第四节 盆腔炎
一、概念
1.定义：女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，称盆腔炎。分急性与慢性。
2.临床特点：急性期以发热、腹痛、带下多为特征。慢性期以腹痛包块、带下多、月经失调、痛经、不孕为特征。
3.中医病名：带下病、热入血室、产后发热、瘕瘕、痛经、腹痛、月经不调、不孕。
急性盆腔炎
一、病因病理
1.西医病因病理
⑴病因：宫腔感染、卫生不良、周围器官的炎症直接蔓延、急性盆腔炎未能彻底治疗。
⑵病理：局部组织充血水肿，有浆液性或脓性渗出物，形成盆腔包块。
2.中医病因病机
热毒炽盛——邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒→高热腹痛不宁。
湿热瘀结——湿热内侵，与余血相搏→瘀血与湿热内结，滞于少腹→腹痛带下日久。
二、诊断要点
1.症状：下腹疼痛，伴发热，严重者可有高热，寒战，头痛，食欲不振，阴道分泌物增多，呈脓性，秽臭。
2.体征：急性病容，体温达39℃以上，心率增快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
妇科检查：阴道充血，有大量脓性分泌物，穹窿明显触痛。宫颈充血、水肿，举痛明显，宫体稍大，较软，压痛，活动受限。输卵管压痛明显，有时扪及包块。有宫旁结缔组织炎时，下腹一侧或两侧可触及片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗。有脓肿形成且位置较低时，穹窿或侧穹窿可扪及肿块且具波动感。
3.实验室及其他检查：血白细胞总数及中性粒细胞↑；血沉↑；宫腔分泌物或血培养可找到致病菌；B超显像提示盆腔内有炎性渗出或炎性包块。
三、鉴别诊断
与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿扭转或破裂等急腹症相鉴别。
四、治疗
治疗原则——联合、足量应用敏感抗生素彻底治疗，避免转为慢性。
1.西医治疗
一般治疗——卧床休息，半卧位。给予充分营养，纠正水及电解质紊乱。
抗生素治疗——采用联合用药。常用药有青霉素、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、庆大霉素、红霉素、磺胺类、甲硝唑、肾上腺皮质激素等。
手术治疗——经药物治疗无效、输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿、脓肿破裂。
2.中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 热毒壅盛 | 高热恶寒，甚或寒战，头痛，下腹疼痛拒按，口干口苦，精神不振，恶心纳少，大便秘结，小便黄赤，带下量多，色黄如脓，秽臭；舌苔黄糙或黄腻，脉洪数或滑数 | 清热解毒，化瘀止痛 | |
| 湿热瘀结 | 下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多黄稠臭秽，经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤；舌红有斑点，苔黄厚，脉弦滑 | 清热利湿，活血消痛 |
难点提示：
1．与急性阑尾炎鉴别：一般无妇科感染病史，腹痛多由脐周开始，然后转移局限于右下腹，麦氏点压痛反跳痛明显，妇查盆腔正常。
2．与输卵管妊娠流产或破裂鉴别：有停经史，少量不规则阴道流血，体温一般不高，腹痛为突感下腹一侧撕裂样剧痛，内出血多时可致休克，后穹窿穿刺可抽到不凝固的血液，血白细胞及中性粒细胞不高，妊娠试验多为阳性。
3．与卵巢囊肿蒂扭转或破裂鉴别：突发一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，在子宫旁扪及张力较大之肿块，同侧子宫外触痛明显，或原有肿块消失或缩小。
慢性盆腔炎
一、病因病理
1.西医病因病理
慢性子宫内膜炎；输卵管卵巢炎与输卵管囊肿；慢性盆腔结缔组织炎。
2.中医病因病机
湿热瘀结——湿热之邪内侵，湿热瘀血内结，缠绵日久不愈。
气滞血瘀——气机不畅，瘀血内停，脉络不通。
寒湿凝滞——寒湿内结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。
气虚血瘀——素体虚弱，或正气内伤，外邪侵袭，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血内结，正气亏乏，致气虚血瘀证。
二、诊断要点
1.症状：全身症状多不明显，有时可有低热，易感疲乏，下腹痛及腰痛。
2.体征：
子宫内膜炎——子宫增大、有压痛；
输卵管炎——子宫一侧或双侧触及增粗的输卵管，呈条索状，有轻压痛；
输卵管积水或输卵管卵巢囊肿——盆腔的一侧或双侧扪及囊性肿块；
盆腔有结缔组织炎——子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫一侧或双侧有片状增厚，压痛，子宫骶骨韧带增粗，变硬，有压痛。
3.实验室及其他检查
B超显像示盆腔有炎性包块；或子宫输卵管碘油造影示输卵管部分或完全堵塞，或呈油滴状集聚；或腹腔镜检有明显炎症、粘连。
三、鉴别诊断
注意与子宫内膜异位症、盆腔瘀血综合征相鉴别。
四、治疗
治疗原则——中西医结合治疗。
1.西医治疗
⑴药物治疗：抗生素药物加用α-糜蛋白酶或透明质酸酶或胎执业药师盘组织液。
⑵物理疗法：有短波、超短波、离子透入、蜡疗等。
⑶手术治疗
非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者，或已形成较大炎性包块者。
2.中医治疗
| 证型 | 证候 | 治法 | 方药 |
| 湿热壅阻 | 低热起伏，少腹隐痛，或腹痛拒按，带下增多，色黄粘稠或秽臭，尿赤便秘，口干欲饮；舌黯滞，苔黄腻，脉弦数 | 清热利湿，祛瘀散结 | 银甲丸 |
| 寒湿凝滞 | 少腹冷痛，得温则舒或坠胀疼痛，月经后期，量少色黯有块，白带增多；舌略胖，色滞，苔白腻，脉沉迟 | 温经散寒，活血化瘀 | |
| 气滞血瘀 | 少腹胀痛或刺痛，带下增多，经行腹痛，血块排出则痛减，经前乳胀，情志抑郁；舌黯滞，有瘀点或瘀斑，苔薄，脉弦弱 | 理气活血，消癥散结 | |
| 气虚血瘀 | 下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多；精神不振，疲乏无力，食少纳呆；舌体黯红www.med126.com，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力 | 益气健脾，化瘀散结 |
难点提示：
1．与子宫内膜异位症鉴别：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但妇查可在宫体后壁、宫骶韧带处扪及触痛性结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。
2．与盆腔淤血综合征鉴别：有长期慢性下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇查无异常表现，有时宫颈色紫，或有举痛，宫旁附件有压痛，但无明显病灶，腹腔镜检可资鉴别。
