第十四章 肿瘤
第一节 概述
概述：肿瘤（tumor)是常见病、多发病，危害人民健康。尤其是传染病得到控制，肿瘤成为死亡的常见原因。恶性肿瘤男性第二位死因，女性为第三位死因。我国每年新发病例200万，死亡140万，其中60%为消化道肿瘤。
农村依次为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。
概念：指人体组织细胞在各种致瘤因素（内因、外因)作用下，产生以细胞异常增殖为主要特点的新生物。其特点：
①肿瘤细胞的增殖 分化处于失控状态；②局部浸润、远处转移 ③将其特点传给子细胞
病因病理：
1.西医病因
病因复杂，不十分清楚，是多方面，是由致癌因素的长期作用下，由量变到质变的过程。以前（19世纪前)认为肿瘤是局部病变，近年由于生物化学、免疫学的发展，认为肿瘤是全身疾病的局部表现。
（1)外因：
①化学物质刺激：亚硝胺化合物、有环碳氢化合物（如甲氨基偶氮苯)
②物理机械刺激、照射：热、硬、烟、酒、摩擦等机械刺激
③生物致癌因素：病毒——肝癌、鼻烟癌，血吸虫——肠癌
（2)内因
①神经功能紊乱：精神刺激、紧张、抑郁等
②内分泌失调：如乳腺癌、前列腺、子宫肿瘤与内分泌有关，激素治疗有效，
③免疫缺陷：免疫缺陷着恶性肿瘤发病率高，器官移植后密仪抑制剂的应用，增加发病率④遗传因素
⑤胚胎残留因素：畸胎瘤
2.西医病理
（1)分类：良性肿瘤
恶性肿瘤：癌、肉瘤、母细胞瘤
临界性肿瘤
从细胞分化程度、生长方式、速度、有无包膜、与周围组织界限、对机体的危害程度
（2)恶性肿瘤的扩散方式
直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移
（3)肿瘤的病理形态和组织血特点
外形特点：
组织学特点：瘤细胞特点（分化、异型性)；间质为含有血管、淋巴管的结缔组织
生物学特点：自主性生长、浸润性生长、转移、肿瘤的自发消退、肿瘤的逆转等
3.中医病因：
⑴六yin致病：风、寒、暑、湿、燥、火六种外邪，尤其在人体正气不足，抵抗力低下时，六yin致病
⑵七情内伤：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情与脏腑、气血有密切关系，如气情太过，造成人体阴阳、气血、脏腑、经络功能紊乱——致病
⑶饮食劳损：脏腑、气血功能失调
4.中医病机 主要是血瘀、痰湿、热毒、正虚四个方面
⑴气滞血瘀：气血是人体的基本物质，气血相互依存、相互化生、相互制约，气为血之帅，血为气之母，气能生血、行血、摄血，血能载气、行气；病理状态下，情志不舒、肝气郁结等引起气血失调、气滞血瘀，瘀久则徵瘕积聚
⑵痰湿凝聚：体内津液代谢与肺、脾、肾三脏关系密切，脏腑功能失调，津液代谢障碍，水湿停滞、痰湿凝聚，成为病理产物
⑶热毒内结：火热毒邪蕴结体内，伤津动血，耗气伤阴，客于体内致病。
⑷脏腑失调：正常阴阳、气血、脏腑处于平衡状态，如一脏失调，则彼此受累。
临床表现与分期：
良性与恶性肿瘤临床表现的区别：
由生长速度、方式、与周围组织的关系、转移、全身影响、治疗后是否复发方面。
1.恶性肿瘤的局部症状：
⑴肿块 ⑵疼痛 ⑶出血 ⑷体腔积液 ⑸破坏器官功能 ⑹转移
2. 恶性肿瘤的全身症状：
早期不明显；因恶性肿瘤可产生多种异位激素，可出现多种症状、体征。
晚期有贫血、消瘦、浮肿、纳呆、乏力、发热等。
3. 恶性肿瘤的分期：
依据临床分期选择治疗方法、判断预后，分期依据癌的局部和转移情况分为四期。
一期（Ⅰ期)：肿瘤体积小，局限于原发部位，无局部淋巴转移
二期（Ⅱ期)：癌肿较大，已侵及器官各层，但未超出器官之外，局部单个淋巴结转移，活动好
三期（Ⅲ期)：癌组织明显侵及周围组织及邻近器官，局部多个淋巴结转移，积聚成团，活动受限
四期（Ⅳ期)：癌肿侵犯广，有淋巴和血行远处转移。
目前国际采用TNM分期方法。各部位肿瘤有标准不同，由各专业会议制订。
诊断：
1.病史：现病史、家族史、既往史等判断
2.体格检查：
全身检查，主要脏器功能
局部检查，①肿瘤大小、形态、质地、表面、有无压痛、活动度、与周围器官关系
②肿瘤所在器官的功能，临近器官有无受压、阻塞、出血；
③区域淋巴结；
④有无远处转移，肝、肺、骨、脑等
3.实验室检查：常规、生化、酶学检查对肿瘤诊断有意义。
4.免疫血检查：相关抗原检查，AFP、CEA、EB病毒抗体
5.X线检查：了解肿瘤的范围、性质及与邻近器官的关系，特别是肺、骨、消化道肿瘤。
6.光敏技术：利用光敏物质进入体内，经特定波长的光激活后产生光敏反应类诊断和治疗。
光敏物质主要是血卟啉及其衍生物，他对肿瘤有较大的亲合性。
7.内窥镜检查：重要方法，直观肿瘤部位及表面，此外还可取活组织检查。
