第五章 针刺补泻及补泻手法
疾病的本质是致病邪气与人体正气相搏而导致机体阴阳出现偏盛偏衰，脏腑、经络、气血津液产生虚实变化。治疗疾病，即是使用各种方法以扶正祛邪，从而恢复机体的阴阳平衡。同样道理，用针刺促使阴阳平衡来恢复人体健康，可以达到治病的目的。毫针治病必须依靠手法的操作，针对虚实病证的操作技术是补泻手法。针刺补泻是以“气”的理论为主导，而补泻手法的应用必须建立在得气的基础上。所以《灵枢·终始》说：“凡刺之道，气调而止，补阴泻阳，音气益彰，耳目聪明”。
第一节 针刺补泻
《灵枢·经脉》:“盛则泻之，虚则补之”。 针刺补泻，是根据这一针灸治病的基本原则而确立的以补虚泻实为目的的两类针刺手法。
一、针医学考研网刺补泻的概念和范畴
针刺补泻，即针刺治疗的补法与泻法。依据临床辨证论治，疾病的阴阳、表里、虚实、寒热的性质决定治疗大法，虚则补之，实则泻之，再通过针刺补泻手法，扶助正气，祛除病邪。
（一)补泻是针刺治疗的基本原则
疾病的发生，主要是由致病因素作用于机体，正气奋起抗邪，正邪相搏，引起人体阴阳的偏盛偏衰，脏腑气血功能失调所致。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”说明邪正的盛衰是疾病证候及机体虚实的内在本质，正虚邪实为疾病的关键病理机制，因而补虚泻实、扶正祛邪是中医治疗的基本原则。同样道理，通过针刺腧穴，施以具体的补泻手法，必须在补虚泻实、扶正祛邪的基本原则指导下进行。
（二)针刺补泻是针对病证虚实而实施的针刺手法
针刺补泻是指在针刺得气以后，针对病证虚实和患者具体反应而实施的两类针刺手法，是决定针刺疗效的一个重要因素。
凡是能扶助经气，使低下的功能状态恢复正常的手法，即是补法；凡能疏泄邪气，使亢进的功能状态恢复正常的手法，即是泻法。针刺补泻就是通过针刺腧穴，运用与机体功能状态和疾病性质相应的手法激发经气，使“有余者泻之，不足者补之”，起到补益正气、疏泄病邪的作用，从而调整人体脏腑经络的功能，达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。
（三)针刺补泻手法要达到补虚泻实的临床效应
针刺补泻手法必须在针刺得气的基础上进行，在针刺过程应获得补虚泻实的临床效应。其表现是针刺感应和脉证的变化。凡针下沉紧涩滞为邪气盛者，用针刺泻法，使针下徐和。凡针下虚滑空虚，为正气虚者，用针刺补法，使针下徐和有力。同时，脉证的变化有向愈之兆，如症状缓解，体征改善，脉象平和等。
《素问·针解篇》：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也。” “满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也”。说明用烧山火法后，针下可取得热感，同时局部或全身温热，寒证得愈；用透天凉后针下可取得凉感，局部或全身凉爽，热证得愈。可见施用上述手法后，病人有无凉感或热感可作为手法是否成功的标志，其热补凉泻的反应与临床疗效应该基本一致。
二、迎随是针刺补泻的原则
《灵枢·官能》曰：“用针之服，必有法则”。用针刺治病的基本原则的是补泻，而迎随是所有补泻手法必须遵守的原则。《灵枢·九针十二原》：“往者为逆，来者为顺……逆而夺之，恶得无虚；追而济之，恶得无实。迎之随之，以意和之，针道毕矣。”逆经气来时而施，为迎为泻；顺经气去时而施，为补为随。
《灵枢·小针解》在解释“迎随”时说：“其来不可逢者，气盛不可补也；其往不可追者，气虚不可泻也。……知其往来者，知气之逆顺盛虚也。”进一步指出要根据经气逆顺、盛虚来进行补泻，只有气盛时才能泻，气虚时方能补。并指出：“迎而夺之者泻也，追而济之者补也。”从而说明，迎即泻法，随即泻法,但无具体的操作方法。
《难经·七十二难》：“所谓迎随者，知荣卫之流行，经脉之往来也。随其逆顺而取之，故曰迎随。”说明营卫气血的流行活动有浅有深，有盛有衰，经脉走向有顺有逆。如此，按照各经气血的浅深部位，流注盛衰时间，经脉走向顺逆，采取不同的针刺补泻方法，都可称为迎随。因此后世发展为深浅迎随、针向迎随、流注盛衰时间迎随等。此外，还有将提插、捻转、呼吸补泻和补母泻子等称为迎随的。可见迎随不是某一具体的针刺补泻手法，而是一切针刺补泻法的原则。
三、针刺补泻的临床依据
（一)辨别虚实
