第一节 功能失调性子宫出血
一、概念
1.定义;由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,简称功血。分为排卵性和无排卵性两类。
2.临床特点:以子宫出血为主要表现。
3.中医病名:月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏。
二、病因病理
【一】、西医病因病理
㈠病因:内部和外部各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、环境、气候聚变等。
㈡病理:
1.无排卵性功血
⑴不同时期功血病理变化:
青春期——下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟→卵巢中虽有成批的卵泡发育,但无排卵;
绝经过渡期——卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡在发育过程中因退行性而不能排卵;
育龄期——应激等因素干扰可发生无排卵。
⑵子宫内膜出血的自限机制缺陷
2.排卵性月经失调:
⑴黄体功能不足:月经周期中有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良。
⑵子宫内膜不规则脱落:在月经周期中,有排卵,黄体发育好,但萎缩过程延长→子宫内膜不规则脱落。
㈢子宫内膜病理改变
1.无排卵性功血:
⑴子宫内膜增生症,分型如下:
①单纯型增生
②复杂型增生
③不典型增生
⑵增生期子宫内膜
⑶萎缩型子宫内膜
2.有排卵性功血(排卵性月经失调)
⑴排卵性月经过多
⑵黄体功能不全
⑶子宫内膜脱落不全
⑶排卵期出血
【二】、中医病因病机
1.血热:热伤冲任,迫血妄行。
⑴虚热:素体阴虚,或久病、失血以致阴伤→阴虚火旺,扰动血海→经血非时妄行。
⑵实热:素体阳盛,或肝郁化火,或感受热邪,或过服辛辣助阳之品→热扰冲任→迫经妄行。
2.肾虚:先天不足,或因绝经前后肾气渐衰,或多产房劳,损伤肾气→封藏失职→经血妄行。
3.脾虚:素体脾虚,或忧思不解,饮食劳倦,损伤脾气→统摄无权,冲任不固→崩漏。
⒋血瘀:经期产后,余血未尽,又感寒热湿邪→瘀血内阻,恶血不去,新血不得归经→崩漏。
相关脏腑——肾、脾、肝
三、诊断要点
1.症状:
⑴无排卵性功血:
①月经过多:周期规则,但经期延长(>7天)或经量过多(>80ml);
②经量过多周期规则,经期正常,但经量过多;
③子宫不规则过多出血:周期不规则,经期延长,经量过多;
④子宫不规则出血:周期不规则,经期可延长,经量不太多。
⑵排卵性功血:
①排卵性月经过多:月经量多,周期正常。
②黄体功能不足:月经周期缩短,有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短。
③子宫内膜不规规脱落:月经周期规律,但经期延长,可长达9~10日,经量不多或淋漓不止。
⑶排卵期出血:表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血,时间3~5天。可伴有小腹部疼痛。
2.体征:妇科检查可见子宫较软,宫口松,有时子宫稍增大。
3.实验室及其他检查:诊断性刮宫、B超检查、宫腔镜检查、基础体温测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血液测定等。
四、鉴别诊断
与异常妊娠或妊娠并发症、生殖道肿瘤、生殖道感染、性激素药物使用不当、全身性疾病如血液病、肝损伤、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等相鉴别。
五、治疗
治疗原则——止血,调整月经周期。
1.西医治疗
⑴无排卵性功血
止血:联合用药、雌激素、孕激素、雄激素。
调整月经周期:雌、孕激素序贯法、雌、孕激素联合法、后半周疗法、宫内孕激素释放系统
促进排卵:氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素
手术治疗:刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术
⑵有排卵性功血
黄体功能不全
①促进卵泡发育:卵泡期使用低剂量雌激素、氯米芬
②促进LH峰形成:绒促性素
③黄体功能刺激疗法:HCG
④黄体功能替代疗法:天然黄体酮制剂
子宫内膜不规则脱落
①孕激素:甲羟孕酮
②绒促性素:HCG
2.中医治疗
“急则治其标、缓则治其本”的原则,灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法。
⑴无排卵性功血
证型 | 证候 | 治法 | 方药 | |
血热 | 虚热 | 经血非时突然而下,量多势急,或淋沥少许,血色鲜红而质稠;心烦潮热,或小便黄少,或大便干结;苔薄黄,脉细数 | 滋阴清热,止血调经 | |
实热 | 经血非时大下或忽然暴下,或淋漓日久不断,色深红,质稠;口渴烦热,小便黄,大便干结;舌红,苔黄,脉洪数 | 清热凉血,止血调经 | ||
