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教研室：病理生理学教研室 教师姓名：丁春华
| 课程名称 | 病理生理学 | 授课专业和班级 | 临床医本 | ||
| 授课内容 | 第十八章 肾功能不全 | 授课学时 | 4 | ||
| 教学目的 | 1、掌握急性肾功能衰竭的病因和发病机制以及急性肾功能衰竭时机体主要变化及其发生机制； 2、掌握慢性肾功能衰竭时机体主要机能、代谢变化的发生机制。 了解慢性肾功能衰竭的病因及发展过程。 | ||||
| 教学重点 | 重点：急性肾功能不全的发病机制、临床经过及分期；器质性与功能性肾功能不全的区别。少尿型急性肾功能衰竭的发病机理和功能代谢变化；慢性肾功能衰竭的发病机理和功能代谢变化 | ||||
| 教学难点 | 矫枉失衡学说及钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良。 | ||||
| 教具和媒 体使用 | 1、多媒体课件 、 2、扩音器材、 3、常用教具 | ||||
| 教学方法 | 重点、难点讲清楚；启发式、提问式 | ||||
| 教学过程 | 包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配 概述：（共3分钟) 第一节 急性肾功能衰竭（ 共95分钟) 急性肾功能衰竭的概念2分钟 一、急性肾功能衰竭的原因及分类： 肾前性、肾性、肾后性因素8分钟 二、发病机制：肾缺血的损伤作用；肾小管损伤包括形态与功能受损40分钟 三、临床经过与机能代谢变化 （一)少尿型急性肾功能衰竭 1.少尿期20分钟 2.多尿期10分钟 3.恢复期5分钟 （二)非少尿型急性肾衰竭5分钟 四、防治原则 共2分钟 第二节 慢性肾功能衰竭（共100分钟) 概述：2分钟 慢性肾功能衰竭的概念3分钟 一、病因 5分钟 二、发展进程15分钟 三、发病机理25分钟 四、机能代谢变化45分钟 （一)泌尿功能障碍；（二)内环境紊乱1.水代谢障碍 2.电解质、酸碱平衡紊乱；3.酸碱平衡失调 4.氮质血症；5.肾性高血压；6.贫血和出血倾向。 第三节 尿毒症：（5分钟) | ||||
| 讲授新 近展内容 | 慢性肾衰发病危险因子 | ||||
| 课后总结 | 通过对典型病例的分析，让学生知道，对于肾前性和肾性的急性肾功能衰竭在临床上预后不同，是可以鉴别的。 | ||||
教案续页
| 基 本 内 容 |
| 概述：肾脏的功能，维持机体内环境稳定 排泄废物毒物；调节水电平衡；调节酸碱平衡； 调节血压和 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD等 肾功能不全的概念： 当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，称肾功能不全。 根据发病的急缓和病程长短分为：急性肾功能不全（ARI) 慢性肾功能不全（CRI) 第一节 急性肾功能不全(Acute Renal Insufficiency) 急性肾功能不全(acute renal insufficiency,ARI)是指各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持内环境稳定，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物蓄积的综合征。 一、病因与分类(Etiology and classification) 通常将急性肾功能不全的病因分为三类：肾前性、肾性和肾后性（图12-1)。 (一)肾前性急性肾功能不全(Prerenal acute renal insufficiency) (二)肾性急性肾功能不全(Intrarenal acute renal insufficiency) (三)肾后性急性肾功能不全(Postrenal acute renal insufficiency) 二、发病机制(Pathogenesis) 各种原因引起的急性肾功能不全的发病机制有所不同，且其机制尚未彻底阐明。下面主要阐述肾缺血和肾毒物引起少尿型急性肾功能不全的发病机制。 (一)肾血流动力学异常 1、肾血流量急剧减少 （1)肾灌注压下降(Decrease in renal perfusion pressure) 肾血流量减少，肾小球毛细血管血压下降，使肾小球有效滤过压减小，导致少尿或无尿。（2)肾血管收缩(Contraction of renal blood vessels) 从而导致GFR降低 。（3)肾血管阻塞 2、肾内血流重分布 肾皮质缺血， 肾髓质充血 （二)肾小管损伤 1 形态学变化 (1)肾小管上皮细胞 ARI有两种肾小管损伤的病理特征，即小管破裂性损伤(tubulorrhexic lesion)和肾毒性损伤(nephrotoxic lesion)。 (2)内皮细胞 肾血管内皮细胞肿胀、功能受损均促进ARI的发生与发展。 2 功能受损 (1)肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules) 肾缺血、肾毒物引起急性肾小管坏死后脱落的细胞及碎片可阻塞肾小管，溶血性疾患或挤压综合征使大量血红蛋白、肌红蛋白在肾小管内形成管型， 管型阻塞是ARI持续期导致GFR减少的重要因素。 (2)肾小管原尿反流(Reflux of urine) ATN时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基底膜断裂，原尿经断裂的基底膜扩散到肾间质，直接造成尿量减少，而且回漏的原尿能引起肾间质水肿，压迫肾小管和肾小管周围的毛细血管。 三、临床经过与功能、代谢变化 (一)少尿型急性肾功能不全(Oliguric ARI) 少尿型急性肾功能衰竭的发生发展可分为三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。 1.少尿期(oliguric phase) (1)尿的变化 尿量:多数ARI患者尿量迅速减少，通常表现为少尿(24h尿量少于400ml)或无尿(24h尿量少于100mlwww.lindalemus.com/jianyan/)。 