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中西医结合外科-教案:重症救治与监测

中西医结合外科:教案 重症救治与监测:心 肺 脑 复 苏(cardiopulmonary cerebral resuscitationCPCR)一、概念 复苏:一切为挽救危重患者生命所采取的医疗措施。心肺复苏:(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,包括人工呼吸替代自主呼吸,以心脏按压形成暂时循环并诱发自主心脏搏动。心肺复苏成功:包括自主呼吸、循环和脑功能的恢复。CP

 


(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR)

 

一、概念

复苏:一切为挽救危重患者生命所采取的医疗措施。

心肺复苏:(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,包括人工呼吸替代自主呼吸,以心脏按压形成暂时循环并诱发自主心脏搏动。

心肺复苏成功:包括自主呼吸、循环和脑功能的恢复。

CPCR成功的关键:时间  即心脏骤停内4分钟开始初期复苏,8分钟

内开始后期复苏。复苏开始越早,成功的几率越高。

二、心跳骤停

(一)心跳骤停定义

   心跳骤停:指心脏的有效收缩和排血功能突然衰竭,全身血液循环停止,血液供应中断,伴呼吸停顿,从而导致组织缺血、缺氧及代谢障碍。表现为临床死亡状态。

(二)心跳骤停类型

⑴心搏停止:直线。

⑵心室纤颤:室颤、无排血。

⑶电机械分离:仍有低幅波图,但无机械排血功能

(三)心跳骤停病因

1.意外事件

2.电解质及酸碱平衡紊乱

3.药物中毒

4.心脏疾病

5.休克

6.对心脏的直接刺激  心导管、胸部手术

7.麻醉

(四)病理

1.迷走神经张力过高  抑制窦房结起博点、抑制传导。机械刺激、缺氧、CO2蓄积、中毒等可能导致迷走神经张力增高。

2.心肌损伤

3.血液动力学的急剧变化、高血压、冠心病等。

4.缺血再灌注损伤  心肌、脑细胞的再灌注损伤

(五)诊断

⑴神志意识突然丧失,呼之不应;

⑵大动脉搏动消失(颈、股动脉),测不到血压,听不到心音;

⑶自主呼吸消失;

⑷瞳孔散大

⑸突然皮肤、黏膜苍白,术野血色变暗发紫,警惕心博停止。

三.心肺脑复苏的过程

是一个多环节的连续过程,三个阶段、九个步骤

1.基础生命的支持(basic life support  BLS):

 即初期复苏——呼吸、心跳停止的现场急救措施。

2.进一步生命支持(advanced life support  ALS):

 即后续复苏——初期复苏的延续,通过有效的呼吸和循

 环支持,争取自主心跳、呼吸恢复,保持循环、呼吸稳

 定,为脑复苏创造条件。

3.延续生命支持(prolonged life support  PLS):

 即复苏后处理——维持脏器功能稳定,减轻脑损伤

基础生命的支持(basic life support  BLS)

分三个步骤

   A(airway)呼吸道通畅

   B(breathing)有效的人工呼吸

   C(circulation)胸外按压建立人工循环。

1.开放气道

①判断有无呼吸(听气流,看胸廓)

②开放气道

  清理分泌物及异物(手取、器械、拍击背部、推压上腹部)

  处理舌后坠(托下颌、头后仰)

   维持呼吸道通畅(口咽导气管、气管插管)

2.人工呼吸(徒手法、器械法)
口对口(鼻)人工呼吸

 方法:使头后仰,一手将其下颌向上后方钩起;另一手压迫病人前额保持病人头部后仰位置,同时用拇指和食指捏闭起鼻孔.术者深吸气,对准病人口部用力吹入。开始连续3~4次  ,后每5秒吹气1次。每次吹毕将口移开作 深呼吸。病人可自己呼出气体。

观察;1.胸壁起伏。2.吹气阻力。

要 领:吹气前尽量多吸气。

成人一次吹气量不少于800ml,最多不超过1200ml

患者动脉血 PaO2可达75mmHg~85mmHg,

 PaCO2为30~40mmHg

简易人工呼吸器:

由呼吸囊、单向活瓣、面罩三部分组成。

一手将面罩扣于患者口鼻部,另一手挤压呼吸囊。

3.建立人工循环(胸外心脏按压)

⑴胸外心脏按压(externalchest compression,ECC)

体位:仰卧硬板床,下肢抬高

按压部位:胸骨中、下1/3交界处

按压频率与深度:成人,80~100次/分,3~5cm

儿童,100~120次/分,2.5~4cm

与呼吸配合:单人、双人

有效标志:

  1.能触及大动脉搏动 ,

  2.测到血压,

  3.皮肤口唇颜色转为红润,

  4.自主呼吸恢复,

  5.瞳孔缩小,

  www.lindalemus.com/pharm/6.肌张力恢复

并发症:

肋骨、胸骨骨折 、内脏穿孔破裂及出血、胃内容物返流或误吸

⑵开胸心脏按压(openchest compression,OCC )

适应症:

①心跳骤停时间较长或胸外按压效果不佳,持续10分钟以上。

②胸外伤如:肋骨骨折、胸部挤压伤、张力性气胸心包填塞等

③胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者

④手术中心跳骤停,尤其是已经开胸者

步骤:
①快速消毒皮肤

②胸骨左第4、5肋间开胸

③右手挤压或双手挤压,勿损心肌

④挤压频率60~80次/分

⑤观察心肌的颜色和张力

⑥复跳后止血、关胸,抗感染。

优点:重建血液循环效果明显优于胸外按压。

缺点:需较高的技术和条件,损伤、感染等不利因素。

加强生命支持(advanced life support ALS):

后续复苏——初期复苏的延续,借助于仪器、设备、先进的技术争取有效的复苏。

分三步

   D(drugs)药物治疗

   E(ECG)各种监测

   F(fibrillation)处理室颤

1.进一步呼吸支持与管理

   ⑴保持呼吸道通畅:气管插管或切开

   ⑵机械通气及氧疗:简易呼吸器、呼吸机、吸氧  

2.监测

EKG、BP(最好有创)、血气分析(PaO2>8 kPa;

PaCO2 4.8 ~5.3kPa)、尿量,比重,镜检、CVP等。

3.药物治疗

   目的:激发心脏复跳并增强心肌收缩力,防治心律失常,补充体液、纠正电解质及酸碱失衡。

注药途径:

①静脉注射; 周围静脉、中心静脉

②气管内注射(用注射用水稀释成10ml);用于气管插管者

 ③心内注射(并发症多)

常用药物:

(1)肾上腺素

首选药物,最常用的、最有效的药物

机理:

①具有α、β受体兴奋作用,增加心肌收缩力、自律性。

②增加外周血管阻力,但不增加冠脉和脑血管阻力,因而增加心肌和脑的灌流

    ③使细颤变为粗颤,增加电除颤成功率

剂量:0.5~1mg/次,或0.01 ~  0.02mg/kg 静脉给药。

5分钟可重复一次

亦可气管内给药

(2)多巴胺

机理:兴奋α、β受体,也作用于多巴胺受体。双重作用

 大剂量收缩周围血管,增加心率、升高血压;

 小剂量作用于多巴胺受体,扩张肾和内脏血管,改善血供。

用法:20~40mg静脉应用

(3)抗心律失常药

利多卡因:适应室早、室速、室颤,

首次1mg/kg,静脉注射,必要时1~4mg/min速度注射。可重复应用

阿托品:适应严重窦缓并低血压、频发室早、传导阻止、室性停博。有降低迷走神经张力,兴奋窦房结,促进房室传导作用。

  心搏骤停 1mg /次  iv

  心动过缓 首次0.5 ~ 1mg /次 , 5min后重复,使心率达60次/分钟

(4)钙剂 10%氯化钙和葡萄糖酸钙

机理:增加心肌收缩力,激发心搏,但血浆Ca 2+过高可引起细胞内

该负荷增加,使心肌和血管痉挛(石头心)发生的机会增加。

适应证:高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。

剂量:10%氯化钙2.5~5ml或葡萄糖酸钙5~8ml

注意:缓慢注射

(5)碱性药物

  CPR中酸中毒的特点:PCO2↑为主,其次[HCO3] ↓

  对复苏的影响:顽固性室颤;降低儿茶酚胺类药的效应。

剂量:有血气时,碳酸氢钠据血气计算;