肾虚 | 经来无期,经量或多或少,色淡质清;畏寒肢冷,面色晦黯,腰腿酸软,小便清长;舌质淡,苔薄白,脉沉细 | 温肾固冲,止血调经 | 右归丸加减 | |
经乱无期,出血量少,或淋沥不净,色鲜红,质粘稠;伴头晕耳鸣,腰膝酸软或心烦;舌质红,苔少,脉细数 | 滋肾养阴,调经止血 | |||
脾虚 | 经血非时暴下,继而淋漓不止,色淡、质稀;神倦懒言,面色白,或肢体面目浮肿;舌淡,苔白,脉缓无力 | 补气摄血,固冲调经 | ||
血瘀 | 经血骤然而下或淋漓不断,或经闭数日又忽然暴下,色黯质稠,夹有血块,小腹胀痛,块下则减;舌紫黯,苔薄白,脉涩 | 活血化瘀,止血调经 |
⑵排卵性功血(月经失调)
①子宫内膜修复延长(卵泡期出血)
证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
气虚 | 经期延长,经水淋漓,量多、色淡,质稀;面色白,心悸气短,肢软无力,或小腹空坠;舌质淡,苔薄白,脉细弱 | 补气摄血,调经固冲 | 举元煎加味 |
虚热 | 经来持续不断,淋漓10余日止,色鲜红,质稠;伴见两颧潮红,五心烦热,口咽干燥;舌红少苔,脉细数 | 滋阴清热,调经止血 | 两地汤加味 |
湿热蕴结 | 经期延长,淋漓不净,量少,色黯,夹有粘液,质稠,有气味;伴见低热,小腹胀痛,白带偏多,小便www.lindalemus.com/zhicheng/短赤,大便粘滞;舌红苔黄腻,脉滑数 | 清热利湿,止血调经 | 固经丸加减 |
血瘀证 | 经来不断,淋漓十余天方净,色黑,有块;伴见小腹疼痛,拒按,小便黄,大便干;舌质黯红,或有瘀斑,脉弦或涩 | 活血化瘀,调经止血 | 桃红四物汤合失笑散加减 |
②黄体功能不足
证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
脾气虚弱 | 月经提前,量多,色淡,质稀;面色不华,精神怠倦,气短懒言,小腹空坠,食少纳差;舌淡,脉细弱无力 | 健脾益气,固冲调经 | 补中益气汤加味 |
月经先期,经量少,色暗淡,质稀薄;腰背酸痛,腿软,或夜尿频多;舌淡嫩苔白润,脉细弱 | 补肾调冲 | 归肾丸加减 | |
阳盛血热 | 月经提前,量多,经色鲜红或紫红,质稠,光亮;面红颧赤,心烦,口渴,小便短赤,大便干结;舌红苔黄,脉滑数有力 | 清热凉血,止血调经 | 清经散加减 |
肝郁血热 | 月经提前,量或多或少,经血排出不畅,色紫红有块,质稠;少腹胀痛,胸胁胀闷,口苦咽干;舌红苔黄,脉弦数 | 疏肝解郁,清热调经 | 丹栀逍遥散加减 |
阴虚血热 | 滋阴清热,凉血固冲 | 两地汤加味 |
③黄体不规则脱落
证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
脾虚气弱 | 月经过期不净,量少,色淡,质清稀;神疲肢软,头晕眼花,心悸失眠,纳少便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱 | 健脾益气,调经止血 | 归脾汤加减 |
湿热蕴结 | 经血淋漓不净,量少,质稠,色黯黑,秽臭;伴腰腹胀痛,倦怠懒言,带下量多,色黄,小便黄,大便干;舌红,苔黄腻,脉濡数 | 清热利湿,调经止血 | 四妙丸加减 |
气滞血瘀 | 月经淋漓不净,量少,色黯有块,小腹疼痛拒按,瘀块排出后痛减;舌质紫黯,苔黄,脉弦涩 | 活血化瘀,调经止血 |
④排卵期出血(经间期出血)
证型 | 证 候 | 治法 | 方药 |
肾阴虚 | 经间期出血,量少,色鲜红,质粘稠;腰骶痠软,头晕耳鸣,手足心热;舌红,少苔,脉细数 | 滋胃养阴,清热凉血,止血 | 两地汤合二至丸加减 |
肾阳虚 | 经间后期出血,量少,色淡红无血块;腰膝冷痛,尿频,大便溏;舌淡红,苔薄白,脉细 | 补肾助阳,益气止血 | 健固汤加减 |
湿热 | 经间期出现点滴阴道流血,色黯红,质稠,可见白带中夹血,或赤白带下,腰骶酸楚;或下腹胀痛,小便短赤;舌质淡,苔黄腻,脉濡或滑数 | 清热利湿,调经止血 | 清肝止淋汤加减 |
肝郁气滞 | 经间期阴道出血,量多少不一,色黯红,质稠夹小块;躁烦易怒,胸胁胀满,小腹胀痛,口苦咽干;舌红,苔薄黄,脉弦数 | 舒肝清热,化瘀止血 | 丹栀逍遥散加减 |
难点提示:
1.“崩漏”系指妇女在非行经期间阴道会计资格大量出血或持续淋漓不断者,前者称“崩中”,或“经崩”,后者称“漏下”,或“经漏”。是月经病中的疑难重证之一。有关崩漏的记载,始见于《素问·阴阳别论》和《金匮要略》。崩与漏在临床上可以互相转化,久崩不止,可致成漏,漏下不止,必将成崩。崩为漏之甚,漏为崩之渐,故临床统称崩漏。
2.塞流:即止血以固本。暴崩之际,急当止血防脱,常用固气摄血,收敛固涩止血,最根本的原则应视证型的寒、热、虚、实决定。虚者补而止之,实者泄而止之,寒者湿而补之,热毒清而止之,并非专事止涩所能获效。
3.澄源:是辨证求因,澄清本源之意,乃治疗崩漏的重要阶段。血止或病缓时仍需根据不同证情辨证论治,切忌一味温补,致犯虚虚实实。
4.复旧:乃为调理善后之治。视其气血之盛衰,脏腑之虚实,多从调理肝脾,益肾固本,本固血充则经水自调。