第四节 妊娠期母体的变化
一、生殖系统的变化
㈠子宫
1．宫体妊娠期间子宫逐渐增大变软。子宫重量由非孕时50g增至足月妊娠时的1000g左右，约为非孕时的20倍。子宫大小由非孕时的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm。子宫腔容量由非孕时的5ml，增至妊娠足月时约5000ml，增加1000倍。子宫肌壁厚度非孕时期约1.0cm，于孕中期逐渐增厚2.0~2.5cm，于孕末期又见薄，妊娠足月时厚度约为1.0~1.5cm或更薄。子宫增大最初是受内分泌激素的影响，以后的增大则是因宫腔压力增加所致。
随着子宫体积的改变，子宫的形状和位置也有变化。妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周前，子宫位于盆腔内。妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀的长椭圆形，并超出盆腔进入腹腔。妊娠晚期的子宫不同程度右旋，与盆腔左侧有乙状结肠占据有关。
随妊娠进展（约12~14周)子宫出现不规则无痛性收缩，称为BraxtonHicks收缩，其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，其作用是促进子宫血窦和绒毛间隙中血液循环。
2．子宫峡部位于宫体部与宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。孕12周以后，子宫峡部逐渐伸展、拉长、变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段。临产后可伸展到7~10cm长，成为产道的一部分。
3．宫颈妊娠早期宫颈组织水肿，粘膜充血，致使宫颈肥大、变软，外观呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大、宫颈粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓堵塞于宫颈管，有防止病原体入侵宫腔的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮的交界部向外推移，宫颈表面外观色红如糜烂状，称假性糜烂。
㈡卵巢
妊娠期略增大。于一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠6~7周前分泌雌、孕激素维持早期妊娠。黄体功能于10周后由胎盘取代，黄体在妊娠3~4个月时开始萎缩。妊娠期间卵巢停止排卵。
㈢输卵管
妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。粘膜上皮细胞变扁平，粘膜层中有时可出现蜕膜细胞。
㈣阴道
妊娠期粘膜变软并呈紫蓝色，皱襞增多，有利于分娩时阴道充分伸展、扩张。阴道脱落细胞增多，分泌物也增多，常呈白色糊状。阴道上皮细胞糖原积聚，乳酸含量增多，阴道pH值降低，有利于防止感染。
㈤外阴
妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇及会阴的肌肉、血管均增多，同时结缔组织变软，伸展性增加。小阴唇皮脂腺分泌增多。
二、乳房的变化
妊娠期乳房有显著的改变。妊娠期间胎盘分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡发育。乳房于妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇常感乳房发胀或刺痛，浅静脉明显可见。乳头变大并有色素沉着呈黑褐色，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称为蒙氏结节。妊娠晚期轻轻挤压乳头时，可有少许淡黄色稀薄液体流出，称为初乳，但真正的泌乳则在分娩后出现，这可能与妊娠血液中有高浓度雌、孕激素而抑制乳腺分泌有关。
三、血液循环系统的变化
㈠血液
1．血容量从妊娠初期血容量开始增加，孕中期增加最快，至孕32~34周达高峰，约增加30%~45%，平均增加约1450ml。孕晚期增长速度减慢，至最后几周达平稳状态。血容量增加包括血浆和红细胞的增加，由于血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞约增加450ml，血液呈稀释状态。
2．血液成分
⑴红细胞妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，足月妊娠时红细胞计数由非孕时的平均4.2×1012/L降至约3.6×1012/L左右，血红蛋白由非孕时的平均130g/L降至约110g/L左右，红细胞比容由0.38~0.47下降到0.31~0.34。
⑵白细胞从妊娠7~8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒白细胞增加，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。白细胞增加的原因尚不清楚。
