药理学-授课教案:第六章 肿瘤各论１

基  本  内容

辅助手段和时间分配

(一).鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)
　　我国十大常见恶性肿瘤之一，据报道世界上80%鼻咽癌发生在我国南方各个省市，广东、广西、湖南、香港、台湾等。
　　1.病因
　　(1) EB病毒(Epstein-Barr Virus, EBV):鼻咽低分化癌检出率极高,低-未分化癌约90%的阳性率。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原(EBNA),患者血清中有EB病毒核抗原、壳抗原、膜抗原和早期抗原的相应抗体。VCA-IgA(抗EB病毒壳抗原的IgA抗体)阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义,可作为NPC早期诊断的参考,并可动态观察VCA-IgA水平,了解病人有无复发及有无远处转移。
　　(2)环境因素:亚硝胺类、多环芳烃类等。
　　(3)遗传因素:家族聚集性和种族易感性,地区性。
　　2.病变
　　(1)部位:最常见鼻咽顶部,其次外侧壁及www.lindalemus.com/Article/咽隐窝
　　(2)肉眼: 后期呈结节型、菜花型、浸润型及溃疡型
　　(3)镜下:

　大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞,少数来源于鳞状上皮的基底细胞。储备细胞是一种原始多能性的细胞。
　　①.鳞状细胞癌:a.角化型 b.非角化型(分化型;未分化型-癌细胞小、浆少、小圆形或短梭形、弥漫浸润的未分化癌；泡状核细胞癌:癌细胞胞浆丰富,境界不清呈合体状,核大圆形,染色质少呈空泡状,含1-2个肥大的核仁,癌细胞间常见淋巴细胞浸润。对放射治疗敏感,五年生存率较高。 ②.腺癌 *最常见是非角化型鳞状细胞癌,其次是泡状核细胞癌(vesicularnucleus cell carcinoma)。
　　3.扩散
　　(1)直接蔓延:向上→颅底、颅神经→相应症状(头痛、颅神经受症状Ⅱ-Ⅵ);向外→咽鼓管→中耳,听力下降、耳鸣;向前→鼻腔、眼眶、软腭;向后→颈段脊髓;向下后方：会厌、口咽。
　　(2)淋巴道转移:鼻咽粘膜固有层淋巴管网丰富,常在早期有淋巴道转移,咽后淋巴结→颈深上淋巴结(可为首发症状)。咽后、颈深上肿块可压迫Ⅸ-Ⅻ及颈交感神经。
　　(3)血道转移:骨、肝、肺等
　　4.病理临床联系
　　(1)头痛、鼻塞、回缩性涕血、耳鸣，颈部肿块* 60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医(有时NP-)——乳突尖下方或胸锁乳突肌上份前缘。
　　(2)颅神经受损症状和体征
　(二)肺癌(lung cancer) 支气管源性癌(bronchogenic carcinoma)
　　我国十大常见恶性肿瘤之一,欧美发达国家肺癌发症率和死亡率为各种癌之首，高发区:京津沪、东北三省、云南个旧市,多数大城市发病居恶性肿瘤的第一或第二位。
　　1.病因
　　(1)吸烟:重要危险因素,吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍,80-90%的男性肺癌与吸烟有关,多发生于45岁以上的中老年,男女比例为2:1,女性肺癌在增高,与女性吸烟增加有关。与烟龄、日吸烟量有关。烟雾中的3,4-苯并芘、砷、镍等与癌发生有关。3,4-苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在人体内的芳烃羟化酶(AHH)的作用下转变为环氧化物成为终致癌物,可与DNA共价结合引起突变。由于体内AHH的酶活性不同,吸烟致癌上存在着个体差异。
　　(2)空气污染:工业及生活中的废气,发病率与空气中苯并芘浓度呈正相关。装饰材料和地板本底中的氡和氡子体。

(3)职业因素:铀矿工人、石棉工人、橡胶工人等肺癌发病率高,与长期接触化学致癌物和放射性物质有关。
　　(4)基因的改变:是否与遗传因素有关,尚无定论。肺癌中约有10-20种癌基因的突变或肿瘤抑制基因的失活。最常失活的是P53基因(小细胞癌75%突变型表达，非小细胞50%突变型表达),小细胞癌主要是c-myc突变,肺腺癌主要是K-ras的突变。
　　2.病变
　　(1)肉眼:
　　①中央型（肺门型):　

