第三章 机械性损伤
第一节 概 述
一、机械性损伤（mechanical injury)的概念
由机械性暴力造成的机体组织结构破坏或功能障碍称机械性损伤。
大多数法医学案件，均可能涉及机械性损伤的鉴定，机械性损伤在法医学检验中占有非常重要的地位。涉及法医病理学和法医临床学的鉴定。
机械性损伤的分类：
（一)按致伤物的性状
1、钝器伤 指徒手伤、咬伤、棍棒伤、砖石伤、挤压伤和高坠伤等。
2、锐器伤 指切创、砍创、刺创、剪创等。
3、火器创 枪弹创、霰（xian)弹创、爆炸创。
（二)特殊类型损伤
1、交通损伤 汽车事故、铁路事故、航空事故、船舶事故。
2、坠落伤
3、颅脑损伤
（三)按损伤的性质
1、自杀伤
2、他杀伤
3、意外或灾害伤
机械性损伤形成的基本方式：
运动的致伤物打击静止的人体；运动的人体撞击静止的物体；运动的致伤物与运动的人体相撞。
二、机械性损伤的形成机制
机械性损伤形成机制可用物理学和生物学的有关知识来解释。
（一)影响机械力作用的物理因素
致伤物与机体接触形成损伤的情况，与致伤物的质量和速度有关。①Ft=mv1-mv2，②E=1/2mv2，③1/2mv2=mgh，④P=F/S。
（二)人体组织器官的结构特性和反应性
①人体均具有反应性、弹性和收缩性，人体各种组织有不同的抗压力、抗拉力、抗冲撞力和抗剪应力。人体皮肤是外伤的主要对象，但全身不同部位皮肤又有不同厚度，不同角化程度，不同的皮纹方向和不同的皮下组织结构，因而，不同部位皮肤形成的损伤不同。
颅骨、胸廓对内部结构有保护作用。
当暴力超过骨的弹性限度，造成骨折。
②人体组织器管在不同的生理状态下对外力的抵抗力的差异很大，如空胃和饱胃。
③机体健康状态、年龄及某些疾病等因素，影响组织对外力的耐受性。如肝硬化脾大，老年骨质疏松。
三、机械性损伤的检查与记录
在实际工作中，临床医生往往比法医更早接触到伤者本人及有关当事人，从而获得真实的外伤史和损伤情况，特别是损伤及其后遗障碍、残疾和有关的病史。这些不仅对进行医疗性诊治具有价值，而且作为该损伤后可能涉及的法律证据亦非常重要。
对机械性损伤进行检查与记录时，法医或临床医师在应注意的问题：
（1)全面检查并记录每个损伤，即使是临床上不需作特殊处理的轻微损伤，在法医学上，也可能成为重要的法律证据或线索。如擦伤。
（2)详细记录损伤合并症的临床表现和诊断依据，特别是严重的一过性功能障碍，如呼吸困难、休克等的体征，因这些危及生命的致命性病理生理表现，恢复后可不遗留可见的有价值的客观特征。
（3)一些主要靠病人自己的感觉和受主观干扰较大的症状，在医治过程中，因受害人尚没有诉讼法律意识，叙述较为确切，可获得较真实的伤情和有关的既往病史，如视力、视野、或听力改变程度等。因此时治疗是有关当事人的惟一目的，故其愿意在各方面配合。
（4)准确描述损伤的位置、数量和相互关系。应按解剖学标志，按由主到次、由上到下、由前到后和由表及里的顺序，记录损伤的数目和分布。描述损伤形状时可用几何术语，或者常见物体名称描述。记录损伤形态时，要用描述语言，避免用诊断术语。测量损伤的长度、深度要用国际标准单位。
（5)在检查或手术时，对手术所见，如肠破裂的深度，损伤部位的附着物或残留物，均应记录其种类、分布等情况，并注意保存。
（6)全面系统尸检为原则，除检查创伤及其并发症外，注意创内异物，采取血液和提取指纹，疾病的有无，必要进行毒物化验检材的提取。
（7)记录的同时，应绘图、摄影或录像，照相时放比例尺。
第二节 机械性损伤的基本形态
法医学主要研究机械性损伤时机体的解剖结构和生理功能的改变及其严重程度。机体的形态和功能紧密关联，不可分割。根据损伤的主要表现不同，可分为形态变化为主的损伤和功能变化为主的损伤。
一、形态改变为主的损伤
机械性损伤以组织器官形态结构改变为主的损伤包括：擦伤、挫伤、创、内脏损伤、骨折和肢体断离等。
（一)擦伤（abrasion)
指表面粗糙的致伤物与体表摩擦致表皮剥脱或缺损，又称表皮剥脱。多发生于钝器打击、坠落、交通事故等情况下，擦伤可发生在体表的任何部位，但以突出部位为多见；擦伤可呈条状、片状，有时残留表皮碎屑或游离皮瓣；颜色为浅棕色、暗棕色、浅红色或暗红色，视血液溢出的多少、伤后或死后经过时间而定，仅伤及表皮层时，只有体液渗出，干燥结痂，呈黄色或浅棕色，当伤及真皮层时，可见血液渗出。显微镜下，可见血管扩张、出血以及白细胞浸润等炎症反应。痂皮数日后脱落，伤面愈合，一般不留瘢痕。极少发生感染。
法医学意义：
1、残留表皮碎屑或游离皮瓣，可借此推断暴力作用方向。游离缘为力的起始端，附着缘为终止端。
2、根据愈合过程，可推断损伤经过时间：伤后3－6小时，可见真皮血管扩张，12－24小时结痂，3天左右从痂的周边开始剥离，5－7天完全脱落。
