妇产科学-实验指导

一、总论

（一)、实习要求

一、实习医师进入产科病房后由带教老师介绍病房布局，产科实习特点及病历书写要求。

二、实习医师进临床后每天应按时参加病房交班，随各组教授查房、进行临床操作，并随教授看门诊。

三、临床操作训练包括换药、拆线、术前准备、灭菌王刷手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒、铺巾、切开、止血、打结、剪线、缝合。先由老师进行标准的临床操作，并尽可能多的为实习医师创造实践操作机会。

四、观摩并参与正常分娩的接生实践。

五、实习第一单元首先由带教老师进行第一次讲座，以后由实习医师讲座，带教老师进行点评并总结。联系临床实际，强化产科基本知识。

六、每单元进行一次教学查房。选择典型病人，将课堂所学内容纵向的贯穿起来。通过一种临床特点引出诸多相关疾病的诊断、治疗。

七、每单元举行一次病历讨论。选择疑难、危重病人进行讨论，探讨疾病的诊断、治疗，强化课堂教学内容。

八、实习医师每单元写两份住院病历，强化病史、查体方面的临床训练，由带教老师修改后交医院教育处。

九、对实习医师出科前进行临床操作考核

（二)、临床实习指导

1、实习目的  

 通过临床实习 ，掌握妇产科的病史收集、体格检查、病志书写的方法与特点：掌握妇产科的基础理论 、基本知识 、基本诊疗操作。达到初步掌握妇产科常见病的诊断、治疗和预防。有的疾病还应熟悉病因、病理生理：培养学生思考问题、分析问题和解决问题的能力，对疑难重症能独立查阅有关参考书和文献，提出检查方向和处理意见。了解妇产科领域中的新知识、新技术和现代化进展情况。

2、实习要求

1).在住院医生指导下，具体负责2-3张床的日常医疗工作，按规范要求，每人必须书写完整病志，妇科、产科各一份。实习医生必须及时书写病程记录、手术记录及出院小结，经指导教师审批后方有效，必须24小时内完成住院病志，对急重病者，在尚未完成病志之前，应先写好首次病程记录。
 2). 实习医生必须深入了解病情，掌握所负责病人的病情变化，做好教学查房前的各种准备，向上级医生报告病程经过，在诊断、治疗和下一步处理上提出自己的见解。

3).必须掌握妇产科常用药的性能、剂量及临床应用。熟悉围产期用药原则及注意事项，实习医生的处方合格率达百分之九十以上。
4). 熟悉妇产科常用实验室检测方法及临床意义，熟悉妇产科B型超声、胎儿电子监护诊断的临床意义。了解现代化仪器在妇产科领域内的应用，如宫腔镜、腹腔镜等。
5).阅读并翻译一篇妇产科专业外语资料，做读书笔记，指定教员修改。
6).每周星期二晚参加科内学术活动（病案讨论或专题讲座)
7).妇产科实习期间，要注意礼貌待患，态度严肃，举止端庄，没有第三者在场。男同学不得单独给患者作妇科检查。处女不作内诊及窥器检查。 　

（三)、实习内容

1、应掌握的病种

1).产科病房： 掌握正常妊娠及分娩经过，前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、产褥感染、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝炎的诊断和治疗：识别产力、产道及胎儿性难产。

2).妇科病房：掌握子宫肌瘤、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、滋养细胞疾患、宫外孕及急性盆腔炎的诊断和治疗。

3).门诊：掌握早产、流产、月经失调、各类阴道炎、慢性宫颈炎、慢性盆腔炎的诊断和治疗；正常妊娠的产前检查，高危妊娠的识别与筛选。  

 2、 基本技能的训练与培养

  1)、  产科

     （1) 学会观察产程，绘制及使用产程图，识别难产，能在教师的带领下参与接正常产2-3次。

  （2) 掌握新生儿的处理，熟悉新生儿窒息的抢救过程。

  （3) 参加剖宫产术（做助手)，了解手术适应症的选择，术式的选择及手术要点。

  2)、  妇科

  （1) 参加妇科手术（做助手)2-3次，可以做打结和关腹的缝合等。

     （2) 熟悉术前准备，术后处理及护理。

  3)、  门诊  掌握阴道涂片，宫颈刮片及宫颈活检技术。掌握双合诊，肛诊，四段检查法纪骨盆测量。

  4)、  计划生育  基本掌握人工流产，上下环及刮宫术的适应症与操作要点。在教师指导下，每人做上下环术2~5次，人工流产术2~3次。 

（四)、课间实习指导

1、实习目的

学习有关妇产科的基础理论、基本知识和基本技能，为作好妇产科医生和进行研究打下良好的基础。掌握妇产科病史的收集、体格检查、病志书写；学习掌握女性的健康、妊娠、常见病、多发病的表现、诊断、治疗、预防和预后。在教学过程中，启发学生独立思考、调动并培养他们分析问题和解决问题的能力。

