第十节 妇科肿瘤标志物检查
概说
肿瘤标志物是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，可在肿瘤患者的组织、血液或体液及排泄物中检测出，有助于肿瘤诊断、鉴别诊断及监测。
一、相关抗原及胚胎抗原
㈠癌抗原125（CAl25)
1．检测方法及正常值：CAl25检测方法多选用放射免疫测定方法（RIA)和酶联免疫法（ELISA)。可使用标准试剂盒。常用血清检测阈值为35KU／ml。
2．临床意义：CAl25在胚胎时期的体腔上皮及羊膜有阳性表达，一般表达水平低并且有一定的时限。在多数卵巢浆液性囊腺癌表达阳性，一般阳性准确率可达80％以上。
CAl25是目前世界上应用最广泛的卵巢上皮样肿瘤标志物，在临床上广泛应用于鉴别诊断盆腔肿块，检测治疗后病情进展，以及判断预后等。特别在监测疗效相当敏感。有效的手术切除及成功地化疗后，血浆CAl25水平明显下降；血浆CAl25持续高水平预示术后肿瘤残留、肿瘤复发或恶化。CAl25水平高低可反映肿瘤大小，但血浆CAl25降至正常水平却不能排除直径小于1cm的肿瘤存在。血浆CAl25的水平在治疗后明显下降者，如在治疗开始后CAl25下降30％，或在3个月内CAl25下降至正常值，则可视为有效。若经治疗后CAl25水平持续升高或一度降至正常水平随后复升，复发转移几率明显上升。一般认为，CAl25持续>35KU／L，在2～4个月内肿瘤复发危险性最大，复发率可达92.3％，即使在二次探查时未能发现肿瘤，而很可能在腹膜后淋巴结群和腹股沟淋巴结已有转移。
CAl25对宫颈腺癌及子宫内膜癌的诊断也有一定敏感性，对原发性腺癌，其敏感度约为40％～60％，而对腺癌的复发诊断，敏感性可达60％～80％。对子宫内膜癌来说，CAl25的测定值还与疾病的分期有关。当CAl25水平>40KU／L时，有90％的可能肿瘤已侵及子宫浆肌层。在子宫异位症患者血液CAl25浓度增高，但一般很少超过200KU／L。
㈡NB70／K
1．检测方法及正常值：NB70／K测定多选用单克隆抗体RIA法，正常血清检测阈值为50AU／ml。
2．临床意义：NB70／K是用人卵巢癌相关抗原制备出的单克隆抗体，对卵巢上皮性肿瘤敏感性可达70％。www.lindalemus.com/jianyan/实验证明，NB70／K与CAl25的抗原决定簇不同，NB70／K对黏液性囊腺瘤也可表达阳性，因此在临床应用中可互补检测，提高肿瘤检出率，特别对卵巢癌患者早期诊断有益。
㈢糖链抗原19-9（CAl9-9)
1．检测方法及正常值：CAl9-9测定方法有单抗或双抗RIA法，血清正常值为37Uarb／m1。
2．临床意义：CAl9-9是由直肠癌细胞系相关抗原制备的单克隆抗体，除对消化道肿瘤如胰腺癌、结肠直肠癌、胃癌及肝癌有标志作用外，对卵巢上皮性肿瘤也有约50％的阳性表达，卵巢黏液性囊腺癌阳性表达率可达76％，而浆液性肿瘤则为27％。子宫内膜癌及宫颈管腺癌也可阳性。
㈣甲胎蛋白（AFP)
1．检测方法及正常值：甲胎蛋白是由胚胎肝细胞及卵黄囊产生的一种糖蛋白，通常应用RIA或ELISA方法检测，检测阈值为10～20ng／ml。
2．临床意义：AFP是属于胚胎期的蛋白产物，但在出生后部分器官恶性病变时可以恢复合成AFP的能力，在卵巢生殖细胞肿瘤中，相当的一部分类型肿瘤AFP水平明显升高。例如卵黄囊瘤（内胚窦瘤)是原始生殖细胞向卵黄囊分化形成的一种肿瘤，其血浆AFP水平常>1000ng／ml，卵巢胚胎性癌和未成熟畸胎瘤血浆AFP水平也可升高，部分也可>1000ng／ml。上述肿瘤患者经手术及化疗后，血浆AFP可转阴或消失，若AFP持续一年保持阴性患者在长期临床观察中多无复发；若AFP升高，即使临床上无症状，也可能有隐性复发或转移，应严密随访，及时治疗。因此，AFP对卵巢恶性生殖细胞肿瘤尤其是内胚窦瘤的诊断及监视有较高价值。