1、证候虚实 临床施治前必须通过四诊合参对疾病证侯作出正确的判断，辨明虚实，作为针刺补泻的依据。辨证是确立针刺或补或泻、或补泻兼施等首先应注意的问题。虚证虽有阴、阳、气、血不足之分，但皆为人体经络脏腑机能虚惫，即正气不足所表现的证候。如临床常见的面色苍白或萎黄、精神萎靡、神疲乏力、心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗、大便滑脱、小便失禁等均属此类。其病程多较长，体质多较衰弱。对此一般均宜采用补法，以激发经气，调整阴、阳、气、血不足，使之恢复正常的生理机能。实证则是由邪气过盛和机能反应亢奋所反映的证候。由于实邪的性质和所在部位的不同，其表现各异，临床见发热、腹满、疼痛拒按、胸闷烦躁，甚则神昏谵语、呼吸喘粗、大便秘结、小便黄赤不利等，多属此类。其起病多较急骤，病程较短，体质多较健壮。对此均可采用泻法，以祛散其邪。对虚实不明显而表现为机能紊乱，即所谓“乱气”者，则应用平补平泻手法以调其气。
2、脉象变化 在临床上，脉象的变化可以作为补泻的依据。《灵枢·经脉》:“经脉者常不可见也，其虚实也，以气口知之。”《灵枢·终始》载：“脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉。”《灵枢·小针解》说：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也；满则泄之者，气口盛而当泻之也。”在临床上，除症状外，还可以根据脉象的虚实、沉浮，作为判断病证虚实、确立针刺补泻的依据。凡寸口虚弱无力者，当用针刺补法；凡寸口强实有力者，当用针刺泻法。另外，在针刺得气运用补泻手法后，还应注意观察脉象的变化。针刺补泻后，如欲泻实，应使其脉象平复而无实象；如欲补虚，则应使其脉有力而无虚象。若脉仍有或虚或实之象，虽然已有针下气至或病势减轻，但病尚未得到根本治愈，机体仍处于正虚邪实的状态，须继续施用补泻。可见脉象是疾病证侯的重要组成部分，应将脉象的虚实可以作为确定针刺补泻的依据。
3、虚实夹杂 在临床上，虚与实往往不易截然分开，对虚实夹杂或虚实真假难辨者尤应注意，须在辨清其虚实多少，邪正缓急，找出病变的真正性质，分清疾病的标本主次之后，方能确定或泻或补，或先补后泻，或先泻后补，或补泻兼施等。单纯的虚或实的补与泻，较易掌握，如果发生了虚实相倾、阴阳相移的复杂情况，则又要遵循补泻之先后。《灵枢·终始》曰：“阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之；阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”。先扶其正气，后祛其邪气，是处理复杂情况的原则。
《灵枢·根结》说：“形气不足，病气不足，此阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之则重不足，重不足则阴阳俱竭”。《灵枢·邪气藏府病形》针对此提出：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。运用针刺补泻治疗疾病是有一定范围的，在阴精阳气、形体气血俱虚的情况下，用针刺是不宜的，仍需用药物来治疗。
（二)审察经气
对于针刺补泻来说，尤须审察其经气的虚实变化情况，以及针刺穴位时指下的感觉。《灵枢·刺节真邪》说：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”。说明经气的虚实变化现象，可以从切循、按弹和针下感应而加以辨别。凡表现麻痹、厥冷、陷下、瘦弱，针下空虚和感觉迟钝等现象为虚；表现疼痛、红肿、硬结、肥大，针下紧涩和感觉过敏等现象为实。根据经气的虚实情况而施行补泻,直接关系到针刺手法的具体施行。
临床应根据得气后针刺感应的情况决定补泻。针刺得气与否，是产生补泻作用最根本的先决条件。医者通过细心体察得气时针下的反应状态，可以了解病人体内邪正虚实的情况，适时地掌握补泻时机，作为针刺补泻的依据。《灵枢·终始》说：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。”在临床行针得气时，凡针下得气徐缓，如鱼吞钩，充实微紧，病人自觉针感柔和舒适者，乃是谷气至，此时应慎守勿失。凡针下沉紧、牢实，行针涩滞不利，病人自觉针感强烈难耐者，为邪气盛。实者泻之，宜采用针刺泻法，以泻其实，使针下徐和。凡针下虚滑无力，如插豆腐样空虚，经应用行针等手法后，病人仍是针感迟至或无针感者，为正气虚衰。虚者补之，应采用针刺补法，或留针候气，使针下徐和有力。
在应用针刺补泻手法后，还可以通过针下得气及病人主诉，测知补泻疗效的好坏。如补虚者针感由弱转强，由小渐大，针下感觉充实，有时或有热感；泻实者针感由盛转衰，针下再无强紧等感觉，有时或有凉感等。均说明补泻手法适宜，达到了补虚泻实的治疗作用。