2、实习要求
  (1) 能够说明正常妊娠、分娩和产褥的基本管理技术；
  (2) 能够诊查主要疾病的临床表现、并能参与诊断和制定治疗计划，并实施操作。

3、实习形式

   产科、妇科、门诊。总学时：60学时；
   1． 产科病房及分娩室：30学时；
   2． 妇科病房：20学时；
   3． 门诊：10学时。（产科、妇科、计划生育门诊)。　

4、实习内容

1)、应掌握的病种
  （1)产科：正常妊娠、分娩、产褥、流产、异位妊娠、异常产、妊娠高血压综合征。
  前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心脏病、产褥感染。
  （2)妇科：女性生殖系统炎症、子宫和卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜癌、妊娠滋养细胞疾病、月经失调、子宫内膜异位症、不孕症。
  （3)计划生育：人工流产、宫内置节育器的方法。

2)、基本技能的训练与培养
 产科：包括分娩室实习。
  （1)学会观察产程、使用产程图，观察正常产；
  （2)能说明新生儿的处理，了解新生儿窒息的抢救过程；
  （3)能概述助产术（产钳术、胎头吸引术、臀位助产术)的适应证和方法；
  （4)观看剖宫产手术，能理解手术适应证及操作要点。
 妇科：
  （1)参观妇科手术，观看手术的操作；
  （2)能理解术前准备和术后处理。

门诊：
  （1)学会阴道双合诊、腹部四步触诊检查法及骨盆测量法；
  （2)能概述宫颈刮片、宫颈活体组织切片检查技术；
  （3)能理解人工流产（负压吸宫术、药物流产)、宫内置节育器的适应证和操作要点。

二、临床操作要求

一、换药

l、洗手．戴无菌口罩和帽子。

2、根据伤口情况选择换药包和敷料：拔除引流管、清创需准备剪刀：冲冼需准备生理盐水：化脓或渗出较多的伤口准备引流条、油纱条或引流管。

3、根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液，

4、换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。

5、一般两把钳子，  一把用于夹持无菌敷料和消毒棉球．另一把用于夹持有菌敷料，不能混杂。用钳子将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢逐渐揭开。

6、伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象：有无坏死、化脓：肉芽组织的生长状况等。

将伤口内的引流物取出，然后夹持消毒棉球，涂擦伤口：若为清洁伤口，由伤口中心向外周涂擦；若为会阴部和化脓感染伤口，则由外周涂向感染区。涂擦消毒3遍，已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。涂擦动作要轻柔，不要沿伤口张力方向涂擦以防伤口裂开。伤口内部的分泌物应该蘸吸干净，不应反复涂擦损伤肉芽组织。刺激性消毒液不能进入伤口内部。

7、感染伤口的处理：用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促进肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面，可用10%硝酸银液棉签涂擦肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。

8、伤口消毒完毕后，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。

操作过程中，有菌敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。换药完毕，敷料、器械等用品按要求存放．不能随便乱放。

二、拆线

一般的拆线时间：头、面、颈部术后4～5天；下腹、会阴部术后6～7天；胸部、上腹、背部、臀部术后7～9天；四肢术后10～12天：减张缝线术后14天。拆线步骤如下：

(1)洗手，戴无菌口罩和帽子。

(2)准备换药包、敷料和剪刀。

(3)根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。

(4)换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细地将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。用止血钳将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢揭开。

(5)伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象；有无坏死、化脓；肉芽组织的生长状况等。若伤口愈合良好，且已达到正常的拆线时间，可以进行拆线或间断拆线。

(6)用止血钳夹持消毒棉球，涂擦消毒伤口3遍，已经接触污染部位的消毒棉球，不应再返擦清洁处。然后一手持钳子，一手持线剪，用止血钳提起线结上的线头，张开线剪的前部在线结之下轻压皮肤，使原在皮内部分缝线外露，然后靠近皮肤处剪断缝线，随即沿切口方向将之抽出。避免露在皮肤表面的线段经过皮下层而引起感染，按照此原则需注意褥式缝合的剪线方法。

(7)若发现皮肤对合不良，应延迟拆线；局部血肿或积液，少量可自行吸收，延迟拆线，大量需拆线引流或另戳孔引流；若出现缝线反应及感染等情况，则取下缝线按感染伤口处理。

(8)拆线后，伤口再次消毒3遍，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。

(9)操作过程中，旧敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。拆线完毕，敷料、器械等用品按要求存放，不能随便乱放。

