执业卫生与执业医学-电子教材:第十七章 职业卫生服务与健康促进

第十七章  职业卫生服务与健康促进

第一节  职业卫生服务

一、“职业卫生服务”和“基础职业卫生服务”概念

世界卫生组织（WHO)提出的“人人享有职业卫生”（occupational health forall)的全球策略中指出，到1995年至少应有70%的国家制订职业卫生保健规划，在有适宜的技术和作业者的参与下，使作业者能在工作场所或附近的卫生机构得到满足要求的卫生保健服务。职业卫生服务（occupational healthservice，OHS)是整个卫生服务体系的一部分，是世界卫生组织“人人享有卫生保健”全人类卫生服务目标在职业人群中的具体体现，它是以职业人群和工作环境为对象的一种特殊形式的卫生服务。

WHO和国际劳工组织（ILO)在推动OHS的发展上起了重要作用。OHS的定义是和“职业卫生”的定义紧密关联的。1950年WHO首次制订职业卫生规划时，与ILO一起组成了工业卫生联合委员会，首次以国际组织名义对职业卫生下了定义：“职业卫生的目的是促进和保持所有作业工人身体、精神和社会活动的最高健康水平，预防工作环境对工人健康的影响，保护工人不受工作中有害因素的危害，改造职业环境并使之保持适合工人的生理和心理状况；总之，使每项工作适合于工人，也使每个工人适应其工作”。1959年第43届国际劳工会议召开后，ILO根据会议讨论的意见，第一次提出OHS的定义：“OHS是一种在工作场所或其附近提供的全面保护工人健康的服务，内容是预防性的，目的是使工作符合工人健康要求”。随着WHO在阿拉木图召开的国际初级卫生保健会议上明确提出，初级卫生保健服务应推广到一切工作场所，其服务对象应包括所有受职业危害的人群；该组织将OHS与“2000年人人享有卫生保健”全球卫生战略联系在一起，在其制订的1990-1995年全球性工人卫生保健计划中，将OHS扩大为保护和促进一切职业（包括工业、农业、服务行业、文化教育、科学研究和行政管理等各行各业)人群的健康，特别是受危害较大而且缺少卫生服务的人群。随着预防观念逐渐加强和对精神健康重要性认识的深入，ILO于1985年对OHS定义进行了修改：“OHS基本上是预防性服务，要求雇主、职工及其代表，建立和维持能保证工人安全和健康的工作环境，使工作适合于保持工人体格和精神健康。”该定义强调各种人员和部门协调工作的重要性。在ILO提出的OHS公约及补充建议中，将初级卫生保健和治疗工作列入OHS内容。

经过多年各方面努力，全球职业卫生服务工作有了很大进步，但仍不能令人满意。全世界30亿工人中，能够得到有效职业卫生服务的可能不到20%，并且OHS在世界的分布也不均匀。在发达的工业化国家，OHS覆盖面较广，大多数传统的职业安全卫生危害因素已控制到较低水平。而在发展中国家和正在向工业化过渡的国家，传统的职业危害仍在发生，工人暴露的水平也很高。随着经济全球化的发展，工人流动性增加，对OHS的组织、内容和方法也提出了新的要求。在这种情况下，ILO/WHO职业卫生联合委员会于2003年12月9～12日在日内瓦发布了由国际职业卫生协会主席Jorma Rantanen教授起草的有关基础职业卫生服务(basic occupational healthservice, BOHS) 的工作文件。BOHS的概念于2002年由WHO/EURO职业卫生合作中心在法国南锡提出，它结合了WHO初级卫生保健的概念，是保护人们工作中的健康、促进健康、幸福和工作能力的一项基本服务，同时也要预防疾病和事故。BOHS通过初级卫生保健，利用科学合理的、可接受的职业卫生方法为劳动者提供服务。“基础”是指当OHS活动实施时所应达到的最小程度，BOHS的概念包含了OHS的核心内容和活动，是OHS进一步发展的起点。BOHS战略的目标是为全世界所有工作场所和每个工人提供服务。BOHS的内容应是多学科的、综合的，不仅有卫生学，也应有安全、工效、社会心理、劳动组织、工程技术和工作条件等方面的知识，并符合工作场所和劳动者职业卫生安全的实际需要。

二、职业卫生服务内容

OHS的核心是针对性地和有效地解决工作所致的作业者健康问题，其内容一般包括：

1．企业职业安全卫生状况的定位和规划：包括：①生产工艺分析，了解各生产部门、工种或岗位存在的职业危害；②收集生产过程中涉及的化学物质及相关资料；③根据已有的工作场所职业卫生检测、生物监测数据以及相关资料等，回顾企业的职业卫生状况；⑤了解生产系统的改变计划，如新设备、新仪器和新装置等；⑥总结企业的劳动力特征(如年龄、性别、种族、家庭关系、职业分类、职业史及相关的健康资料)；⑦收集企业领导和劳动者职业卫生知识的认识程度；⑧指导、监督合理选择、使用和评价个人防护用品；改进或指导、监督改进工作场所的安全卫生措施，包括工程技术控制和安全卫生操作规程；⑨估测和评价因职业病和工伤造成的人力和经济损失，为调配劳动力资源提供依据；⑩编制职业卫生与安全所需经费预算，并向有关管理部门提供。

2．工作环境监测：工作环境监测是OHS的关键活动之一。通过监测可确定工作场所的暴露情况和工作条件，确定暴露工人，评估不同班组和工种工人的暴露水平。在职业安全卫生状况初步判断的基础上进行工作环境监测，内容有：①监测职业卫生条件和可能危害劳动者健康的因素，如物理、化学、生物因素的暴露；③监测公共和个体的防护装置；④监测工人不良心理因素和工作组织情况；⑤监测可能影响劳动者健康的人体工效学因素；⑥监测消除、预防或减少暴露的控制系统的运行效果。