㈤癌胚抗原（CEA)
1．检测方法及正常值：CEA检测方法多采用RIA和ELISA测定法。
血浆正常阈值因测定方法不同而不同，一般在2.5~20ng／ml。在测定时应设定正常曲线，一般认为，CEA>5ng／m1可视为异常。
2．临床意义：CEA属于一种肿瘤胚胎抗原，属糖蛋白，胎儿胃肠道及某些组织细胞有合茂CEA的能力，出生后血含量甚微。多种恶性肿瘤均可表达阳性，因此CEA对肿瘤类别无特异性标志功能。在妇科恶性肿瘤中，卵巢黏液性囊腺癌CEA阳性率最高，其次为Brenner瘤，子宫内膜样癌及透明细胞癌也有相当CEA表达水平；浆液性肿瘤阳性率相对较低。肿瘤的恶性程度不同，其YEA阳性率也不同。实验室检测结果，卵巢黏液性良性肿瘤CEA阳性率为15％，交界性肿瘤为80％，而恶性肿瘤可为100％。50％的卵巢癌患者血浆CEA水平持续升高，尤其黏液性低分化癌最为明显。血浆水平持续升高的患者常发展为复发性卵巢肿瘤，且生存时间短。借助CEA测定手段，动态监测跟踪各种妇科肿瘤的病情变化和观察治疗效果有较高临床价值。
㈥鳞状细胞癌抗原（SCCA)
1．检测方法和正常值：SCCA通用的测定方法为RIA和ELISA，也可采用化学发光方法，其敏感度可大大提高。血浆中SCCA正常阈值为2ng／L。
2．临床意义：SCCA是从宫颈鳞状上皮细胞癌分离制备得到的一种肿瘤糖蛋白相关抗原，其分子量为48000。SCCA对绝大多数鳞状上皮细胞癌均有较高特异性。
70％以上的宫颈鳞癌患者血浆SCCA升高，而宫颈腺癌仅有15％左右升高，对外阴及阴道鳞状上皮细胞癌敏感性为40％~50％。SCCA的血浆水平与宫颈鳞癌患者的病情进展及临床分期有关，若肿瘤明显侵及淋巴结，SCCA明显升高。当患者接受彻底治疗痊愈后SCCA水平持续下降。SCCA还可作为宫颈癌患者疗效评定的指标之一，当化疗后SCCA持续上升，提示对此化疗药物不敏感，应更换化疗方案或改用其他治疗方法。SCCA对复发癌的预示敏感性可达65％~85％，而且在影象学方法确定前3个月，SCCA水平就开始持续升高。因此，SCCA对肿瘤患者有判断预后，监测病情发展的作用。
二、雌、孕激素受体测定
受体是靶细胞上能与激素特异性结合的分子，其主要功能为识别激素信号并与它特异性结合，然后将激素信息传递至细胞内的特定部位，从而影响细胞的代谢过程或对基因表达进行调控。因此，受体是决定细胞能否对激素信号产生应答的关键因素。
㈠、原理
受体是具有特殊生物活性的蛋白质，在与激素结合时具有4个基本特征：
①专一性（特异性)：激素能与其特异性受体结合是因为双方在分子构型与构象方面严格匹配，故受体只能与其特异性激素结合，与其他激素不能结合或结合力很弱。
②高亲和力：受体对特异性激素的亲和力高于其他结合蛋白。
③可饱和性：由于受体在细胞中数量少，故与其特异性激素的结合表现为可饱和性。
④可逆性：受体与激素的结合为非共价键结合，受体激素复合物能可逆地分解为激素与游离受体。受体测定的基本原理是根据上述特征，采用各种标记激素（如放射性核素、酶或荧光等作标记)与待测样品中的受体在一定条件下进行特异性结合，然后用适宜技术分离和测定激素与受体复合物的量或分布部位。
㈡、方法