8.超声波检查：对肿瘤的部位、性质、范围、囊实性有价值，尤其是肝、胆、胰、肾、膀胱、子宫附件
9.CT：对脑、肝、胆、胰、肾、肾上腺
10.MRI：
11.放射性核素检查：常用99锝、131碘、198金、32磷、67镓等，对甲状腺、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤检查，一般可显示2cm以上的病变。
12.肿瘤细胞学检查：穿刺细胞学、脱落细胞学检查，简单，适用于普查，对早期诊断有意义
13.基因诊断：是否有肿瘤、癌变的特定基因存在，基因探针
14.流式细胞分析技术（FCM)了解细胞分化程度的一种方法，判断肿瘤的恶性程度、推测预后。
15.病理组织学检查
治疗：
良性肿瘤——手术、病理活检
交界性肿瘤——彻底切除
恶性肿瘤——三早可获根治，中晚期采取综合治疗（手术、化疗、放疗、免疫、中医)
Ⅰ期——手术为主；
Ⅱ期——局部治疗为主，手术、放疗，辅以化疗
Ⅲ期——综合治疗，手术前、后或中化疗、放疗；
Ⅳ期——全身治疗为主，辅以局部对症治疗，中医治疗
1.手术疗法：仍是主要的治疗方法，但不是唯一的根治方法，一般认为手术后残存的癌细胞在5×106以下，通过机体的免疫系统可控制。
⑴手术原则：癌灶不切割原则；整块切除原则；遵守“无瘤技术”原则。
⑵根治性手术：适用于早期\对放疗不敏感的恶性肿瘤，遵循彻底、整块切除
⑶姑息性手术：不能根治手术的晚期肿瘤患者，虽有远处转移，但局部尚能游离切除，缓解症状，提高综合治疗效果
⑷减瘤手术：肿瘤较大，手术无法根治，可行大部分切除后继以其他非手术治疗，化疗、放疗、生物治疗等
2.化疗 中晚期患者，失去手术机会，药物治疗为主要手段
⑴细胞增殖周期与化疗原则
细胞增殖周期：G1期：合成前期； S期：DNA 合成期，抗代谢类化疗药对此期有特异作用，干扰DNA 合成，阿糖胞苷、羟基脲、甲氨喋呤、氟脲嘧啶属此类；G2期：DNA 合成后期；M期：有丝分裂期
烷化剂及抗生素类化疗药为广谱化疗药，对各期细胞均有作用，植物类化疗药作用于有丝分裂后期。
化疗原则：联合用药，多疗程使用
⑵常用抗癌药：①烷化剂类：氮芥及衍生物，破坏脱氧核糖核酸，抑制癌细胞的分裂与增殖。氮芥、环磷酰胺、噻替哌、卡氮芥、马利兰
②抗代谢类：阻止脱氧核糖核酸和蛋白质的合成，5-氟尿嘧啶、氨苯喋啶、6-巯基嘌呤
⑤激素类：肿瘤与内分泌有关，激素有改变内环境，减慢细胞增殖速度。如肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、甲状腺素
副作用：胃肠道反应、骨髓抑制
⑶给药途径：全身用药：口服、静脉注射；
局部用药：瘤内注射、腔内注射、动脉内注入、局部灌注。
大剂量冲击（3-4周一次)；中等量间断（1-2次/周，4-5周为一疗程)；小剂量维持（每日或隔日)
⑷给药方式：
①诱导化疗：静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤。化疗是首选或唯一的治疗。应用化疗希望达到治愈或使病情缓解。评价指标为缓解率、缓解期和病人治疗后的生存率、生存期。
②辅助化疗：保驾化疗，静脉给药，用于肿瘤肿瘤已被局部满意控制后的治疗，如根治后或治愈性放疗后，针对残余的微小病灶进行治疗，提高疗效。疗程不易过长，6月足够。评价指标为肿瘤的复发率和病人的无瘤生存率。
③初始化疗：新辅助化疗，用于可选手术或放疗的局限性肿瘤，用后使肿瘤缩小，手术范围缩小，减少放疗剂量或提高治疗效果，术前化疗能循环内的肿瘤细胞，减少肿瘤播散机会。评价指标肿瘤复发率和病人无瘤生存率，常1-3个疗程。
④特殊途径化疗：腔内注射、动脉内注入、动脉灌注或门静脉灌注。
⑸毒副作用：对正常细胞的影响。
①白细胞、血小板减少；②消化道反应；③毛发脱落；④血尿；⑤免疫功能下降
⑹介入治疗：经动脉插管灌注、栓塞+化疗、皮下留置微泵，在肝癌、肺癌应用较多。肿瘤缩小后，手术切除。
3.放射治疗：X线、γ射线或高速中子、质子、电子照射。分化愈低，愈敏感，疗效愈好。用于不宜手术或手术前后配合。
方法：①外照射：X线、60C0 ②腔内照射 ③组织内插入 ④立体定向放射治疗（X刀、γ刀)
对放射线敏感程度分为：
⑴高度敏感：造血系统、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、精原细胞瘤等
⑶低度敏感：胃癌、大肠癌、软组织肉瘤、黑色素瘤
副作用：消化道反应、骨髓抑制、局部炎症和脱皮。
4.免疫治疗：
⑴非特异性免疫
⑵特异性免疫
⑶补充宿主免疫能力
5.中医中药
⑴治法：扶正固本、活血化瘀、软坚散结、化痰祛湿、清热解毒、疏肝理气、通经活络、以毒攻毒等
⑵改善症状：参芪扶正口服液