3．作业者健康监护：包括：①就业前健康检查、定期检查、更换工作前检查、脱离工作时检查、病伤休假后复工前检查和意外事故接触者检查等；②高危和易感人群的随访观察；③收集、发布、上报和传播有关职业危害的判别和评价资料，包括工作环境监测、作业者健康监护和意外事故的数据；④工作场所急救设备的配置和应急救援组织的建立；⑤职业病和工伤的诊断、抢救、治疗和康复服务。

4．健康危险度评估：将工作场所环境监测资料与健康监护资料及其他资料相结合来共同评估危险度，评估步骤如下：①确定职业健康危害因素(工作环境监测结果)；②确定工人或工人群体暴露于特定的危害因素；③分析危害因素如何影响工人(接触方式和暴露类型，接触限值，剂量反应关系，可能引起的不良健康效应等)；④确定个体及群体特征；⑤评价工作事故和主要危害因素的危险度；提出管理和控制危害的建议；⑥对采取的危害因素预防和控制措施进行评估。

5．危害告知、健康教育和健康促进：OHS服务机构应当以适当的方式将工作环境监测结果提供给雇主、工人及其代表或企业安全与健康组织；用人单位有义务知道工作场所和工作岗位中存在的危害因素，并有责任对工人进行安全操作的培训；工人有权知道并持续关注与自己工作相关的危害因素信息。应针对作业场所存在的职业危害因素可能造成的健康损害，对工人进行有关预防和控制职业危害因素、预防职业病和事故、保持身体健康的教育。而且，还要把企业、雇主、工人、工会等全部调动起来，主动投身到预防和控制职业危害因素造成的健康损害、保护工人身心完满的健康促进活动中来。

6．实施与作业者健康有关的其他初级卫生保健服务：BOHS概念实质上是将WHO提出的初级卫生保健概念和OHS概念相结合，因此在进行OHS服务时，应结合其他初级卫生保健服务如预防接种、常见病的诊断和治疗、公共卫生教育等。这样可以更加全面地将“人人享有职业卫生”和“人人享有卫生保健”有机结合起来，实现保护、促进人们的健康、幸福和工作能力的目标。

在进行OHS服务时，除了全盘考虑和实现OHS的基本内容和目标，各行业根据自身的职业危害特点，应有所侧重；例如，化工企业以防止化学物中毒为主要内容，煤矿以防止外伤和煤工尘肺为重点，但办公室工作则以人体功效学和解决社会心理因素为主。OHS和职业卫生管理是密不可分的，尤其近些年来，两者的关系越来越密切，有形成一体的趋势。所以在OHS内容中，还应加上职业卫生标准的制订和修订，职业健康质量保证体系、职业卫生管理体系及检验和服务机构的资质认证和管理。

三、职业卫生服务模式

由于经济发展程度、卫生服务体制、文化、政治经济制度的不同，各国、甚至同一国家的不同地区和企业之间职业卫生服务模式也不同。国际上一般有：独立职业卫生服务、联合职业卫生服务、职业卫生与一般卫生保健结合服务（包括私人卫生保健中心、社会卫生保健中心、国家卫生服务和社会保险机构)等模式。

1．独立职业卫生服务：一般见于大型企业或企业集团，企业有自己的OHS机构和足够数量的服务人员，OHS由企业自身独立提供。服务人员一般包括工业卫生学家、安全工程师、临床医生、护士，还可能包括心理医师和理疗医师；他们应完成OHS的基本内容，少数无力完成的内容应请其他专业机构完成。不少国家规定了职工人数超过指定数目的企业必须自己设置OHS机构、承担OHS，有些国家还规定每月在企业工作达到一定时间的医生必须参加OHS。独立职业卫生服务模式的优点是在企业内部能较全面地收集到作业场所职业卫生和安全资料，协调有效地控制和消除职业危害，及时对作业人员进行健康监护和必要的抢救、治疗和处理；缺点是削弱了与外界卫生保健服务的联系，不利于服务水平的提高；卫生服务资源也不能得到有效利用，浪费较大；随着医疗卫生服务体制的改革，这种服务模式正在逐步减少。

2．联合职业卫生服务：无能力建立自己OHS机构的中小企业联合建立服务中心，这类机构一般具有一定规模和质量，由包括各参加企业的顾主和工人代表在内的人员共同管理。各企业依据为他们提供的服务付款，但该模式提供的OHS是非赢利性的。其优点是既减轻了中小企业自身设立OHS机构的负担，又使他们能得到有效的服务；服务灵活多样，可针对各企业存在的特殊职业卫生问题有的放矢地进行服务；缺点是OHS工作人员缺少与所负责工作场所和作业人员连续的日常接触，不能获得所有的职业卫生信息。

3．职业卫生与一般卫生保健结合模式：该模式充分利用各种社会卫生资源，使各种社会卫生保健机构承担起OHS任务，将OHS与一般卫生保健服务结合起来，建立综合性的卫生服务，既保证了各种在本单位内无法得到OHS的作业人员得到有效的职业卫生服务，又提高了社会卫生服务机构的使用效率和效益，而且强大的医疗卫生资源可为OHS提供人员、技术和设备支持。但广泛的一般卫生保健服务可能会忽视OHS的特殊性，广泛的治疗工作会影响OHS的预防工作。这就要求我们必须在这种模式中将职业卫生服务和一般卫生保健服务同等重视起来，互相促进。与其他模式相比，这种服务模式由于其明显的优点，正在越来越受到重视。根据服务机构的不同，可分为如下几种：

（1)国家卫生服务：是一种以区域为基础的模式，其工作人员是由国家卫生服务机构聘用的，主要为大型工业企业和大人群服务，技术力量强，针对性强，如果管理良好，服务效果好。

