第七章八纲辨证
一、八纲辨证的概念
(一)八纲:即阴阳表里寒热虚实八个辨证纲领,其中阴阳为总纲。
(二)八纲辨证:医生通过诊法(望、闻、问、切)获得病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病变部位的浅深,病情性质的寒热,邪正斗争的盛衰和症证类别的属性的辨证方法。
望诊―诊 辨别疾病部位――表里
闻诊 法 以八纲来分析 判断疾病性质――寒热
问诊 资 归纳 分析邪正盛衰――虚实
切诊―料 区分类别属性――阴阳
二、八纲辨证的源流
1、早在两千年前的《黄帝内经》一书中,就已明确提出了阴阳表里寒热虚实的诊病纲领。
《素问.阴阳应象大论》:“察色按脉,先别阴阳。”“阳胜则热”“阴胜则寒”
《素问.通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚。”
2、至汉代张仲景继承了《内经》理论,创立六经辨证,并将八纲贯穿其中,治则方药多以此为纲。
《伤寒论.辨太阳病脉症并治》:“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,须当发汗。”
“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”
3、真正把八纲辨证作为一个辨证纲领提出来的,当推张景岳,倡议“阴阳”“六变”,有曰:审阴阳乃为医道之纲领,阴阳无谬,治焉有差。“
此即后人所云“二纲六变”说。
4、近代医家祝味菊在《伤寒质难》中,正式提出八纲名称。
5、中医院校二版《中医诊断学》教材,正式将八纲纳入辨证体系,列专章讨论。
由此可见,八纲是认识疾病的要领,以八纲为准则,则能概括各种内伤、外感疾病,足见八纲在中医诊疗理论体系中的重要作用。
第一节 八纲基本证候
一、表里辨证
表里的含义:
表――皮毛,肌腠,经络--浅出一层,层层是表
里――脏腑,气血,骨髓――深入一层,层层是里
表里辨证的意义:
1、辨病位的浅深
2、辨病势的轻重
(一)表证:
〔定义〕六yin、疫疠等邪气,经皮毛、口鼻侵入机体的初级阶段,正(卫)气抗邪于肤表浅层,以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。
概念特征:特定邪气――六yin、疫疠
特定途径――皮毛,口鼻
特定病位――肤表
表证≠病位在表的证候
《景岳全书》:“表证者,邪气自外而入者也。”
〔特点〕起病急,病程短,病势轻,治疗易。
多见于外感病的早期(初期)
〔临床表现〕全身症状:新起恶风寒,发热,苔薄,脉浮。
局部症状(肺系症状):头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉痒痛,微咳、气喘。
〔病机分析〕
六yin、疫疠经皮毛、口鼻侵袭肤表,阻遏卫阳:肌表失于温煦――恶寒;遏阳与邪相争――发热。
郁滞经络――气血运行不畅――头身疼痛
肺系受邪――肺气失于宣发――鼻塞流涕,喷嚏,咽痛,咳嗽
邪气在表,未伤及里,故苔无变化;正气趋表抗邪,故脉浮。
〔表证分型〕风寒束表证,风热束表证,风湿遏表证,燥邪犯表证,暑湿袭表证,风袭表疏证(太阳中风证)
〔共同特征〕新起恶寒发热并见,内部脏腑症状并不明显。
(二)里证
〔定义〕病变部位在内,脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
里证=病位在里的证候
〔成因〕1、表邪不解,内传入里
2、外邪直接侵犯脏腑
3、情志,饮食,劳倦损伤内脏。
4、脏腑功能失常,气血津精受病。