⑶证型研究
⑷中药对化疗、放疗的增效减毒作用
⑸实验研究
食道癌
食道癌是常见的消化道肿瘤，我国是食道癌高发区，发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，每年平均病死约15万人，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。男多于女，尤其40岁以上的男性。我国以河南为最高。
【病因 】 食道癌发生与多种因素有关
1.化学病因 亚硝胺，在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至唾液中，亚硝胺的含量均远高于低发区。
2.生物因素 真菌，高发区粮食中、食道癌的标本中均分离出多种真菌，有些真菌能促进亚硝胺及前体的形成。
3.微量元素的缺乏 钼、铁、锌、硒、氟等
4.维生素的缺乏 A、B、C及动物蛋白摄入不足
5.烟、酒、热食、口腔不洁等
6.食管癌遗传因素
【病理】
1.食管分为颈段、胸段、腹段，其中胸段分为上、中、下三段，
上段指胸廓入口至主动脉弓水平；
中段指主动脉弓至下肺静脉水平；
下段指下肺静脉至横膈水平。
其中中段食道癌占50%，下段食道癌占30%，上段食道癌占20%。
2.组织学分型：多为鳞癌，下段及贲门部少量腺癌。
3.早期病理形态类型：早期病变局限在黏膜及黏膜下层，肉眼表现充血、糜烂、斑块、乳头状；中晚期可突入腔内、累及食道全周。
4.中晚期的病理形态
①髓质型 最多见，占70%，管壁明显增厚并向腔内外扩展，累及食道全周、全层，切面呈灰白色均匀致密，切除率低，预后差。
②菌伞型 约占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇状突出，累及食道壁一侧，切除率高
③溃疡型 瘤体向肌层侵犯，形成大小不同的溃疡，阻塞症状轻。
④缩窄型 约占7%，瘤体有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，累及食道全周，较早出现梗阻，切除率低。
⑤腔内型 约占3%，呈息肉样向腔内突出，可有蒂与食道壁相连，切除率高
5.食道癌的转移途径
1.直接蔓延 癌肿先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，可穿透食管壁，侵犯周围组织。
2.淋巴转移 www.lindalemus.com/jianyan/ 主要转移途径，首先侵入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段可至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段可至食管旁淋巴结，然后，向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围及胃周围淋巴结，或至气管、肺门区淋巴结。
3.血行转移 较晚，可转移至肝、肺、胃等
【临床表现】 依据病情进展程度不同，临床表现不同。
早期（病变局限在黏膜及黏膜下层)症状不明显，进食硬物时有不适
感，咽下食物梗噎感、胸骨后烧灼感、针刺样疼痛感，食物通过缓慢，可有停顿感或异物感，症状时轻时重。不被病人注意，不易诊断。
中、晚期症状：
1.进行性吞咽困难 与肿瘤发展不同时期及肿瘤的病理类型有关。
2.进食后呕吐
3.胸背部疼痛
4.全身一般状况，营养不良、体重下降，甚至恶病质
5.周围器官受累症状 压迫气管、食管气管瘘、神经压迫症状，声音嘶哑，Horner综合征等
6.转移症状 锁骨上淋巴结肿大，远处转移。如肝转移结节。
【诊断】
早期诊断：
1.40岁以上的患者进食后出现不适感就诊，可行如下检查，诊断早期食道癌。
2.食道拉网细胞学检查 常用于普查，早期阳性率可达90～95%。
3.X线检查：①可有黏膜增粗、中断、紊乱②小龛影③小充盈缺损④局部管壁僵硬、蠕动中断等
4.纤维食道镜检查并活组织病理学检查，可同时作染色检查法，将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管黏膜上，前者使肿瘤组织 蓝染而正常上皮不染色；后者使正常上皮染成棕黑色而肿瘤组织不染色。
中晚期诊断
1.典型症状
2.X线造影检查，必要时为明确肿瘤侵润范围，可行CT检查
3.病理学检查
我国食道癌临床病理分期
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分期 病变长度（cm) 病变范围 转移
早期 0 无规定 局限于黏膜 （—)
Ⅰ ＜3 侵及黏膜下层 （—)
中期 Ⅱ 3-5 侵及黏膜下层 （—)