⑶凝血因子妊娠期间凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均有增加，使孕妇血液处于高凝状态。血小板数无明显改变。妊娠晚期，凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40%~50%，妊娠末期可达4~5g/L。优球蛋白溶解时间延长，表明妊期纤溶活性降低。孕妇红细胞沉降率加快。
⑷血浆蛋白由于血液稀释，血浆蛋白从孕早期开始降低，至妊娠中期约为60~65g/L，主要是白蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。
㈡心血管的变化
1．心脏妊娠后期由于子宫体积增大，宫底持续上升，膈肌升高，使心脏向左、向上、向前移位，心浊音界稍扩大。心脏位置的改变使大血管轻度扭曲。加之血流量增加及血流速度加快等原因，多数孕妇在心尖区可听到柔和吹风样收缩期杂音。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期增加约10%，心率每分钟增加约10~15次。
2．心排出量妊娠期间心排出量增加对维持胎儿生长发育极为重要，心排出量大约自妊娠10周开始增加，至妊娠32周时达高峰，左侧卧位测量时，心排出量可比非孕时增加30%，此水平一直持续到分娩。临产后，特别是在第二产程，心排出量显著增加。
3．血压妊娠早期及中期血压偏低，晚期轻度升高。一般收缩压不受影响，舒张压于孕中期时约下降1.3kpa（10mmHg)，使脉压稍增大，孕晚期时恢复原有水平。体位改变可影响血压，坐位较仰卧位高。
4．静脉压妊娠期间上肢静脉压无改变，下肢静脉压于孕晚期升高。下肢静脉压升高主要是由于妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，增大的子宫压迫下腔静脉，以及胎头在骨盆侧壁处压迫髂静脉，使下腔静脉血液回流受阻。孕妇也因此而容易发生下肢及外阴静脉曲张和痔。侧卧位时能解除子宫的压迫，改善静脉回流。孕妇若长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量亦随之减少而使血压下降，称为仰卧位低血压综合征。
四、泌尿系统的变化
妊娠期间肾脏略有增大。肾功能改变亦较多，这是由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重所致。孕妇做肾功能试验时应注明体位，一般以左侧卧位为宜。
妊娠期间由于内分泌的改变和增大的子宫压迫，泌尿系统平滑肌张力减弱。自孕中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，且以右侧多见。
由于GFR增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约有15%的孕妇餐后可出现糖尿，尽管如此，孕妇在出现糖尿时应排除妊娠糖尿病的可能。
五、消化系统的变化
很多孕妇在孕6~10周之间，可有不同程度的恶心或呕吐，尤其晨间空腹时更加明显，或伴有食欲不振、偏食以及喜食酸味食物等，称为早孕反应。这种反应的程度和持续时间因人而异，但多数不需特殊治疗，在孕10~12周左右逐渐消失。
妊娠期间牙龈充血、水肿、增生，晨间刷牙时易有牙龈出血，分娩后即消失。会计资格妊娠牙齿容易松动和出现龋齿。
妊娠期间随子宫的增大，胃被上举，肠被推向上方和两侧，盲肠和阑尾向外上方向移动，阑尾的基底部在髂嵴水平。
妊娠期间胃肠平滑肌因孕激素影响张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可逆流至食管下部产生“烧心感”。胃酸及胃蛋白酶分泌减少。胃排空时间延长，不少孕妇有上腹部饱胀感，肠蠕动减少，使粪便在结肠停留时间延长，孕妇常有便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。
妊娠期肝脏大小无变化，肝血流量不增多。妊娠晚期肝功能检查有白蛋白与球蛋白比例下降，球蛋白增多可能由于妊娠期网状内皮系统功能亢进所致。同时碱性磷酸酶增加，产后即恢复正常。
妊娠期胆囊收缩减弱，胆道平滑肌松弛，胆囊排空时间延长，致使胆汁淤积，粘稠，易有胆结石形成。
六、呼吸系统的变化
妊娠期胸部解剖学有一定改变，肋骨展平，肋骨下角增大，而致胸廓容量增加。妊娠晚期由于子宫增大，腹压增加，使膈肌升高，膈肌活动幅度减少，但因胸廓活动相应增加，以胸式呼吸为主，气体交换仍保持不变。呼吸次数变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。孕妇于妊娠中期耗氧量增加10%~20%，肺通气量约增加40%，因而有过度通气现象，这有利于保障对胎儿需氧量的供应，并通过胎盘排除胎儿血中的二氧化碳。妊娠期由于激素的影响，上呼吸道粘膜增厚，充血水肿，使局部抵抗力减弱，容易发生感染。