根据致伤物运动方向及其作用机制的不同，可将擦伤分为以下四种类型：
1、抓痕（scratches or finger nail abrasion)指甲或有尖头的硬物抓擦或划过皮肤表面，形成的损伤。在扼死时抓痕多见于面颈部。性犯罪案例抓痕常在受害人的外阴、乳房或大腿内侧，虐待儿童的抓痕多见于前臂。
2、擦痕（grazes or brush abrasion)由体表与粗糙物体或地面摩擦而形成的损伤。多分布于人体较突出部位，呈片状、条状，或片状中带细条状，表面可附有不等的沙粒、泥土等。
3、撞痕（impact or crushing abrasion)由致伤物以几乎垂直于体表的方向撞击体表使致伤物陷入皮肤时，其边缘形成的擦伤。此损伤多见于车辆撞击或坠落伤，有时在皮肤上留有特殊印痕，称印痕状擦伤（patterned abrasion)。如汽车前灯的撞击痕迹。
4、压擦痕（friction or pressure abrasion)由表面粗糙的物体，在压迫皮肤的同时，与皮肤表面相摩擦而形成的损伤。压擦伤不仅可伤及表皮、真皮及皮下组织，也因受压而致真皮乳头变扁平、血管受压、局部缺血。压擦伤常见于缢吊、咬伤等。
（二)挫伤（contusion or bruise)
由致伤物作用于皮肤造成皮内或皮下血管破裂引起皮内或皮下出血为主要改变的闭合性损伤。挫伤可伴有不同程度的表皮剥脱、局部肿胀和炎症反应。损伤的大小、形态及出血程度，因作用力大小及局部组织特点而异。皮下组织疏松部位，如眼眶周围、面颊部、乳房、股内侧、会阴等处，血管丰富，受力后不仅血管易发生破裂、出血，而且出血量多、范围较广。手掌、脚掌等部位，皮下组织致密，组织间隙小，受力后皮下出血少。运动的车辆撞击机体造成的皮肤出血印痕，称为撞痕。如汽车保险杠或轮胎所致的体表的撞痕常反应出其纹理，在鉴定时可根据其表面的印痕纹理推断致伤物。
挫伤也可发生在内部器官，如脑、心、脾、肺、肝、肾、肠系膜或肌肉，挫伤常见于钝器打击、坠落伤、交通事故伤，也可见于枪弹创。
（三)创（wound)
由较强大的暴力致皮肤全层和皮下组织甚至肌肉直至内脏器官破裂的开放性损伤。由钝器打击形成者称挫裂创，切器形成者称切创，刺器形成者称刺创，砍器形成者称砍创，剪器形成者称剪创，枪弹头形成者称枪创。创的组成：创口、创缘、创角、创壁、创底和创腔（创道)六个部分组成。组织间桥：创壁之间未完全断裂的血管、神经和结缔组织。
（四)骨折（fracture)
由机械性暴力造成骨组织解剖结构的完整性和连续性的破坏称骨折。与创并存的骨折称开放性骨折，仅有骨折而无创形成，称闭合性骨折。根据外力作用方式和形成机制，骨折可分为直接骨折和间接骨折。根据骨折的严重程度和形态可分为：线性骨折、凹陷性骨折、穿孔性骨折和粉碎性骨折。
老年人骨质疏松，受力时容易发生骨折。此外，一些骨骼疾病亦可造成病理性骨折。
（五)内脏破裂（rupture of vicera)
由外力所致人体体腔内器官解剖学完整性的破坏。常见于斗殴、高坠、交通事故或灾害事故等，可分为实质脏器和空腔器官破裂。
（六)肢体断离（amputation)
由巨大暴力的作用，使人体各部遭受到严重的破坏和断离，肢体断离多见于交通事故、爆炸、高坠及建筑物倒塌等。涉及同一认定的问题。
二、功能改变为主的损伤
功能改变为主的损伤指引起重要生理功能急剧的致命性变化为主的损伤，而无明显的形态学改变。主要有以下两种：
（一)神经源性休克（neurogenic shock)
机体某些部位的神经末梢对机械性暴力的作用非常敏感，受到打击时，可引起严重的反射性自主神经功能紊乱，出现休克并可迅速死亡。喉返神经、颈动脉窦区、外阴部等。
此外，强烈的疼痛或高位脊髓损伤，均可通过抑制心血管运动中枢或阻断交感缩血管神经反射，引起休克、循环衰竭或心跳骤停，导致死亡。
（二)震荡伤（concussive injury)
由猛烈的变速性外力作用于头部、上颈部或心前区而引起的脑震荡、脊髓震荡、心脏震荡和肺震荡。这类损伤的形态学改变较轻微，常规组织学检查仅见散在的小灶性出血，神经纤维或心肌纤维的迁拉性损伤，间质淤血、水肿，震荡伤可影响神经生命中枢的活动，或心肌电生理活动，引起神经源性休克、心源性休克或心跳骤停，导致死亡。胸部震荡可引起外力性心肌梗死。
第三节 机械性损伤的类型
一、钝器伤（blunt instrument injury)
由无锋利刃缘和尖端的钝器打击人体造成的损伤称钝器伤，常见的钝器有棍棒、砖石、竹竿、斧背、锄头背、枪管或枪柄等各种日常所见的物体和工具。脚踢、拳击、手扭和咬形成的损伤，亦属钝器伤。钝器伤常见的为擦伤、挫伤、挫裂伤、咬伤、挤压伤。有时钝器亦可造成骨折、内脏破裂以及肢体离断等。
（一)徒手伤（bare-hands injury)