（2国家医学考试网)社区卫生保健中心：由社区卫生服务机构提供OHS，这些卫生服务机构在向社区居民提供初级卫生保健的同时，向位于社区的小型企业、或居住在社区的各种职业人员，包括工人、白领阶层、一般办公室工作人员、消防队员、运输车辆司机、自主经营者、农业工人（或农民)等提供OHS。职业卫生服务与初级卫生保健相结合，是WHO倡导的OHS模式，以初级卫生保健为切入点，由区卫生服务中心提供初级卫生保健和职业卫生服务。由于社区卫生保健中心遍布全国，所提供的OHS和初级卫生保健结合在一起，服务对象易得到较为全面的卫生服务；但由于社区卫生保健中心一般缺乏职业卫生专家，在处理职业卫生问题，尤其是较为复杂的职业卫生问题方面力量薄弱。这个不足可以通过聘请职业卫生专家对社区卫生服务人员进行培训，在职业人员较为集中的社区保健中心单独聘用、或数个社区卫生保健中心联合聘用一名职业卫生专家来解决。

（3)社会保险机构：由社会保险机构提供OHS。企业、单位、自主经营者和农民向社会保险机构交纳经费，社会保险机构再向其委托的服务机构支付费用，后者向交纳经费的单位和人群提供OHS。受委托的服务机构可以是各种具有资质的卫生服务机构甚至个人。

（4)私人卫生保健：由私人开业医生提供OHS，有些西方国家有经过良好训练的、甚至具有博士学位的职业卫生自由职业者，他们可提供良好的OHS。所服务的工作场所和人员均为顾客，以赢利为目的，但费用的提供者根据各个国家或地区卫生保健体制的不同而异，可以是国家、企业单位、社会保险机构、雇主、雇员、自主经营者，或按不同比例联合提供经费。该模式服务灵活，在高付费的情况下能提供高质量的服务，但由于提供服务者关心赢利，在低付费时其服务水平可能受到影响；而且受服务单位或受服务者不参加管理，对服务质量难于加以控制。

四、我国的职业卫生服务特点

我国传统的OHS和管理模式，是计划经济时代的产物，表现为体制和机构上的监督管理和服务一体化，“以监督促进服务，以服务支持监督”，各级政府甚至很多企业下属有职业卫生机构。依靠政府强有力的权利，利用政府行为和行政手段推行服务与管理，与计划经济体制相适应。多年来，这一系统对减少职业危害、保护作业人员的身体健康发挥了极其重要的作用。但其弊病也是明显的：既增长了服务机构对政府的依赖性，又使卫生监督执法失去了公正性和严肃性；而且OHS和管理机构庞大、繁多，造成资源闲置、浪费，内部管理混乱；同时，卫生法律、法规和卫生标准相对滞后。随着我国经济体制改革的深化，产业结构的调整，科学技术的发展，我国的OHS和管理模式必须加以调整，主要体现在以下方面。

1．完善职业卫生法律法规和管理体系：根据社会发展要求和社会主义市场经济特征，建立和完善职业卫生法律法规体系。于2002年5月1日正式实施的《中华人民共和国职业病防治法》和其他配套相关法规初步完善了我国的职业卫生法律法规体系。

2．职业卫生服务与职业卫生监督分离：将职业卫生服务的职能赋予疾病预防控制和其他卫生服务机构，而由独立的综合性卫生监督机构行使职业卫生监督的职能。

3．以法律手段和经济杠杆推行和管理OHS：在《中华人民共和国职业病防治法》中明确了用人单位、劳动者、OHS机构和政府监督执法部门在职业卫生监督、服务中的权利义务关系；健全职业卫生监督的支持系统，督促企业除参加社会医疗保险外，还要着重落实企业参加工伤保险，补充社会医疗保险的不足，确保职业病和工伤应有的医疗待遇。

4．调整OHS对象重点：由传统的工业生产和工人转向所有职业和职业人群，不仅要注意还存在的旧的职业危害因素，还要注意新产生的职业危害因素。

5．建立社会化OHS体系：走社区OHS与社区卫生保健服务相结合的道路，逐步形成有效、多部门参与、受服务对象欢迎的、规范化的社区职业卫生服务模式和网络。强化职业卫生服务支持系统，为保证职业卫生服务可持续发展，根据“谁受益，谁付费”的原则，建立职业卫生服务补偿机制。还应发挥全科医师在职业卫生服务中的作用。

6．在OHS机构中建立资质认证制度：划分不同等级，对不同等级的OHS机构界定不同的服务范围，减少无序和混乱，增强竞争性，提高整体服务水平；并建立职业卫生服务评价体系，考核职业卫生服务的覆盖程度和服务水平。

7．个性化：根据不同层面、不同人群、不同需求，提供有针对性、个性化的OHS模式。

8．建立新的职业危害因素评估体系：科学地对新的职业危害因素做出评价，应包括：卫生预评价、危害因素识别、监测、毒物登记、毒性鉴定、危险因素控制及易感者界定，有条件时应用生物标志技术和基因技术。

9．将OHS与健康教育和促进结合起来：在进行职业卫生服务的同时，对职工进行健康教育和行为干预，使职工能自觉地遵守职业安全卫生操作规程，加强自我卫生防护，保持良好的作业与生活行为，保证身体健康。

10．职业卫生服务研究：我国虽然在职业卫生服务研究上起步较晚，但已形成明显规模，并趋向多方位；例如，职业人群卫生服务利用的影响因素，干预措施在卫生服务利用中的作用，职工对企业卫生保健和医生的满意度，职业卫生服务的成本－效益，职业卫生服务的管理，社区和小工业职业卫生服务模式等。