四、决定针刺补泻的主要因素
针刺补泻效果的产生，主要取决于以下三个方面的因素。
（一)机体反应状态
对针刺的疗效，起决定作用的是人体本身的机能状态。人体机能处于不同的病理状态时，针刺可以产生不同的作用而收到补和泻的不同效果。当机体的正气虚惫呈虚证时，针刺相应的腧穴可以起到补虚的作用。当机体处于邪气壅盛呈实证时，针刺相应的腧穴又可起到泻实的作用。如胃肠痉挛疼痛，其证属实，针刺可以收到解痉止痛之效；胃肠蠕动弛缓，呈虚证时，针刺可以增强胃肠蠕动而使其功能恢复正常。这种针刺的调整作用，是与机体的反应状态紧密相关的。
（二)腧穴的特性
腧穴的主治作用不仅有其普遍性，而且某些腧穴还具有相对特异的治疗作用。人体的不少腧穴，如关元、气海、命门、足三里等穴具有强壮作用，多用于补虚，扶助正气；人中、少商、中冲、十宣、委中等穴具有泻邪作用，多用于泻实，疏泄病邪。故临床应在掌握腧穴共性与特性的基础上，根据对病人体质、病情、病位等的综合辨证，选取与疾病相适宜的穴位，采用适当的治法和针刺手法，才能收到良好的针刺补泻效果。
（三)针刺手法
上述影响针刺补泻作用的因素，主要是指在针刺入人体腧穴以后，机体在针刺基本手法操作中发生的双相良性调节反应。而运用针刺补泻手法，不仅可以使这种良性的调整作用得以加强，更可有效地改善机体反应状态，引出更适宜于调整机体阴阳平衡的针刺感应。因而同一患者，在同一时间、同一腧穴内针刺，由于手法操作由基本手法改为针刺补泻手法，其病人的机体反应也会发生相应的改变，出现特定的补泻效应，这也是针刺基本手法与补泻手法的主要区别。
第二节 针刺补泻手法
一、单式针刺补泻手法
历代针灸医家在长期的医疗实践中，创造和总结了许多针刺补泻的手法。从《内经》时期至后世各家，针刺补泻手法经历了由简单到复杂的发展、演变过程。现存的古代补泻方法名目繁多，内容也较为繁杂。一般根据其手法操作术式的简、繁不同等特点，可将针刺补泻手法分为单式补泻手法和复式补泻手法两大类。今将临床较为常用的单式针刺补泻方法介绍如下。
（一)徐疾补泻法
徐，是缓慢之意；疾，是快速之意。徐疾补泻，是指针体在穴位内，依据穴位的深浅进内与退外动作的快慢，和出针与按穴动作的快慢，以区别补泻的针刺手法。《灵枢·九针十二原》说：“徐而疾则实，疾而徐则虚”。意思是补虚而气实，泻实而邪去。关于操作的术式和要求，缓慢地进入，快速地退出，令经气充实于针下为补法；反之，快速地进入，缓慢地退出，引气随针外泄则为泻法。
1、操作方法
（1)补法 将针刺入皮肤后，先在浅层得气，随之将针徐徐地向内推进到一定的深度，疾速退针至皮下；出针时，快速出针并疾按其穴。重在徐入（图5-1)。
（2)泻法 将针快速刺入皮肤后，再疾速插入深层得气，随之徐徐地向外退针至皮下；出针时，缓缓出针并且不按其穴或缓按其穴。重在徐出（图5-2)。
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图5—1徐疾补法 图5—2徐疾泻法
2、临床应用
徐疾补泻的作用，主要是调和阴阳，用于治疗各种虚寒证或实热证。徐疾补法可致针下热感，徐疾泻法可致针下凉感，。
3、注意事项
（1)徐疾补泻手法的徐与疾只是相对而言，但必须明确区分。
（2)行针手法以提插为主，有人主张提插与捻转相结合。如需要分层操作时，可按照天、人、地三部进行。补法以三进一退，泻法以一进三退。
（二)提插补泻法
提插补泻，主要是根据针体在穴位内提、插手法轻重来区分补泻的针刺手法。《难经·七十八难》提出具体操作方法为：“得气因推而内之，是谓补；动而伸之，是谓泻。”后世医家根据此说，将提插补泻法发展、演变出多种操作方法。《针灸大成》：”“凡补，针先浅而后深；泻，针先深而后浅。凡提插，急提慢按如冰冷，泻也；慢提急按火烧身，补也。”可见提插补泻法是调和阴阳之法。
1、操作方法
（1)补法：针刺得气后，在针下得气处小幅度上下提插，重插轻提（即慢提急按)。针上提时速度宜慢，用力宜轻；针下插时速度宜快，用力宜重。（见图5-3)
（2)泻法：针刺得气后，在针下得气处小幅度上下提插，轻插重提（即急提慢按).针上提时速度宜快，用力宜重；针下插时速度宜慢，用力宜轻。（见图5-3)
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图5—3 提插补泻法
2、临床应用
提插补泻法，能补虚泻实，调和阴阳。补法，以重插轻提为主，引导阳气入内，阳气充实，故有温补作用，可治疗经气不足，表现为虚寒证候者。泻法，以重提轻插为主，引导阴气外出，邪气得泄，故有凉泻的作用，可治疗经气有余，表现为实热证候者。
