实习二
手术进行中的无菌原则 常用手术器械介绍
实习前准备
一、预习本实习内容。
二、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
目的和要求
一、熟悉手术前全过程。
二、明确手术人员分工、职责及位置。
三、掌握常用手术器械的名称、用途及使用方法。
四、掌握手术进行中的无菌原则。
实习内容
一、重复第一次实习的内容。
二、手术人员的职责、位置和手术进行中的无菌原则。
参加手术的全体人员是一个整体，但又必须有明确的分工，术中应密切合作，使手术有条不紊的进行。为迅速而顺利的进行手术，除手术者外，通常根据手术的需要，安排1~3名助手，称为第一、第二、第三助手。器械护士1~2名，麻醉师1~2名，巡回护士1名。所有参加手术的人员都应熟悉手术步骤，并各负有相应职责和占据一定位置，均应严格遵循手术进行中的无菌原则。
（一) 手术人员的职责
1、 手术者
1) 对手术负全部责任，术前应认真检查病人。安排手术进行程序，决定手术方式，担负手术主要操作。一般站在病人右侧，遇有疑难问题时，应征询其它人员意见或请示上级医师，共同解决问题。
2) 术后确定医嘱，书写手术记录或委托第一助手代写。
3) 向有关领导和病人家属汇报和说明有关手术情况。
2、 第一助手
1) 核对病人姓名、年龄、诊断、体征、检查手术体位和器械等。
2) 应提前洗手，负责手术区的消毒和铺单。
3) 手术时站在术者对侧，给术者提供方便，创造条件，负责止血、擦血，显露手术野等项工作，协助术者完成手术。可在术者指导或授意下进行部分操作，遇有特殊情况手术者离去，应代行术者职责。
4) 负责包扎伤口，根据术者意见书写或审核医嘱，负责处理病人。
3、 第二助手
1) 个人准备好后，协助第一助手消毒，协助手术者铺中单或大洞巾。
2) 手术时站在术者左侧，负责拉钩、剪线、清洁手术区等工作。
4、 第三助手
站在第一助手右侧，帮助传递器械等，其主要职责同第二助手。
5、 器械护士
1) 提前15~30分钟洗手上台，整理检查手术器械和敷料，与巡回护士同时清点器械及纱布数。
2) 在消毒铺单时，按要求传递各类用品，并负责把手术台上的手术衣和手套递送给手术人员。
3) 术中站在术者右侧，密切注视手术进程，正确迅速的传递相应器械，保证手术的顺利进行，并保证做到台上清洁、整齐。
4) 手术结束前，核对器械和敷料数目，并通知手术者，严防伤口内存留异物。
5) 手术结束后负责完成清理工作。
6、 麻醉师
1) 术前全面检查和了解病人情况，选择麻醉方法，负责开麻醉前用药。手术开始前半小时接病人入手术室并进行麻醉。
2) 负责麻醉并严密观察麻醉情况，发现病情变化及时处理并通知手术者。密切配合术者，保证手术顺利进行。
3) 填写麻醉记录单。
4) 护送病人回病房，测血压、脉搏、呼吸后向病房交待麻醉情况及注意事项。
7、 巡回护士
1) 负责准备和供应工作。打开手术包，准备手套，协助手术人员穿手术衣，负责用无菌水冲净手术人员手套外面的滑石粉。
2) 摆好体位，固定病人，对好灯光，接好吸引器及电刀等。协助麻醉、输液、取血并和麻醉师核对无误后方能输入。
3) 协助器械护士核对、清点手术器械、纱布、缝针、缝线等并记录之。
（二) 手术人员的站位如
手术人员的位置，在手术中根据需要亦可做适当的变动。
（三) 手术进行中的无菌原则：
在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺覆无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规则来保持这种无菌环境，则应灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染，导致伤口感染的可能，有时可使手术失败甚至危及病人生命。这个所有参加手术的人员必须认真执行的规则，即称无菌操作规则，如发现有人违反时，必须立即纠正。无菌操作规则包括：
