第十章 护理质量管理
课时：3课时
教学目标：
1.掌握PDCA循环的方法和步骤；护理质量评价的内容与方法。
2.熟悉：质量管理的过程、护理质量管理的基本任务、基本原则；常用的护理质量标准；护理缺陷管理。
3.熟悉质量管理、质量体系、护理质量标准、护理质量缺陷、医疗事故。
第一节 质量管理概述
一、质量管理相关概念
1.质量 国际标准化组织对质量的定义：“反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和”。
质量一般包含三层含义，即规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量是指产品或服务达到预定标准；要求质量是指产品或服务的特性满足了顾客的要求；魅力质量是指产品或服务的特性远远超出顾客的期望。
2．质量管理 质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理的核心是制定、实施和实现质量方针与目标，质量管理的主要形式是质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。它是全面管理的一个中心环节。
3．质量体系 质量体系指为实施质量管理所建构的组织结构、实施程序和所需资源的总和。它是全面质量管理的基础。
4.质量策划 质量策划是确定质量目标和要求以及采用质量体系要素并规定必要运行过程和相关资源的活动。
5．质量控制 质量控制指为达到质量要求所采取的贯穿于整个活动过程中的操作技术和监视活动。
6．质量保证 质量保证是为了向服务对象提供足够的信任，表明组织能够满足质量要求，而在质量体系中实施并根据需要进行证实信任度的全部有计划和有系统的活动。
7．持续质量改进 持续质量改进指增强满足要求的能力的循环活动。
二、质量观演变
质量观是人们对质量的认识与看法，人们对质量的认知是一个发展变化的过程，它经历了4个不同的阶段。
（一)符合性质量阶段
（二)适用性质量阶段
（三)满意性质量阶段
（四)卓越性质量阶段
三、质量管理过程
1．质量策划 质量策划包括：①服务策划，即对服务质量特性进行识别、分类和比较，并建立其目标、质量要求和约束条件；②管理和作业策划，即对实施质量体系进行准备，包括组织和安排；③编制质量计划和做出质量改进规定。
2．质量控制 质量控制的具体实施主要是对影响产品质量的各环节、各因素制订相应的监控计划和程序，对发现的问题和不合格情况进行及时处理，并采取有效的纠正措施。
3．质量保证 质量保证是一种特殊的管理形式，其实质是组织机构通过提供足够的产品和服务信任度，阐明其为满足顾客和服务对象的期望而做出的某种承诺。质量保证分第一、二、三方保证。
4．质量改进与持续改进 质量改进涉及以下主要方面：①产品质量改进，包括老产品改进、新产品开发，以及服务产品的改进；②过程质量改进，包括采用新技术、新方法、新工艺、新材料、新设备，进行技术改造和技术革新，实施更科学、更严格的过程质量控制方法和手段；③体系质量改进，包括采用IS09001质量管理体系标准和借鉴其他管理体系标准；④增强顾客满意，增强质量保证能力，提升服务信誉和组织信誉，提高顾客满意度，培养顾客忠诚；⑤提高质量经济效益，包括增强质量效益和降低质量成本
第二节 护理质量管理
一、护理质量管理基本任务
1.建立质量管理体系 护理质量是在护理服务活动过程中逐步形成的。
2．进行质量教育 护理管理者应加强质量教育，不断增强全体护理人员的质量意识，使护理人员认识到自己在提高质量中的责任，明确提高质量对于整个社会、医院的重要作用，自觉地掌握和运用尽量管理的方法和技术，提高管理水平和技术水平，不断地提高护理工作质量。
3．制定护理质量标准 护理管理者的一个重要任务就是建立护理质量标准，只有建立科学的护理质量标准体系，才能达到规范之目的。
4．进行全面质量控制 对影响质量的各要素、各个过程进行全面的质量控制；建立质量可追溯机制，利用标签、产品编号等对产品及其检验、加工状态进行唯一标识，以防产品误用和出现问题时能追查原因。
5．持续改进护理质量 质量持续改进是质量管理的灵魂
二、护理质量管理基本原则
1．以病人为中心原则 临床护理工作必须以病人为中心，为其提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全
2．领导作用原则 领导作用一是体现在确定组织宗旨和方向，二是协调
3．全员参与原则
4．过程方法原则 “过程方法”即系统识别和管理组织内部所采用的过程，特别是这些过程之间的相互作用，以此提高质量。
5．系统方法原则 所谓系统方法是以www.lindalemus.com/hushi/系统地分析有关的数据、资料或客观事实开始，确定要达到的优化目标；然后通过设计或策划为达到目标而应采用的各项措施和步骤，以及应配置的资源，形成一个完整的方案；最后在实施中通过系统管理而取得高效率。