临床报道，反复上下提插可以有助于增强针感，尤其是向下重插时，不但容易获得针感，而且反应较强，易产生热感。
3、注意事项
（1)提插补泻法应与提插手法区别开来，在针刺基本手法中的提插法，是要求上提与下插呈均匀的（幅度、频率、用力大小)动作。提插补泻法，其操作的要点强调重插轻提（急按慢提、紧按慢提)，或者轻插重提（慢按急提、慢按紧提)。
（2)提插补泻与徐疾补泻的区别点在于，徐疾补泻是以进、退针的速度为标准，指导思想是纳气入内与引气外出；提插补泻则在针下得气处小幅度上下提插，以提或插的手法轻重为标准，指导思想是调理阴阳之气，增强针刺感应，为热补凉泻打下坚固的基础。
（3)提插补泻法由于操作方便，容易掌握，作用明显，为历代补泻手法研究的中心内容。在“烧山火”、“透天凉”等手法中，均以提插补泻和徐疾补泻为操作主体，结合其他操作方法复合而成。
（三)捻转补泻法
捻转补泻，主要是根据针体在穴位内捻转的方向、用力的轻重来区分补泻的手法。将捻转法从针刺的基本动作发展为独立的补泻手法，大约肇始于金元时代，元·窦汉卿《针经指南·气血问答》说：“以大指次指相合，大指往上进，谓之左；大指往下退，谓之右。”指出以拇指捻针为标准，其作用力向前进令针左转，或者向后退令针右转，用以区分针刺补泻。《针灸大成》认为：“左转从阳，能行诸阳；右转从阴，能行诸阴。”是其作用原理。
1、操作方法
针刺后在针下得气的基础上，以大指和食指末节的指腹部来回转针，有进有退，从用力轻重、左捻或右捻为主的不同手法而区分补泻。也可配合捻转针的次数多少，即九六补泻等法。
（1) 补法：针刺得气后，在针下得气处小幅度捻转，拇指向前左转时用力重，指力沉重向下；拇指向后右转还原时用力轻，反复操作（图5-4)。
（2)泻法：针刺得气后，在针下得气处小幅度捻转，拇指向后右转时用力重，指力浮起向上；拇指向前左转还原时用力轻，反复操作（图5-4)。
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图5—4捻转补泻法
图5-4捻转补泻法
2、临床应用
捻转补法用于虚证，捻转泻法用于实证。临床上常用于四肢部腧穴，尤其在欲使针感沿一定方向传导时，具有较好的行气、催气作用。守气时运用之，也可使针感保持连续不断。
3、注意事项
（1)在运用捻转补泻手法时，须注意针体的还原。如将针一味地向一个方向捻动，有进无退，或捻转角度过大，速度、频率过大等，均易使针体为肌肉纤维缠绕，引起滞针或疼痛等，增加病人的痛苦。故无论补与泻都需注意指力的大小适宜，速度的缓急均匀，做到一补一还原，一泻一还原，使针始终保持捻转的自如。
（2)捻转补泻应与捻转法区分开来。捻转法，要求针体在穴位内转动，其角度、频率在捻转的往返过程中是一致的。捻转补泻法则不同，在捻转的往返过程中，补法时左转时用力重；泻法时右转用力重。
（四)呼吸补泻法
呼吸补泻法，是指在用针刺手法时，配合患者的呼吸以区分补泻的方法。此法最早见于《素问·离合真邪论》，而《针灸大成》说：“欲补之时，气出针入，气入针出；欲泻之时，气入入针，气出出针”，指出了具体的操作方法。
1、操作方法
（1)补法：病人呼气时将针刺入腧穴，得气后，病人呼气时行针，吸气时出针。
（2)泻法：病人吸气时将针刺入腧穴，得气后，病人吸气时行针，呼气时出针。
2、临床应用
呼吸配合各种补泻手法，能调和阴阳、升清降浊，促使营卫气血运行通畅。《针灸大成·经络迎随设为问答》曰：“诸阳浅在经络，诸阴深在脏腑，补泻皆取呼吸，出内其针。”说明经络脏腑病证均可配合呼吸补泻法。
3、注意事项
（1)单纯的呼吸补泻只能起到加强补泻疗效的辅助作用，如《难经·七十八难》载：“补泻之法，非必呼吸出内针也”。《标幽赋》说：“原夫补泻之法，非呼吸而在手指。”通过临床观察可以看到，只凭呼吸而不配合诸如提插、徐疾等法，往往收效甚微。
（2)呼吸补泻法应令病人做深而徐缓的呼吸调息法，最好是医者与病人在施行手法时能同时进行呼吸调息，既可促进得气与针刺感应作用，又可提高冷、热感应的成功率，对提高针刺疗效有一定的积极作用。同时，医者在施术中，必须心无内慕，手如握虎，全神贯注的操作。
（五)开阖补泻法
开阖补泻，是指针刺补泻过程中，在出针时是否按闭针孔以区分补泻的方法。出针后速按针孔者为补法；出针时摇大针孔，出针后不按针孔者为泻法。《素问·刺志论》说：“入实者，左手开针空也；入虚者，左手闭针空也”，王冰注云：“实者左手开针空以泻之，虚者左手闭针空以补之也。”后世针灸家依此说发展为开阖补泻法。本法亦属于辅助、从属的方法，不能独立存在。
1、操作方法
补法：缓慢（轻轻)出针，疾按针孔，用押手按揉针孔片刻。