七、内分泌系统的变化
㈠垂体
腺垂体在妊娠期间增大1~2倍，尤其在妊娠晚期增大明显。嫌色细胞中的嗜酸细胞增多、肥大，成为所谓的“妊娠细胞”。垂体前叶分泌的促性腺激素(Gn)由于受孕期大量雌、孕激素的负反馈作用而分泌减少，垂体前叶分泌的垂体生乳素(PRL)、促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和黑色素细胞刺激素(MSH)均增多。
PRL从妊娠第7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，至分娩前达峰值，为非孕妇女的10~20倍。PRL有促进乳房发育的作用，为产后泌乳作准备。分娩后若不哺乳，于产后3周内降到非孕时水平，哺乳者约在产后80~100天或更长时间内才能将至孕前水平。
㈡肾上腺皮质
1．皮质醇为主要的理糖激素。妊娠期血清皮质醇浓度明显增加，增到原来的3倍以上，进入血液循环后，75%与皮质类固醇结合球蛋白(CBG)结合，15%与白蛋白结合，仅有约10%的游离皮质醇起作用，故孕妇并无肾上腺皮质功能亢进的表现。
2．醛固酮为主要的理盐激素。妊娠期间醛固酮水平增多4倍。但仅有30%~40%为有活性作用的游离醛固醇，故不致引起过多的水钠潴留。
3．睾酮内层网状带分泌的睾酮略有增加，使孕妇阴毛及腋毛增多增粗。
㈢甲状腺
妊娠期间甲状腺组织增生，血管增多，使甲状腺体积增大，约比非孕时增大65%。由于受高雌激素水平的影响，血液循环中甲状腺素结合球蛋白（TBG)显著增加，TBG与T3、T4的结合力亦增加，致使血浆中结合型T3、T4增多，而游离的T3（FT3)及游离的T4（FT4)无改变，妊娠基础代谢率约增加20%，但孕妇通常无甲状腺功能亢进的表现。孕妇及胎儿体内的促甲状腺激素均不能通过胎盘，而是各自负责自身甲状腺功能的调节。
㈣甲状旁腺
妊娠早期孕妇血浆中甲状旁腺素水平降低，随妊娠进展，血容量和肾小球滤过率的增加以及钙的胎儿运输，导致孕妇钙浓度的缓慢降低，造成甲状旁腺素在妊娠中晚期逐渐升高。
八、新陈代谢的变化
㈠体重
体重于妊娠13周前无明显变化。孕13周起平均每周增加350g，直至孕足月时体重约增加12．5kg左右。其中包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。
㈡碳水化合物代谢
妊娠期间胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增多，使血循环中的胰岛素增加，致使孕妇空腹血糖稍低于非孕妇，做糖耐量试验时血糖增高幅度大且恢复延迟。
妊娠期间胰岛素需要量增多。
㈢脂肪代谢
妊娠期间由于肠道对脂肪吸收能力增加，血脂水平增高，脂肪贮备较多，为妊期、分娩以及产后哺乳的能量消耗作好准备。
㈣蛋白质代谢
妊娠期孕妇处于正氮平衡状态，对蛋白质的需要量增加。母体贮备的蛋白质，除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要以外，还为分娩期消耗作准备。
㈤水代谢
妊娠期间母体内总体液量增加平均约为7L，水钠潴留和排泄形成适当比例而不引起水肿。但至妊娠末期组织间液可增加1~2L。
㈥矿物质代谢
胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁。胎儿骨骼及胎盘的形成需要较多的钙，故应在妊娠期间，尤其是最后3个月注意补钙及维生素D，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，而孕妇贮存的铁量不足，故需补充铁剂，以防止发生缺铁性贫血。
九、皮肤及其他
1．色素沉着不少孕妇妊娠期间在面颊、乳头、乳晕、腹白线及外阴等处皮肤有色素沉着，在面颊可呈不规则的褐色斑块或呈蝶形分布，习称妊娠黄褐斑，分娩后渐减退，但有时不能完全消失。色素沉着与妊娠期垂体分泌黑色素细胞刺激素增多有关，而且雌、孕激素又有直接促进黑色素细胞的作用，故妊娠皮肤色素沉着增加。
2．妊娠纹妊娠期孕妇腹部皮肤可出现不规则平行裂纹，有时甚至出现在大腿、臀部及乳房皮肤，裂纹呈淡红色或紫褐色，质柔软，有皮肤变薄感，称为妊娠纹，见于初产妇。产后上述妊娠纹渐退变成银白色，持久不消退。妊娠纹的发生与肾上腺皮质激素分泌增多引起弹力纤维变性，加之增大的子宫使腹壁皮肤张力加大，使弹力纤维断裂有关。
3．毛发改变妊娠期极少数孕妇有阴毛、腋毛增多、增粗的现象，可能与睾酮和肾上腺皮质激素增多有关。也有孕妇孕期发生轻度脱发者，极个别严重脱发可致全部脱光。产后可自然恢复。
4．骨骼、关节及韧带的变化骨质在妊娠期间一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充钙质及维生素D时，能引起骨质疏松症。妊娠后期部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与松弛素（relaxin)使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。