1、 手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部及腰部以下，肩部以上都应认识是有菌地带，不要接触，同样，手术台边缘以外的布单，也不要接触。
2、 不可在手术人员的背后传递器械及手术用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。
3、 手术中如手套破损或接触到有菌区域，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌物品，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。
4、 在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。
5、 手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。以免异物遗留，产生严重后果。
6、 切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。
7、 切开皮肤或缝合皮肤之前，需用70%酒精或0.1%新洁尔灭棉球，再涂擦消毒皮肤一次。
8、 切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。
9、 参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。
（四) 手术包的打包与解包方法：
1、 打包
手术包的内容，因手术的种类不同而异。手术包有两层包皮，每层包皮由两层白布做成。把器械等放入内层包皮内，同时放入一个小包硫磺或一条灭菌效果检验试纸，按方形或长形包好，在外层包皮包好后用带子扎好。
2、 解包
由巡回护士将带子解开，同时打开最外面包皮的一角，其次的三个角用消毒液浸泡的海绵钳依次打开，再打第二层包皮。检查硫磺粉熔化与否或试纸是否达到要求。注意在解包过程中，手不要触及包皮内面，更不能用手去取东西。
三、外科常用手术器械和使用方法
（一) 一般器械
1、 手术刀
有可装卸的和固定式两种，临床最常用的为可装卸的。可装卸手术刀由刀柄和刀片组成。其刀柄有大、小、长、短各种型号，最常用的4号和7号刀柄。刀柄的另一端常用作分离组织，是一个良好的钝性分离器械。刀片有园、尖、弯及大、小、长、短各种类型，其用途也各不相同。使用时，用血管钳或持针器夹住刀片尖端，使其与刀柄对合称为一体。使用后夹住刀片尾端，提起并向前推下取下。
手术刀用于切开和解剖组织，可根据手术部位和性质不同，选用型号不同的刀片和刀柄，正确的执刀方法有四种：
1) 执弓式：最常用。动用范围广而灵活，其动作涉及整个上肢，而力量主要在腕部。
2) 执笔式：用于短小切口，其动用和力量在手，用力轻柔而操作精细，多先使尖刃刺入组织而后将其切开。如解剖神经、血管、整形、作腹膜小切口等。
3) 握持式：用于切割范围较广，用力较大的切口，如截肢及较长的手术切口。
4) 反挑式：常用于向上挑开，以免损伤深部组织，如表浅脓肿的切开等，常用弯刃或尖刃刀片。
5) 错误的执刀方法见
2、 手术剪
手术剪分直、弯、长、短、双尖头、双钝头、一尖一钝头等类型。总起来可分为组织剪和剪线剪两大类。组织剪大都是尖头的，刃薄、锐利而精细，质量较高，用于分离、解剖和剪断组织。组织剪又可分为直、弯两型，大小长短不一，可依手术类型和部位选用。一般说来，浅部操作用直剪，深部操作用弯剪、长剪，因为弯剪的剪尖和握剪柄的手不在同一直线上，不致于遮断视线，术者能清楚的看到操作的部位，不致误伤。线剪大都为钝头直剪、刃较厚，用剪断结扎线、引流线、敷料等。