Ⅲ ＞ 5 侵及肌层及外膜 局部淋巴结（+)
晚期 Ⅳ ＞5 明显外侵 远处淋巴结及器官转移
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【鉴别诊断】
早期应与食道炎、食管静脉曲张、食道憩室鉴别
中晚期者应与食道良性肿瘤、贲门失迟缓症、食道良性狭窄鉴别
【治疗】 手术治疗、放射治疗、化学治疗、综合治疗等
一、手术治疗 是治疗食道癌的首选方法
适应症：全身情况良好，有较好的心肺储备，无远处转移征象者均可考虑手术治疗。一般颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段癌长度＜5cm，手术切除机会大 。
禁忌症：①全身情况差，已有恶病质或有严重心、肺、肝、肾功能不全者。
②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，如声音嘶哑、食管气管瘘者
③已有远处转移者
手术径路
1.左胸后外侧切口食道癌根治、食管胃吻合术，多适用于中、下段食道癌及贲门癌
2.右胸后外侧切口食道癌根治术，适应于中段食道癌
3.联合切口 胸腹联合，颈胸腹联合切口。
切除范围：原则上应切除食道大部分或全部。切除的长度应在距癌瘤上、下5-8cm以上；切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。
重建消化道：下段癌与代食管器官在主动脉弓上吻合；中段癌、上段癌在胸膜顶及颈部吻合。常用的代食管器官为胃，有时 也用结肠、空肠
常见并发症 吻合口瘘和吻合口狭窄
对心肺功能差者也有采用电视胸腔镜下辅助食道癌切除术
姑息性手术：
对晚期食道癌进食困难、不能手术及放疗者，可作姑息性减状手术，如：食道腔内置管术、食管胃转流吻合术、胃造瘘术等改善症状。
国内外统计，食道癌的切除率为58～92%；手术并发症发生率为6.3～20.5%；切除后5年和10年生存率分别为8～30%和5.2～24%。
二、放射 治疗
①放射和手术综合治疗，增加手术切除率，提高远期生存率。术前放疗后2～3周手术；对术中切除不完全的残留 癌组织金属标记，术后3～6周开始放疗
②单纯放疗，多用于颈段、胸上段不能手术，或有手术禁忌症 而病变不长，病人尚可耐受放疗者。
三、药物治疗 是治疗手段之一，但效果不理想。常用的药物有环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、博来霉素、顺铂。也可行中药治疗
四、电化学治疗 电流施于肿瘤后，通过影响细胞膜电位及通透性、离子运动、肿瘤细胞及周围组织的pH值及渗透压作用，使肿瘤细胞破裂、组织坏死达到治疗目的。
肺癌
发病率有逐年增加的趋势，特别是45岁的男性吸烟患者。有原发性肺癌及继发性肺癌两种。
【病因】
⒈吸烟 多量碳氢化合物的刺激
⒉大气污染 城市居民高于农村居民，特别是接触放射性尘埃的厂矿工人发病率更高
⒊肺部的慢性疾病 肺结核、肺部感染等
4.其他 如：免疫功能低下、营养、情绪等因素有关
【中医病因病机】
①正气内虚：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。肺气耗损，七情所伤气逆气滞，升降失调，肺阴亏损，外邪乘虚而入，致肺部血行淤滞，结而成块。
②气滞血瘀：气郁、气滞、气聚，久之，气病及血，血瘀成疾。
③痰结湿聚：肺失宣降，通调失司，脾失运化，湿浊内生，津液不化，与邪火熬灼，凝结为痰，壅塞于肺，形成肿块。
④邪毒郁热：外受毒邪入侵，日久化热化火
【病理】
形态学分类：
1.中央型肺癌 指起源于支气管及肺叶支气管的肺癌，位于肺门附近者。占3/4
2.周围型肺癌 指起源于肺段支气管以下较小支气管者，位于肺的边缘者，约占1/4
病理组织学分型
⒈鳞癌 最多见，约占50%以上，多发于50岁以上的男性吸烟者，起源于较大的 支气管，生长较缓慢，对放化疗敏感，转移相对较晚，可有淋巴转移、血行转移
⒉小细胞癌（未分化小细胞癌)发生率比鳞癌低，发病年龄较轻，男性多见，一般起源于较大支气管，为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，如燕麦粒，故又称燕麦细胞癌。恶性度高，生长快，较早出现淋巴转移和血行广泛转移。对放、化疗较敏感，但预后最差。
⒊腺癌 发病年龄小，女性相对多见，起源于较小的支气管上皮，为周围性肺癌，早期一般无明显临床症状，生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚出现
