第六章 猝 死（Sudden death)
第一节 概 述
一、猝死的概念
猝死是指貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或功能障碍，发生突然的、出人意外的非暴力性死亡。
二、猝死的特点
1、死亡急骤
猝死的时间限度：从发病开始到死亡的时间。目前一般仍以24小时为限。
即时死（instantaneous death)：死亡过程十分急骤，自出现症状到死亡仅有几十秒钟。
2、意外性死亡
指死亡发生是其家属、甚至经治医师都未预料到的。
3、自然性（非暴力性)死亡 （sudden unexpected natural death)
猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然性疾病，必须排除外界暴力致死。
例如：死者，女，62岁，家庭妇女，既往邻居都知道她有胃病和高血压病史。是日她儿子报称：晨起呼之不应，检查证实已死亡。按疾病死亡送殡仪馆火化，整容人员发现颈部皮肤有隐约扼痕。法医尸检发现，面部青紫肿胀，双侧睑结膜点状出血，十二指肠球部溃疡，心脏冠状动脉硬化3级，脑动脉硬化；颈部皮下、肌肉出血、双侧甲状软骨上角骨折、右侧舌医学全在线骨大角骨折，胸膜点状出血、脑淤血。
基于上述概念出人意料的特点，会使人引起各种怀疑，以致引起诉讼。
三、猝死的原因
1、猝死的病因分类和年龄分布特点
各系统疾病均可引起猝死，其中以心血管系统疾病占首位，其次是中枢神经系统疾病和呼吸系统疾病，消化系统、泌尿系统和内分泌系统等的疾病相对较少。（举例说明各系统的疾病名称)。
抑制死：表现为死前无疾病表现，甚至死后做全面尸检也无致死性疾病所见，且无暴力性因素作用。部分病因为机体重要生理机能发生障碍，部分属不明原因的猝死。
猝死虽可发生于任何年龄段，但30－50岁之间为高峰期。不同年龄组中猝死的常见疾病也有差异，如婴幼儿以呼吸系统疾病最为常见，而青壮年以后则以心血管系统疾病为主。
2、猝死的性别特点
男性多于女性，比例为2：1，其原因可能与下列因素有关：
⑴与体内性激素水平有关，雌激素对人体心血管系统有显著保护作用；
（2)与性情和不良嗜好有关；
⑶与参加各种活动和体力活动有关。
3、猝死的诱因：促使潜在疾病急剧恶化的辅助性因素。（疾病为决定性因素)
⑴剧烈的体力活动或过度劳累，如奔跑、登山、斗殴、搬抬重物等；
⑵精神紧张或情绪激动，如狂喜、愤怒、恐惧、争吵等；
⑶轻微外伤，如轻微外力使脑动脉瘤破裂。
⑷过冷过热，心脑血管疾病、肺部严重疾病。
⑸其他因素，暴饮暴食与急性出血坏死性胰腺炎的发生有关，大量吸烟诱发冠心病。
但有时猝死并无明显诱因，如在日常谈话过程中、休息或深夜睡眠中发生猝死。
四、猝死法医学鉴定的意义
1、猝死法医学鉴定的目的
⑴揭露可能存在的犯罪行为
在实际检案工作中常有投毒作案伪装猝死的案件。例如犯罪分子以氰化钾混入食物杀妻引起急性死亡，伪装夜间冠心病发作引起猝死；乘被害人患病，无力抵抗，施行暴力（如机械性窒息等)致死，而伪装病死。
⑵查明死因，解除怀疑
法医学实践中也可遇到将猝死疑为中毒或其他暴力性死亡，特别是当案情上有偶合的情况，更容易引起怀疑；有的病例是在住院期间或诊治过程中发生猝死，常引起医疗纠纷。因此，只有通过法医学尸体解剖，才能查清死因，解除怀疑。
⑶说明损伤与猝死的关系
通过法医学鉴定可说明损伤与猝死的关系。哪一个是主要矛盾，因其在法律责任上具有程度差别。如是在工伤、车祸后发生猝死，又涉及保险、赔偿等问题。
此外，某些暴力性死亡，其结果的发生是由于潜在疾病突然发病的结果，如司机在驾车过程中冠心病发作而酿成交通事故；高血压病脑出血患者发病时跌倒或从楼梯上堕落引起损伤后死亡，通过尸检就能阐明其因果关系。
