第十二节 妇科内镜检查
概说
内镜检查术是用连接于摄像系统和冷光源的腔镜窥视体腔及脏器内部。仅在内镜下确诊疾病称诊断性内镜手术。在镜下行手术治疗疾病称手术性内镜手术。
妇产科常用的是阴道镜、宫腔镜和腹腔镜，以及羊膜镜、胎儿镜等。
一、阴道镜检查
阴道镜检查是利用阴道镜将被观察的宫颈、阴道和外阴部放大10~40倍，藉以观察肉眼看不到的表层较微小的病变。因此，阴道镜可用于发现宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变，指导选择可疑部位作活组织检查，对宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断，具有一定的价值。
㈠适应证
1．宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上。
2．宫颈有接触性出血者；肉眼观察宫颈有恶变可疑者。
3．协助诊断阴道及外阴部的病变。
4．随访宫颈、阴道及外阴病变的发展过程和治疗前后的改变。
㈡操作步骤
在检查前24小时内，不应有阴道操作（包括冲洗、检查、性交等)。
1．用阴道窥器（不蘸润滑剂)充分暴露宫颈阴道部，用生理盐水棉球拭净宫颈分泌物，不可用力涂擦，以免引起出血，妨碍观察。
2．接通光源，调整焦距（一般镜头距宫颈约15~20cm，距外阴约5~l0cm)。
3．必要时在宫颈表面涂辅助药物，如3％醋酸溶液等，主要在于使组织净化并肿胀，对病变的境界及其表面形态观察更清楚。拭净后再涂以复方碘液，协助确定病变范围。对血管作精确观察时，宜加红色滤光镜片。
4．检查时发现的可疑部位，结合临床决定处理措施，如定位活组织检查、刮宫颈管术或随访观察等。
㈢结果分析
阴道镜检查后通过对宫颈上皮的形态、色泽和血管等变化来判断病变的性质，最后依靠活检作出组织学的诊断。
1．正常阴道镜图像
⑴原始鳞状上皮光滑，粉红色，无特殊形态，涂3％醋酸后不变色，碘试验呈深棕色。
⑵柱状上皮为单纯分泌黏液的高柱状上皮，有长的基质乳头和深的裂隙。肉眼观呈暗红色，血管可见，涂3％醋酸后可显出典型的葡萄状结构。
⑶正常转化区在原始鳞状上皮和柱状上皮之间可见转化区，其间可见化生的柱状上皮岛、腺体开口和纳氏囊肿。
2．异常阴道镜图像
非正常转化区的图像可有：
⑴白色上皮：涂醋酸后发白，边界清楚，无血管。病理学检查为不典型增生。
⑵点状结构：涂醋酸后发白，边界清楚，表面光滑而有极细的红点，涂以复方碘不着色。病理学检查同白色上皮。
⑶镶嵌：为异型上皮。呈片块状增生，在每个稍隆起的白色或黄色块四周，为方形或多角形的血管网围绕，犹如红色细线镶嵌的花纹得名。其大小、形态基本相同。一般表面平坦，若呈不规则突出，将血管推向四周，表示细胞增生过速，应注意癌变。病理学检查同白色上皮。
⑷角化病或白斑：指上皮不加醋酸就能见到的白色斑块，边界清楚，表面平或不规则，可略高出周围组织，表示角化失常。病理学检查为角化亢进或角化不全。
⑸异型血管或奇异血管：有不同形态，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等，走向紊乱。病理检查多为不等程度的癌变。
⑹早期宫颈癌：在强光照射下表面结构看不清，呈云雾、脑回、猪油状，表面稍高于健康面或稍凹陷，涂以复方碘液不着色或着色极浅，涂以醋酸呈玻璃样水肿或呈熟肉状。
局部血管异常增生，管径扩大，失去正常血管分支状，相互距离变宽，走向紊乱且形态特殊。螺旋形血管多见于表面突出者。发夹形血管、线球形血管偶见。有的单支血管发生栓塞，栓塞以下的管腔扩大，形成一端粗、一端细的棍棒形血管。有的血管呈血管瘤形，一端呈球形扩张，另一端明显变细，状似蝌蚪，约90％属恶性。血管反应性减退，涂以醋酸无收缩现象，又常并存异型上皮缘。
3．阴道镜图像不明显或不能肯定
指鳞状上皮与柱状上皮交界处看不到或有炎症、萎缩、糜烂等。
⑴真性糜烂：指鳞状上皮脱落缺损，呈橙黄色，对光反射弱。涂以3％醋酸无变化，涂复方碘不着色。表面血管丰富，呈细树枝状或网状分布，但往往因合并炎症而血管增多粗大。