五、我国的职业卫生服务体系及其职责

我国目前有国家级、省(市)级、县级和基层乡镇级4级职业卫生服务机构。各级OHS机构任务互相衔接、互相补充，形成完整的OHS体系。

1．国家职业卫生服务与职业病预防控制机构：在职业卫生服务方面的主要职责是：①为国家职业卫生和职业病防治提供技术支撑；② 为国家职业卫生政策提供理论支持；③在卫生部领导下，负责研究制定职业卫生有关技术和管理的法规、规章、标准等；④根据国家职业卫生规划，在卫生部领导下组织实施职业病预防控制重大项目；⑤承担国家级职业卫生培训教育工作，编写国家职业卫生培训教材，组织实施国家培训计划；组织实施职业卫生服务机构国家级资质认证工作；⑦承担国家级职业卫生监测实验室质量管理工作；⑧开展相应的职业卫生服务工作。

2．省(市)级职业卫生服务与职业病预防控制机构：其职能为：①承担本辖区范围内的职业卫生业务指导、咨询工作；②开展相应的职业卫生服务工作；③组织实施辖区内重大职业卫生项目；④负责辖区内职业卫生服务机构的资质认证和管理工作。

3．县级职业卫生服务职业病预防控制机构：县级职业卫生与职业病防治机构的职责是：①为本辖区企业和劳动者提供基础职业卫生服务；②为本辖区企业和劳动者提供职业卫生服务指导；③开展日常的职业卫生知识教育和宣传；④指导并监督用人单位执行职业病防治法。

4．乡镇和社区卫生服务机构：乡镇和社区一般只有卫生服务机构，没有专门的职业卫生职业病预防机构，所以卫生服务机构行使OHS职能：①为企业和劳动者提供职业危害和防护知识咨询；②为企业和劳动者提供职业卫生服务咨询，督促企业执行《职业病防治法》；③对可能接触有毒有害作业的工人、农民、外出务工人员开展基本职业卫生知识宣传教育和职业病防治法知识教育。

第二节  健康监护

在1996年第49届世界卫生大会通过的WHO人人享有职业卫生中强调：职业卫生服务（occupational healthservice，OHS)应在所有国家全面发展并最终覆盖所有劳动者。而OHS则是达到职业卫生目标的措施和过程。2002年由WHO/EURO职业卫生合作中心在法国南锡提出基本职业卫生服务（BOHS)的概念，其战略目标是到2015年达到世界所有劳动者都享有基本职业卫生服务，其中一项重要任务就是劳动者的健康监护。

健康监护（health surveillance)是通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康影响及其程度，掌握职工健康状况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。职业健康监护是近20多年来在职业卫生领域中开展起来的工作，属于第二级预防范畴。

职业健康监护是对职业人群的健康状况进行各种检查，了解并掌握人群健康状况，早期发现工人健康损害征象的一种健康监控方法和过程。结合生产环境监测和职业流行病学资料的分析，可以监视职业病及工作有关疾病在人群中发生、发展规律，疾病的发病率在不同工业及不同地区之间随时间的变化；掌握对健康危害的程度；鉴定新的职业危害、职业性有害因素和可能受危害的人群，并进行目标干预；评价防护和干预措施效果，为制订、修订卫生标准及采取进一步控制措施提供科学依据，达到一级预防的目的。

传统的健康监护是指医学监护（medical surveillance)，它是以健康检查为主要手段，包括检出新病例、鉴定疾病等。而职业性危害的病因是职业性有害因素，因此，仅仅发现职业病患者并不能达到控制病因和消除职业性疾病的目的。所以，健康监护的内容应包括接触控制（职业性有害因素的环境监测、接触评定)、医学检查（就业前和定期的健康检查、健康筛检以及职工工伤与职业病致残的劳动能力鉴定等)和信息管理等。

一、医学监护

为了配合《中华人民共和国职业病防治法》的贯彻落实，规范职业健康监护工作，加强职业健康监护管理，2002年3月卫生部发布了卫生部第23号令，即职业健康监护管理办法（共25条)。明确了职业健康监护的主要内容，规定了用人单位应当建立健全职业健康监护制度，保证职业健康监护工作的落实。职业健康检查应由省级卫生行政部门批准从事职业卫生检查的医疗卫生机构承担。

职业健康检查的结果应当客观、真实，体检机构对健康检查结果承担责任。职业健康检查包括上岗前、在岗期间（定期)、离岗时和应急的健康检查。

1、就业前健康检查

就业前健康检查（pre-employment healthexamination)是指用人单位对准备从事某种作业人员在参加工作以前进行的健康检查。目的在于掌握其就业前的健康状况及有关健康基础资料和发现职业禁忌证（occupationalcontraindication)。例如，对拟从事铅、苯作业的工人着重进行神经系统和血象的检查，对拟从事粉尘作业的工人进行胸部X线检查，以确定该工人的健康状况能否适合从事该项作业，其健康资料还可作为今后定期健康检查的对照基础。在我国《职业病范围和职业病患者处理办法》中，将几种主要作业的职业禁忌证做出了明确的规定（表-1)。

表-1 某些接触职业性有害因素作业的职业禁忌证

2、定期健康检查（periodical health examination)

定期健康检查是指用人单位按一定时间间隔对已从事某种作业的工人的健康状况进行检查，属于第二级预防，是健康监护的重要内容。其目的是及时发现职业性有害因素对工人健康的早期损害或可疑征象，为生产环境的防护措施效果评价提供资料。职业健康监护管理办法规定对发现职业禁忌或者有与所从事职业相关损害的劳动者，应及时调离原工作单位，并妥善安置。对需要复查和医学观察的劳动者应当按照体检机构要求的时间，安排复查和医学观察。定期健康检查的时间间隔可根据有害因素的性质和危害程度，工人的接触方式、接触水平以及生产环境是否存在其他有害因素而定。健康检查的内容应根据国家颁布的《职业病诊断标准及处理原则》中的有关规定执行。职业性有害因素所致职业病的特殊体检项目见表-2。