最常见,约占肺癌的60%-70%,a.由主支气管或叶支气管管壁发生;b.肺门部,右肺多于左肺,上叶多见;c.肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块;d.鳞癌多见,小细胞癌;e.易发现(咳嗽、咯血、支窥镜、痰脱落细胞)。
　　②周围型(周围结节型):

30%-40%,a.段以下的支气管或肺泡发生;b.近脏层胸膜的肺组织形成孤立的癌结节,不易肺门淋巴结转移(较中央型),易侵犯胸膜→血性胸水;c.腺癌多见 d.不易发见。
　　③弥漫型:占肺癌2%-5%,a.癌沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润性生长，累及大叶或全肺叶; b.细支气管肺泡癌多见。
　　*早期肺癌
　　癌块直径<2cm并局限于支气管内或浸润管壁及其周围的肺癌。分管内型、管壁浸润和管壁周围三型，无淋巴结转移。
　　* 隐性肺癌:临床及X线检查阴性,但痰细胞学检查癌细胞阳性,手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。
　　(2)镜下:六种基本类型(99年WHO分6种基本类型)。
　　①鳞癌 最多见,约占肺癌手术切除病例的60%。中老年男性多见,吸烟史,中央型多见(鳞癌占80%-85%),易发现,痰脱落细胞阳性率高达88%以上。分高、低、未分化三型。
　　②腺癌 :

　近20年来其发生率不断升高,某些统计其与肺鳞癌的发生率不相上下,甚至超过鳞癌跃居第一位。女多于男,被动或主动吸烟者。术后五年存活率不到10%。多见于周围型(60%为腺癌),肺周孤立结节,常累及胸膜(胸痛、血性胸水)。分高、分高、低分化型
　　特殊类型:

　* 细支气管肺泡癌(bronchioalvolar carcinoma)是肺腺癌的主要亚型。肉眼:弥漫型、多结节状、周围型。镜下:癌组织中肺泡间隔大多保存完整,肺泡、肺泡管及细支气管扩张,内壁衬单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构,并常见乳头形成。电镜:癌细胞二种形态，一种具有Ⅱ型肺泡上皮细胞特点，另一种Clara细胞(细支气管无纤毛分泌细胞)特点。
　　* 肺瘢痕癌(多为腺癌,少数可鳞癌;瘢痕基础上发生;有认为是肺癌细胞增殖发生的反应性间质增生)。※粘液癌
　　③小细胞(末分化)癌:

多见,占肺癌的20%-25%,第三位,属肺神经内分泌癌,肺癌中分化最低,恶性度最高,五年生存率仅1%-2%,多数存活期不超过1年。中年男性,多发生于肺中央部,生长 迅速,转移较早(一般不适合手术切除,对放、化疗敏感)。
　　镜下：癌细胞小,呈短梭形或淋巴细胞样,核浓、浆少似裸核,密集成群,有结缔组织分隔,可呈假菊形团排列。
　　*目前认为是起源于支气管粘膜上皮的Kulchitsky(库尔契茨基)细胞,是一种可产生多种异位激素的异源性神经分泌功能的肿瘤。属于APUD瘤。
　　*肺神经内分泌癌指起源于APUD细胞,含有神经内分泌颗粒,能产生肽类激素的肺癌。1985年Palagudn将起源于Kultschitzky细胞的肺癌称K细胞癌,按分化程度分为3个亚型(Ⅰ型:典型类癌,术后五年生存率95%;Ⅱ型:不典型类癌,术后五年生存率65%;Ⅲ型:小细胞肺癌,五年生存率1%-2%)
　　注: APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)系统
　　是来源于神经嵴的一系列内分泌细胞,弥散在许多器官及内分泌腺体内,能够从细胞外摄取胺的前体,并通过细胞内氨基脱羧酶的作用,使胺前体形成相应的胺（如多巴胺、5-羟色胺等)和多肽激素。
　　④大细胞(未分化)癌:占肺癌的10%-15%,确诊后极少存活一年以上,恶性程度高;实体性癌巢,胞浆丰富的大细胞为主,高度异型。有的显示神经内分泌特性。
　　⑤腺鳞癌(混合性癌)
　　⑥多形性肉瘤样癌:癌分化不成熟,恶性程度高。
　　3.扩散：
　　(1) 直接蔓延:中央型(纵隔、心包、周围血管;经支气管到对侧肺);周围型(胸膜到胸壁)
　　(2)转移:较快,较多见(淋巴道、血道)
　　4.病理与临床联系
　　(1)常见早期症状:咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难、持续发热
　　(2)胸腔血性积液
　　(3)局限性肺气肿或肺萎陷(癌组织压迫或阻塞支气管)
　　(4)上腔静脉综合征:面颈浮肿,颈、胸部静脉曲张(癌侵纵隔、气管旁淋巴结, 压迫上腔静脉)。
　　交感神经麻痹综合征(Horner综合征):
　　眼睑下垂,瞳孔缩小,胸壁皮肤无汗等(肺尖部肺癌侵交感神经链)。

