流行病学研究方法分为:描述、分析、流行病学实验、理论。实验流行病学是流行病学研究方法之一。在流行病学文献中,与流行病学实验含义相似的名词很多,其中有实验流行病学(Experimental Epidemiology)、干预实验(intervention trial)、现场实医学全.在线验(field experiment)、临床试验(clinical trial)及随机对照临床试验(randomized controlled clinical trial)等。乍看起来,使初学者颇有莫衷一是的感觉。上述名词除实验流行病学可以看成是流行病学的同义词外,其他诸名词的含义尽管与流行病学实验近似,但不宜把他们当作流行病学实验的同义词。
20世纪20年代前后,有些学者在实验动物群内(小白鼠),用鼠伤寒菌、肺炎杆菌等,造成动物群中的流行,以研究疾病在动物群中的流行因素及流行机理,并将所获得的知识用于阐明人类疾病的流行机理,这种方法当时成为实验流行病。
然而,人非动物。动物群实验条件和人群的自然治病条件不尽相同。最显著的差别是人类有社会活动,人类的许多疾病受社会因素的影响。因此,动物群实验模型结果直接外推至人类,不能很好地解释人间的疾病传染和流行规律。但动物实验研究和建立动物模型等手段历来为各学者所重视。它可作为实验流行病学病因研究的辅助方法,特别是对某些人畜共患病,如人肝癌和鸭肝癌的病因研究。江苏启动、广西扶?是人肝癌高发区,而两地鸭中肝癌的检出率也高,也就是人、鸭肝癌的分布是一致的。当研究人和鸭是否有共同致病因素在起主导作用时,就可以选择鸭或其它敏感动物来做肝癌某因素的诱癌观察,以寻求人肝癌危险因素的佐证。
第一节 概念
流行病学实验是将人群随机分为实验和对照两组,以研究者所控制的措施(处理因素、研究因素)给予实验组的人群之后,随防并比较两组人群的结果,以判断措施的效果。这种有计划地在现场进行的实验研究称流行病学实验。
与分析性研究相比,分析流行病学只能检验假设,没有干预,不考核某些因素的有效性。为了进一步地进行病因流行病学研究,必须对某些外部因子有所控制,甚至加以干预,这样就发展了流行病学实验这种流行病学研究类型。所以流行病学实验是实验法,不是观察法。但值得注意的是,流行病学实验与通常所说的实验检查不同,不可混淆。
流行病学实验是实验法,由于它是精心设计的,并在严格控制的现场实验条件下进行的,组的划分是随机的,因此通过流行病学实验验证的假设是可靠的。但因它有耗时间、耗人力、耗物力和医德问题等不足之处,不是任何研究均可采用这种方法。流行病学实验多用于验证疾病的病因或因素、评价各项预防措施、预防接种效果、以及考核新药物或新疗法的效果。
l 是实验法而非观察法,设计时必须注意外部因素,研究对象分组时必须采取随机原则;
l 须有严格的平行对照组,并作可比性检验;
l 必须有干预(对个人或社区)
l 验证的假设是可靠的。
截至目前,对流行病学的分类尚无一个公认的权威性的分类原则,流行病学第三版把流行病学实验分为临床实验(clinical trial)和社区实验(community trial)两大类。后者也成为预防实验。临床试验以个体为对象,对某种预防或治疗药物或方法的效果进行检验,临床试验又分为治疗实验、干预实验、预防实验。
流行病学第二版根据实验流行病学的用途归纳为三种类型:临床试验、预防实验、病因实验。
l 临床实验
临床上用于观察某种新药或新疗法的疗效、某种疗法对延长寿命的关系等。常以治愈率、病死率、复发率等指标来进行评价。
l 预防性实验
多用于在人群中观察某项防疫或预防措施,如鉴定预防接种、药物预防的效果。一般以发病率、经济效益作为评价指标。
l 病因研究
主要用于非传染病、原因不明疾病。它是人为地加入或消除某病可疑因素后,依法病与否作为验证病因的指标,因此也成干预实验(intervention study)。
再进行现场实验研究时,所遇到的干扰因素比实验室多,并且不宜控制,同时诱因现场实验研究的目的要求不同,人、时、地个条件又有差异,因此要通过现场实验得到科学的、可靠的结论,就必须有严格的科学的实验设计,必须进行认真合理的分析。
首先我们搞请几个概念
l 目标人群(target popu中国卫生人才网lation)亦称靶人群或参考人群(reference population),是指打算将流行病学实验结果推论(外推)的总体人群。
l 实际人群(actual population),是指符合研究对象标准的人群。
l 研究人群(study population),亦称实验人群(experimental population),是指符合研究对象标准人群中的一个样本。
上述三者的关系是:(P112)
要根据不同的实验目的来确定实验现场。如预防实验、疫苗效果评价或其它措施评价应考虑:A:实验地区或单位的人口要比较稳定,流动量小,人口要足够,同时要注意实验人口的统计学特征与目标人群一致;B:实验地区最好有较高而稳定的发病率,以期在实验结束时,对照组有足够的病例,这样便于计算评价流行病学效果;C:评价疫苗效果时,应选择近期没有发生锅盖并流行的地区;D:现场应有较好的医疗卫生条件,如防疫机构健全,登记报告资料完整,医疗诊断条件较好等等;E:该地区领导重视,群众乐于支持和接受。
样本大小必须保证将来在实验结束时,对照组和实验组的发病率可能获得显著性差异时所需要的最少观察数。并考虑到分组愈多、要求实验的精度愈高,所需观察人数就愈多。