⑷猝死的法医学尸检对相关学科的意义
通过法医学尸检，了解引起猝死的疾病在各器官系统中的分布情况，并探讨猝死的发生机理，可丰富和发展相关学科的内容，提高猝死的防治水平。如在冠心病猝死案例的尸检中，发现并非广泛的心肌损伤导致死亡，大多数是由于心室纤颤而致猝死，是一种可逆性心电不稳定的表现，因此，如能及时抢救，可能复苏，近年来，针对室颤及时救治，以显著降低了冠心病的猝死率。
2、猝死法医学鉴定的步骤
⑴案情调查
向死者家属、亲友或单位医务人员详细询问死者的发病时间、诱因、现病史、家族史、既往病史、死亡时间等的真实情况。
关于猝死的发病经过和其症状表现，有目击者的能提供部分病情资料；有的无目击者，只能调查死者的既往病史。
(2)现场勘验
猝死可发生在各种场所。较常见为独居一室，于夜间睡眠中猝死；也有在剧烈劳动中、在运动场上、旅行中、医院诊治过程中和上厕所时猝死的案例。
因猝死常在无目击者的情况下发生，因此必须仔细勘验现场，注意有无搏斗现象、有无血迹、剩余食物、饮料、药物、或呕吐物等，并取材做毒物化验。
（3)法医尸体解剖
尸检是判明猝死死因的关键性步骤，应尽快争取时间进行尸检，一定要先了解死者的病情及病史、调查案情，周密考虑剖验时应选择的步骤和注意事项，（如可疑空气栓塞、气胸)，如在案情不清的情况下仓促尸检，将造成尸检后仍不名死因。
解剖过程中，应注意体表的检查，如有无微小的损伤、注射针孔、电流斑等。解剖应全面系统，如只进行局部解剖，如只取胃及胃内容物进行毒物化验，未开颅检查及取肾上腺，会造成解剖后死因仍不清，甚至得出错误结论。
尸检中应注意采集胃内容物、体液、脏器作毒物化验，以排除中毒。
疑为传染病或败血病的病例，应在无菌操作下，取心血或脾组织等作细菌培养，或取适当组织，作病毒分离，有助于病原学诊断。
猝死尸体的一般病理所见（非特异性)：
①尸斑 显著，呈暗紫红色，尸斑内可有散在的青紫淤点或出血点。
②心脏及大血管 血液呈暗红色，流动不凝，一般无鸡脂样血凝块，右心淤血，肺、肝、肾等器官淤血。
③点状出血 见于心和肺浆膜、胸腺被膜，肾盂粘膜等部位。
④其他 心肌纤维断裂。
⑤ 潜在性疾病的病理学改变 猝死综合征则无。
（4)死因分析
①死因明确 尸检可见明显致死性器质性病变，如主动脉瘤破裂、病理性大面积脑出血。
②器质性病变与诱因并存
③检见毒物，应分析是猝死，还是中毒致死。 根据毒物的量（治疗量、中毒量亦或致死量)、内脏病变是否能解释死亡等作出综合解释。如冠状动脉粥样硬化与检出体内大量磷化锌共存、治疗量的镇静、安眠药与内脏足以解释死亡的病变共存。
④检见损伤，应分析是因病猝死、还是损伤致死。
A 单纯性损伤致死：如严重颅脑损伤，即使有某些脏器有明显病变（如冠心病)，也应认定为损伤致死。
B 单纯因疾病致死：死前受过外伤，但损伤程度较轻，损伤至发病时间较长，尸检又发现明显致死性病变，应认定为猝死。
C 损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因素：如慢性血吸虫病引起脾大患者，腹部受钝器打击后脾破裂引起大出血死亡。
D 疾病是主要死因，损伤是促发因素：如脑血管畸形患者，受轻微外伤后促发病理性珠网膜下腔出血而致猝死。
C、D两种情况引起争议较常见，应具体情况具体分析。
⑤无明显器质性病变 必须排除损伤、窒息、中毒等暴力性死的可能性，再结合发病特点慎重进行诊断，例如青壮年猝死综合征。
第二节 引起猝死的常见疾病
一、心血管系统疾病
心血管系统疾病是引起猝死的最常见疾病。其中约80％的基本病因为冠心病，其次为高血压、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞等。