泻法：疾速出针，出针时摇大针孔，出针后不按压针孔或缓按针孔。
2、临床应用
开阖补泻，即在出针时按闭针孔或摇大针孔，以区分补泻的手法。临床上很少单独使用，多将开阖补泻法与徐疾补泻等法配合使用。
3、注意事项
（1)开阖补泻的原本之意出自《内经》，但该书并无此名称。
（2)开阖补泻可作为徐疾补泻法的施术组成部分，用以补虚泻实取热取凉。
二、复式补泻手法
复式补泻手法，是将多种单式补泻法手法配合应用，操作较为繁复的针刺补泻法。这类手法多由金元时期以后的针灸医家所创立。目前临床应用较多的复式补泻手法是烧山火、透天凉，现介绍如下。
（一)烧山火
此法源于《素问·针解篇》“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也”，但缺如操作方法和名称。元·窦汉卿著《针经指南》中载有“寒热补泻法”，其后泉石心在《金针赋》中明确提出：“烧山火，治顽麻冷痹，先浅后深，用九阳而三进三退，慢提紧按，热至，紧闭插针，除寒之有准。”明确提出“烧山火”的操作方法和针感要求。其操作顺序由浅而深的分层进入，三进一退，具体手法由呼吸、徐疾、提插、开阖等单式补法组成，以针下产生热感为效应标准。通过施用一系列的手法，使机体阳气渐隆，热感渐生，阴寒自除，起到补虚的作用。
1、操作方法
将所刺腧穴的深度分作浅、中、深三层（天、人、地三才)。
（1)进针时，医者重用指切押手。
（2)令病人自然地鼻吸口呼，随其呼气时，将针刺入浅层（天部)得气。
（3)得气后，重插轻提，连续重复9次（行九阳数)。
（4)再将针刺入中层（人部)，重插轻提，连续重复9次（行九阳数)。
（5)其后将针刺入深层（地部)，重插轻提，连续重复9次（行九阳数)。此时，如果针下产生热感，少待片刻。
（6)随病人吸气时将针1次提到浅层，此为一度。如针下未产生热感可随病人呼气时，再施前法,一般不过三度。
（7)手法操作完毕后，留针15～20分钟，待针下松弛时，候病人吸气时将针快速拔出，疾按针孔（图5-5)。
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图5—5烧山火
2、临床应用
临床适用于脾肾阳虚、沉寒痼结、阳气衰微等所致的中风脱症、瘫痪、痿症、寒湿痹证、腹痛、腹泻、阳痿、遗精、内脏下陷等虚寒证。《金针赋》载：“烧山火，治顽麻冷痹。”
3、注意事项
（1)在手法操作中，为了动作的规范化，定出了一定的行针次数，即以九或六分别作为补泻的基数，补法用九阳数，泻法用六阴数，可称为九六补泻。烧山火可用三九二十七，或七七四十九，或九九八十一数。透天凉可用三六一十八，或六六三十六，或八八六十四数。
（2)根据穴位的针刺深度，一般分天、人、地三部，也可分浅深两层。
（3)押手要重，以指切押手为主。
（4)热感是在针刺得气的基础上产生，烧山火的基础针感为酸胀感，且以胀感为轻、酸感为重者佳。如针感是麻胀感则不易成功。如重复施行手法三度以上仍无热感，必要时可将针放置浅部候气3～5分钟后再行手法；当热感出现后欲使之扩散，可用押手推按穴处或用循法等。
（5)烧山火手法一般用于肌肉丰满处的穴位，四肢末梢或肌肉浅薄处，或有重要脏器、器官、血管、肌腱部位的腧穴则不宜采用此手法。
（6)手法刺激强度、进退针的层次、提插的幅度，是否配合呼吸和九阳数，应视病人的体质和感应情况灵活掌握，不必拘泥。
（7)烧山火的热感，如果在天部或者人部出现（病人自感皮肤发热或出汗)，即不必作完全程，应结束操作。施术适可而止，不可强求热感。一般情况下，操作三度即可停止。
（8)施术时，病人应当入静，注意力集中，细心体会针感，但医者不宜暗示。
（9)分层手法操作，可用捻转补法代替提插补法。
（二)透天凉
此法源于《素问·针解篇》“满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也”。元·窦汉卿著《针经指南》中载“寒热补泻法”，其后泉石心《金针赋》中明确提出：“透天凉，治肌热骨蒸，先深后浅，用六阴而三出三入，紧提慢按，寒至，徐徐举针，退热之可凭。”明确提出“透天凉”的操作方法和针感要求。采用一针贯地后，按深、中、浅三层顺序由深而浅的分层退出，一进三退，具体手法由呼吸、徐疾、提插、开阖等单式泻法组成，以针下产生凉感为效应标准。通过施行手法，使体内阴气渐隆，凉感渐生，邪热得消，而起到泻实的作用。
1、操作方法
将所刺腧穴分作浅、中、深三层（又称天、人、地三部)。
（1)在进针时，医者轻用押手。
（2)令病人自然地鼻呼口吸，随其吸气将针刺入深层（地部)得气。
（3)得气后，轻插重提，如此6次（行六阴数)。