〔表现〕病因复杂,病位广泛,症状繁多
参见其它辨证(气血津液,脏腑辨证大多为里证)
〔基本特点〕
1、无新起恶寒发热并见
2、以脏腑症状为主要表现
3、起病可急可缓
4、病位深在,病势较重
5、病程较长,多见于外感病中、后期及内伤性疾病。
〔范畴〕里寒证,里热证,里虚证,里实证
附:半表半里证(少阳病――六经辨证)
〔定义〕病变既非完全在表,又未完全入里,病位处于表里进退变化之中,以寒热往来等为主要表现的证候。
〔表现〕寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦,咽干 ,目眩,脉弦。
(三)表里证鉴别要点
表证 | 里证 | 半表半里 | |
寒热症状 | 恶寒发热同时并见 | 但寒/但热/无寒热 | 寒热往来 |
内脏证候 | 不明显 | 明显 | 不明显 |
舌象 | 苔薄 | 视具体证候而定 | 苔薄白 |
脉象 | 脉浮 | 脉不浮 | 脉弦 |
二、寒热辨证
寒热的含义:
寒――阴盛/阳衰
热――阳盛/阴衰
寒热辨证的意义――辨别疾病的性质(或曰辨别阴阳的盛衰)
(一)寒证
〔定义〕感受寒邪,或机体阳虚阴盛,导致机能活动衰退所形成的具有冷、凉特点的证候。
〔成因〕1、感受寒邪
2、机体自身阳虚阴盛
〔表现〕恶寒,畏寒,冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷踡卧,痰涎涕清稀,小便清长,大便稀溏,面色白,舌淡,苔白而润,脉紧或迟。
〔范畴〕表寒,里寒,实寒,虚寒
〔分析〕
外寒所伤,阳气不足引起寒证:
形体失温――畏寒肢冷,踡卧面白
脾阳运化失司,阳气不温水液――尿清便溏
津液未伤――口淡不渴
寒湿内生――舌淡苔润
寒性收引,血行迟缓――脉紧或迟
〔特点〕
1、表现为病理性机能渐退。
2、症状表现具有冷、白、痛、稀、润、迟(紧)的特点。
(二)热证
〔定义〕感受热邪,或脏腑阳气亢盛,或阴虚阳亢,导致机能活动亢进所形成的具有温、热特点的证候。
〔成因〕1、感受外来温热邪气;
2、体内阳热过盛;
3、机体自身阴虚阳亢www.lindalemus.com/Article/。
〔表现〕发热、恶热喜凉,口渴,尿黄便干,痰涕黄稠,面赤,烦躁不宁,舌红苔黄燥少津,脉数。
〔范畴〕表热,里热,实热,虚热
〔分析〕阳热偏盛――身热喜凉
火热伤阴――小便短赤
津伤,欲饮水自救――渴喜冷饮
火性炎上――面红目赤
热扰心神――烦躁不宁
肠液亏耗――大便干燥
热促血流――舌红脉数
〔特点〕1、表现为病理性机能亢进
2、症状具有热、红、干、黄、乱、数的特点
(三)寒热证鉴别要点
寒热 喜恶 | 口渴 | 面色 | 四肢 | 二便 | 舌象 | 脉象 | |
寒证 | 恶寒 喜温 | 不渴 | 白/青/黑 | 冷 | 尿清 便溏 | 舌淡苔白润 | 迟/紧 |
热证 | 恶热 喜凉 | 渴喜 冷饮 | 赤 | 热 | 尿赤 便干 | 舌红 苔黄 | 数 |
三、虚实辨证
虚实的含义:虚――正气不足(邪气不盛)
实――邪气亢盛(正气不虚)
虚实辨证的意义――辨别邪正盛衰
(一)实证
〔定义〕感受外邪或体内病理产物蓄积,以邪气盛、正气不虚为基本病理,表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。
〔成因〕1、感受外来邪气(六yin,疠气,虫毒)
2、脏腑功能失常所生病理产物(气、血、痰、饮、水、湿、食、脓等)
〔表现〕病位多种,表现繁杂
见后气血津液辨证,脏腑辨证等。
(二)虚证