表-2  职业性有害因素所致职业病的特殊体检项目

3、离岗或转岗时体格检查

离岗或转岗时体格检查是指职工调离当前工作岗位时或改换为当前工作岗位前所进行的检查，属于第二级预防，也是健康监护的一个重要内容。其目的是为了掌握职工在离岗或转岗时，职业性有害因素对其健康的有无损害或可疑征象，离岗从事新工作的职工和接受职工新工作的业主提供健康与否的基础资料。

4、职业病的健康筛检

职业病筛检是在接触职业性有害因素的人群中所进行的健康检查，可以是全面普查，也可以在一定范围内进行。为了节省人力、物力，提高工作效率，通常选用特异性和敏感性较高的指标开展健康筛检。健康筛检属于第二级预防措施之一，它是指应用医学检查及医学实验对群体进行筛选性医学检查，目的是早期发现病人，早期采取干预措施或治疗措施；评价暴露控制措施和其他初级预防措施效果；根据毒理学和其他研究的结果，发现过去没有认识的可疑的健康危害，并建议进一步进行确诊性检查。在确定对某一职业人群进行健康筛检之前，必须考虑到所要检查的疾病性质和所要采取的方法。健康筛检的原则是所要检查的目标疾病（target disease)在没有临床症状之前有临床前期存在，并可以通过医学检查得到认定，在采取有效的干预措施或治疗措施后对疾病的发展可以产生影响。健康筛检所应用的检查方法必须具备的条件，首先是对要检查的目标疾病有足够的敏感性和特异性；其次是检查方法简单无副作用，受检人群可以接受，其方法要标准化、具有一致性、准确性和可重复性；筛检经费预算合理，可以实施。

二、职业健康监护信息管理

职业健康监护工作是一项覆盖环境监测、医学检查和信息管理的系统工程，其科学性、技术性很强，具有综合性功能，同时它又是一项长期、艰巨的工作，要求具有一定的系统性。因而，要求对职业健康监护工作从组织实施、体检报告的形成以及筛检职业病患者等操作程序化、规范化和信息化，对所有资料均应进行信息化管理。

1、健康监护档案

应用现代信息技术，建立健全健康监护档案是一项重要的基础工作。职业健康监护档案包括生产环境监测和健康检查两方面资料。每一职工设立健康监护卡，卡中记录项目包括：职业史和病史，接触职业性有害因素名称及水平，家族史（尤其应注意遗传性疾病史)，基础健康资料，监护项目及其他如生活方式、生活水平和日常嗜好等信息。

2、健康状况分析

对职工健康监护的资料应及时加以整理、分析、评价并反馈，使之成为开展和搞好职业卫生工作的科学依据。评价方法分为个体评价和群体评价。个体评价主要反映个体接触量及其对健康的影响，群体评价包括作业环境中有害因素的强度范围、接触水平与机体的效应等。在分析和评价时，涉及到的常用于反映职业性危害情况的指标有发病率、患病率等。

通过统计分析，可以发现对工人健康和出勤率影响较大的疾病及其所在部门与工种，从而深入探索其原因，采取相应的防护策略。

对于一些作用比较明确的职业性有害因素，可利用某项主要指标进行动态观察和分析。如苯作业工人健康监护可用白细胞计数作为指标，将逐年检查结果登记于记录表或以曲线图标明，一旦发现白细胞计数降低到正常值下限，即应查明原因，并作为重点监护对象，缩短定期检查间隔期，密切观察。若再继续下降，则应立即脱离接触，给予早期治疗。运用这种分析方法可以控制慢性职业病。但对于作用尚不清楚，不能采用个体分析方法的有害因素，则应改用流行病学方法进行分析，探索职业接触与症状或疾病的关系及致病条件，并为进一步监护提供新的检测项目。

3、职业健康监护档案管理

健康监护档案管理是一项非常重要的工作，管理得好可以起到事半功倍的效果。但我国目前整个职业健康监护的制度尚不够完善，远落后于我国经济的发展速度，卫生监督体制和运行机构不尽合理，再加之有些企业领导职业卫生意识淡漠，对职业性健康监护工作不重视，管理工作亟待加强。职业健康监护工作过程中，要求有一支具有一定经验、精通本专业知识、熟悉相关学科知识的相对高学历组成的专业技术人员队伍。同时应由指定机构依照法规进行专门监督、指导，并制定一套完整切实可行的管理模式。将职业健康监护工作归于一个机构统一管理，避免各自为政，一盘散沙的局面，由统一机构依照法律、法规的要求确定监督对象、管理范围和监督职责。

第三节  作业场所健康促进

自20世纪80年代中期以来，健康促进（health promotion)的概念日益为人们所接受，并开始在不同人群集聚的地方加以实施。其中作业场所健康促进（health promotion atworkplace)或称职业健康促进（occupational healthpromotion)，尤受关注。

世界卫生组织将“健康”定义为“健康不仅仅指没有疾病和虚弱，健康是人的生理、心理和社会适应的整体良好状态”；同时认为“健康是一种基本人权，达到尽可能高的健康水平，是全球范围的一项重要的社会发展目标”。而要达到“尽可能高的健康水平”就必须通过健康促进来实现。

职业卫生的宗旨是保护劳动者健康，其目标是促进和保持从事所有职业活动的劳动者在身体上、精神上以及社会活动中高度的愉悦；预防由于工作条件和有

害因素对健康的伤害；安排并维护劳动者在生理和心理上都能适应的环境中工作。

作业场所健康促进是指从企业管理策略、支持性环境、职工参与、健康教育、卫生服务等方面，采取综合干预措施，以期改善作业条件、改变职工不健康生活方式、控制健康危险因素、降低伤病及缺勤率，从而达到促进职工健康、提高职工生命质量和推动经济可持续发展的目的。