   无血气初量为: 1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg)

  每隔10min追加不多于初量的1/2

注意:不宜过量使用,保证呼吸道畅通和通气量足够

(6)液体治疗

  低血容量不利于自主心跳的恢复及循环稳定的维持,降低对血管活性药的敏感性。扩容以晶体液为主,适当胶体液,一般不输血。

4.电除颤  

原理:适量电流通过心脏使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期,抑制异位兴奋灶。为正常起搏点重新传下冲动,恢复正常心律和有效心搏创造条件。

除颤时机:
应先行CPR之A.B.C至少2分钟(先给负肾使细颤变为粗颤),效果更好

方法:  

胸外除颤:   成人首次200 ~ 300J,再次最大360~400J;小儿2J/kg(其一放胸骨右缘第二肋间,另一电极放于左胸壁心尖部);可同时给予利多卡因、溴苄胺以助除颤

胸内除颤: 成人25 ~80J ;小儿5~50J (电极放于心脏前后)

适应症:室颤(粗颤效果好)、多用胸外直流电除颤。

5.起搏器

   以人工电刺激激发心肌收缩的方法。

   适用于严重心动过缓、房室传导阻滞

延续生命支持www.lindalemus.com/shouyi/(prolongedlife support  PLS)复苏后处理

  三个步骤

   G(gauge)病情判断

   H(human mentation)神志恢复

   I(intensive care)重症监护

主要内容:

防治器官功能衰竭,争取脑恢复。

1.维持良好的呼吸功能

⑴保持呼吸道通畅 可机械通气

⑵呼吸恢复延迟者可应用呼吸兴奋剂、吸氧

⑶预防呼吸系统并发症  水肿、不张和感染

⑷监测血气

2.确保循环功能稳定

⑴监测血流动力学指标,心率、血压、心电图等

⑵处理低血压

⑶处理心率失常

3.保护肾功能

⑴预防为主,维持循环稳定,避免肾损害药

物应用,纠酸,合理使用血管活性药物;

⑵监测肾功能(尿量、BUN 、C r)。

4.脑复苏(cerebral resuscitation)

   为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。

Ⅰ.脑代谢特点:代谢率高、耗氧量大(20~25%)、能量贮备少(10~15秒),耐缺血能力差;大脑完全缺血5~7分钟以上脑组织有形态学变化。呈现“低储存、高供应、高消耗”的特点。

Ⅱ.治疗措施:

脱水、降温、镇静、氧疗和肾上腺皮质激素等方法

⑴脱水降颅压:心脏复跳,循环稳定时,减轻脑水肿,降低颅内压,

改善脑血供。

渗透性利尿药(甘露醇),快速利尿药(速尿)。

⑵降温:降低脑细胞耗氧量,脑细胞保护作用

①及早降温,复跳稳定后开始,以头部降温为重点(冰帽);

②平稳降温

③降温到底,持续(28~32℃)时间以恢复听觉为准,神志开始恢复或好转为止。

⑶肾上腺皮质激素:减轻脑组织水肿。

方法:心搏骤停当时

药物:氢考100 ~200mg,地塞米松20 ~30mg/24h,持续3 ~4日。

⑷镇静解痉

作用:抗惊厥,抑制脑代谢,防止颅压增高,控制抽搐

药物:安定:5~10㎎  iv,苯巴比妥钠0.1~0.2,硫喷妥钠等。

⑸高压氧治疗

  保障脑组织需氧量,促进脑血管收缩而降低颅内压,减轻脑水肿

⑹其他:脑细胞营养药:ATP、细胞色素C、维生素B、维生素E、胞二磷胆碱等。

课后复习提纲

1.概念:心肺复苏、心肺脑复苏?复苏成功的关键?

2.心博骤停的类型?

3.掌握CPRP的过程?

4.初期复苏的步骤与方法?

5.熟悉后续复苏常用的药物?

6.脑复苏的意义与措施?

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