手术剪的使用方法：一般把右手拇指和无名指分别套入剪柄的两个环内，中指放在无名指前面的剪柄上，示指轻压两剪柄相交的轴节上。如系弯剪，其弯尖与手心同向一侧。
3、血管钳
或称止血钳。主要用于钳夹血管或出血点，以达止血目的，也用于分离组织、牵引缝线、夹持和拔出缝针等。血管钳按手术所需又分直、弯、带牙、全齿、半齿、长柄、无损伤及特大、大、中、小等各种类型。
直钳用于手术野浅部或皮下止血，牵引缝线，把持和拔出缝针等。
弯钳用于伤口深部止血，分离和钳夹切断的组织等。
有牙血管钳（Kocher氏血管钳)，用于夹持和牵拉被切除的病变组织或易于滑脱的组织。但不能用于止血。
蚊式血管钳是小而精巧的血管钳，有直、弯两种。常用于精细的手术和细小的出血点。此钳不宜夹持大块的组织。
执血管钳的姿势与执剪刀姿势相同。关闭血管钳时，各手指用力挤压即可。开放管钳时，手指操作则不一致，右手是用已套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压，继而以旋开的动作开放血管钳。左手则是用拇指与食指捏住血管钳的一环，中指与无名指挡住另一环，把拇指和无名指稍用力对顶一下，即可开放。
在应用血管钳止血时，只需钳夹住血管或出血点即可，力求避免钳夹过多的组织。
4、持针器
主要用来夹持缝合针，进行各种组织的缝合。有大、中、小等型号。用持针器的持物臂的前1/3夹持弯针的中后1/3处，其缝线的回头线一般为长线的1/3，以便于操作。执持针器与执血管钳方法相同，但为了缝合操作时方便，可以捏住柄的近侧部，不必将拇指和无名指套入环口内。
5、手术镊
用于夹持或提起组织，以利于剥离、剪开、解剖和缝合。常用的有两种，即无齿镊和有齿镊，并有大小等不同型号。
无齿镊，又称解剖镊，俗称平镊子，头部钝、厚、无齿、内有横纹，用于夹持较脆弱的组织，如血管、神经、肠壁等。
有齿镊，又称外科镊、组织镊，俗称牙镊子、齿镊子，头部有爪形小齿钩，可以互相咬合。用于夹持、提起皮肤、筋膜、肌腱等较紧韧的组织，使其不易滑脱，但不能用以夹持重要脏器，以免损伤。
正确的执镊方法是以拇指对食指和中指，分别持镊的两脚，使镊柄位于拇指食指之间的指腹处。
6、拉钩
用来牵开组织以显露深部组织，便于进行操作，可分为手持和自动拉钩两大类，根据其用途不同，又有大小、宽窄、深浅不同的拉钩。在使用拉钩时，必须注意勿用力过猛而损伤组织，对柔软、脆弱的组织，应在拉钩下放衬以纱布或纱布垫。
1) 皮肤拉钩：用以牵开皮肤、皮下组织，根据拉钩上的爪数可分为二爪钩、三爪钩、四爪钩。
2药品数据) 甲状腺拉钩：多用于甲状腺手术和腹部手术等，以牵开皮肤、皮下、肌层等组织。
3) 阑尾拉钩：阑尾手术时用以牵开腹壁。
4) 腹部拉钩：用以牵开腹壁或腹腔内脏器等。常用的有平版状拉钩、腹壁拉钩、呈S型的用于牵开腹强深部脏器的深部拉钩等。
5) 固定牵开器：属于自动或半自动性质，各类手术都有其特定的类型，如腹腔自动牵开器，胸腔自动牵开器等。
7、海绵钳：又称环钳、卵园钳。有直、弯，有齿和无齿等类型。有齿的用于夹持浸有消毒液的纱布作皮肤消毒或用于手术野深部的拭血和协助显露。无齿的常用于夹持腹腔空腔脏器如肠管等。
8、组织钳：又称鼠齿钳（Allis氏钳)。此钳弹性大，质地软，尖端有一排细齿，可以对合，夹持组织不易滑脱，常用以夹持皮肤、筋膜做牵引用。不能用来夹持脏器。
9、肠钳：有直、弯两种，扁长而有弹性，对组织无损伤。用于暂时夹住肠管以阻断肠内容物的运行，便于操作。使用时两钳叶应分别套入一个橡皮管，以避免对肠壁的损伤。
