第一节 葡萄胎
一、概念
1．定义：葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状而得名，亦称水泡状胎块，分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。
2．临床特点：以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血或夹有水泡状胎块为主症。
3．中医病名：鬼胎，伪胎。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因
胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说。年龄老化。
⑵病理
①大体观察：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎
②组织学特点：滋养细胞呈不同程度增生；绒毛间质水肿，体积增大；间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管。
⑶卵巢黄素化囊肿
常双侧发生，大小不等，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，内衬2~3层黄素化细胞，切面多房，囊液清亮。
2．中医病因病机
标——气滞血瘀、寒湿郁结、痰浊凝滞
本——气血虚弱、冲任失调
相关脏腑——胞宫
三、诊断要点
1．病史：有停经史，停经时间多为2~4个月，平均为12周。
2．症状：本病以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血或夹有水泡状胎块为主症。阴道流血，下腹痛，子宫异常增大变软，妊娠呕吐及妊高征征象，甲状腺功能亢进现象，贫血与感染。
3．体征：子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软，听不到胎心或胎动，也摸不到胎体。在双侧附件处，多数可摸到大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
4．实验室及其他检查：绒毛膜促性腺激素（HCG)测定、超声检查。www.lindalemus.com/kuaiji/
四、鉴别诊断
五、治疗
1．西医治疗
⑴清除宫腔内容物——多采用吸刮术，所有清除物均需送病理检查。
⑵子宫切除术——40岁以上、有高危因素（①HCG＞100,000IU／L，②子宫明显大于停经月份，③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm，④年龄＞40岁，⑤重复葡萄胎)、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
⑶卵巢黄素化囊肿的处理——多在葡萄胎排出后2~3个月内自然萎缩消失，一般不必处理。
⑷合并妊娠高血压病的处理——处理时既不能急于清宫，又不能等症状好转再处理，需具体对待。如症状严重时，需先按妊娠高血压病处理，并积极做好手术准备，待病人症状稍有好转时，再行清宫手术。
⑸预防性化疗——对有高危因素和随访有困难的患者，或病理报告为滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者，宜在葡萄胎排空后行预防性化疗。药物选用：氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、放线菌素-D。
⑹随访——随访包括：①HCG定量测定（于葡萄胎清除后每周1次直至正常。随后3个月内仍每周复查1次，以后3个月每2周1次，然后每月1次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年1次，共随访2年。或可采用国外推荐的方法：在葡萄胎排空后每周1次直至HCG正常后3周，以后每月1次直至HCG正常后6个月。)②应注意月经是否规则，有无其他转移灶症状。随访期间必须严格避孕1年，首选避孕套，一般不用宫内节育器。
2．中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 气血虚弱 | 孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常，www.lindalemus.com/job/时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白，舌淡，脉细弱。 | 益气养血，活血下胎 | 救母丹 |
| 气滞血瘀 | 孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫黯有块，腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸胁胀满，烦躁易怒，舌紫黯或有瘀点，脉涩或沉弦。 | 理气活血，祛瘀下胎 | 荡鬼汤 |
| 寒湿郁结 | 孕后阴道不规则流血，量少，色紫黯有块，腹大异常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白腻，脉沉紧。 | 散寒除湿，逐水下胎 | 脱花煎 |
| 痰浊凝滞 | 孕后阴道不规则流血，量少色黯，腹大异常，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，舌淡，苔腻，脉滑。 | 化痰除湿，行气下胎 | 平胃散 |
难点提示：
1．与先兆流产鉴别：先兆流产与葡萄胎均有停经后阴道出血。前者子宫大小与孕月相符，HCG值在正常妊娠范围内或偏低，早期妊娠B超检查可见胎囊、胎心。
2．与双胎妊娠鉴别：双胎妊娠子宫大于停经月份，早孕反应较重，且HCG值亦可偏高，常易误诊为葡萄胎。但双胎妊娠一般无阴道流血，B超检查可见2个胎囊及胎儿。
3．与羊水过多鉴别：亦可出现子宫大于停经月份，但无阴道流血，且HCG水平正常。B超检查可以确诊。
4．治疗原则：葡萄胎的处理包括葡萄胎组织的清除、并发症的处理、恶性变的预防及术后调理、随访等。葡萄胎一经明确诊断，应及时清除宫腔内容物。但若有严重并发症时，如重度贫血、甲亢、高血压综合征、心力衰竭等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。