一、作业场所健康促进意义

1、作业场所健康促进是职业卫生的延伸与拓展

1986年WHO在第一届世界健康促进大会宣言中对“健康促进”的定义是“健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。为达到身体、精神健康和社会良好适应的完美状态，每个人或人群必须有能力去认识和实现这些愿望，满足需求以改变或处理环境”；1988年WHO在第二届世界健康促进大会宣言中确定了健康促进运行领域，更加充实了健康促进的内涵；到1997年WHO在雅加达召开的以“新世纪新角色，健康促进迈进21世纪”为主题的第二届世界健康促进大会上，提出健康促进作为公共卫生的主要组成部分，使卫生工作的重点从以疾病为中心转移到对健康的维护和改善。通过了“健康工作场所宣言”，强调“开展综合性的工作场所健康促进的重要性”，同时提出了4个互补原则：健康促进，职业卫生与安全，人力资源管理和可持续发展社会与环境。以上几项原则相结合就可以正确处理各种各样的因素对职工及其周围社区和社会的影响。2002年WHO/EURO职业卫生合作中心在法国锡南提出基本职业卫生服务（basic occupational healthservice，BOHS)的概念，强调职业危害告之和培训教育是BOHS的首要任务。

我国健康教育和职业健康促进工作的开展是一个循序渐进的过程，其发展历程大致可分为卫生宣传、健康教育和健康促进三个阶段（表-3)。

表-3  职业健康促进的发展过程

与传统的健康教育比较，健康促进强调主观参与和客观支持。根据《渥太华宪章》，健康促进是一个过程，它包括以下五方面：

(1)制订支持健康的公共政策：健康不仅仅是医疗卫生部门的事，也是社会、经济、文化和生态政策的重要组成部分。它要求社会各阶层、各部门遵循增强个体和群体健康的原则，在教育、城乡发展、初级卫生保健、环境保护、经济计划等部门通力协作，制订支持健康的公共政策。

（2)创造支持性环境：支持性环境是指具体的环境和社会人文环境。社会人文环境包括政治、经济和文化等多种社会条件。

（3)强化社区行动：强调健康促进是增强个体和社会群体对健康危险因素的警觉性，最大限度地提高控制危险因素潜力的过程。它需要多层面的社区参与，才能真正实现人人享有卫生保健。

（4)提高人人参与水平：让公众在态度、知识和技能上有能力参与解决个人和集体的健康问题，支持并遵循有利于健康的生活方式和公共法规。

（5)调整卫生服务方向：根据WHO的健康定义，重新审视现行的卫生政策，使医疗卫生专业人员积极参与卫生事业的改革，坚持“预防为主”的方针，才能使医疗卫生服务真正具有公平性和可及性，才能符合“人人享有卫生保健”的目的。

作业场所健康促进的目标是创造卫生、安全、满意和高效的作业环境；保护充满活力的人力资源；促使社会经济可持续发展。根据WHO和国际劳工组织（ILO)对职业卫生与安全工作提出的五项原则：①健康保护与预防原则，即保护工人健康不受作业环境中有害因素的损害；②工作适应原则，即作业及作业环境适合职工的作业能力；③健康促进原则，即优化职工的心理行为、生活及作业方式与社会适应状态；④治疗与康复原则，即减轻工伤、职业病及与工作有关疾病所致不良后果；⑤初级卫生保健原则，即就近为职工提供治疗与预防的一般卫生保障服务。这就体现了对职业人群的健康保护和实施健康促进的全面职业健康服务。

实施作业场所健康促进通常需要遵从以下策略：

第一．组织与政策：作业场所健康促进可以在不同的层面上开展，比如国家层面、地区层面、企业层面。在企业层面开展健康促进相对而言更容易实施，也是使用比较多的作业场所健康促进形式。无论哪一个层面，都需要有一个组织负责运作和推进，同时也要有相应的政策支持，这些都是健康促进能够顺利实施和持续开展的保证。以企业层面为例，可以建立包括高层管理者在内的专门委员会，以负责计划、协调、组织实施和监督评估，同时还要建立开发相应的人健康政策，并将其纳入企业的长期发展战略中。

第二．扩大参与：健康促进目标的实现有赖于群体中个体成员的广泛参与。健康知识的提高、采取健康的生活和行为方式、自觉遵守作业场所的健康与安全管理制度等，都需要从每一个劳动者身上体现。劳动者的参与率反映了健康促进项目的覆盖面，与健康促进项目能否取得预期结果密切相关。

作业场所健康促进是一项综合性的活动，绝不是企业卫生部门或者安全管理部门一个可以完成的事，需要多个部门参与密切合作才能保证其顺利进行。企业的健康促进项目应该在专门委员会的领导和协调下，将管理部门、工会、卫生、技安、人事及有关团体纳入，将健康促进工作作为部门职责的组成部分。

第三．充分赋权：赋权有两方面的含义：一是“知情权”，即劳动者能够获得真实的信息和知识，使他们知道哪些因素会危害自己的健康，自己应该采取什么行动来控制这些因素；第二“参与权”，劳动者要有机会参与企业健康政策、管理措施、计划的制订、实施、评价等各项活动中。充分赋权的积极意义表现在：有助于提高劳动者参与的自觉性和主动性，让他们感受到健康促进不是强加给他们的额外事情；有助于使采取的健康促进计划和活动更加切合改善劳动者健康的实际需要，增加健康促进计划的可行性；有助于提高健康促进各项活动与服务的公平性，充分体现“人人享有健康”的原则。

第四．整体性和综合性：由于健康促进的系统性和多学科性特征，决定了其实施过程中必须采取整体性和综合性策略。按照现代健康观念，健康的决定因素不仅包括人们的行为和生活方式、还包括了社会环境与生态因素。要增进群体的健康水平，除了改变人们的行为方式以外，还需要采取措施改造有害健康的物质环境，营造良好的社会环境和协调的生态环境。企业层面的健康促进计划，如果仅仅在企业范围内采取措施是难以收到较好效果的，往往还需要努力改善社会支持环境，将社区的健康促进与作业场所的健康促进结合起来，将作业场所健康促进纳入地区健康促进的整体规划中。