⒋大细胞癌 此型少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则，分化程度低，常在发生脑转移后被发现，预后差。
5.其他
扩散和转移有几种途径
⒈直接扩散 向支气管腔内生长致支气管部分或全部阻塞，向周围生长，可侵及邻近肺叶及胸内其他组织和器官。
⒉淋巴转移 为常见的转移途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移，癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，侵及肺段或肺叶支气管周围淋巴结，然后，可达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵及纵隔和气管旁淋巴结，最后可累计锁骨上和颈部淋巴结
⒊血行转移 为晚期表现，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞可直接侵入肺静脉，经左心循环到达全身各处，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
【临床表现】
表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有密切的关系
早期：周围型者常常无明显症状，多数经X线胸片发现。
中央型者①刺激性咳嗽、干咳，由于癌肿刺激支气管黏膜产生。
②可有痰中带血，常见，但大出血者少见。
③阻塞症状，肿瘤阻塞支气管，表现气促、胸闷、哮鸣、发热、胸痛等
晚期：有压迫侵及邻近器官、组织或发生远处转移症状
① 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹
②压迫侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑
③压迫上腔静脉，引起面颈、上肢静脉怒张、皮下水肿，上肢静脉压升高
④侵犯胸膜 引起胸腔积液，多为血性，气促，侵及胸壁致胸痛
⑤侵及纵隔，压迫食管引起吞咽困难
⑥上叶顶部肺癌 亦称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔
和压迫位于胸廓伤口的器官或组织，第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，引起剧烈胸肩痛、臂痛、上肢静脉怒张，同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等
⑦少数肺癌有肺外非转移表现，因癌肿产生内分泌物质引起，如骨关节症状（杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、重症肌无力、男性乳腺增大、Cushing综合征、多发性肌肉神经痛，这些症状随肺癌切除后消失。
【诊断】 早期诊断意义重大，病史及X线为肺癌诊断的基本手段。尤其是＞40岁男性吸烟患者应定期普查。
①X线检查 中央型肺癌在肺门附近出现阴影，有的可发生肺不张、阻塞性肺炎，癌肿可有偏心性空洞；周围性肺癌表现肺野边缘阴影，分叶，边缘不规则、毛糙。必要时行断层或CT检查，明确诊断。
②痰细胞学检查 痰内找脱落癌细胞，阳性率80%以上，特别是中央型者
③支气管镜检查 对中央型诊断阳性率高并可病理检查
④经胸壁穿刺活组织检查 对周围型诊断阳性率较高，但可能出现气胸、出血、感染、癌细胞播散等，应严格掌握适应症
⑤纵隔镜检查 可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并同时病理检查，中央型阳性率高。阳性说明病变范围广，不适宜手术
⑥放射性核素肺扫描检查 注射枸橼酸67镓、197汞氯化物，癌肿与其有亲和力，故扫描显影，阳性率90%左右
⑦胸水检查
⑧转移灶活组织检查
⑨剖胸探察
分期 国际TNM分期
T1 癌肿直径≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。
T2癌肿直径 ＞3cm；在主支气管（距隆凸≥2cm)；或有肺不张、阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。
T3 肿瘤任何大小；位于主支气管（距隆凸＜ 2cm)；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包
T4 肿瘤任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管或胸腔积液、心包积液。
N0 无局限淋巴结转移
N1同侧支气管旁和同侧肺门淋巴结