6．基于事实的决策方法原则 基于事实的决策方法就是指组织的各级领导在做出决策时要有事实依据。这是减少决策不当和避免决策失误的重要原则。
7.持续改进原则 持续改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理体系有效性和效率的循环活动。
三、护理质量管理标准
(一)护理质量管理标准相关概念
1.标准 标准是为在一定范围内获得最佳秩序，对活动或其结果规定共同的和重复使用的规则、导则或特性的文件。
2．标准化 标准化是为在一定范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动。这种活动包括制定、发布、实施和改进标准的过程。
3．国家标准 国家标准是指由国家标准机构通过并公开发布的标准。
4．行业标准 行业标准是指由国家有关行业行政主管部门通过并公开发布的标准。
5．地方标准 地方标准是指在国家的某个地区一级通过并公开发布的标准。
6．企业标准 企业标准是对企业范围内需要协调统一的技术要求、管理要求和工作要求，由企业制定并由企业法人代表或其授权人批准、发布的标准。
(二)标准的分类和级别
按性质分强制性标准和推荐性标准。按习惯分为技术标准、管理标准和工作标准。按对象分基础标准、产品标准、过程标准、试验标准、服务标准和接口标准。
(三)护理质量标准
1.定义 护理质量标准是依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。
2．重要性 护理质量标准是护理管理的重要依据，它不仅是衡量护理工作优劣的准则，也是指导护士工作的指南。
3.分类 依据使用范围一般分为护理业务质量标准、护理管理质量标准；根据使用目的分为方法性标准和衡量性标准；根据管理过程结构分为要素质量标准、过程质量标准和终末质量标准。
(1)要素质量标准：要素质量是指构成护理工作质量的基本要素。要素质量标准既可以包括护理技术操作的要素质量标准，同时也可以指管理的要素质量标准。
(2)过程质量标准：过程质量是各种要素通过组织管理所形成的各项工作能力、服务项目及其工作程序或工序质量，它们是一环套一环的，所以又称为环节质量。
(3)终末质量标准：护理工作的终末质量是指病人所得到的护理效果的综合质量。它是通过某种质量评价方法形成的质量指标体系。这类指标包括技术操作合格率、差错发生率、患者及社会对医疗护理工作满意率等。
4．常用的护理质量标准：
(1)护理技术操作质量标准：护理技术操作质量标准包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。总标准：严格三查七对；正确、及时、确保安全、省力、省物；严格执行无菌操作原则及操作程序，操作熟练。
(2)临床护理质量标准：临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任；基础护理与等级护理的措施到位；护土对住院患者的用药、治疗提供规范服务；对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查的护理措施到位；密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
(3)护理病历书写质量标准：护理病历包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院病人评估表、一般病人护理记录、危重(特殊观察)病人护理记录单、手术护理记录单及病人健康教育评估表。
(4)护理管理质量标准：为了进行质量管理，需要对有关的计划、决策、控制、指挥等管理职能制定相应的标准，即护理管理质量标准。
(四)护理质量标准化管理
1.制定护理质量标准的原则
(1)可衡量性原则：没有数据就没有质量的概念，因此在制定护理质量标准时，用数据来表达，对一些定性标准也尽量将其转化为可计量的指标。
(2)科学性原则：制定护理质量标准不仅要符合法律法规和规章制度要求，而且要能够满足病人的需要，有利于规范护士行为，有利于提高护理质量，提高医院管理水平，有利于护理人才队伍的培养，促进护理学科的发展。
(3)先进性原则：要总结国内外护理工作正反两方面经验和教训，在充分循证的基础上，按照质量标准形成的规律制定标准。
(4)实用性原则：从客观实际出发，掌握医院目前护理质量水平与国内外护理质量水平的差距，根据现有人员、技术、设备、物资、时间、任务等条件，定出质量标准和具体指标，制定标准值时应基于事实，略高于事实，即标准应是经过努力才能达到的。
(5)严肃性和相对稳定性原则：在制定各项质量标准时要有科学的依据和群众基础，一经审定，必须严肃认真地执行，凡强制性、指令性标准应真正成为质量管理法规；其他规范性标准，也应发挥其规范指导作用。