〔定义〕指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚,而邪气不著,表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。
〔成因〕1、先天不足
2、后天失养
3、疾病耗损
〔类型〕
(三)虚实证鉴别要点
虚证 | 实证 | |
病程 | 长(久病) | 短(新病) |
体质 | 多虚弱 | 多壮实 |
精神 | 萎靡 | 兴奋 |
声息 | 声低息微 | 声高气粗 |
疼痛 | 痛轻、喜按 | 痛重、拒按 |
胸腹胀痛 | 按之不痛,胀满时减 | 按之疼痛,胀满不减 |
发热 | 五心烦热,午后微热 | 蒸蒸壮热 |
恶寒 | 畏寒,得温则减 | 恶寒,得温不减 |
舌象 | 质嫩,苔少或无苔 | 质老,苔厚 |
脉象 | 无力 | 有力 |
四、阴阳辨证
阴阳辨证的意义――辨别疾病的类别属性
阴阳辨证的依据――据事物的阴阳属性
(一) 阴证
〔定义〕凡符合属阴事物一般属性的证候
〔范畴〕里证,寒证,虚证
(二) 阳证
〔定义〕凡符合属阳事物一般属性的证候
〔范畴〕表证,热证,实证
(三) 阴阳辨证的特点
1、对疾病属性进行阴阳分类,只针对证候,而非每个具体症状。
2、上述归属疾病类别仅仅是就这些疾病的特征和属性而论,并不是说这些病变是由阴阳自身变化所引起的。
第二节 八纲证候间的关系
表里寒热虚实阴阳证候,是从不同的矛盾侧面揭示和概括了疾病的本质,各自都不是完整的证,任何病变都必须具有一定的病因病性及病位,且疾病处于变动状态,所以临床运用时,八纲证候必然会交织在一起,存在着广泛而密切的关系。主要表现为:相兼、错杂、真假、转化。
学习八纲辨证之间的关系比单纯八个证候更为重要。
一、证候相兼
(一)概念
广义――各种证候相兼互容
狭义――指在疾病某一阶段,其病位无论是在表、在里,但病性上无寒与热、虚与实相反之象。
(二)证候相兼的普遍性
表里寒热虚实各自是从不同的矛盾侧面反映疾病的本质,临床辨证时,辨表里病位与辨寒热虚实病性必然要相互结合,才能揭示疾病的本质。故证候相兼具有普遍性。提示要全方位认识疾病www.lindalemus.com/zhuyuan/。
(三)相兼证候类型
表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证、表里实寒证、表里实热证。
相兼的证候,按照推理尚应有:表虚寒、表虚热、表里虚寒、表里虚热。
对于表虚证的认识,一种认为表证:有汗――表虚,无汗――表实。此表虚为玄府未闭、腠理疏松,是相对于表实之玄府闭塞、腠理致密而言的,并非指疾病的本质属虚。
一种认为表虚为“卫表不固证”,卫阳不固,偏于虚寒,疾病的本质属虚,实际是由里虚所致。
二、证候错杂
(一)概念
疾病某一阶段的证候,不仅表现为表里同时受病,而且呈现寒热虚实的性质相反。因而证候显得相互矛盾、错杂。即相互对立的二个纲同时并见。
(二)类型
(1)表里同病,寒热虚实性质不矛盾。
(2)表里同病,寒热性质相同,虚实性质相反。
(3)表里同病,虚实性质相同,寒热性质相反。
(4)表里同病,寒热虚实性质均相反。
(三)证候错杂由内在病理本质所决定
内有积热或阳气偏亢,外感多从热化;内在阳虚,犯外感则很少见表热。
(四)证候错杂中矛盾的双方,均反映疾病的本质
对于错杂的双方,应通过分析,分清标本缓急主次,以便采取相应的治疗措施。
(五)举例
1、病人冒雨受寒,或饮食生冷,证候表现既有恶寒,肢冷,头身痛,流清涕,又有脘腹冷痛,呕吐清水,腹泻清稀――表里俱寒。
2、病人久病体虚,时感心悸气短,神疲乏力,食少便溏,而又患感冒,汗出恶风,脉浮而缓――表里俱虚。