⑵假性糜烂：又称腺性糜烂。指宫颈外口出现柱状上皮区，为柱状上皮异位增生所致，呈淡红色，有对光反射，可见树枝状毛细血管分支，易损伤出血，涂以3％醋酸则肿胀，呈大小不等的葡萄状，涂以复方碘液不着色。合并炎症则血管增多，乳头肥大、水肿，脆性增加。
二、宫腔镜检查
宫腔镜是采用各种膨胀宫腔的方法膨胀子宫腔，并通过一套装置将光源和子宫腔镜直接导人子宫腔内，使其能在直视下对子宫腔内的生理和病理情况进行检查和治疗。
㈠适应证
宫腔镜检查主要用于探查各种异常子宫出血、不孕或反复流产的子宫内病因（也可作为取活检或诊刮的“向导”)等；宫腔镜手术主要用于宫腔内异物取出，内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫纵膈、子宫内膜的切除和输卵管插管通液或注药等。
㈡禁忌证
绝对禁忌证为急性或亚急性生殖道炎症、严重心肺功能不全。相对禁忌证主要有月经期及活动性子宫出血、近期子宫穿孔或子宫手术史、宫颈难以扩张者及宫颈恶性肿瘤等。
㈢操作步骤
1．术前准备询问病史，全身检查、腹部检查与妇科检查，常规宫颈刮片与阴道分泌物检验。
2．检查时间一般以月经干净后1周内为宜（特殊情况例外)。此期间子宫内膜为增生早期，较薄且不易出血；黏液分泌少，宫腔内病变容易显露。
3．麻醉检查一般不需麻醉或宫颈局部麻醉。手术可用脊椎麻醉或静脉麻醉。
4．膨宫介质检查一般用CO2、5％葡萄糖液和生理盐水。手术用5％葡萄糖液。
5．步骤
需脊椎麻醉或静脉麻醉的患者术前禁食。
患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。用阴道窥器暴露宫颈，并用宫颈钳牵持。按人工流产术要求，探明子宫腔屈度及深度。扩张宫颈管至大于镜管外鞘直径半号。
接通液体膨宫泵，调整压力至100mmHg左右，排空管内气体后，边向宫腔注入5％葡萄糖液，边将镜管顺宫腔方向送入宫腔，先行冲洗，至流出液清净为止，继而调整液体流量和宫腔内压，待宫腔充分扩展，子宫内壁清晰时移动镜管，顺序检视子宫腔全貌、子宫底、前后壁、输卵管开口等处，最后检视宫颈内口和宫颈管，再徐徐退出镜管。
简单的手术操作可在确诊后立即进行。其他的手术宜在做好相关准备后进行。
6．术后处理
检查后观察30分钟，酌情给予抗生素预防感染，禁房事2周。需脊椎麻醉或静脉麻醉者，手术后按硬膜外或腰麻或静脉麻术后常规处理，注意阴道流血，应用抗生素3~5日，预防感染。
㈣并发症
⑴人工流产术可能引起的副反应与并发症亦可能发生于宫腔镜检查。但若能按要求谨慎操作，则仅少数患者于检查后诉有下腹隐痛，多在1小时内缓解。检查后2~7日可能有少量阴道血性分泌物。
⑵子宫穿孔：在扩张宫颈管、进行子宫内膜、肌瘤或纵膈切除时均可发生，应立即停止操作。
⑶出血：切割过深、宫缩不良和止血不彻底医.学全在线时可发生。也可发生在术后数日。
⑷低钠水中毒：大量灌流液吸收进入血循环，导致血容量过多而发生低钠血症，严重者可导致死亡。术中应严格测量进出宫腔的液体量，总灌流量不超过5000ml时，一般不易发生低钠水中毒。一经发生，应立即停止操作，给予利尿、纠正电解质和酸碱平衡。
三、腹腔镜检查
腹腔镜检查是将腹腔镜自腹壁插人腹腔（妇科主要为盆腔)内观察病变的形态、部位，必要时取有关组织作病理学检查，藉以明确诊断的方法。腹腔镜手术不在此节介绍。
㈠适应证
常用于临床诊断不能确定的情况，如内生殖器发育异常、不孕不育、肿瘤、炎症、异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。
㈡禁忌证
1．凡有严重的心血管和呼吸系统疾患、Ⅱ度以上的心脏左束支传导阻滞、凝血系统功能障碍或膈疝者。
2．结核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔严重粘连者。
3．腹腔内出血较多者。
㈢术前准备
原则上与剖腹探查术的术前准备相同，包括病史及有关检验，特别强调心电图与胸部X线检查。术前冲洗并消毒外阴、阴道，并注意脐孔的清洁。
㈣麻醉及体位
检查可采用局麻、硬膜外麻醉加静脉辅助用药。体位以膀胱截石位为宜，进行检查时须抬高臀部。