2、作业场所健康促进的内容

作业场所健康促进与面向社会群体的健康促进最主要的不同之处在于目标人群不同，作业场所健康促进所面对的是职业人群，尽管职业群体是社会群体的重要组成部分，但职业群体在社会特征上有其特殊性，特别是他们除了面临与普通人群相似的公众健康问题以外，比如肥胖、吸烟等，同时还面临职业有害因素的威胁。因此在规划职业群健康促进计划时，应该充分考虑的他们的特殊性。

全面的作业场所健康促进内容，包括职业危害与安全、行为与生活方式、政策与服务、健康管理四个方面，表-4列出了不同类型的一些具体内容。

表-4 作业场所健康促进的内容

企业场所健康促进主要采取健康教育为主要手段，同时结合组织建设、政策开发、环境营造、社区动员、促进参与、能力建设等综合措施。健康促进的具体内容应该建立在形式分析的基础上，即充分评估目标群体面临的健康风险与威胁，根据资源和人力情况，确定优先领域和内容，实事求是地制定健康促进计划。在采用整合性与综合性策略时，应该尽量避免没有重点，全面开花，以及突破资源限制贪多求全的计划和项目。

3、职业人群是健康促进的重点群体

1995年WHO提出了“人人享有职业卫生保健”的新战略，同时WHO将人类的生命分成了三个阶段：生命的准备阶段（0~18岁)；生命的保护阶段（18~60岁)；晚年生命阶段（60岁以上)。其中生命的保护阶段是最重要的，这一阶段是人类对整个社会最具创造力、参与生产劳动和社会活动时间最长、精力最充沛的阶段，也是对社会贡献最大的生力军。劳动创造世界，劳动与人类健康理应互为因果，和谐发展。然而，由于某些生产方式的特殊性、公众认识和管理水平的局限，以及经济、技术发展的滞后等诸多原因，在劳动条件各方面存在危害劳动者健康的因素，即“职业性有害因素”。这一群体的职业卫生问题将极大地影响和制约社会和经济的发展，乃至人类精神文明的进步。因此，有必要针对职业人群所面临的、比一般人群更为突出的健康问题，采取“投入低、收效高”的职业健康促进模式，开展全方位的职业卫生服务、干预和管理。

（1)职业人群更为突出的健康问题：职业人群约占世界人口的50%～60%，而我国国有与非国有工业企业职工人数约为2亿，这一重要社会人群的文化技术素养，心理、生理健康素质、生活和行为方式等将极大地影响经济发展和社会进步。

职业安全与卫生问题是一个全球性的课题，在占有全世界劳动力资源70%的发展中国家尤为突出。我国政府对这一问题历来十分重视，建国以来通过贯彻“政府领导、行业管理、企业负责和卫生监督”方针，职业安全与卫生工作成效斐然，但职业人群面临的健康问题仍然非常突出。目前我国的职业病危害十分严重，其发病率呈上升趋势。据全国不完全统计，2000年共报告各类职业病11,718例，比1999年增加了14.5%。在总病例数中，尘肺病占77.7%，慢性职业中毒占10.2%，急性职业中毒占6.7%。另有材料报告，截至2005年底，我国累积发生尘肺病人60余万例，其中已死超过14万人，病死率24%，现患尘肺病例46万多人，近15来每年新发尘肺病例以1万多人的速度增长。我国职业性尘肺病人主要分布在四川、辽宁、湖南、山西、江西、黑龙江等省，这些省的病人约占全国总病例人数的一半。病人主要分布在煤炭、冶金、有色、建材等工业系统，这些行业的病人数占全国病人数的87%。我国是全世界尘肺发病人数最多的国家。虽然近年来在有色、冶金企业某些厂矿尘肺发病有逐年下降的趋势，但全国总的发病趋势仍在增长。

（2)．作业场所健康促进是“投入低、收效高”的活动：由于不良的生活方式（吸烟、酗酒等)、职业性有害因素所导致的作业能力下降、作业寿命的缩短以及医疗费用的增加，严重影响企业竞争的能力，其后果是制约了经济的可持续发展。因而，使企业对健康促进项目可能带来的经济效益越发感兴趣。同时，作业场所作为健康保护与促进计划的实施场所具有独特的优势，因为作业场所是职工聚集并度过大部分活动的地方，进行健康保护与促进工作除了时间和地点接近外，员工之间的友谊、诚信以及共享兴趣和共同关心的内容，使得同事之间的压力等成为参与和坚持健康推进的强大动力。再加之工作场所的劳动力相对稳定，从而使持久地参加健康计划的行为成为实现工人利益的一种需要。据美国密执安州对20岁以上职工健康危害因素终生干预效果估测，健康促进的投入与效益之比，以使用汽车安全带与戒烟教育为例（美元计算)，分别达到1∶105.7与1∶15.26。有资料显示，通过职业健康促进在节省医疗费用支出上效果显而易见。

二、作业场所健康促进规划与评价

1、基线调查

健康促进的基本出发点就是针对当前所存在的影响健康的行为危险因素，通过传播媒介的健康教育和干预措施来纠正不健康的行为，从而建立良好的生活习惯和作业方式，以促进自身和他人的健康。因此，行为矫正是健康促进的重要目标。

要能很好地实施职业健康促进，首先需要对行为和环境有较为详细的了解，评估所存在的主要健康问题和需求。由此则可确定在职业人群中开展健康教育的目标，设计健康促进干预方案，以及实施、监测和效果评价的途径，从而构成一个完整的“系统工程”（图-1)。

在图-1中，倾向因素是指本人对职业健康促进的知识、信念和态度；促成因素指政府或企业政策、法规、资源和技术的支持；强化因素指社会及家庭对责任人既成行为医学全在线的鼓励或阻抑。

