻合术。
②外引流术：适用于明显感染者，囊肿时间短，壁薄不能做内引流者。
③胰体尾部切除：适应于体尾部囊肿。
病例举例：
1. 男性，49岁，嗜酒，过去有胃炎病史。3天前饱餐后，突感上腹部剧痛，恶心、呕吐数次，不能平卧，曾用抗菌素治疗。检查：血压12.0/8.0Kpa，脉率90次/分，腹胀，剑突下压痛，反跳痛明显。血白细胞19×109/L，中性粒细胞0.90，肝功能正常，血清淀粉酶8U（温氏法，正常值8～64U)，血钙1.25mmol/L，最可能的诊断是：
A.急性胃炎 B.急性胰腺炎 C.急性胆囊炎 D.急性梗阻性化脓性胆管炎 E.消化道穿孔。
2.女性，50岁，半年前因急性上腹痛住院，诊断为急性胰腺炎，经治疗痊愈。近2个月上腹逐渐隆起，无腹痛及发热，进食后腹胀。检查：上腹可触及明显的巨大肿物，表面光滑，有波动感，初步诊断为：
D.胰腺囊腺瘤