以手、足和身体等部位作为致伤物造成的损伤。常见于斗殴和虐待案件，损伤严重程度不一致。可表现为表皮剥脱、皮下出血、内脏破裂、骨折等，拳击某些敏感区域引起神经源性死亡。
（二)咬伤（bite wound)
由人或动物的上、下齿列在人体上咬合造成的损伤。人类的切牙、尖牙与磨牙的锐利程度不同，切牙和尖牙较锐利，咬合时上、下牙列紧压皮肤，在受害人的皮肤上形成两列相对的弧形挫伤，常伴有表皮剥脱，其形态可反应上、下齿列的咬合特征。咬合力强大时，可将耳廓、鼻尖、舌头或乳头咬下，这时仔细观察，创缘仍有齿列的特征。
咬伤常发生在斗殴的情况下，有时与性犯罪有关。咬伤易发生感染，愈合后瘢痕亦可有特殊的形状，根据咬伤进行齿列特征的鉴别，进行个人识别。
在法医学检验中，有时可见到动物咬伤，如小孩（肾病综合征的例子)和醉酒的成人。注意生前与死后伤的区别。
（三)棍棒伤（stick injury)
以棍棒或条形硬物等致伤物造成的损伤。棍棒种类繁多，有木质、金属、竹片、藤条、塑胶管等。棍棒形状亦较多，如圆柱形、扁圆柱形、方柱及不规则形等。棍棒伤的形态多种多样，既可表现为长条挫伤，周围伴有擦伤；也可为多种形态的挫裂创。力量较大时，尚可造成骨折或内脏破裂。
“竹打中空”：棍棒打击在躯干、肢体等皮下组织较厚的部位，常形成中间苍白、两边平行的条状镶边形挫伤带。这是由于打击瞬间使着力区皮肤血管突然压闭，血液向两边分流，两侧血管内压骤增，加之局部组织变形移动牵扯两边血管，造成血管破裂出血所致。
棍棒打击头皮，可造成条形或其他形态的挫裂创。由于棍棒打击面与圆形的头部相接触，受力面小而不均匀。头皮移动，由于皮下组织弹性小，以至头皮及皮下组织易挫碎或挫裂，并可伴有各种颅脑损伤。带棱边棍棒打击头皮造成的挫裂创，有时酷似砍创。
捅创（poking wound，blunt penetrating injury)用棍棒插入人体造成的创伤。多为经腹壁捅入腹腔，亦有由阴道或肛门捅入盆腔或腹腔者。捅创是一种特殊类型的挫裂创，创口不规则，伴擦伤、挫伤，并可造成不同程度的内脏损伤。
（四)砖石伤（brick-stone injury)
由砖石打击造成的损伤。可分为砖块伤和石头伤。
砖块伤是由砖块的平面或棱角、棱边打击所造成的损伤，较为多见。砖块的种类很多，且砖块多为贴近打击或投掷所造成，常伤及头面部，造成形态较复杂的损伤。砖石伤可表现为挫伤、挫裂伤、骨折等。损伤形态可因砖块的形态和打击面不同而异，如砖块的棱边着力可造成条状挫裂创，以其棱角打击可造成三角形或直角形挫裂创，以其较平的表面打击则造成较大面积的擦伤和挫伤，以其粗糙的面打击可造成较集中的平行擦伤和挫伤。
石头伤常由山石和鹅卵石造成。山石表面凹凸不平，有不规则的棱边和棱角，有多种不同形状的打击面，可造成形态较复杂的损伤。
鹅卵石表面较光滑，多造成局部擦伤、挫伤和骨折。
（五)挤压伤（crush injury)
沉重物体长时间压迫机体造成皮肤和深部组织的广泛损伤。挤压伤多见于交通事故、地震、矿井垮塌等灾害事故，也可见于长时间的拷打。
挤压伤的皮肤可有擦伤、挫伤、挫裂创，内部软组织挫伤，骨折，内脏破裂和肢体断裂。
胸腹部受压可引起窒息，骨折时可因脂肪栓塞或骨髓栓塞致死。
挤压综合征（crush syndrome)挤压软组织丰富的部位。
二、锐器伤（sharp instrument injury)
具有锋利的刃口或尖端的器具，如刀、斧、匕首、剑、刺刀、剪刀及玻璃碎片等致伤物所致的损伤。锐器通过切、砍、刺、剪等方式造成人体皮肤及深部组织器官相应的切创、砍创、刺创及剪创。锐器伤共有的形态学特征：①皮肤及皮下组织解剖学的完整性遭到破坏，形成开放性创口；②创口哆开，出血较多，创口哆开的形态取决于创口周围皮肤、结缔组织及皮下肌纤维走向。当创口与纤维平行时，创口呈裂隙状，垂直时呈梭形，斜向成角时呈斜方形；③创缘光滑，创壁整齐，创底较深，创角较尖锐；④创壁之间无组织间桥；⑤常伤及深部的组织和器官。
（一)切创（incised wound)
由具有锋利刃缘的锐器，压迫皮肤同时沿刃口的长轴方向移动，切割皮肤及皮下组织而形成的创。切创特点是创口长，创腔呈舟状，创壁光滑，无组织间桥，创角尖锐，常伴有拖刀的划痕。
切器的种类甚多，刃缘的长短不一，重量和大小相差悬殊。轻而小又无手柄的切器如刀片、玻璃等，因其不便施压，造成的创腔较浅，常切断皮下浅表软组织。较大有柄的切器，如匕首、菜刀等，易于施力，造成的创腔较深，甚至伤及骨骼，可在骨质上形成切痕和缺损。
切创多见于自杀，他杀较少见。自杀时，切创多分布于颈部、手腕部、腹股沟部等。
（二)砍创（chop wound)