2．制定护理标准的方法和过程
(1)调查研究，收集资料：调查内容包括国内外有关标准资料、标准化对象的历史和现状、相关方面的科研成果，实践经验和技术数据的统计资料和有关方面的意见和要求等。
(2)拟定标准并进行验证：在调查研究的基础上，对各种资料、数据进行统计分析和全面综合研究，然后着手编写关于标准的初稿
(3)审定、公布、实行：对拟定的标准进行审批，须根据不同标准的类别经有关机构审查通过后公布，在一定范围内实行。
(4)标准的修订：一方面是以疾病为中心的护理模式为主要依据，偏重于基础质量和终末质量，缺乏对环节质量的控制，不能主动地去控制护理质量的结果，而只能通过终末质量标准反馈来指导临床护理工作，使护理工作处于相对被动状态。另一方面，护理质量标准未能形成自己的体系，标准确切性不够。
四、护理质量管理方法
PDCA循环管理是美国休哈顿质量管理专家爱德华·戴明(W．EdwardsDeming)提出的，被称为“戴明环”。PDCA是英语Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)四个词的缩写，它是在全面质量管理中反映质量管理客观规律和运用反馈原理的系统工程方法。
(会计资格一)PDCA-循环基本工作程序
每一次PDCA循环都要经过4个阶段，8个步骤
1.计划阶段 第一步分析质量现状，找出存在的质量问题；第二步分析产生质量问题的原因或影响因素；第三步找出影响质量的主要因素；第四步针对影响质量的主要原因研究对策，制订相应的管理或技术措施，提出改进行动计划，并预测实际效果。
2．实施阶段 按照预定的质量计划、目标、措施及分工要求付诸实际行动。此为PDCA循环第五步。
3．检查阶段 根据计划要求，对实际执行情况进行检查，将实际效果与预计目标作对比分析，寻找和发现计划执行中的问题并进行改进。此为PDCA循环第六步
4．处置阶段 对检查结果进行分析、评价和总结。具体分为两个步骤进行。第七步，把成果和经验纳入有关标准和规范之中，巩固已取得的成绩，防止不良结果再次发生。第八步把没有解决的质量问题或新发现的质量问题转入下一个PDCA循环，为制定下一轮循环计划提供材料。
(二)PDCA循环的特点
1．完整性、统一性、连续性 PDCA循环作为科学的工作程序，其四个阶段的工作具有完整性、统一性和连续性的特点。
2．大环套小环，小环保大环，相互联系，相互促进 整个医院质量体系是一个大的PDCA循环，大循环所套着的层层小循环即各部门、各科室及病区质量体系的动态管理。护理质量管理体系是整个医院质量体系中的一个小的PDCA循环，而各护理单元的质量控制小组又是护理质量管理体系的中的小循环。大循环是小循环的依据，小循环是大循环的基础。
3．不断循环，不断提高 每次循环，都要有新的目标，都能解决一些问题，就会使质量提高一步，接着又制定新的计划，开始在较高基础上的新循环。
(三)PDCA循环基本要求
1. PDCA循环周期制度化 循环管理必须达到制度化要求：一是明确规定循环周期，周期时间不宜过长，也不能很短，一般以月周期为宜；二是必须按循环周期作管理制度运转，不可随意搁置、停顿。
2．实行PDCA循环管理责任制 PDCA循环能否有成效地转动起来，关键在于责任到人
3．制定循环管理的有关标准，定期进行循环管理成绩考核。
4．实现PDCA循环运作的程序化。
五、护理质量缺陷管理
(一)护理质量缺陷相关概念
1.护理质量缺陷 护理质量缺陷指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。分为患者不满意、医疗纠纷和医疗事故三种。
2．患者不满意 不满意是患者感知服务结果小于期望的恰当服务且超出容忍区所形成的一种心理状态。
3．医疗纠纷 医疗纠纷是指患者或家属就对医疗服务的过程、内容、结果、收费或态度不满而发生争执，或对同一医疗事件医患双方对其前因及后果，处理方式或轻重程度产生分歧发生的争议。
4．医疗过失行为 医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不是主观故意而是客观上有过失造成患者损害的医疗行为
5．医疗过失行为责任程度判定 医疗过失行为责任程度分为：完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。
6．医疗事故 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
7．医疗事故构成要件：
(1)发生医疗事故的主体：发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。
(2)行为的违法性：“医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。