(5)上肢疼痛及手部肌肉萎缩:侵犯壁丛神经。

（6)肺外症状:副肿瘤综合征

指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状外,伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。(肺性骨关节病、高血钙、高血糖、类癌综合征-支气管痉挛、陈发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红)。

*早期诊断:刺激性呛咳、痰中带血、胸痛,>40岁,长期吸烟者,需做 X线、痰细胞学、支窥镜、活检。

消化系统肿瘤

（一)食管癌（carcinoma of the esophagus)
　　1、概述
　　2、病理变化
　　（1)早期癌：无明显临床症状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。
　　（2)中晚期癌：出现临床症状，如进行性吞咽困难等
　　肉眼形态：
　　①髓质型 ②蕈伞型 ③溃疡型 ④缩窄型

组织学类型：
　　鳞癌90% 腺癌5%～10%
　　小细胞癌 腺鳞癌等

（二)胃癌（gastric carcinoma)
　　1、概述
　　2、病理变化
　　（1) 早期胃癌（early gastric carcinoma)
　　　肉眼：　① 隆起型、表浅隆起型
　 　　　　 　② 表浅型、 表浅平坦型、 表浅凹陷型
　　　　　　　③凹陷型
　　　组织学分型：管状腺癌最多见，
　　　　　　　　　乳头状腺癌其次，
　　　　　　　　　未分化癌最少。

（2)进展期胃癌（advanced gastric carcinoma)

　　肉眼 ：
　　　　　　① 息肉型或蕈伞型
　　　　　　② 溃疡型
　　　　　　③ 浸润型
　　※ 革囊胃

良、恶性溃疡病的肉眼鉴别
特　征 　　　　良性（胃溃疡) 　　　　　　　　恶性（溃疡型胃癌)
外　形 　　　　圆、椭圆 　　　　　　　　　　不规则或火山口状
大　小 　  　　〈 2CM 　　　　　　　　　　　　　〉2CM
深　度 　　　　　较深 　　　　　　　　　　　　　　较浅
边　缘 　　　　平整、不隆起 　　　　　　　　　不规则、隆起
底　部 　　　　　平坦 　　　　　　　　　　　　　　凹凸不平
周围粘膜 　　皱襞向溃疡集中 　　　　　皱襞中断、增粗、呈结节状

组织学类型
　①乳头状腺癌 ②管状腺癌　③粘液腺癌 ④印戒细胞癌 ⑤未分化癌

　3、扩散途径
　　（1)直接扩散
　　（2)淋巴道转移
　　（3)血道转移
　　（4)种植性转移
　　※ Krukenberg瘤：粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺癌，称Krukenberg瘤。 　

4、病因和发病机制
小结

布置作业

15min

30min

15min

25分钟

5分钟

5分钟

小  结

1、  重点讲述鼻咽癌的病因、组织学分型及早期临床表现，最常见的转移途径和部位；肺癌的病因、分型和早期肺癌的表现。

2、  掌握胃癌病变特点

3、  了解食道癌的病变特点

复习思考题、作业题

1、肺癌的病因可能与哪些因素有关？组织发生及常见组织学类型和肉眼类型是什么？如何早期发现、早期诊断？

实施情况

及分析

1. www.lindalemus.com/kuaiji/学生询问临床方面的问题比总论多，兴趣浓厚。

2、 多媒体运行稳定，教学效果好。