（一)冠心病 是冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛)一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心脏自身血液供应（见图)
粥样硬化的好发部位（见图)依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左旋支及左冠状动脉主干。
管腔阻塞程度分4级：
引起急性心肌缺血的机制：①粥样斑块的逐渐增大、斑块并发血栓形成和斑块内出血；②粥样硬化并痉挛；③心肌耗氧量增加。
心肌梗死：是心肌的缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
病理学改变：心肌纤维坏死，中性粒细胞浸润，肉芽组织形成，后被纤维组织代替。
冠心病猝死的机制：多为严重心律紊乱，尤其是心室纤颤和心室停搏；植物神经系统功能紊乱；急性心力衰竭和室壁瘤形成；冠状动脉痉挛。
法医学鉴定要点：
冠状动脉硬化的病理学改变；心肌缺血的改变；既往冠心病临床表现；排除暴力死和其他疾病致死。
案例：某男，29岁，被人追赶过程中倒地死亡，尸检发现冠状动脉左前降支4级硬化。
（二)高血压病
定义： 因血管运动调节障碍而引起的以血压升高为主要症状的慢性疾病。
WHO建议的血压判别标准：①正常成人血压的收缩压≤140ｍｍHｇ，舒张压≤90ｍｍHｇ；②成人高血压为收缩压≥160ｍｍHｇ，及/或舒张压≥95ｍｍHｇ；③临界高血压，指血压值在上述两者之间。
病理改变： 早期周身细、小动脉痉挛，日久管壁缺氧，呈透明样变性。小动脉压力持续增高时，内膜纤维组织和弹力纤维增生，管腔变窄，加重缺血。随着细、小动脉硬化和血压高，各脏器发生继发性改变，其中以心、脑、肾为最重要。
心 血压增高后左心室后负荷加重，心肌肥厚与扩大，病情进展可出现心力衰竭。持久的高血压有利于脂质在大、中动脉内膜的沉积而发生动脉粥样硬化，如合并冠状动脉粥样硬化，则心肌缺血加重上述心脏变化。
脑 脑小动脉硬化常见。如伴有血管痉挛或血栓形成，可造成脑软化，痉挛处远端血管壁可发生营养性坏死而形成微小动脉瘤，如破裂则可引起脑出血。普遍而急剧的脑小动脉痉挛与硬化使毛细血管缺血、通透性增高，致急性脑水肿。
肾 肾细动脉硬化。肾小球入球细动脉玻璃样变性和纤维化，引起肾单位萎缩、消失，病变重者致肾功能衰竭。
死亡机制：心力衰竭；脑出血；肾功能衰竭；高血压脑病。
法医学鉴定要点：
1、左心肥厚，重量增加，心力衰竭者有肺水肿；
2、全身小动脉血管透明变性，管壁增厚，管腔狭窄；
3、排除暴力死和其他器官的疾病；
4、常合并冠心病。
（三)心肌炎
定义：心肌炎是指各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症。是导致猝死、特别是小儿猝死的重要原因。
病因：许多病原体都可引起心肌炎，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、霉菌及寄生虫等。其病变或以心肌为主，或以间质为主。结缔组织性疾病如风湿病、类风湿病、红斑狼疮等均可侵犯心肌，病变主要在间质。
柯萨奇（Coxsackie)B组病毒为主要病原体的病毒性心肌炎最为常见。
心肌炎应同时具备心肌间质内炎细胞浸润和心肌细胞变性和坏死。
猝死机制：心力衰竭；心律失常为常见。
（四)原发性心肌病
原因不明的心肌原发性异常，又称特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy)，其中包括家族性心肌病、心内膜心肌纤维化病、心内膜弹性纤维增生症。