（4)再针提至中层（人部)，轻插重提，，如此6次（行六阴数)。
（5)再将针提至浅层（天部)，轻插重提，如此6次（行六阴数)。此时，针下产生凉感，称为1度。如果针下未出现凉感，可将针1次下插至深部，再施前法。但一般不超过三度。凉感不论在地部、人部或天部出现，可停止手法操作。（6)手法操作结束后，可随病人呼气将针缓慢拔出，不按针孔或者缓按针孔（图5—6)。
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5—6透天凉
2、临床应用
临床适用于实热火邪、痰热内盛所致的中风闭症、癫狂、热痹、痈肿、丹毒、咽喉肿痛、齿痛、口臭、聤耳，腹痛、痢疾、高热等实热证。《金针赋》载：“透天凉，治肌热骨蒸。”
3、注意事项
（1)押手宜轻，用舒张押手为宜，或可不用押手。
（2)产生针下凉感的基础针感是麻感，在得气基础上产生麻感后，方能引出针下凉感。但电麻感为不适宜的针感。如反复施行手法三度以上仍无凉感，必要时可将针留置深部候气3～5分钟后再行手法。
（3)根据穴位的针刺深度，一般分天、人、地三部，也可分浅深两层。
（4)透天凉手法一般用于肌肉丰满处的穴位，四肢末梢或肌肉浅薄处，或有重要脏器、器官、血管、肌腱部位的腧穴则不宜采用此手法。
（5)手法刺激强度、进退针的层次、提插的幅度，是否配合呼吸和六阴数，应视病人的体质和感应情况灵活掌握，不必拘泥。
（6)透天凉的凉感，如果在地部或者人部出现（病人自感皮肤发凉或全身凉爽)，即不必作完全程，应结束操作。
（7)施术适可而止，不可强求凉感。一般情况下，操作三度即可停止。
（8)施术时，病人应当入静，注意力集中，细心体会针感，但医者不宜暗示。
（9)分层手法操作，可用捻转泻法代替提插泻法。
烧山火与透天凉两种复式手法，用徐疾、提插、呼吸、开阖等单式补泻手法复合而成，术后病人针下或其它部位产生温热或寒凉的感觉，以达到补虚泻实的目的。
在临床上，烧山火、透天凉两法，应以徐疾补泻为技术核心，三进一退或一进三退；以分层的提插手法为基本动作，应注重提插用力轻重，重插轻提或重提轻插，再结合九六数，在出针时结合开阖，在进针、出针时结合呼吸补泻，由此组合而成。
烧山火与透天凉手法虽有悠久的历史，并已广泛应用于临床，但因其操作复杂，初学者不易掌握，且欲达到产生热感或凉感的较高指标的成功率更不容易，因此必须熟练掌握烧山火、透天凉的操作手法外，同时还应注意以下问题：
要认真辨证，明确诊断，分清病人的寒热虚实后采用相应的手法，不可寒热倒置，误施补泻。病人体质的强弱、阴阳气血盛衰的不同，对针下热或凉感的产生有着一定的影响。一般在人体机能较为旺盛时施用手法，针下易产生热感或凉感；如在人体经气沉伏、气行较难时施以手法，则往往不易产生热、凉感，或经反复施术，病情好转后，才能产生反应。针刺得气与手法操作是产生热感、凉感的主要条件，故必须在得气的基础上运用补泻的手法，才能获得较好的针感。
三、飞经走气四法
飞经走气四法，首载于《金针赋》：“若夫过关过节催运气，以飞经走气，其法有四。”具有行气和补泻作用，即青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源法，
（一)、青龙摆尾法
又称苍龙摆尾法，是在穴位浅层以针向行气，并摇摆针柄组成的复式手法，在《金针赋》中列为“飞经走气”第一法。即“青龙摆尾，如扶船舵，不进不退，一左一右，慢慢拨动。”
1、操作方法 是进针得气以后，提针至穴位浅层（天部)，按倒针身，以针尖指向病所，执住针柄不进不退，向左右（在４５度角以内)慢慢摆动，往返摆针如扶船舵之状。摇摆九阳之数，使针刺感应逐渐扩散。手法用毕后，缓缓将针拔出，急闭针孔（图5—7)。
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图5—7青龙摆尾法 图5—8白虎摇头法
图5—7青龙摆尾法 图5—8白虎摇头法
2、临床应用 此法以行气为主，兼能补虚，有温通气血推动经气运行的作用。本法也可配合呼吸，也有配合捻转操作的。如进针时即向病所斜向浅刺，得气后再行摇针行气等法亦可。本法必须在穴位浅层操作，动作均匀自然，左右对称，幅度不可忽大忽小，速度不可忽快忽慢，针体不可上下运行。
（二)白虎摇头法
又称赤凤摇头法，是在深层得气而向外退针时，结合直立针身左右摇针的手法。在《金针赋》中列为“飞经走气”第二法，即“白虎摇头，似手摇铃，退方进圆，兼之左右，摇而振之。”