10、爪型唱钳（阑尾钳)：轻巧而富有弹性，用于钳夹固定阑尾。
11、巾钳：用于固定手术巾，亦可将皮肤与手术巾一起夹住，以防手术巾移动暴露不必要的皮肤。
12、压肠板：用于腹部手术缝合腹膜时，置于切口下方，以保护内脏免受损伤，防止把腹膜和内脏缝合在一起，同时防止内脏向外膨出影响缝合的速度。
13、探针：质软、易于弯曲，一般为铜制或银制。常用的有三种
1)双头探针：两端均为钝头，作为伤口、窦道、管腔等探查用。
2)有孔探针：一端钝圆，另一端有孔，有孔的一端可以引线或纱布条以贯穿创口或窦道。
3)有槽探针：在探入瘘管或脓腔时可以沿沟槽切开，也可以作为试探性排脓用。
不论使用哪一种探针，在使用时用力不可过猛，以免穿透正常组织或误伤重要器官。
14、缝合针：用于各种组织的缝合及贯穿缝扎。有园针和三角针两种，每种又分直、弯两型。
1) 园针：细而无刃缘，对组织的损伤较小，用于缝合一般的软组织，如胃肠道、血管、神经、脏器、腹膜、筋膜、鞘膜等。
2) 三角针：有三角形刃缘、锐利、能穿透较坚韧的组织，适用于缝合皮肤、韧带、软骨等，但损伤较大。
缝合针的大小、粗细、弯度等种类颇多，可视手术手术需要进行选用。
缝针的针孔有穿线孔和弹机孔两类。前者缝线可由孔内穿入，后者则将缝线在针尾处压入，其优点是压线比穿线快，缺点是容易脱出。
另有一种无损伤缝合针，针的尾部已带着不吸收的细丝线，且和针身一样粗细，常用于血管、神经的缝合。
一般情况下，直针可用手直接持用，弯针应借助持针器夹持使用。
15、缝合线：用于缝合组织和结扎血管。分不被组织吸收和能被组织吸收的两种。前者有棉线、丝线、尼龙线、麻线、金属线等。用途最广的是丝线。适用于皮肤、皮下、结扎血管及减张缝合用。在一定条件下，可被结缔组织包裹，因其抗张力强，组织反应小、价廉，故应用较为广泛。但伤口感染时又可成为异物刺激，影响切口的愈合。可吸收的缝线有羊肠线、蚕肠线等，最常用的是羊肠线，是用绵羊肠壁粘膜下层组织制成。适用于膀胱粘膜、输尿管、子宫壁、肠管、腹膜、胃肠道粘膜层等的缝合，亦用于缝合污染严重的伤口等。组织反应大，抗张性能差。
1) 丝线：外科应用最广，根据其粗细及用途不同可分为多种规格，最细为00000，最粗为10号。临床上常以细、中、粗三种型号相称，分别以1号、4号、7号为其代表。临床上多用1号丝线缝合皮肤、皮下组织、胃肠道及结扎小血管，4号或7号线缝和筋膜、结缔组织、结扎较粗血管，缝合腹白线等，10号线常用做减张缝合。
2) 尼龙线：目前仍较少用，虽其柔软如丝，且其张力比丝线强，刺激性也比丝线小，但结扎后有松脱的危险，有时对组织发生过敏反应。
3) 金属线：常用不锈钢丝或银丝，其抗张能力强，对组织无刺激性，可用以缝合骨骼、肌腱等，亦常用于腹壁减张缝合。
4) 肠线：分素制肠线和铬制肠线两种。素肠线在组织内72小时失去张力，4~5日即被吸收，很少应用。目前通用的是经铬酸处理的铬制肠线，约在2~3周被组织吸收。各种组织吸收肠线的速度也各不相同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织更次之。在感染的伤口内，肠线吸收速度较快，不引起异物窦道的形成；肠线与消化液接触时，也增加其吸收速度。
根据肠线抗张强度标有7个0至7号，号数越大月粗，其抗张强度亦越大。
（二) 特殊手术器械
1、 脑外科手术器械。
2、 胸外科手术器械。
3、 骨外科手术器械。
4、 纤维外科www.lindalemus.com/sanji/手术器械。
5、 高频电刀。
6、 万能手术床。
7、 电动吸收器等。
实习方法
一、参加实习同学分成三组。
二、第一组先实习洗手。
第二组先实习手术人员职责、位置和无菌操作原则，演习手术开始前全过程。
第三组先实习外科手术器械介绍。
上述三组定时按顺序轮换。