临床上，虽然功能性ARI和器质性ARI都表现出少尿，但两者在少尿发生机制及尿液成分上均有区别。鉴别ARI是功能性还是器质性，对于指导临床治疗和估计预后都有重要意义。 (2)水中毒 水中毒使细胞外液呈低渗状态，水分向细胞内转移引起细胞内水肿，严重时患者可出现心功能不全、脑水肿和肺水肿。 (3)高钾血症 高钾血症是ARI患者在少尿期最危险的并发症，是少尿期一周内病人死亡的主要原因。高钾血症可引起传导阻滞和诱发心律失常，严重时出现心室颤动或心脏骤停可引起高钾血症 。 （4)代谢性酸中毒 ARI患者由于①肾小球滤过率降低，使酸性产物排出减少而在体内蓄积；②肾小管泌H+及NH3的能力降低，NaHCO3重吸收减少；③机体分解代谢增强，体内固定酸产生增加。 (5)氮质血症 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内堆积，使血中非蛋白质氮(nonprotein nitrogen,NPN)的含量显著升高(>28.6mmol/L，相当于>40mg/dl) ，称为氮质血症(azotemia)。 2.多尿期(diuretic phase) ARI患者每天尿量超过400ml即进入多尿期，说明病情趋向好转，此期可持续2周。产生多尿的机制是： 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复； 肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其重吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩； 肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除； 少尿期滞留的尿素经肾小球滤过增多，引起渗透性利尿；少尿期大量水分在体内潴留，当肾功能逐渐恢复时，肾代偿性排出体内多余水分。 3.恢复期(recovery phase) 一般在发病后一个月进入恢复期，肾功能恢复正常约需要3个月到1年时间。此期患者的尿量基本恢复正常，代谢产物的潴留和水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正，但肾小管浓缩功能完全恢复正常需要较长时间。少数患者可能转变为慢性肾功能不全。 (二)非少尿型急性肾功能不全 非少尿型ARI患者临床表现一般较轻，病程较短，并发症少，病死率低，预后较好。其主要特点是：无明显少尿；尿比重低，尿钠含量低；有氮质血症；多无高钾血症。 四、急性肾功能不全的防治原则(Treatment principles) (一)预防(Prophylaxis) (二)治疗(Treatment) 第二节 慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency) 概述及概念 任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。 一、病因(Etiology) 凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI， 二、发病过程及机制 （一) 发病过程 CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。 1、代偿期(Compensation stage) 由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。内生肌酐清除率在正常值的30%以上， 但肾脏储备能力降低。 2、失代偿期(Discompensation stage) 包括肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期。 （二)发病机制(Pathogenesis) 1、健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis) 在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位(intact nephron)。 2、矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis) 慢性肾脏疾病晚期，随着健存肾单位和肾小球滤过率的进行性减少，体内某些溶质(如磷)增多。作为机体的代偿性反应，可通过分泌某些体液因子(如甲状旁腺素，PTH)来提高这种溶质在单个肾单位的排泄率。这种体液因子的适应性分泌增多虽然通过加强上述某种溶质的排泄而使其在体内的滞留得到了"矫正"，但这种体液因子分泌增多会对机体其它一些生理功能产生不良影响(如PTH的溶骨作用)，使内环境产生另外一些"失衡"。 3、肾小管-间质损伤(Renal tubule-interstitium injury) 慢性肾脏疾病患者肾形态学研究表明，肾功能损害程度与慢性肾小管-间质的病理变化关系密切。 三、机能及代谢变化(Alteration of function and metabolism) (一)泌尿功能障碍(Uresis dysfunction) 1.尿量的变化(Alteration of urine volume) www.med126.com(1)夜尿(nocturia) 正常成人每日尿量约为1500ml，白天尿量约占总尿量的2/3。 (2)多尿(polyuria) 24小时尿量超过2000ml称为多尿。慢性肾功能衰竭早期，24h尿量一般在2000～3000ml。 (3)少尿(oliguria) 当健存肾单位极度减少，每日终尿量可少于400ml。 2.尿渗透压的变化(Alteration of urine osmotic pressure) （1)低渗尿 （2)随着病情发展，肾浓缩和稀释功能均丧失，终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压，尿比重固定在1.008～1.012，尿渗透压为266～300mmol/L，称为等渗尿。 3.