1、操作方法 进针至穴位深层（地部)，得气后两指扶针尾向外退针，随病人呼吸，摇动针体，左转一呼一摇，呈半圆形，由右下方摇着进至左上方（进圆)；右转一吸一摇，呈半方形，由左上方退至右下方（退方)。左右摇动，有如摇铃，其间要有停顿，以使针体振动。（图5—8)。
2、临床应用 此法以行气为主，兼能泻实，有清热泻火、祛风化痰等作用。本法必须掌握在穴位深层得气，针体保持直立，在向外退针时左右摇动针体，并配合呼吸。具体操作次数，可根据病证轻重和感应放散的实际情况决定。左右摇针的动作必须用力均匀自然，幅度不可忽大忽小，速度不可忽快忽慢。
用龙虎龟凤大段之法时，必须如《金针赋》所言：“仍以循摄爪切，无不应矣，此通仙之妙。”青龙摆尾法和白虎摇头法，在操作时应分两步，一步是摇，一步是循摄爪切。单用摇是收不到效果的。
（三)苍龟探穴法
是徐疾补法和搜法行气的结合。在《金针赋》中列为“飞经走气”第三法，即“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方”。因其操作如乌龟入土探穴，钻剔四方之状而名。
1、操作方法 在直刺进针得气后，自腧穴深层一次退至腧穴浅层皮下，依先上后下、自左而右的次序斜刺进针，更换针向。向每一方针刺，都必须由浅入深，分三部徐徐而行，待针刺得到新的针感时，则一次退至腧穴浅层皮下，然后改变针向，依上法行针（图5—9)
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图5—9 )苍龟探穴法 图5—10赤凤迎源法
2、临床应用 此法以行气为主，兼能补虚，有推动经气运行的作用。可使针感由浅入深，扩散四周。临床可用于各种疼痛病症。本法应用以四肢肌肉丰厚处为宜。
（四)赤凤迎源法
是徐疾泻法和飞法行气的结合。在《金针赋》中列为“飞经走气”第四法，“赤凤迎源，展翅之仪，入针至地，提针至天，侯针自摇，复进其原，上下左右，四围飞旋”。因其操作如飞鸟展翅之状而名。
1、操作方法 先直刺进针至腧穴深层，再退针至腧穴浅层，待针下得气，针体自摇，插针至腧穴中层，然后边提插，边捻转。然后用右手拇、食两指呈交互状，要拇指头向前，食指头向后，将两指弯曲，由针根部用拇指肚及食指第一节挠侧由下而上呈螺旋式搓摩。两指一搓一放，力度要均匀一致，使指感有如转针，但针体不能上提。（图5—10)
2、临床应用 行气，加强针感，通过一搓一放，使针感续续而不离去，以留气针下，促进气达患病之处。临床可用于各种疼痛、痿、痹病症。本法应用以四肢肌肉丰厚处为宜。飞法宜缓宜均，不宜过猛，过猛易引起滞针疼痛。飞法手技要熟练，要提之不出，转之不动。飞法成功关键在经气充盈于穴中，其表现为针体自摇。
第三节 针刺补泻和手法轻重
一、针刺刺激量及其临床应用
针刺手法轻重，是指毫针行针时所用的刺激强度而言。在临床上，应用强、中、弱不同的刺激强度，可产生不同的针刺效应。作为针刺的刺激量，应为刺激强度与累积刺激时间的乘积，不仅应包括刺激轻重程度、频率速度、累积时间，还与针刺深浅、针刺方向、针具大小粗细等因素有关。
针刺刺激量的大小，必须根据病人当时的机体反应状态来决定。以兴奋或抑制的反应状态而言，机体处于抑制状态时，应给予具有一定兴奋作用的手法刺激；机体处于过度兴奋状态时，则应给予具有一定抑制作用的手法刺激。恰当的手法刺激，只有作用于应取的经络腧穴部位，才能使兴奋或抑制反应加强和持久，才能促使有关反应更快地发生。因此，机体反应状态的内在因素，应该是选择不同刺激方式、方法，掌握针刺刺激量的先决条件。
根据刺医学全.在线激强度来规定手法操作，一般可分为强刺激、弱刺激和中等度刺激。
1、强刺激 较大幅度和较快频率的提插、捻转，有时也可配合刮法、飞法、颤法加强刺激，病人有较强烈的感应向四周或远端扩散。适应体质较强而耐受程度较好的病人，多用于四肢穴位，用于急性疼痛或痉挛等病。
2、弱刺激 较小幅度和较慢频率的提插、捻转，有时以有得气感为度，病人仅有较轻微的感应。适应体质虚弱、耐受程度较差、有晕针史的病人，或初诊、情绪紧张者，重要脏器所在处。
3、中刺激 捻转、提插的幅度和频率均等，病人有中等度的感应，有时也可向近处扩散。适用于一般的病人和病症。
从上可见，刺激强度应以病人的机体反应状态，包括得气感应与耐受程度为衡量标准，灵活加以掌握。
作为针刺的刺激量，主要包括刺激强度和累积刺激时间在内。若以刺激强度、累积时间、频率速度这三个因素迭加在一起，在一般情况下，弱刺激、短时间、频率小、速度慢，机体可产生较弱的兴奋效应；弱刺激、长时间、频率小、速度慢，可产生较弱的抑制效应；强刺激、短时间、频率大、速度快，可产生较强的兴奋效应；强刺激、长时间、频率大、速度快，则可产生较强的抑制效应。
二、补泻手法和刺激强度