病理改变：心脏扩张、肥厚、重量增加；镜下则见心肌变性、坏死。
诊断原发性心肌病的Hudson标准（四阴四阳)：
四阴：心脏冠状动脉主要分支无病变；无常见的心瓣膜病；无高血压病或原发性肺动脉高压的病理变化；心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸形。
四阳：一侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有；心内膜增厚、纤维化；心腔内有附壁血栓形成；心肌有变性、坏死及纤维化。
猝死机制：心律紊乱；心力衰竭；血栓脱落引起栓塞。
（五)心内膜炎
心内膜炎主要是心瓣膜的炎症，常见的风湿性心内膜炎，病变主要位于二尖瓣和主动脉瓣，有赘生物形成。瓣膜受侵引起瓣膜狭窄或关闭不全，表现为心瓣膜病（六)，引起血流动力学改变，引起心力衰竭。（更正书中错误)
细菌性心内膜炎 细菌感染所致的急性、亚急性心内膜炎症。多由口腔、泌尿生殖道或胃肠道粘膜或皮肤伤口侵入致菌血症，再引起心内膜炎。骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎亦可成为感染来源。瓣膜破坏、心肌损害造成心力衰竭；致病性栓塞。
（七)主动脉瘤
病因：动脉粥样硬化；梅毒性主动脉瘤；夹层动脉瘤；主动脉炎性病变。
（八)肺动脉栓塞
出血性肺梗死
（九)心包疾病
抑致死与原因不明的猝死执业药师
一、 抑致死
抑致死是指较轻微的刺激或外伤作用于人体某些部位，通过抑制反射机制，即刻发生心跳停止而死亡，特征：
1、轻微的刺激和外伤是猝死的诱发因素，对正常人是不足以引起死亡的；
2、通过抑制性反射引起的；
3、各内脏除有一般猝死的尸体征象外，无致死性病变所见。
二、 青壮年猝死综合征（sudden menhood death syndrome ，SMDS)
特点：1、死者生前身体健康，发育营养良好；2、男女比例约11：1；3、多为青壮年（20-40岁)；4、死于夜间睡眠时，以凌晨2-4时为多见，偶见于午睡中；5、多为即时死，发生时症状表现，常在睡眠中突然发生呻吟、打鼾、惊叫、呼吸困难、四肢抽搐等症状，被同室者发现后经喊叫、甚至手推不能醒转而迅即死亡；或在次日清晨被发现死于床上；6、经全面系统法医病理学检查及毒物化验等未见足以说明死因的病理变化。
病因和猝死机理尚未阐明，假说如下：
1、急性心脏性死亡，其直接死因是突发的心功能不全。死后心肌纤维有肌红蛋白的脱失、心电图检出心室纤颤改变、心脏传导系统异常；
2、中枢性呼吸麻痹所致 血液和脑脊液的氧分压、pH值、CO2分压的变化。
3、内分泌、自身免疫等。
鉴定：必须慎重，排除其它死因。
三、婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome SIDS)
婴儿突然、出乎意外的死亡，以往在欧美称“摇篮死”。
特点：1、年龄以出生后2周-2岁者为多，2-4月龄多发；2、多死于睡眠中，一般在凌晨3-10时；3、性别差异不大，男稍多于女；4、多数身体健康，发育良好，无前驱症状，有时可有轻微上呼吸道感染症状；5、死亡过程迅速，常被突然发现死在摇篮中，甚至母亲的怀抱中；6、尸检无特殊改变，仅见内脏淤血、肺膜、心外膜和胸腺表面的点状出血，肺水肿，有时可见肺组织不足以引起死亡的轻度炎细胞浸润。
死亡学说：心血管系统异常、免疫缺陷、肾上腺功能不全、牛乳引起的过敏性休克等。
鉴定：排除杀婴，有无灾害性窒息死（闷死)的可能。
四、胸腺淋巴结体质
胸腺肥大、全身淋巴组织增生、心血管系统及性腺发育不全、肾上腺萎缩等。