受体测定技术很多，如细胞学、生物化学、组织化学、免疫学与分子生物学等技术都可用于检测受体。目前雌、孕激素受体（ER；PR)多采用单克隆抗体免疫染色法测定。
㈢、正常值
若从细胞或组织匀浆进行测定，其定量参考值：ER为20pmol/ml，PR为50pmol/ml。
㈣、临床应用
受体的含量及对特异性激素的亲和力受许多因素的影响，如遗传、细胞分化与激素调节等，其中激素对受体的特异性调节有重要的生理意义。凡激素使受体数量增加或亲和性增加的称为升调节，如E2对ER与PR均为升调节。凡激素使受体数量或亲和性减少的称为降调节，如P对ER与PR都是降调节。
㈠了解妇产科疾病的病因与发病机制
正常的月经周期中，子宫内膜ER与PR呈周期性变化。在增生期由于E2的升调节作用，ER与PR含量逐渐增加，至增生晚期达高峰；在分泌期由于孕激素的降调节作用，ER与PR均下降。
子宫内膜增生过长时，出现ER与PR的降调节障碍。在不同类型的子宫内膜增生过长中，孕激素对类固醇激素受体降调节的障碍程度不同。外源性孕激素治疗后，腺囊型与腺瘤型增生过长的子宫内膜中ER不下降，非典型增生过长的子宫内膜中ER与PR均不下降。
子宫内膜异位症患者的原位子宫内膜ER与PR含量及周期性变化与正常妇女相同，而异位子宫内膜的ER与PR含量均低于原位内膜组织。异位内膜的ER可呈与原位内膜相似的周期性变化，或持续较低水平周期变化不明显。异位内膜的PR含量的周期性变化与原位内膜不同步，分泌期高于增生期。不同部位的异位内膜组织PR含量不同，一般来说，阴道与腹膜的异位内膜组织的PR高于卵巢异位内膜组织。类固醇激素受体研究结果说明异位内膜与原位内膜的类固醇激素调节作用不同，尤其是孕激素的调节作用不同于正常子宫内膜。
㈡指导妇科恶性肿瘤的激素治疗及预后估计
近年来许多研究资料表明，妇科恶性肿瘤组织中ER与PR阳性（ER+、PR+)者，分化较好，激素治疗有效，病人预后亦较好。子宫内膜癌组织的ER、PR含量与肿瘤的分级、临床分期、细胞分化及患者预后有关。分化好的内膜癌通常ER+、PR+，生存期长的通常PR+，期别晚的、未分化的内膜癌组织中通常PR-，因此ER+与PR+者预后较好，生存期较长，而PR-者则预后不佳。
正常宫颈组织的ER、PR含量低于子宫内膜，宫颈ER与PR含量在周期中变化不明显。不少学者报道宫颈癌组织的ER、PR阳性率与肿瘤的病理分型与癌细胞分化程度有关，即腺癌的ER阳性率高于鳞癌，高分化鳞癌的ER与PR阳性率高于低分化鳞癌。近年来研究还表明，宫颈癌组织ER+与PR+者预后较好，生存期一般较ER-与PR-者长。
正常卵巢的黄体及皮质中有丰富的PR，但ER含量很低，恶性卵巢肿瘤的ER阳性率高于正常卵巢及卵巢良性肿瘤。高分化的卵巢癌组织中ER、PR含量高于低分化的卵巢肿瘤，浆液性卵巢癌生存期与ER水平有关。卵巢肿瘤的ER、PR测定可作为综合估计病人预后的一种指标。
㈢筛选抗类固醇激素在筛选人工合成的抗激素时，受体结合试验常作为筛选的指标。抗雌（孕)激素与靶器官的受体有很高的亲和力，通过与受体竞争性结合，阻断雌（孕)激素的作用。
米非司酮具有抗孕激素作用，它是在靶细胞水平竞争性地抑制孕酮，对子宫内膜PR的亲和力比孕酮强5倍，已成功地用于终止早孕。三苯氧胺是抗雌激素药物，能竞争性地抑制雌激素与ER结合而发挥其抗雌激素作用，已广泛应用于雌激素依赖性肿瘤的治疗，如乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症、子宫平滑肌瘤等。
三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因
㈠Myc基因