必须按随机分组原则进行分组,还必须做到两组的基本条件又均衡性(齐同性),在两组的易感性和感染的机会等方面有可比性。
以选择有科学实验依据的定量指标为优。
鉴定效果的指标应有特异性,并有近期和远期效果评价。
实验目的的性质应非常明确,要解决为什么进行这场实验,解决什么问题,是验证病因,还是考核效果。一次现场实验最好解决一个问题,目的太多或不明确,各项实验措施就不集中,力量分散,反而影响实验的结果。
观察人数的多少除了用公式计算之外,海英考虑影响实验的因素。实验人数的多少可取决于以下几个因素:A 事件发生率;B:两组须比较的指标数值上的差异;C:检验的显著性水平(α 第一类错误)和检验效力(1-β 第二类错误);D:单侧检验或双侧检验;E:需要比较的两组的齐同性(年龄、性别、文化程度、病程、病情等等)好坏。
研究预防、控制和消灭疾病的策略和措施,是流行病学的主要课题之一,也是流行病学工作者的共荣职责。新中国成立之后,我国政府即确定了预防为主、面向工农兵、团结中西医以及与群众运动相结合的我国卫生工作的四大方针。1990年12月30日“中共中央关于制定我国经济和社会发展10年规划和八五计划的建议”中,再次明确了卫生工作要贯彻预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医协调发展、为人民健康服务的方针。
随着社会的发展,人类疾病普和死因位次发生了很大变化。国内外大量资料表明,一向以死因居于前列的急性传染病,现已逐渐降至第七、八位,在少数发达国家已降至第十位;而一些非传染病、慢性病如心血管病、恶性肿瘤等的死因位次则逐渐移居前列,已上升到了前三位。
就我国目前而言,尽管传染病的总发病率和病死率明显下降,但有一些传染病如病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性出血热、狂犬病等的发病率或病死率仍较高,仍威胁着人们的健康和生命,因此必须继续研究防治传染病,同时加强对常见的、多发的、严重危害人民健康的非传染病、慢性病进行研究,阐明其病因、流行规律,提出合理的预防策略和措施,以达到彻底控制和消灭疾病的目的,保障和促进人民健康。(疾病的预防工作应包括传染病和非传染病、慢性病)
预防和控制疾病的工作,大体可归纳为两大类:一是在现场观察和调查的基础上提出的预防策略和措施;另一个是疾病监测。对策与措施是否正确必须依靠疾病监测来检验,同时监测给对策与措施提供反馈信息,两者相互结合才能取得控制疾病和消灭疾病的成效。
预防疾病首先要确定预防策略和制定具体的实施方法。
策略是根据具体情况而制定的指导全面工作的方针,也就是预防疾病的战略。措施是复方疾病的各种具体方法,也就是战术问题。
策略和措施不同,但又关系紧密。不考虑措施的可行性而制定的策略是达不到目的的;而无策略思想指导的具体措施,往往限于经验,效果甚微。所以,策略主导措施,同时措施影响策略的改变,两者相辅相成不可偏废。
这类事例在实际防制工作中并不少见。例如种痘预防天花是有效的,但是,从英国琴纳(Jenner)1800年发现牛痘苗,到1960年有些国家仍又天花发生和流行。这一事实说明预防天花的策略还存在问题,需要进行修改和完善。此后经过深入具体的调查研究,在此基础上提出了除继续种痘以外,还应加强对该病的检测,即通过监测发现天花病例的密切接触者,及时给予隔离治疗,并进行环状接种(对天花病例或密切接触者周围的人群进行接种)。由于策略的改进,从原来单纯大规模接种改变为加强检测,结果取得了天花最终消灭的效果。这个事例充分说明预防疾病的策略和措施二者之间有主次关系,但又是相辅相成不可偏废的关系,最后才能达到预防的目的。1980年5月8日世界卫生组织宣布全世界天花消灭之后,全球天花消灭证实委员会又一次修改策略,建议除具有特殊危险的研究人员外,各国均应终止豆苗接种。至此预防天花的策略再一次作了修改,仅保留监测一项,其内容包括加强对可以天花病例的发现及实验是检测,以及储备足够的豆苗以为应急之需。又如霍乱的预防是采用霍乱菌苗的预防注射,但菌苗的保护作用并不理想,同时改病带菌率较高,致使这项措施的价值大大降低。自从把防制霍乱工作的重点转移到监测上来后,不仅节约了大量的人力、物力,而且还受到了同样的效果,从策略上看效果更高。
预防措施所使用的具体方法,可随着科学的发展不断得到改进,同时也影响策略的改变。例如麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗的研制成功和使用,明显的改变了对这两种病的预防策略。又如麻风病(慢性传染病)过去采用严格的社会隔离(隔离到麻风村、麻风岛),以此来杜绝此病,但实际效果并不理想,病人不愿意遭受这样的隔离,亲人又不忍受病人受到这样的遭遇,结果影响了患者自动求医。这种社会隔离的策略必须重新加以评价,即对不是开放性患者不需隔离,即使是开放性患者(瘤型患者),在药物治疗下也可在家治疗,无需隔离。因为,当其被发现为开放性时,他早已开放很长时间了,与之共同生活的人可能早已受到了感染,因而不必再次短短的治疗期内进行隔离。
疾病监测又称为流行病学监测(epidemiological surveillance),疾病监测是预防和控制疾病工作的重要组成部分。它是指长期、连续的收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素资料,并将信息及时上报和反馈,以便及时采取干预措施。