刺激强度确实与补泻手法有一定的关系。任何一个针刺动作本身，必然包括刺激强度的大小。如提插补泻法的“急按慢提”(补法)和“慢按急提”(泻法)过程中，所谓的“急”，即刺激强度大，强刺激；所谓的“慢”，即刺激强度小，弱刺激。又如捻转补泻法中的“左转”和“右转”，也有左右转针刺激轻重的问题。一般而言，拇指左转针(向下内)的用力要比右转针(向上外)的用力重。在九六补泻中，补法用“九阳数”，泻法用“六阴数”，其刺激量积累也以补法为多。从这个角度来说，不论补法，还是泻法，都包含了刺激强度大小的因素。
从历史发展过程来看，补泻手法的轻重(强弱刺激量)有一定的演变情况。在《内经》中，针刺泻法刺激较强，补法刺激较弱。至唐·孙思邈《千金翼方》，却明确提出：“补泻之时，以针为之，重则为补，轻则为泻。”而后诸家创用的各种针刺补泻手法，都符合此说。明·杨继洲为了分清这种强弱轻重刺激关系，提出“刺有大小”的概念，倡导“大补大泻”和“平补平泻”之说。即无论补法，还是泻法，都可分为“平”和“大”，也就是弱刺激和强刺激，临床应根据病情的轻重程度和不同情况选用。
针刺补泻手法含有较为复杂的内容，要包括进退针的快慢，呼吸的配合，按揉针孔与否，提插的轻重，捻转角度的大小，以及针向的调节等,与强弱刺激以手法幅度和频率为主有较大的不同。再者，针刺补泻手法的作用是“虚则补之，实则泻之”，有调整阴阳平衡状态的意义，这与刺激强度仅以兴奋和抑制效应为转归，也有较大的不同。因此，补泻手法和刺激强度的关系是：
其一，刺激强度的选择和补泻手法的应用，都应以机体反应状态为先决条件，根据机体不同的生理病理情况进行，必须灵活掌握，适度处治。
其二，刺激强度可以作为一个参数，置于补泻手法的全过程中去考察，应在临床应用和机制研究中予以足够的重视。
其三，补泻手法包含有刺激强度的因素，补泻手法的因素复杂，刺激强度的因素简单；补泻手法主要是调阴阳、通经脉，强弱刺激则以兴奋、抑制为主，两者之间不能等同，更无法简单地将弱刺激作补，强刺激作泻，而应实事求是地予以区别。
三、平补平泻
根据历代文献和现代应用实际，“平补平泻”有三方面的内容：
（一)陈会《神应经》平补平泻
《神应经》认为：“凡人有疾皆邪气所凑，虽瘦弱之人不可专行补法，经曰邪之所凑，其气必虚……诸疾只宜平补平泻，须先泻后补，谓之先泻其邪气，后补真气。”说明陈会所谓的平补平泻手法，是先用泻法，后用补法，补泻兼施，祛邪扶正的方法。这一手法经后世诸家衍化，归入“先泻后补”等手法中，目前已较少有人将此称为平补平泻。
（二)杨继洲《针灸大成》平补平泻
《针灸大成》认为“刺有大小”：“有平补平泻谓其阴阳不平而后平也，阳下之曰补，阴上之曰泻，但得内外之气调而已。有大补大泻，惟其阴阳俱有盛衰，内针于天地部内，俱补俱泻，必使经气内外相通、上下相接，盛气乃衰，此名调阴换阳，一名接气通经，一名从本引末。”可见平补平泻手法是与大补大泻手法相对而言的。
平补平泻是以提插手法为基础，采用较弱的刺激量。用小幅度的提插手法(或配合捻转)，在一部操作（大多在穴位中层即人部)，重按轻提为平补，重提轻按为平泻，或补泻兼施，可用于虚证或实证并不显著，病情较轻，阴阳有所不平衡而尚未出现明显的盛衰情况。其目的在于调和阴阳内外之气。
大补大泻与平补平泻不同，是用毫针在穴位分层操作，采取较强的刺激量。在天、人、地三部以提插补法为主，三进一退为之大补；在天、人、地三部以提插泻法为主，三退一进为之大泻。务求针感强烈，向心性传导，以求经气内外相通、上下相接，所以又称为“接气通经”和“从本引末”法，其目的在于“调阴换阳”，使阴阳盛衰的情况得以改善，恢复阴平阳秘的正常状态。从而说明“平补平泻”是弱刺激，大补大泻是强刺激，其手法轻重不同，针感强弱有别，可用于程度不同虚证或实证。
（三)目前临床采用的平补平泻手法
大多是采用现代神经刺激的观点来解释，也就是采取介于弱、强刺激的中等度刺激量手法来进行操作，亦即以捻转、提插幅度和频率均等的手法，取得适当针感(局部和近处)，可用于虚实不太显著或虚实兼有的一般情况。值得注意的是，这种平补平泻手法与《内经》“徐入徐出”导气法和后世的“平针法”有相似之处，其目的在于针刺得气、调和经气逆乱，但并无补、泻的意义。从这个角度来分析，目前所谓的平补平泻手法，可称为“适应刺激”，必须掌握使患者感到针下舒适的行针角度(捻转)和幅度(提插)，务求患者局部得气而无强烈不适，可用于瘿气、癫症、遗精和各种气机逆乱者。
总之，针刺手法的轻重和刺激量的大小，都是相对而言的。施术时，不能以医者的主观愿望而定，必须客观地依据辨证施治的原则，掌握“毋太过，毋不足”的刺激量，防止太过易伤正、不足则留邪之弊，以针下气至，切中病机为要。