N2同侧 纵隔或隆凸下淋巴结
N3对侧纵隔、对侧肺门、或锁骨上淋巴结
M0 无远处转移
M1 有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出
现肿瘤结节)
分期
ⅠA T1N0M0
ⅠB T2N0M0
ⅡA T1N1M0
ⅡB T2N1M0，T3N0M0
ⅢA T3N1M0，T1-3N2M0
ⅢB T4任何NM0，任何TN3M0
Ⅳ 任何T任何NM1
【鉴别诊断】
⒈肺结核
⒊肺部其他肿瘤 错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 支气管
腺瘤等
【治疗】有手术、放射治疗、化疗、中医中药治疗以及免疫治疗。其治疗方案应依据肺癌的分期、病理类型、病人的心肺功能和全身情况综合分析后作出决定。
一般非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者均应手术治疗。Ⅰ期者以根治术为主，Ⅱ期、Ⅲ期病人应作术前后化疗、放疗等综合治疗，提高疗效。
小细胞肺癌早期可有远处转移，手术很难治愈。可采用化疗、手术、放疗。
1.手术治疗
原则：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。
切除范围：周围性肺癌一般行肺叶切除术；中心型肺癌一般施行肺叶或一侧全肺切除术。如侵及邻近肺叶，为保留更多的肺组织，可行支气管袖状肺叶切除术。
目前我国肺癌的手术切除率为85-97%，总的5年生存率30-40%
禁忌症：
①远处转移
②心肺肝肾功能不全，全身情况差
③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法手术清除者
④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者
⑤胸外淋巴结转移者
2.放射治疗 消灭局部癌灶的一种手段。
各种肺癌中，小细胞肺癌对放射线敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。通常与手术联合应用，提高疗效。临床统计单独应用放疗，3年生存率约10%。
下列情况不宜行放疗
①健康状况不佳，呈现恶病质者
②高度肺气肿放疗后将引起呼吸功能不全
③全身或胸膜、肺广泛转移者
④癌变范围广
⑤癌性空洞或巨大肿瘤
3.化疗 有些分化程度低者，特别是小细胞肺癌化疗疗效好，可与手术、放疗综合使用，晚期病人也可单独化疗。常用的药物环鳞酰胺、氟脲嘧啶、阿霉素、甲氨蝶呤、顺铂、紫杉醇等。
4.中医中药治疗 辨证用药
①气滞血瘀证：咳嗽、血痰、气促，胸胁胀痛、刺痛，大便干结；舌质紫暗或瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。
行气化瘀，软坚散结——血俯逐瘀汤加减。咳血者加白毛根、侧柏叶、仙鹤草；气阴不足加天冬、麦冬、太子参、黄芪等
②脾虚痰湿证：咳嗽痰多，胸闷纳呆，神疲乏力，面色苍白，大便溏薄；舌淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡滑
③阴虚内热证：
咳嗽、无痰或少痰、或痰黄难咯，痰中带血，胸痛气短，心烦失眠，口干便秘，发热；生色质红，苔花剥或无苔，脉细数。
养阴清热，软坚散结——百合固金汤加减，痰湿者加半夏、贝母；痰热者加鱼腥草、黄芩。④热毒炽盛证：高热、气促、咳嗽，痰黄稠或血痰，胸痛口苦，口渴欲饮、便秘，尿短赤；舌质红，苔黄而干，脉大而数。
清热泻火，解毒散毒——白虎承气汤加减
⑤气阴两虚证：
胸背隐隐作痛，咳声低弱，神疲乏力，五心烦热，自汗盗汗，舌质红，苔少，脉沉细
5.免疫治疗
【掌握的内容】
食道癌、肺癌的病因、病理分型、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。
中心型肺癌、周围型肺癌
解剖生理：
肝脏是体内最大的实质性消化器官，重约1200～1500g，血循环丰富，占心排量的1/4
肝动脉（25～30%)含氧丰富
进入肝窦 、肝静脉、下腔静脉
门静脉（70～75%)营养丰富
按肝裂的位置肝脏分为左半肝、右半肝、尾状叶，进一步分段（8)。
生理功能：
1.胆汁分泌：600-1000ml/24小时 平均800ml
2.代谢功能: 蛋白质合成、参与糖、脂肪、维生素、激素的代谢
3.凝血：V 、VII、 VIII、 Ⅸ、 X 、XI、 Ⅻ
4.解毒作用
5.免疫吞噬功能
肝脏发病主要表现：
肝脏肿瘤常见、易转移和复发、病死率高。
· 良性肿瘤
· 恶性肿瘤: A 原发性肝癌 B 继发性肝癌
发病率
1.亚、非、拉；欧↓.
