结、直肠与肛管疾病

河北医科大学第二医院外科

王凤安

第一节  解剖生理概要

肛管

盆腔冠状面观

肛管直肠肌肉

n   ⑴肛管内括约肌

n   ⑵肛管外括约肌

n   ⑶联合纵肌

n   ⑷肛提肌

n   ⑸肛管直肠环

肛管直肠周围间隙

肛管直肠的血管、淋巴和神经

n   动脉

n   静脉

n   淋巴

n   神经

肛管直肠检查方法

n体位

– 侧卧位

– 膝胸位

– 截石位

– 俯卧位

– 蹲位

n肛门视诊

n直肠指诊

n肛门镜检查

定义

n  肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿

n  特点：自行破溃或切开引流形成肛瘘。

n  多数是由于肛腺感染形成。

n  肛旁脓肿

n  坐骨直肠窝脓肿

n  骨盆直肠窝脓肿

n  直肠后间隙脓肿

n  高位肌间脓肿

肛瘘

n  定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。

n  特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染所引起。

分类

n  1.括约肌间肛瘘

n  2.经括约肌肛瘘

n  3.括约肌上肛瘘

n  4.括约肌外肛瘘

临床表现和诊断

n   临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

n   诊断：检查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。

n   造影：自瘘管内注入30~40%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。

外口数目及与肛门位置关系

治疗

n  肛瘘切开术

n  挂线疗法

n  肛瘘切除术

n  肛瘘切除一期缝合术

n  肛瘘切除后植皮

n  蹄铁型肛瘘的治疗

n  挂线疗法1

挂线疗法2

n  肛瘘切除术1

肛瘘切除术2

肛裂

肛裂定义

n  肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，梭形，引起巨痛，愈合困难。

病  因

n  解剖因素

n  外伤

n 感染

临床表现

n  肛裂病人典型的临床表现

   1.疼痛

   2.便秘

   3.便血

疼痛

n  排便时引起周期性疼痛是主要症状。

便秘

n  疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。

便血

n  排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见 。

诊  断

n  肛裂三联征：

1.肛裂

2.哨兵痔

3.肛乳头肥大

治  疗

n  保持大便通畅

n  局部坐浴

n  肛管扩张

n  手术治疗

痔

n  定义：肛垫的病理性肥大和移位。

n  病因：肛垫下移学说

静脉曲张学说

分类

n  内痔

n  外痔

n  混合痔

内痔分期

n  一期内痔

n  二期内痔

n  三期内痔

n  四期内痔

内痔发展到三期以后，多形成混合痔。

痔

临床表现

n  便血

n  痔块脱出

n  疼痛

n  瘙痒

诊断和鉴别诊断

n  诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断：

1.直肠癌

2.直肠息肉

3.肛管直肠脱垂

直肠脱垂

治疗原则

n   痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。

n   内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。

n   当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术

治疗方法

n   注射疗法：

n   枯痔钉疗法：

n   胶圈套扎法：

n   冷冻疗法：

n   红外线照射疗法：

n   手术疗法（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔)

1.外剥内扎法

2.痔环形切除术

3.急性嵌顿性内痔的手术疗法

乙状结肠扭转

病因病理

   1、肠管有较大的活动度。

   2、肠系膜较长。

   3、系膜根部的固定跨度短。

180°梗阻

 360 °血运受影响

临床表现

腹痛和进行性腹胀

  亚急性80%，多见老年男性。

  急性 青年人多见，起病急骤。

诊断

1、病史与临床表现

2、腹平片

3、钡剂灌肠

4、急性乙状结肠扭转的临床表现

   常与其他严重急腹症混淆

治疗

1、应按肠梗阻治疗原则处理

2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。

3、手术治疗

   ⑴手术适应症

   ⑵手术原则

结、直肠息肉与息肉病

n   结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括：腺瘤性息肉、儿童型息肉、炎性息肉及息肉病。

㈠结、直肠息肉

1、新生物性息肉

①管状腺瘤

②绒毛状腺瘤

③管状绒毛状腺瘤

2、非肿瘤性息肉

①幼年性息肉

②炎性息肉

息肉病

㈡结、直肠息肉病

1、家族性腺瘤性息肉病

2、Peutz-Jeghers综合征

3、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤

临床表现

n   便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在粪便之外。直肠下端可脱出肛门之外。红色樱桃状，可复位。

n   息肉并发溃疡及感染，可有里急后重，便不尽等症状，黏液血便。息肉病可腹泻、血便、消瘦、营养不良等。

n   息肉恶变则和肿瘤（癌)有相同临床表现。

检查方法与诊断

n  便常规＋潜血

n  肿瘤标记物

n  直肠指诊

n  肛门镜检查和直肠镜检查

n  影像学检查

治疗

n  电灼法

n  切除法

n  其他

病因与病理

 病因

n  膳食因素

n  结、直肠的慢性炎症

n  遗传因素

n  癌前病变

病理

n   大体分型：

  1.溃疡型  2.肿块型 3.浸润型

n   组织学分型：

  1.腺癌 ①管状腺癌②乳头状腺癌

  ③粘液腺癌④印戒细胞癌

  ⑤未分化癌

  2.腺鳞癌

组织学分级

n   Broders分级四级

Ⅰ级75%以上癌细胞分化良好，高分化

Ⅱ级25%～75%以上癌细胞分化良好，中分化

Ⅲ级＜25%以上癌细胞分化良好，低分化

Ⅳ级未分化癌

扩散和转移

n  直接浸润

n  淋巴转移

n  血行转移

n  种植转移

临床分期

n   Dukes（1932)

     A期.肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜

     B期.癌肿虽已超出浆膜层，但无淋巴结转移

     C期.癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移

     D期.肿瘤已有远处转移

1、右半结肠癌的临床表现

n  ⑴腹痛

n  ⑵贫血

n  ⑶腹部肿块

2、左半结肠癌的临床表现

n  ⑴便血

n  ⑵腹痛

n  ⑶腹部肿块

3、直肠癌的临床表现

   1.直肠刺激症状

2.肠壁狭窄梗阻症状

3.癌肿溃破感染症状

诊断

n   大便潜血检查

n   直肠指诊

n   内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜)

n   影像学检查

不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行3“P”检查

外科治疗

根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情，术前、术后辅以放疗、化疗以提高疗效。

n   手术治疗：

1.结、直肠的内镜治疗

2.右半结肠癌的手术

3.横结肠癌切除

  4.左半结肠癌切除

5.直肠癌切除

⑴局部切除

⑵腹会阴联合切除术（Miles)

⑶直肠低位前切除（Dixon)

⑷经腹直肠癌切除，近端造

   瘘远端封闭手术（Hartmann)

辅助治疗

n  1、化疗

n  2、放疗

n  3、其他辅助治疗