㈤操作步骤
1．置举宫器常规消毒外阴、阴道后，放置举宫器。
2．人工气腹距脐傍2cm处用布巾钳向上提起腹壁，用气腹针于脐孔正中处与腹壁呈90º穿刺进入腹腔，连接CO2气腹机，以1~2L/min的速度充入CO2，充入的CO2总量可达1500~3000ml，腹腔压力达到15mmHg时停止充气，拨去气腹针。
3．进入腹腔切开脐孔下缘皮肤1~1.2cm，用布巾钳向上提起腹壁，用套管针从切开处与腹壁呈90º穿刺进入腹腔后，去除套管针芯，将腹腔镜自套管鞘进人腹腔，并连接好CO2气腹机，开启冷光源。
3．观察检查盆腔、子宫、输卵管、卵巢、直肠子宫陷凹等处，根据具体情况，可进一步行输卵管通液、取病灶组织活检等。
4．取出腹腔镜检查确认无出血及脏器损伤后，方可取出腹腔镜。先排出CO2后再拔除套管，缝合切口，覆以无菌干纱布。
5．检查后处理一般不需要留置尿管。数小时后可恢复饮食。应给予抗生素预防感染。
㈥并发症
1．腹膜后大血管损伤穿刺部位靠近腹主动脉、髂动脉，尤其要注意避免损伤此类大血管。一旦发生应立即开腹止血，修补血管。
2．腹壁血管损伤发生在穿刺部位，应及时发现并进行缝合或用气囊导尿管压迫止血。
3．术中出血是最常见的并发症。术者应熟悉手术操作和解剖，熟悉各种腹腔镜手术能源。必要时需开腹止血。
4．脏器损伤如膀胱、输尿管和肠管等的损伤，多由于术者操作不熟练，或由于组织粘连导致解剖异常时容易发生。未能在术中及时发现的脏器损伤，将会导致术后数天可能出现肠瘘、输尿瘘、膀胱瘘、腹膜炎等，严重者可继发全身感染、中毒性休克等。
5．与CO2有关的并发症部分患者可能因腹腔残留气体而感肩痛及上腹部不适，术后数日会减轻或消失，一般不严重，无须特殊处理。如术中发现胸壁上部及颈部皮下气肿，应立即停止手术。
6．其他如穿刺口不愈合、穿刺口疝等。
四、羊膜镜检查
羊膜镜检查是应用羊膜镜透过羊膜观察妊娠晚期或分娩期的羊水情况，判断胎儿安危，以达到监护胎儿的目的。宫腔镜、膀胱镜可替代羊膜镜应用。
㈠适应证
主要用于高危妊娠、胎儿窘迫、胎儿胎盘功能减退、过期妊娠、怀疑胎膜早破者。一般在妊娠末期（预产期前7~10日)或分娩早期检查，特殊情况例外，且宜定时复查。有的病例可在引产前进行。
受术者必须具备下列条件：宫颈口开大在lcm以上，无黏液、无出血、有前羊水囊存在。若为双胎妊娠仅能看到第一个胎儿的羊水。
㈡禁忌证
㈢操作步骤
1．患者取膀胱截石位，外阴、阴道按常规冲洗、消毒；术者行阴道检查，了解宫颈管及宫颈口开大情况；窥器暴露宫颈，轻拭宫颈的黏液，用2.5％碘酊涂宫颈，75％乙醇脱碘，再以无菌干棉球擦净。
2．开启冷光源，调至适当亮度；将套管送入宫颈内口，拔去内芯，再将镜体插入套管，其前端紧贴前羊水囊，即可以前后左右移动观察。
3．检查完毕，先退出镜体，关闭光源，再取出套管，擦拭宫颈。若无异常，消毒宫颈后取出阴道窥器。
㈣结果分析
1．胎儿情况正常羊水清亮，无色透明，可透见胎儿头发在羊水中呈束状微动及白色光亮的胎脂片。
2．可疑胎儿窘迫羊水色淡黄，半透明，可见到胎脂，毛发隐约可见。
3．胎儿窘迫羊水呈黄色或黄绿，甚至深绿色，混浊不透明，胎脂与毛发均看不清，表明羊水为胎粪污染。羊水颜色深表示胎儿窘迫时间久，程度重。胎儿死亡久者，羊水呈暗褐色。有些胎盘早剥病例的羊水呈鲜红色，则为胎盘后出血穿破胎膜污染羊水所致。脓性羊水提示宫内感染。
4．破膜能直接看到胎儿先露部（头或臀)，前羊水囊塌陷，与胎儿先露部密接（前羊水消失)，羊膜镜筒内有羊水溢出。
㈤注意事项
1．可能出现的判断错误假阴性见于：①胎儿若有消化道阻塞畸形，虽有宫内窘迫，羊水中亦无胎粪污染；②产程进展中，若胎头深入骨盆，可致前后羊水不交流，看不到后羊水的真正变化。假阳性见于：①胎膜表面附着血液，误认为血性羊水；②胎膜因某种原因不透明，误认为羊水混浊。
2．操作中的注意点操作宜慢、轻、稳，以免刺破胎膜及损伤宫颈管的小血管而影响检查；检查前应仔细擦净宫颈管的出血以免影响观察；分娩期检查，宜在阵缩间歇期进行。破膜、出血、感染是羊膜镜检查的并发症，应该严格进行无菌操作，必要时给予抗生素预防感染。