(3)过失造成患者人身损害：“过失”造成的即是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意；对患者要有“人身损害”后果。
(4)过失行为和后果之间存在因果关系：这是判定是否是医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应该被视为医疗事故；而虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。
8．医疗事故分级
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
9．不属于医疗事故的情形 有下列情形之一的，不属于医疗事故：①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；④无过错输血感染造成不良后果的；⑤因患方原因延误诊疗导致不良后果的；⑥因不可抗力造成不良后果的。
(二)护理质量缺陷管理
1．患者投诉的处理 当患者因不满而投诉时，首先要耐心接待，认真受理并记录；其次，采取纠正措施，如解释说明、向患者道歉等；第三，对投诉问题进行调查、了解其原因，评估问题严重性，分清责任，做出适当补偿；第四，采取长效纠正措施，防止问题再次发生；第五，跟踪调查。
2．医疗事故的处理 医疗机构有义务正确的处理医疗事故，保护医患双方的合法权益把医疗事故造成的损害减低到最小程度。要正确、及时、稳妥地处理医疗事故
3．医疗事故的预防 要做到有效防范医疗事故，除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、建立预警机制、做好风险管理、提高医务人员技术水平、改善服务态度外，还应制定切实可行的防范医疗事故预案。
六、护理质量评价与持续改进
(一)护理质量评价对象
传统的护理质量评价主要是将护理项目作为评价对象，如特护、一级护理质量、护理技术操作合格率、健康教育覆盖率等。而现在病人满意度的评价、护理人员满意度评价和医院护理质量管理体系的评价亦成为重要的评价对象。
(二)护理质量评价指标
1．工作质量指标 如护士培训率、考试及格率、病房管理合格率、陪护率等，而新的《医院管理评价指南(试行)(2005)》增加了反映病人最终得到护理效果的评价指标，如健康教育知晓率、护理缺陷发生率、医院感染发生率、．患者对医务人员工作满意度、社会对医疗服务的满意率等。
2．工作效率指标 这类指标基本上是工作量的指标，是标明负荷程度的。(三)护理质量评价方式
1．定期评价 分综合性全面定期检查评价和专题对口定期检查评价两种，前者按月、季度或半年、一年进行，由护理部统一组织全面检查评价，但要注意掌握重点单位、重点问题。
2．不定期评价 主要是各级护理管理人员、质量管理人员深入实际随时按护理质量标准要求进行检查评价。根据评价主体不同分：医院外部评价、上级评价、同级评价、自我评价和服务对象评价。
(四)护理质量评价的内容与方法
1．要素质量评价 要素质量评价是对构成护理服务要素质量基本内容的各个方面进行的评价，包括组织结构、物质设施、资源和仪器设备及护理人员的素质。要素质量评价方法有现场检查、考核，问卷调查，查阅资料等。
2．环节质量评价 环节质量评价即对护理过程的评价。环节质量评价方法主要为现场检查。
3．终末质量评价 终末质量评价是对护理服务的最终结果的评价。一般应选患者满意度、静脉输液穿刺成功率，事故发生率等。终末质量一般通过问卷调查、护理查房等方法进行评价。
(五)护理质量评价结果的分析
常用的方法有定性分析法和定量分析法两种。定性分析法包括调查表法、分层法、水平对比法、流程图法、亲和图法、头脑风暴法、因果分析图法、树图法和对策图法等。定量分析法包括排列图法、直方图法和散点图的相关分析等。
(1)调查表法：是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。通常有检查表、数据表和统计分析表等。
(2)因果图法：是分析和表示某一结果(或现象)与其原因之间关系的一种工具。
(3)排列图法：又称主次因素分析法、帕洛特图(ParetoCharts)法。它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。
(4)直方图：直方图是用来整理数据，将质量管理中收集的一大部类数据，按一定要求进行处理，逐一构成一个直方图，然后对其排列，从中找出质量变化规律，预测质量好坏的
（5)控制图：又称管理图，是一种带有控制界限的图表，用于区分质量波动是由于偶然因素还是系统因素引起的统计工具。
(六)护理质量的改进
质量改进包括寻找机会和对象，确定质量改进项目和方法，制定改进目标、质量计划、质量改进措施，实施改进活动，检查改进效果和总结提高。