2、项目实施

职业健康促进是多方面、多部门协作的综合项目。因此，需要各有关部门（社会、政府、企业和劳动者)多方参与、各司其职、各尽职守、团结合作，才能完成好这一项目。以WHO西太区办事处与我国卫生部共同支持得“上海工厂健康促进示范项目”（1992～1995年)为例进行介绍。

（1)领导者：职业健康促进能否完满实施，政府的政策导向、领导和环境的支持是关键。根据WHO上海工厂健康促进示范项目经验，试点单位在上海市卫生局的领导下，把实施项目列入企业管理和党委领导的议事日程，建立项目领导和实施小组，制订相应的支持性政策，并给予财力、物力和人力支持；针对作业和生活环境存在的问题进行专项改造，创造文明、和谐的企业人文环境和卫生、安全、高效的作业环境。

图-1  健康促进“系统工程”模式

[引自：梁友信. 作业场所健康促进，劳动医学， 2000 ]

（2)项目执行者：在此次职业健康促进项目实施试点过程中，由上海市健康教育研究所主持、指导下，规划的实施、实施过程的监测以及效果的评价等均应由执行者（医务、健康教育、人事及劳动保护等部门)认真参与及实施。通过流行病学调查，确定试点单位的目标人群、目标项目及干预内容。首先对职工的健康状况、环境及行为危险因素，职业卫生与一般卫生的知、信、行，以及特殊职业危害的基础调查和需求评估（needs assessment)。调查以问卷形式，一共进行3次，即基础（第一次)、中期和结束时。调查内容包括人口学资料、危险因素的知、信、行资料（如吸烟、饮酒、职业危害及防护、膳食等)；对疾病防治的知、信、行以及疾病报告、职业危害控制的干预措施。

（3)职工：首先要让职工认识到职业健康促进的最大、最直接的受益者是他们自己，因此要增强其健康意识、提高参与素质。项目的成功，首先可使职工的作业环境变得更安全、卫生，生活方式更健康，医疗卫生服务更合理，从而达到更高的健康境界；通过健康教育传播媒介，提高健康意识和自我保健意识，以及参与健康促进活动的技能；同时可让职工代表参与职业健康促进的设计、实施和管理的全过程，以便充分发挥职工的参与作用。

（4)医务人员：企业医务人员是作业场所健康促进的主要实施者，他们应当树立预防为主的思想，调整好服务方向。坚持“预防为主”方针，把“职业卫生”、“健康促进”与日常的“初级卫生保健”三者紧密结合起来；从观念和行动上改变传统的医疗服务模式，走出医院、病房，变病人上门求医为医生到工厂车间、“戒烟俱乐部”、社区以及其他健康促进活动场所中去指导和参与健康教育与培训、改造作业环境和改变不健康的生活方式等活动，并为领导出谋划策、总结评价、反馈修正，使作业场所健康促进得以持续、健康地发展。

3、监测评价

作业场所健康促进通常以“项目”方式实施，实施过程一般为2～3年，因此应分阶段进行监测、评价，及时总结、反馈、不断修正、完善。监测和评价可分为三个阶段，即过程评价、近期或中期效果评价和远期或结局评价。

（1)过程评价：分析项目实施活动的可行性和有效性，以了解项目进展并作必要修正和调控。上海示范采取了以下方式进行过程评估：①专家小组指导制：由上海市有关专家和WHO西太区指派临时顾问组成的专家小组，从项目设计到全过程的各环节进行评估，提出建设性意见；②项目执行督察制：由健康教育研究所主持，按统一指标，定期监测并分析项目实施进程及存在问题；③现场考察例会制：每季度一次，汇总、交流、落实下一阶段计划，并由专家及执行小组成员评议，提出改进意见；④单位对口协作制：由试点单位与对口的医疗和职业卫生专业单位协作，针对常见病、多发病和职业卫生问题，开展专科现场咨询等。

（2)近期与中期评价：近期评价着重评价影响行为的“三大因素”是否有所改变。中期评价则是评价行为危险因素（如吸烟率是否有所降低)，常见病、多发病是否呈现控制趋势，作业环境是否有所改善等。其详细内容是：①主要危险因素改变：通过相关内容的知、信、行知晓率问卷调查，了解吸烟、酗酒、自我保健意识、合理营养、个人卫生习惯、职业卫生防护和体育锻炼等方面的改变；②疾病控制情况：包括肠道传染病发病率，重点控制疾病发病率（如化工厂工人的咽喉炎、棉纺厂女工的宫颈糜烂、钢铁厂和造船厂工人的溃疡病)，“重点病”所致缺勤率；③卫生服务的健全：包括医疗卫生服务方向和方式的转变，如高血压控制、健康监护和环境卫生等；④职业卫生状况：包括设备改造、个体防护使用（重点为耳塞和防尘口罩)以及职业性有害因素与职业病控制（矽尘、棉尘、噪声、一氧化碳、氨等，还有与职业性有害因素有关的病损)。

（3)远期评价：作业场所健康促进的最终目的是行为、环境、服务和管理的全面改善，以促进职工身心健康，推动经济发展和提高职业生活质量。因此，远期效果评价指标是发病率、工伤率、医疗卫生服务有效性与可及性，以及社会经济效益（如医疗费用支出等)。

鉴于从认识转变、行为矫正、危险因素控制，到某种疾病发病率的降低、健康状况的改善和医疗费用支出的减少，需要经过一个相当长的过程，因此需通过长期观察、随访和评价。如戒烟后呼吸道疾病的发病率降低，而使医疗费用支出降低，需经数年随访才能显示出来；而饮食习惯改变后血脂降低，使高血压或心血管疾病发病率降低，则需要更长时间的观察。所以应长期坚持并随访，并将阶段效果及时通报健康促进规划的参与者，鼓励其坚持到底。