3、素有内热,又感风寒,外见发热恶寒身痛(外寒),内见烦躁,口渴(里热)――表寒里热。
4、典型大青龙汤证:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出(表寒)而烦躁(里热)者,大青龙汤主之。”
5、平素脾胃虚寒,纳呆,便溏,腹胀,又感风热,见有发热,恶寒,口渴,汗出等表热证――表实热里虚寒
《伤寒论》太阳病,外证未解,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下(胃脘)痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。――表实热里虚寒。
三、证候真假
在疾病危重阶段,常出现一些与疾病本质相反的“假象”,掩盖疾病的本质。临床必须认真辨别,去伪存真,抓住疾病的本质,做出正确的判断。
“真”:与疾病的内在本质相符的证候表现。
“假”:与疾病的内在本质不相符的证候表现。实际是用常规认识不易解释的某些证候表现。
(一)寒热真假
1、真热假寒(阳盛格阴)
(1)含义:内有真热而外见某些假寒的证候。
(2)病机:邪热内盛――阳气郁闭、不能外达。即阳盛格阴、热极似寒。具有热极肢厥、热深厥亦深的特点。
(3)表现:
假寒 四肢厥冷 脉沉迟
真热 胸腹灼热、高热 脉搏有力
佐证 口渴引饮、口鼻气热、口臭息粗、小便短黄、大便
燥结,舌红苔黄干。
2、真寒假热(阴盛格阳)
(1)含义:内有真寒而外见假热的证候。
(2)病机:阳气虚衰、阴寒内盛――逼迫虚阳浮越于外(上)。“虚阳浮越(戴阳证)”、“阴盛格阳证”。
(3)表现:
假热 自觉发热 面红
真寒 胸腹不灼热、下肢厥冷 面色苍白,泛红如妆
佐证 小便清长、下利清谷、舌淡。
3、寒热真假的鉴别:
(1)析全病:所谓“假象”,是指在疾病全过程中出现的与病理本质“不相符”的现象。因此,分析疾病的全过程,求得疾病的本质属性,有助于判定寒热真假。
(2)察里证:
内部、中心症状为真,
肢末、外部可能为假。
假寒――四肢凉,胸腹灼热,
假热――面赤如妆,身热,反欲近衣被,口渴喜热饮。
真热――便干,尿赤
真寒――便溏,尿清
(3)审舌脉
真热――舌红苔黄脉数
真寒――舌淡苔润脉迟
(4)辨细微
面红――真热:满面通红
假热:面白颧红如妆,时隐时现
寒象――真寒:身倦卧,欲近衣被,喜得温暖
假寒:四肢逆冷,胸腹灼热/周身寒冷,反不欲近衣被。
(二)虚实真假
在虚证或实证发展过程中,所出现的真假疑似的现象。
1、真实假虚(“大实有羸状”)
(1)含义:本质为实证,反见某些虚羸现象。
(2)病机:
外邪未除,留于经络;饮食不消,积聚脏腑;顽疾瘀血等邪气为患。大积大聚――经脉阻滞――气血不得畅达――内有瘀滞,外见虚羸。
(3)表现:
假虚 默默不语倦怠 脉沉细
真实 语时声高气粗 动之觉舒按之有力
2、真虚假实(“至虚有盛候”)
(1)含义:本质为虚证,反见某些实盛现象。
(2)病机:
七情,饮食,劳倦,所致虚损的证候,均可出现实性“盛候”。
脏腑虚衰、气血亏虚、气化无力――阻闭不通、不利。
(3)表现:
假实 腹部胀满 便闭不通
真虚 时而缓解、喜按、内无肿块腹部不甚硬满
佐证 疲乏无力、面色萎黄、舌淡胖、脉无力。
3、虚实真假辨别要点
(1)脉象:察脉之有神无神,有根无根;
(2)舌质:察舌质的老嫩;
(3)声音气息:视言语发声的高亮与低怯;
(4)综合因素:体质状况,病之新久,治疗经过。
4、鉴别意义