全球每年150万人死于原发性肝癌
2.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，
是继胃癌、食管癌后排第三位。
3.男性 11/10万，女性4.5/10万，40～49岁多见
病因和病理
病因:
①病毒性肝炎后肝硬变占60～90%
②黄曲霉素 ③亚硝胺 ④饮酒（酒精性肝硬化)
⑤其他：微量元素（硒)缺乏、遗传 等
病理：
（一)大体分型
1.结节 （直径3～5cm无完整包膜，可单个结节、多个结节、或多个融合成)
2.块状（直径5～10cm有包膜，＞10cm为巨块型)
3.弥漫 （很小、弥散分布整个肝脏)
（二)病理分型
1 肝细胞型肝癌 多数
2 胆管细胞癌
3 混合性
（三)转移 血行转移为主
1.门V®肝内
2.肝V®下腔静脉 肺、骨、脑最常见
3.侵入胆管，癌栓引起黄疸
4.周围浸润 、破溃、出血、腹腔种植
5.淋巴®肝门淋巴结
临床表现：
早期（亚临床)：无症状出现。
中晚期：肝区疼痛、肝肿大、食欲减退、乏力、低热、消瘦、腹胀和全身消化道症状。
腹部肿物、黄疸、腹水为晚期。
肺、骨、脑转移的征象
诊断：
对高危人群的普查和监测，提高早期诊断的机率。待出现症状来就诊时80%已失去手术机会。
诊断要点如下：
1.一般资料：男性，乙肝病史
2.临床表现
3.甲胎蛋白（a-FP)50%阳性
a-FP≥400 μg/L，除外妊娠、活动性肝炎、生殖系肿瘤
4.B超检查：低密度灶
5.CT增强后更清晰
6.MRI T1加权像 低信号®T2加权像 高信号不均匀
7.拟行血管放射介入治疗，可行动脉造影检查
鉴别诊断
1．慢性肝炎、肝硬化
2．继发性肝癌 原发肿瘤、AFP不高、影象学检查
3．肝脏血管肿瘤 AFP阴性、影象学检查
4．肝脓肿 感染及原发病表现、B超检查
治疗：
原则：三早、手术为主 ，综合治疗
1．手术治疗
（1)适应症：
无黄疸，肝功正常、无腹水（与硬化腹水鉴别)
无严重食管胃底V曲张及出血病史
（2)手术禁区：
邻近肝门 ，侵犯下腔静脉
（3)切除范围：半肝以内, 至少保留正常肝组织30%，肝硬变组
织50%
（4)手术方式：肝叶、段切除段切除+距肿瘤边缘1～2cm
达到：彻底切除，余肝无残癌，门静脉无癌栓，术后2月AFP正常，影象学检查残留癌和复发。
肝移植
1963年Starzl首次施行肝移植以来，进展迅速。1980年环孢霉素A的问世，大大提高了肝移植的成功率和长期生存率。但是原发性肝癌并不是肝移植较好的适应症。主要问题是肿瘤复发，复发率约25%。国外研究资料表明，根治性肝切除与肝移植的治疗效果相近。对中心型小肝癌合并严重肝硬化难耐受切除的病人可行肝移植。
2 .其他治疗 不能切除者
（1)肝动脉结扎术
门脉主干无癌栓，余同手术切除
（2)肝动脉介入治疗
① 经导管肝A内化疗灌注术
药物：顺氯氨铂、阿霉素、丝裂霉素等
全身化疗缺陷：到达肝癌区药低，全身毒副反应重，故疗效极差，目前已放弃。
肝A化疗优点：
A.直接作用于肿瘤，接触时间长，
B.药物原体未经与血糖蛋白结合而直接与肝瘤接触
方法：一次性冲击性化疗；
长期动脉内化疗药物灌注
②经导管肝A栓塞术
栓塞剂：
碘油—化疗制剂；微小栓塞剂；小颗粒栓塞剂；大型栓塞物。
方法：几种栓塞剂协同使用 。
通常碘油化疗制剂®使肿瘤区血流减慢®大量化疗药物灌注®加用碘油和明胶海绵栓塞（夹心面包疗法 Sandiwich therapy)。
③生物制剂肝A灌注：LAK、IL-2、TNF
④动脉内放射治疗：131I、125I标记的碘油
⑤介入性高热治疗：
43C°肿瘤细胞10-30min死亡，而正常肝组织可逆。50C°多糖化疗溶液A注入。
（3)间质疗法
液氮冷冻、微波固化、酒精注射
（4)放射治疗 直线加速器照射 4000——6000rad/疗程
（5)免疫治疗 基因治疗
（6)中医中药
预后：
手术切除后5年生存率达40%，小肝癌达60%
肝癌复发率高，2年内复发率约60%