尿液成分的变化(Alteration of urine component) (二)氮质血症(Azotemia) 1.血浆尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN) 在CRI早期，当肾小球滤过率减少到正常值的40%以前，BUN仍在正常范围内。当肾小球滤过率减少到正常值的20%以下时，血中BUN可高达71.4mmol/L(>200mg/dl)。 2.血浆肌酐(Creatinine) 肌酐浓度主要取决于肌肉磷酸肌酸分解而产生的肌酐量和肾脏排出肌酐的功能，与外源性的蛋白摄入无关。与BUN相似，肌酐浓度的变化，只是在CRI晚期才明显升高。 3.血浆尿酸氮(Blood uric acid nitrogen) CRI时，血浆尿素氮虽有一定程度的升高，但较尿素、肌酐为轻，这主要与肾远曲小管分泌尿酸(uric acid)增多和肠道尿酸分解增强有关。 (三)水、电解质及酸碱平衡紊乱(Disturbance of water,electrolyte and acid-base) 1.水代谢障碍(Disturbance of water) CRI时水代谢障碍的特点是肾脏对水负荷变化的调节适应能力减退。多尿如不及时补充水，会导致脱水；水补充过多，会造成水潴留，甚至发生水中毒； 2.钠代谢障碍(Disturbance of natrium) CRI时的钠代谢障碍，一方面可以继发于水代谢障碍而表现为血钠过高或过低；另一方面肾脏对钠平衡的调节适应能力降低。CRI患者的肾为"失盐性肾"，尿钠含量很高 3.钾代谢障碍(Disturbance of kalium) CRI早期，由于尿量不减少，血钾可长期维持正常水平。但长期使用排钾性利尿剂、厌食、呕吐、腹泻等还可导致低钾血症。CRI晚期可出现高钾血症。 4.钙磷代谢障碍(Disturbance of calcium and phosphorus) (1)血磷增高 到CRI晚期，由于肾小球滤过率极度下降，继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷水平显著升高。PTH的增多又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，从而形成恶性循环，使血磷水平不断上升。 (2)血钙降低 ①血磷升高： ②维生素D代谢障碍： ③体内某些毒性物质的滞留可使肠粘膜受损，钙的吸收因而减少；④血磷升高刺激甲状旁腺细胞分泌降钙素，抑制肠道对钙的吸收。 (3)肾性骨营养不良 肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)是指在慢性肾功能不全时，由于钙磷代谢障碍、继发性甲状腺功能亢进、维生素D代谢障碍、酸中毒等所引起的骨病，包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化和骨软化。 5.代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) CRI早期，酸中毒的产生主要是由于肾小管上皮细胞NH3生成障碍使H+分泌减少所致。由于泌H+减少，Na+-H+交换也减少，故NaHCO3重吸收也减少。当肾小球滤过率降至正常人的20%以下时，血浆中固定酸不能由尿中排出，特别是硫酸、磷酸等在体内积蓄。 (四)肾性高血压(Renal hypertension) 因肾实质病变引起的血压升高称为高血压。其发生机制可能与下列因素有关(图12-14)： 1.肾素-血管紧张素系统的活动增强 2.钠水潴留 3.肾分泌的抗高血压物质减少 (五)肾性贫血(Renal anemia) 慢性肾脏疾病经常伴有贫血，其发生机制是： 1.促红细胞生成素减少 2.血液中毒性物质 3.红细胞破坏增多 4.铁的缺乏 5.出血 (六)出血倾向(Hemorrhagic tendency) 第三节 尿毒症(Uremia) 急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸减平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia)。 一、尿毒症的主要临床表现(Clinical manifestations) (一)神经系统(Nerve system)(二)消化系统(Digestive system) (三)心血管系统(Cardiovascular system)(四)呼吸系统(Respiratory system)(五)代谢紊乱(Metabolic disorder)(六)免疫功能降低(Decrease in immune function)(七)内分泌紊乱(Endocrinic disorder) (八)皮肤与粘膜变化(Alteration of skin and mucosa) 二、发病机制(Pathogenesis) (一)甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH) 尿毒症时出现的许多症状和体征均与PTH含量增加密切相关 (二)胍类化合物(Guanidine compound)
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教案末页
| 小 结 | 重点讲述急性肾功能衰竭的病因和发病机制以及急性肾功能衰竭时机体主要变化及其发生机制和慢性肾功能衰竭时机体主要机能、代谢变化的发生机制。 通过对典型病例的分析，让学生清楚，肾前性和肾性急性肾功能损伤程度不同是可以鉴别的。 |
| 复习思考题、作业题 | 1.名词解释： 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 肾性高血压 肾性骨营养不良肾性贫血 2.试述急性肾功能衰竭少尿期时机体的机能代谢变化及机制。 3.简述肾性贫血的发生机制。 4.试述肾性高血压的发生机制。 5.试述肾性骨营养不良的发生机制。 6. 试比较急性肾功能衰竭多尿期与慢性肾功能衰竭多尿的发生机制 。 |
| 实施情况 及分析 | 学生反映多媒体教学可以帮助他们理解肾功能衰竭的发病过程和机制，结合临床病例可更深入理解肾前性肾功能不全。 |