虚实真假多出现在疾病的危重阶段,此时,病情表现错综复杂。在复杂的证候中,如何去伪存真,辨别真假,关乎病人生命的存亡。为人良医,临证之侧,尤应审慎,始可勿犯“虚虚实实”之戒。
李中梓:大实有羸状,误补益疾;
至虚有盛候,反泻含冤。
四、证候转化
〔概念〕在疾病发展过程中,相互对立的八纲证候之间,在一定条件下,所发生的相互转化。
〔转化原因〕
1、正邪双方斗争力量发生变化
2、护理不当/疾病失治,误治。
〔转化类型〕
(一) 表里出入
〔含义〕病情表与里的相互转化,或病情由表入里而转化为里证,或病邪由里出表而有出路。
〔类型〕
由表入里――表证不解,邪气内传入里,形成里证。
由里出表――某些里证,邪气从里透达于外。
〔结果〕
由表入里――表邪深入于里,形成里证。
由里出表――里邪出于表位,未形成表证。
〔意义〕
由表入里――病情由浅入深,病势发展。
由里出表――邪有出路,病情有向愈的趋势。
〔举例〕
麻疹早期,寒热并见,疹点隐现,如患者体质素弱,早投寒凉――由表入里――疹出即没,高热咳喘,烦躁(麻疹合并肺炎)――如因势利导,托毒透疹――由里出表――疹点再现,热退喘平。
(二)寒热转化
〔含义〕疾病的寒热性质发生相反的转变。
〔类型〕
寒证化热――原为寒证,后出现热证,寒证随之消失。
热证转寒――原为热证,后出现寒证,热证随之消失。
〔意义〕
寒证化热――正气充实,阳气旺盛,邪气从阳化热。
热证转寒――正不胜邪,阳气衰惫,邪气从阴转寒。
〔举例〕
1、寒证转热:寒重热轻,苔薄白(表寒证)――失治误治,引起壮热,不恶寒反恶热,口渴,舌红苔黄脉数。(里热证)
2、热证转寒:如痢疾患者,始见高热,面赤,烦躁,腹痛下利,里急后重,脉数有力(实热证)――治疗失当,湿热毒邪闭阻气机,耗伤正气――突然大汗淋漓,体温骤降,四肢厥冷,面色苍白,脉微欲绝。(里虚寒证)
〔特点〕在寒证化热的同时,多伴随表邪入里的转化过程,在热证转寒的同时,多伴随由实转虚的过程。
(四) 虚实转化
〔含义〕疾病的虚实性质发生相反的转变。
〔类型〕
1、实证转虚――病本实证,因失治、误治,病理迁延,虽邪气渐去,而正气受伤,逐渐转为虚证。
(实)邪气盛正未衰――(虚)正气虚无邪气
临床常见 ,实证的治疗过程中易见。
2、虚证转实――正气不足,脏腑机能衰退,组织失却濡润充养,或气机运化迟钝,以致气血阻滞,病理产物蓄积,邪实上升为矛盾的主要方面,而表现以实为主的证候。
临床上,真正虚证转化为实证的现象很难见到,一般常以下列两种情况出现:
(1)病本为虚,因感受外邪,以至于当前病情主要表现为高热,无汗,疼痛剧烈,咳唾痰涎等实证。虚证暂时表现不明显。此时应急治其标,以祛邪为主。
(2)病本为虚,因正气不足,不能布化,以致产生实邪,出现种种实证,如阳虚水停,脾虚生湿,阴虚便秘等,虽然此时实证可能比虚证更为突出,但据治病求本的原则,治疗常以扶正为本,标本兼治。
以上均为虚实错杂。
第三节 八纲辨证的意义
八纲辨证,作为各种辨证的总纲,是分析疾病共性的辨证方法,在诊断过程中,具有执简驭繁,提纲挈领的作用,适用于临床各科辨证。
在八纲的基础上,结合脏腑病变的特点,则可演绎为脏腑辨证,结合气血津液的病变特点,则可演绎为气血津液辨证,结合温病的病变特点,则又可分支为卫气营血辨证和三焦辨证,任何一种辨证方法,皆以八纲为基础。
八纲的运用,并非仅仅是将各种临床证候划分为界限清晰的八个不同区域,它们之间相互联系,不可分割,并且在一定条件下,尚可相互转化,以及出现一些与疾病性质相反的假象。
因此,学习八纲辨证,不仅明确八类不同的证候特点,更重要的是,运用八纲,去分析它们之间兼夹错杂,转化真假的疾病现象,从而更全面,更准确的认识疾病本质。