术后复查AFP、B超检查可早期发现复发
结肠癌是消化道常见恶性肿瘤
以50～60岁发病率较高，呈上升趋势。
乙状结肠 ＞回盲部＞ 升结肠＞ 降结肠＞ 横结肠
病因：
1.食物因素：高蛋白脂肪食物摄入过多，维生素、纤维素不足，肠蠕动减慢。
2.遗传因素：
病理与分型：
Ø大体形态：
1．肿块型——多发生在右半结肠， 恶性低、转移晚
2．浸润型——多发生在左半结肠
3．溃疡型——结肠癌多见类型，恶性高、 转移早
组织分型：
1．腺癌：多见
2．粘液癌：预后较差
3．未分化癌：预后最差
Ø分期：按Dukes法分
A期：癌仅限于肠壁内
A0癌仅局限在粘膜层
A1癌侵及肠壁粘膜下层
A2癌侵及肌层但未穿透浆膜层
B期：穿透肠壁，无淋巴结转移
C期：穿透肠壁有淋巴结转移
D期：癌肿有腹腔及远处转移，广泛侵及邻近组织无法切除者
转移途径：
Ø直接浸润
Ø淋巴转移为主
Ø血道转移
Ø种植转移
临床表现：
l排便习惯及大便性状改变，血便。为最早期症状
l腹痛及不典型消化道症状
l腹部包块
l右半结肠—以慢性中毒、贫血、肿块为主
l左半结肠—以梗阻、排便紊乱、便血为主
晚期：低热、乏力、贫血、消瘦、恶液质、脱
水、黄疸等。
诊断：
Ø病史、临床表现
ØX线肠钡灌肠及纤维结肠镜
Ø“B超”、CT
Ø癌胚抗原(CEA) 便常规等化验
治疗：
Ø手术前准备：
（1)一般术前准备
（2)肠道准备
Ø手术方式：
（1)右半结肠切除
（2)横结肠切除
（3)左半结肠切除
（4)乙状结肠切除
化疗：以5-Fu为主的化疗
结肠癌并发急性梗阻手术原则
Ø右半结肠切除后可一期吻合
Ø左半结肠切除，凡病情符合“空、松、通”者也可一期吻合。
Ø若不符合“空、松、通”则可二期手术
1. 肿块切除，远端封闭，近端造口，以后再
还纳
2.肿块切除一期吻合，在吻合口近端造口，
以后再还纳
3.肿块不能切除则行肿块近远端吻合（短路)
或肿块近端造口
直 肠 癌
概述：
消化道常见恶性肿瘤，占消化道肿瘤第二位
我国直肠癌特点有三
1、 直肠癌多于结肠癌
2、 低位直肠癌比例高（75%)
3、发病年龄较小，30岁以下者占10%一15%
病因：
Ø饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌
Ø直肠慢性炎症
Ø癌前病变 腺瘤，（尤其是绒毛状腺瘤)
Ø遗传因素
病理：
Ø大体分型，1.溃疡型（50%)，
2.肿块型，预后较好
3.侵润型，预后较差
组织分型：1.腺癌25一85%
2.粘液腺癌12一20%
3.未分化癌
4.鳞状细胞癌，低位直肠癌
分期
Dukes分期：
A ：侵润肠壁内，未超过浆肌层，无淋巴结转移
B：穿透直肠全层，无淋巴结转移
C：侵犯肠壁全层及周围组织，有淋巴结转移
C1期转移淋巴结仅限于癌灶附近及肠系膜
C2期肠系膜根部有淋巴结转移
D：远处转移或局部广泛侵润不能切除
转移
Ø直接侵润：周围组织
Ø淋巴转移：上、中、下
Ø血行转移
Ø种植转移
临床表现
Ø直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛
Ø梗阻症状：排便困难，大便变细，梗阻
Ø肿破溃后：感染、出血、粘液血便
Ø侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛
Ø晚期：黄疸、腹水、恶液质
Ø直肠指诊：75%通过指诊即可诊断
诊断
Ø大便潜血检查、CEA检查
Ø直肠指诊
Ø直肠镜检
ØX光钡灌肠
Ø其他“B”超、CT等
治疗
以手术为主的综合治疗 术前应作肠道准备
Ø手术根治常规手术, 有三
1.保留肛门的根治方法：Dixon式＞5cm
2.不保留肛门治疗法：Miles式＜5cm
3.直肠癌切除，乙状结肠造口术，老年人、差
4.单纯乙状结肠选口术（肿块不能切除)
Ø化疗或放疗
化疗以5-Fu及铂类为主的药物化疗
Ø放射治疗
Ø其他治疗：免疫、冷冻、激光、生物治疗