由具有一定的重量便于挥动的锐器以刃缘砍击人体形成的创。砍击人体时，作用力纵向传递，常伤及骨组织，砍创的特点是组织损害严重，常可在砍创部位下的骨组织表面留下砍痕或引起舟状或穿孔性骨折。砍创常呈梭形哆开，创壁平滑，无组织间桥，创底较平，有时出血较多。较薄的砍器形成的砍创，创缘整齐，表皮剥脱少见，较厚的砍器，创缘一侧可伴有表皮剥脱、挫伤。
如刃缘全部砍入时，创口长度与砍器刃缘的长度相等，两创角较钝，刃缘牵引移动的作用不明显；非垂直砍击时，创口的长度则小于砍器刃缘，一侧创角较钝，另一侧较锐，创腔呈三角形；若砍击时砍器沿刃缘长轴拖拉切割，创口长度就可大于砍器刃缘的长度，称砍切创。
砍创多见于他杀。创多分布于受害人的头面部，常伴颅脑损伤，也可发生在四肢、胸部及背部等。
（三)刺创（stab wound)
由锐器的尖端沿纵轴方向刺入人体内所致的损伤。常见的刺器可分为：有刃刺器，也称刺切器，一般由尖、刃、背及柄组成。根据刃的数量可分为单刃刺器、双刃刺器或多刃刺器。无刃刺器，一般长有尖端但无刃，尖端呈圆锥形，锥形，有的扁平，如螺丝刀，有的不规则如棍棒的断端。
刺创由刺入口、刺创管和刺出口组成。贯通性刺创，盲管刺创，后者较前者多见。刺创以腹部、胸部及颈部多见。
刺创的特点：体表损伤轻，内脏器官或大血管的损伤严重，甚至可危及生命；体腔内脏的出血量，比创口部出血量多；刺入口周围常伴有擦伤、挫伤；有时刺入口形态可反映刺器的形状，并留有刺器柄的形态。
刺创多为他杀，自杀少见。偶见于意外工伤、交通事故。自杀刺创，常在自杀者便利手能及的部位，如胸部、心前区，创口多为一个，若有多个亦比较集中，现场可发现刺器。他杀时，刺创可在人体的任何部位，常为多个且较分散，致命伤常在胸腹部。头部刺创可伤及颅骨和脑组织。他杀现场一般找不到凶器。
切创、砍创和刺创的鉴别见表3－1
创的位置，创的长度和深度，创角，出血，骨折。
（四)剪创（scissoring wound)
由剪刀刃缘和尖端造成人体组织的损伤。其作用力包括沿剪刀中轴向前冲刺的力和两刃从根部向尖端合拢时切（剪)的两种力。根据这两种力配合程度的不同以及被剪部位的解剖学特点，剪创可分为：
1、剪刀刺创 双叶合拢后的横截面刺入人体形成的刺入口呈不规则菱形，如双叶片分开后仅一叶片刺入，则具有单刃刺器的特征。如两叶片同时刺入则形成一对相邻的刺创，略呈错位的“8”字。
2、剪切创 剪切时，剪刀双刃合拢可造成“v”形皮瓣剪创，若双刃张开垂直刺入后两刃合拢剪切，创口接近直线，在创缘和创壁中部可见对应的小皱褶，两刃未完全合拢，则形成一对类三角形创口。剪夹乳头、阴茎、鼻尖等突出部位，可将该处组织完全剪断，创面较平整，但仔细检查，仍可发现创面不是一个而是两个平面，创缘有小夹角存在。
致命性剪创多系他杀，自杀较少见，意外事故罕见。他杀死者损伤的数目常较多，大小形态较相似。自杀者常用剪刀在便利部位剪断股动脉、桡动脉或颈部血管www.lindalemus.com/hushi/死亡。
三、火器伤（firearm injury)
火药引爆或火药引爆的各种武器所致的人体损伤，统称火器伤。
本节讲述枪弹创和爆炸伤。
（一)枪弹创（bullet wound)
由发射的弹头击中人体所致的创。枪弹创的形态特征与枪弹类型、射击距离和角度，组织的结构等均有关。典型枪弹创为贯通性枪弹创，由射入口（entrance of bullet)、射创管（canal of bullet)、和射出口（exit of bullet)组成。非典型枪弹创包括：盲管枪弹创（blind tract gunshot wound)，无射出口；沟状枪弹创，指弹头沿人体表面擦过形成；反弹枪弹创（ricochet gunshot wound)，弹头碰到硬物，反弹击中人体而形成的枪弹创，其射入口因弹头变形、变向，失去射入口特征；回旋枪弹创（circumferential gunshot wound)，为盲管创的变异，其特殊之处在于弹头因乏力，遇骨的抵抗，转变方向，无射出口。
枪弹创有以下形态特征：
射入口 贴近射击、近距离射击和远距离射击，射入口的形态极不一致。接触射击火药燃烧产生的强大气流，在弹头穿破皮肤时，气体大量涌入皮下组织，使皮肤撕裂呈星芒状；远距离射击时，创口大小一般与弹头直径相一致，或因皮肤弹性回缩而略小于弹头直径；近距离射击，弹头穿过皮肤后，由于皮肤回缩，圆形缺损的直径或椭圆形的短径略小于弹头的直径，若软组织较少，皮下衬有骨组织，其口径等于或略大于弹头直径。