Myc基因属于原癌基因，其核苷酸编码含有DNA结合蛋白的基因组分，参与细胞增殖、分化及凋亡的调控，特别在细胞周期G0期过渡到G1期的调控过程，所以认为Myc基因是细胞周期的正性调节基因。
Myc基因的改变往往是扩增或重排所致。在卵巢恶性肿瘤，宫颈癌和子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤可发现现有Myc基因的异常表达。Myc基因的过度表达在卵巢肿瘤患者中占约20％，多发生在浆液性肿瘤。而30％的宫颈癌有Myc基因过度表达。表达量可高于正常2~40倍。Myc基因的异常扩增意味着患者预后极差。
㈡Ras基因
作为原癌基因类的ras基因家族（N-ras，K-ras和H-ras)对某些动物和人类恶性肿瘤的发生、发展起重要作用。在宫颈癌患者中均可发现有三种ras基因的异常突变，子宫内膜癌仅发现K-ras基因突变。而部分卵巢癌患者可有K-ras和N-ras的突变，但至今未发现与H-ras基因突变有关联。
有研究表明20％~35.5％的卵巢恶性肿瘤有K-ras基因的突变，其中多见于浆液性肿瘤，K-ras的过度表达往往提示病情已进入晚期或有淋巴或有淋巴结转移。因此认为K-ras可以作为判断卵巢恶性肿瘤患者预后的指标之一。宫颈癌ras基因异常发生率为40％~100％不等，在ras基因异常的宫颈癌患者中，70％患者同时伴有Myc基因的扩增或过度表达。提示这两种基因共同影响宫颈癌的预后。
㈢C-erbB2基因
C-erbB2基因也称neu或HER2基因，其核苷酸编码含有185KDa膜转运糖蛋白。卵巢癌和子宫内膜癌的发生也与C-erbB2密切相关。据报道，20％~30％的卵巢肿瘤患者有erbB2基因的异常表达，并预示预后不佳；10~20％的子宫内膜癌患者过度表达erbB2。一些初步研究表明，erbB2的过度表达与不良预后相关。通过组织化学方法可较容易地检测到细胞及其间质中erbB2阳性蛋白抗原。
㈣P53基因
P53是当今研究最为广泛的人类肿瘤抑制基因。
P53基因全长20Kb，位于17号染色体短臂。P53蛋白与DNA多聚酶结合，可使复制起始复合物失活，此外，P53蛋白含有一段转录活性氨基酸残基，可将肿瘤的抑制效应通过激活其他抑制基因得以表现。P53基因的异常包括点突变、等位片段丢失、重排及缺乏等方式。出于这些变化，使其丧失与DNA多聚酶结合的能力，当DNA受损后，由于P53缺陷，使细胞不能从过度复制状态解脱出来，更不能得以修复改变，进而导致恶性肿瘤细胞过度增殖。50％卵巢恶性肿瘤有P53基因的缺陷，在各期卵巢恶性肿瘤中均发现有P53异常突变，这种突变在晚期患者中远远高于早期患者，提示预后不良。
已知P53与细胞DNA损伤修复及导向凋亡有关。当HPVs基因产物如HPVl6和HPVl8与P53蛋白结合后能使后者迅速失活，这在病毒类癌基因表达的宫颈癌尤为明显。在子宫内膜癌患者中，20％样本有P53的过度表达。P53突变导致该基因的过度表达，这种异常过度表达往往与子宫内膜癌临床分期、组织分级、肌层侵蚀度密切相关。
㈤其他肿瘤抑制基因
另一种肿瘤抑制基因nm23主要针对肿瘤转移，也称肿瘤转移抑制基因，其基因产物为核苷酸二磷酸激酶（NDPK)。NDPK通过信号转导，影响微管的组合和去组合，并且通过影响G蛋白的信号传递，最终控制细胞增殖和蛋白结合GDP的磷酸化过程。nm23的表达水平与卵巢恶性肿瘤的转移侵蚀性密切相关，为负相关关系。ErbB2基因过度表达可使nm23基因失活，nm23表达受抑制的结果则伴随卵巢癌淋巴结转移和远处转移。