典型枪弹创射入口的形态学改变包括：①皮肤缺损，圆形，直径一般小于弹头直径。这是由于弹头穿过皮肤时，先使皮肤伸长，中心部挫灭而成圆形缺损，穿孔后皮肤回缩所致；②挫伤轮：弹头旋转穿过皮肤时，与皮肤撞击摩擦而在环绕缺损皮肤的边缘，造成一宽度约为2－3mm的擦伤带和呈红色的挫伤区；③污垢轮（擦拭圈)：弹头上附着的油污、铁锈、金属粉末和尘埃覆盖于挫伤轮之上；④火药烟晕和烧灼伤：燃烧不完全的火药颗粒和随弹头飞射的金属粉末嵌在皮肤和创道口组织中；射击距离愈近，烟晕范围越小，色越浓，创口及其附近的创道、周围皮肤常有烧灼的改变，射击距离愈近，烧灼伤改变愈明显；射击距离超过50cm，则看不到烟晕、灼伤、火药颗粒沉积等。⑤枪口印痕：接触射击时，枪口冲出的高压气体进入皮下，局部可形成枪口的印痕。
近距离射击的组织切片中，可见到创口出血区，有纤维蛋白形成，组织的纤维样和凝固性坏死、火药粉末的附着。扫描电镜下，可见明显纤维蛋白网，其间包裹红细胞和血小板的残片，胶质纤维肿胀。能谱测定，可证明残留在组织中火药颗粒和金属颗粒的化学组成。
2、射创管 又称创道，贯通枪弹创形成的射创管呈直线型，而回旋枪弹创的射创管为弯曲型。射创管入口端常见衣物碎片等异物，出口端可有碎骨片或其他器官组织碎片。盲管枪弹创弹头可滞留于射创管的盲端，有时也可掉入体腔内。射创管周围可见大小不等的出血点。胸腔或腹腔创道，实质器官如肝、肾、脾等常在弹头穿过时，由液体力学的原因，常破裂呈星芒状。
3、射出口 射出口一般大于射入口，常有皮肤撕裂，中心无组织缺损。撕裂多不规则，有时可呈星芒状。创口皮肤多外翻。颅脑部和四肢枪弹创，射出口可见骨骼碎片。
颅骨由骨内板和骨外板组成。因此，在颅骨遭受枪弹射击时，射入口的外板缺损小，内板缺损大，断面呈漏斗状，漏斗尖端为弹头飞来方向，出口处反之，此特征在判断头颅部枪弹创的射击方向和角度极为重要。
枪弹创的法医学鉴定 ①主要是确定枪弹创，②推测射击距离和方向，③判断案件性质。
枪弹创的确定&中国卫生人才网nbsp; 典型枪弹创的确定并不困难，不典型枪弹创如沟状创和盲管创有时可误认为挫裂创和锐器创。①现场勘验时，要注意现场有无枪支、弹头、弹壳等，并加以保存。残留体内的弹头，可通过X线检查或详细尸体解剖证实；②射击距离的估计：根据射入口、射创管和射出口的形态特征。③推断射击方向：根据射入口、射创管和射出口及注意中弹后子弹在体内运行情况，并结合现场的物体，如玻璃、墙壁上等寻见弹孔或射击的痕迹，综合判断射击方向。④判断死亡方式：鉴别自杀、他杀或意外伤。现场留存的枪支对自杀与他杀的鉴别很重要。自杀者，射入口的部位、射击方向和距离均与死者本人手活动范围一致，几乎都能发现死者用以自杀的枪支，死者手中紧握枪，其致命枪弹创又与此武器相符。
个别的案例，在造成致命的自杀枪弹创后还可以进行有意识的行动，因而发现死者的现场可与发现枪支的现场隔开相当的距离。为此，采取死者指纹和枪扳机上的指纹进行同一认定或采取死者的石蜡手套模作火药痕迹检查，对确定是否自杀死亡极为重要。如死者曾握枪射击，在其手的皮肤表面可能有火药粉末的残留并可被吸附于石蜡套内层，在滴加联苯胺试剂后呈蓝色。
他杀和意外的鉴别有时比较困难，应根据射击方向、角度和距离，结合案情调查，检验枪支、弹头、弹壳和指纹等确定。
（二)霰弹创（shotgun wound)
由猎枪或土制枪弹丸所造成。猎枪弹有不同的型号和规格，内装铅制成铅锑合金制的弹丸。土枪则用铁颗粒、铁锌颗粒和其他金属碎屑，乃至玻璃碎片等充填。因此可在人体上形成多数、形状各异、大小不同的弹丸创。发射时引爆火药，弹丸呈圆锥形散开，由于弹丸或金属碎屑的能量较小，故多形成盲管枪创。贴近射击或近距离射击，霰弹密集在一起，形成大的单个不规则形的射入口，边缘呈锯齿状。射击距离远时，霰弹孔呈圆锥形散开。手术不易取净。
（三)爆炸伤（explosion injury)
由易燃易爆品爆炸所致的人体上的多种复合性损伤。常见于火药、爆竹、化工厂、矿井、锅炉及液化气罐等，爆炸伤多见于破坏、意外事故，也见于他杀或自杀。
爆炸物引爆时，瞬间释放巨大的能量和高温，迅速由爆炸中心向四周传播，形成一种超音速的高压波，称冲击波。
爆炸伤可分为以下几种：
1、炸碎伤 处于爆心或接近爆心的人体可全部或部分炸碎。
2、抛射物所致损伤 由装盛炸药或雷管的金属碎片或其他异物，可造成人体的贯通创，盲管创和各种各样的钝器、锐器样损伤。
3、冲击波损伤 外表损伤可不严重，但内脏的损坏甚为严重。
4、烧灼伤
5、其他损伤 建筑物、车辆、电线杆及爆炸中心附近的其他物体倒塌可形成挤压伤、砸伤等。
爆炸伤的法医学鉴定 ①根据爆炸现场的尸体检验，尸体损伤特征，判断爆炸中心；②个人识别；③确定死亡原因和死亡方式；④提取爆炸残留物，进行实验室检查。
第四节 特殊类型的损伤
一、 交通损伤
由交通工具造成的人体损伤或死亡。交通工具包括各种车辆、海上船舶，以及各种飞行器。交通损伤绝大多数属于事故性，故称交通事故。
由于工具的类型不同，交通事故所致损伤可分为：道路交通事故（road traffic accident)；海上船舶事故（ship wretch)；航空事故（aircraft crash)。
（一)汽车事故
包括路人损伤和车内人员损伤。
1、路人损伤 汽车碰撞人体所致损伤，决定于车的速度、种类、碰撞时人体姿势和接触部位，以及车轮与人的走行方向。同一事故中，可造成多种类型的损伤。常见的损伤有撞击伤、摔跌伤、碾压伤及脱擦伤。
（1)撞击伤（impact injuries)
指汽车的某一部分直接撞击人体所致的损伤，又称直撞伤。发生频率高。损伤类型有擦伤、挫伤、撕裂创、内脏破裂和骨折等。
最典型的是汽车保险杠造成的人体下肢的保险杠损伤（bumper injury)。其损伤形态，有时可反映保险杠形状，典型的胫骨骨折呈楔状，其尖端示车轮行驶方向。小轿车保险杠损伤，多发生在小腿，货车、大轿车保险杠损伤，多发生在大腿。但车轮加速时，前保险杠可上移4－5cm，紧急制动时保险杠可下移10cm，人体损伤位置可稍高或低。散热器或车灯撞击时，可造成擦伤或挫伤，并留有特殊的撞痕，有时可造成较大面积的擦伤、挫伤，甚至骨折。车辆直接撞击胸腹部，可造成严重的内脏器官损伤。头面部、肩部撞于挡风玻璃时，可造成广泛的玻璃刺割伤。
（2)摔跌伤（injury sustained by failing)
指人体被车轮撞倒或抛起后又摔下与地面相撞形成的损伤。减速性颅脑损伤死亡。
（3)碾压伤（injury due to run-over by a car)
是指汽车轮胎碾过人体所致的损伤。如未刹车，车轮从人体上滚过造成表皮剥脱、皮下出血，与轮胎凸起部相对处则形成表皮剥脱。这种特征性印痕称轮胎印痕。刹车时，车轮突然停止转动，因惯性作用车辆继续前进，皮肤被挤压于轮胎与路面之间，造成严重的撕裂伤。
（4)拖擦伤（injury sustained by dragging)
由于被撞击者的衣物被车辆挂住，受害人的身体在地面拖拉形成脱擦伤。
2、车内人员损伤
主要为碰撞伤、挥鞭样损伤和保险带损伤，当车内人员被抛出车外时，可造成摔跌伤和碾压伤，车辆着火时，可造成烧伤。
碰撞伤：汽车碰撞事故中，或紧急制动时，碰撞于车内某种结构或物体上，造成坐在车内不同位置的人员发生不同类型的损伤。司机上肢可由方向盘致伤，紧急刹车时，身体前倾，胸廓可撞于方向盘上。前座人员可撞于仪表或挡风玻璃，后座乘客多因碰撞前座椅背或车顶受伤。
挥鞭样损伤（whiplash injury)车祸时，由于车体和车内人员的骤然加速或减速以及头部的惯性作用，使颈部前后过伸或过屈，导致颈椎、颈髓及脑组织遭受迁拉、扭转、断离及压迫，造成颈椎半脱位，颈髓受压或挫伤。多发生在第5－6颈椎，其次为第1颈椎。
保险带损伤 车辆突然减速时，保险带紧勒，可引起擦伤和挫伤，重者有腹腔内脏器官损伤或第2－3腰椎骨折。
（二)铁路交通事故
最严重的是碰撞和翻车，常造成群体死亡，穿越铁轨时不甚，偶有卧轨自杀。或用其他方式谋害后，伪装卧轨自杀。
快速运行的车辆，因故突然停止时或车厢受到剧烈撞击后可严重变形扭曲，车厢内人员由于惯性发生碰撞，或被挤压在车体之中，或被行李物品及一些物件碰击砸伤，可造成各种机械性损伤，车内载有易燃或易爆物时，尚可见到烧伤或爆炸伤。事故引发的火灾可放出大量的有毒气体，除造成烧伤外，还可引起吸入性中毒和窒息。
车外人员损伤主要是碾压伤和撞击伤。躯体被碾压离断时，血液循环骤然停止，躯干离断部位出血较少，易被误认为是死后碾压。
道路交通事故法医学鉴定主要任务：①是否为道路交通意外损伤而死亡；②分析事故发生时死伤人员与肇事车辆的位置关系；③仔细检查可疑车辆表面及轮胎，观察有无血痕、毛发及人体组织碎片附着，提取检材送检，结合损伤的情况推断车辆型号，以便为肇事车辆的认定和案件的审理提供证据；④全面尸体解剖确定生前碾压或死后碾压，寻找致命伤及确定死因，同时作必要的实验室检查，以确定血液及尿液中有无酒精或药物、毒物；⑤区分死者为驾驶员、乘客或行人。
（三)航空事故损伤
飞机本身故障、气候条件或导航失误，或劫机者的犯罪行为。
个人识别
（四)船舶事故 死亡原因溺死。
二、坠落伤（injury due to fall from height)
系因人体由高处坠落碰到地面而造成的损伤。多数高处坠落伤是致命的，引起立即死亡。坠落多见于自杀，其次是意外，他杀偶见。坠落伤的严重程度与坠落的高度、坠落者的体重、人体着地的部位密切相关。
（一)坠落伤的形成影响因素
1、高度：坠落人体与地面接触时地面所产生的反作用力，瞬间内作用与人体，并引起强烈的冲撞、撕裂、挤压、摩擦和震荡作用，造成人体多种广泛的损伤。
2、地面的性质
3、人体着地的姿势和部位
（二)坠落伤的特征
广泛而严重，常为多种钝器伤并存，形态多样。体表损伤较轻，内部损伤重。有时，尸表仅见局部的擦伤和挫伤，解剖时发现内脏器官和血管破裂，以及各种类型的骨折。有人认为，悬着内脏器官的韧带撕裂，内脏器官的移位，肠系膜根部的撕破和肺根部、主动脉的断裂等是高坠伤的特征。跌落后未立即死亡者，颅腔及脑实质内，腹膜后等部位可有血肿形成。
（三)坠落伤的法医学鉴定
确定坠落伤的死因并不困难，难以确定的死亡方式。法医学鉴定时应解决以下问题。①勘验现场：在坠落的起点，可能发现坠落者足印、手印、指纹或本人遗留物；落地点可发现撞在地面留下的痕迹、血痕及坠落者的物品，这对法医学鉴定极为重要。②尸体剖验和实验室检查：解剖所见应结合现场勘查所见仔细分析。应注意检查死者所着的衣物的撕裂和皮带的断裂，是由高处坠落造成，还是其他原因所致。并应判断尸体上的损伤，是否全部是由高坠引起，或有的是坠落前已有。③应了解死者坠落时，意识是否正常，有无因酗酒或服用某些药物而使死者处于意识不清或幻觉的状态。④应十分注意，有部分高处坠落死亡的尸体，结膜常有出血点或出血斑，颈部软组织中有片状的出血区，双肺表面有出血点。这些改变有可能被误认为是机械性窒息的改变。
三、颅脑损伤
颅脑损伤在法医学案例中有极为重要的地位。颅脑损伤是致死的重要原因之一。颅脑外伤分为原发性损伤和继发性损伤，前者如头皮损伤、颅骨骨折、脑挫伤、脑血管破裂；后者如慢性颅内血肿、脑水肿及脑疝等。
（一)头皮损伤
1、擦伤 头皮表面有毛发覆盖，一般不易发生表皮擦伤。钝器打击形成头皮挫裂创时，创缘可伴有表皮擦伤，据此可推断暴力作用的方向，局部可见挫断的头发。
2、挫伤 头皮的真皮层结缔组织致密，与帽状腱膜之间通过许多纤维紧密连接，形成小网格状结构，故头皮内出血不易扩散，而形成边界清楚的局限性出血或血肿。头皮血肿常能反映暴力打击的部位和致伤物的打击面特征。帽状腱膜与骨膜之间为疏松结缔组织，故该层出血易扩散，出血量大，可蔓延到颅顶大部分区域，形成“血帽”，外观隆起，有波动感。骨膜仅借少量结缔组织与颅骨相连，但在骨缝处夹嵌紧密，故骨膜下出血，范围仅限于该块颅骨范围内。
3、挫裂创 头皮较厚，有许多毛囊及毛根，故脆性较大，加之头皮下有颅骨衬垫，本身血管丰富，故在钝性暴力打击时，易造成挫裂创，创口易哆开，出血较多。头皮挫裂创的创缘较整齐，创壁较平整，但仔细检查可见挫裂创边缘表皮剥脱，创口内有组织间桥。挫断的头发断端不整齐，牵拉扭曲，可与锐器创鉴别。钝性暴力强大时，还可造成头皮组织挫碎，结构不清。
4、头皮撕脱 当强大暴力牵拉头发时，可使头皮连同帽状腱膜与下方的疏松结缔组织分离，造成头皮的广泛性撕裂创。
（二)颅骨骨折
常见的颅骨骨折有：
1、线性骨折（fissured fracture) 暴力作用于颅骨造成线状骨折而无凹陷，可呈直线形或弧形。闭合性线性骨折时，可撕破硬脑膜或脑膜血管，引起硬脑膜外血肿；开放性线性骨折时，由于头皮撕裂，在骨折部可能夹杂头发或其他异物。
2、凹陷性骨折（depressed fracture)多为圆锥形、圆形或类圆形，有的凹陷形状可反映致伤物打击面的的轮廓。可造成不同程度的脑损伤。
3、孔状骨折 骨折区碎片完全断离进入颅腔。常见于枪弹创、刺创等。
4、粉碎性骨折 暴力作用于颅骨形成多块骨碎片。可以是一次打击形成，也可由多次重复打击形成，有时根据骨折线走行方向及截断关系，可推断出第一次打击部位、打击次数和致伤物的形状。
5、崩裂性骨折 由巨大外力作用于颅骨，造成广泛性开放性的粉碎性骨折，如高处坠落头着地，车轮碾压过头颅。
（三)颅底损伤
1、颅底骨折 常呈线状，有时可形成粉碎性骨折，多见于高坠时双足着地，力由脊柱传到颅底。2、颅盖骨与颅底骨联合骨折 常见于高坠伤或交通意外损伤。
3、对冲性颅底骨折
（四)颅内出血
颅内出血包括硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔以及脑实质出血。
1、外伤性硬脑膜外出血 外伤所致颅骨与硬脑膜之间的血管破裂引起的出血，多由暴力直接作用于头部，引起颅骨骨折并损伤脑膜中动脉及其分支所致，少数可由硬脑膜后动脉、筛动脉、上矢状窦、横窦和板障静脉破裂所致。出血可使硬脑膜与颅骨剥离形成血肿。血肿一般限于矢状缝的一侧，血肿多见于颞部，其次是额顶部、颞顶部或枕部。受伤当时可出现一过性原发性昏迷，经过一段中间清醒期后，由于血肿形成，颅内压增高而再次昏迷，甚至死亡。
2、外伤性硬脑膜下出血 外伤致血液集聚于硬脑膜与蛛网膜之间。出血来源多为脑表面与静脉窦之间的联络静脉，硬脑膜下出血可发生在着力点或其附近，也可为对冲性出血，常见于颞顶部，多为单侧性，偶有双侧性，有时可覆盖整个大脑半球。常伴有脑挫伤，伤后立即出现昏迷。
3、外伤性蛛网膜下腔出血 外力打击头部和上颈部造成的蛛网膜及脑沟中的血管破裂出血，血液积于蛛网膜下腔，损伤破裂的血管多为椎动脉、基底动脉及其分支，或脑表面的小血管。
4、外伤性脑出血 外伤所致的脑血管破裂出血。
（五)脑组织损伤
脑组织损伤包括弥漫性轴索损伤、脑挫伤、脑挫裂伤。
1、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI)弥漫性白质损伤，可单独发生，也可伴发各种颅脑损伤，病变以白质广泛变性为特征，可发生在脑组织任何部位。常规病理学检查，早期无明显改变，但可见散在小灶性出血。嗜银染色在伤后15－18小时即可见到轴索断裂、弯曲及轴索球的出现。
2、脑挫伤（cerebral contusion) 由外力冲击头颅而造成的脑组织出血坏死。脑组织挫伤形成时，脑组织无断裂，脑外形与软脑膜完整。分为冲击伤、对冲伤及中间性脑挫伤。脑挫伤常见于大脑的皮质表面，且经常在脑回表面浅层。对冲伤常见于颅骨内侧不规则部位，如额叶和颞叶，枕叶因后颅凹内面较平滑，一般不易发生对冲伤。
脑挫伤除发生在大脑表面外，也可发生在脑干上部（中脑部)的深部或大脑导水管周围，此多因脑干撞击在小脑幕裂孔的边缘引起。
3、脑挫裂伤（laceration of brain) 由外力直接引起的脑组织破坏。常伴有头皮、颅骨和硬脑膜的损伤。诊断的根据为脑表面有裂痕，其间有碎裂的脑组织和出血，伤者可迅速死亡。
4、脑震荡（cerebral concussion)
颅脑损伤：
加速性损伤：相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，因此而造成的脑损伤。包括局部损伤和对冲性损伤。
减速性损伤：运动的头颅突然碰撞在物体上，迫使其瞬间由动态转为静态。其损伤主要是对冲性损伤。
第五节 机械性损伤的法医学鉴定
机械性损伤的法医学鉴定目的，是为侦查和审判提供法医学证据。法医学鉴定时需了解案情和对伤情进行仔细检查和记录。法医学鉴定主要解决以下五个问题：
一、死亡原因的确定
机械性损伤的死亡原因可分为原发性与继发性两类。原发性外伤死因是直接致死的外伤。死亡发生迅速，损伤致死不通过其他夹杂因素。继发性外伤死因是在损伤的基础上又继发其他致死的损伤或病症。判断致伤者责任程度时，造成直接致命伤与造成经继发病死亡的损伤在法律上有所不同。
（一)原发性外伤死因
1、出血 血管和心脏破裂引起的急性大出血。 一般成年人出血达2000－3000ml即可致死。颅内急性出血达100－150ml，心包腔出血达200－250ml可立即致死。
2、原发性休克
3、重要生命器官功能和结构的破坏
4、震荡
（二)外伤后继发性死因
1、感染
2、继发性休克
3、栓塞
4、吸入性窒息
5、愈合过程中的并发症 损伤性主动脉瘤
二、生前伤和死后伤的鉴别
生前伤（antemortem injury)是活体受暴力作用所造成的损伤。当暴力作用于活体时，损伤局部及全身皆可出现一定的组织反应称生活反应（vital reaction)或活体反应。 死后伤（postmortem injury)是指人死后受到暴力所造成的损伤。尸体上的机械性损伤，均需进行生前伤与死后伤鉴别。
生活反应是诊断生前伤的重要依据。伤后存活半小时到一小时者，大部分皆可获得明确结果；伤后立即死亡或在濒死期形成的损伤，由于生活反应甚弱，或死后变化的影响，不因确定。
（一)诊断生前伤的指征
生活反应通常包括肉眼所见和显微镜检查两部分。
1、肉眼可见的生活反应 ①出血；②组织收缩，创口裂开；③创口周围出现红肿或红晕；④肉眼可见的异物栓塞；⑤痂皮形成；⑥炎症反应，如化脓。
2、诊断生前伤的新技术 ①纤维蛋白的测定 损伤后5－10秒，即可有纤维蛋白形成。伤后存活3－5分钟，创口或创面形成的纤维蛋白网致密、量多。可通过扫描电镜或免疫荧光技术进行检测。
3、炎性介质的测定 5－羟色胺或组织胺的检测
4、纤维连接蛋白的检测 伤后几分钟损伤局部增多
5、其他炎性介质的检测
三、损伤时间的推断
1、生活反应 擦伤、皮下出血的发展过程
2、组织学检查方法 坏死、炎细胞浸润（8－12小时)，肉芽组织形成（72小时)，胶原纤维形成（3－6天)，纤维化（10－15天)。
3、组织中酶活性的变化 三磷酸腺苷酶、酯酶、酸性磷酸酶和碱性磷酸酶等有规律变化。
4、免疫化学方法 纤维连接蛋白，快速反应基因。
5、炎性介质的检测
（四)致伤物的推断
同一致伤物，因打击在不同部位，或是打击面和角度的不同，所形成的损伤不同，相反，两种不同的致伤物，有时亦可形成形态极为相似的损伤。
1、根据损伤的形态推断
2、根据组织中的残留物进行推断
3、根据致伤物上附着物和痕迹认定
4、根据衣服上的痕迹推断
五、死亡方式的判断
1、自杀死 现场无搏斗痕迹，致伤物在现场，致伤物上有死者指纹，可有遗书。有自杀动机。试切痕。
2、他杀 搏斗痕迹，损伤死者本人难以形成。
3、意外死