三、术前的一般准备

换穿手术室准备的衣裤和清洁鞋，戴好口罩和帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。将衣袖卷至肘上，露出上臂2／3。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或化脓性感染时，不能参加手术。

四、灭菌王刷手法

灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。

清水冲洗干净双手、前臂至肘上10cm后，取浸满灭菌王溶液的无菌纱布刷双手指尖至肘上10cm，两手臂交替刷洗，分段刷手。刷时稍用力。先刷甲缘、甲沟、指蹼，再由拇指桡侧开始，渐次到指背、尺侧、掌侧，依次刷完双手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂直至肘上。刷手时要注意勿漏刷指间、腕部尺侧和肘窝部，至此一遍刷完。

刷完后，手指朝上肘朝下，流水冲净，用无菌小毛巾从手向上顺次擦干至肘上，注意不可再向手部回擦。拿毛巾的手不要触碰已擦过皮肤的巾面。同时还要注意毛巾不要擦拭未经刷过的皮肤。另取一块小毛巾同法擦干另一手臂。

取浸满灭菌王溶液的无菌纱布再次涂擦双手至肘上8cm,待稍干后穿手术衣及带手套。

刷手完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品，否则应重新刷手消毒。

五、穿手术衣

抓取手术衣，提住衣领两角，将手术衣轻轻抖开，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。然后向前上方轻掷手术衣，两手同时迅速分别插入两侧袖管内。两上肢向前平伸，由巡回护士协助穿好。最后略弯腰，两手交叉拿住对侧腰带中段，手勿触及手术衣前面，由两侧向后递，但手不可超过腋中线，巡回护士在身后接带并系紧。

六、戴无菌手套

打开手套包布，将手套翻折部朝向自己，用左手捏住两手套套口翻折部，将其向前方抽出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指(拇指除外)插入左手手套的翻折部(接触手套的表面)，帮助左手插入手套内。已戴好手套的右手不可接触左手皮肤。将手套翻折部翻回遮压住手术衣袖口。

七、消毒

如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。

手术区的消毒和铺巾由第一助手操作。依手术切口的位置，安置好病人的体位。

一手拿消毒钳，一手拿消毒碗。皮肤消毒范围因手术不同而异。一般包括切口周围15cm的区域。消毒应以切口为中心向外周扩大，消毒至周围后不可再返回中心。在向外消毒过程中，每次涂擦应稍有重叠，不可留有空白区。消毒3遍，第2遍和第3遍的消毒范围应较前一遍略小1-2cm，不可超过前一遍的范围。

若为感染伤口或为肛门区手术，则由手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。

八、铺巾

手术区消毒后，铺无菌巾单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌巾单遮盖。

一般用4块手术巾。每块手术巾近切口缘侧应折叠1／4成双层。未穿手术衣时应先铺操作者的对侧，或铺相对不洁区(如下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧；如已穿好手术衣、戴好手套，则应先铺操作者的本侧。铺妥4块手术巾后用巾钳将交角处夹住固定，以防止移动。手术巾铺下后，不可随便移动，如位置不正确，只能由手术野向外移动，而不应向内移动。

消毒及铺好手术巾后，操作者再次刷手1遍。由穿好手术衣、戴好手套的手术者和器械护士覆盖大孔单，要将大孔单的洞对准手术区，头端盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。

九、切开

在确定手术切口的部位，先用手术刀背做一“++’’状皮肤划痕，或消毒前做一标记，作为切开和缝合皮肤的标志。切开时，按紧切口两端皮肤，手术刀须与皮肤垂直，使刀尖穿透皮肤全层，切开皮肤后，逐渐将手术刀放平25°～45°。

至切口终止收刀时手术刀又与皮肤垂直。切开时用力要适中，力求一次、整齐地切开皮肤全层，避免反复切割。切开时还必须按解剖层次逐层切开皮肤、皮下组织等。

十、止血

结扎止血法是手术中最常用的止血法。

先用纱布压住出血处，移开纱布时看清出血点，迅速用血管钳的尖端准确地夹住出血点，尽量少钳夹其周围组织，更应避免盲目钳夹，以免损伤重要组织。将血管钳竖起，待术者绕过结扎线后，即将血管钳放低，并使其尖端朝上。待打完第一个单结后，在打结者的同意下方可松开并撤走血管钳。此时术者还应进一步将结扎线拉紧，继之打第二个结。结扎要牢稳，打结时牵拉力不宜过大，以免撕裂血管加重出血。结扎较大血管、组织张力较大或用肠线、尼龙线结扎时，须打三重结，以免滑脱。对较大血管的结扎可以结扎双道或贯穿缝扎，以保证安全。皮下等浅层组织出血也可用高频电凝止血。

十一、打结(单手打方结)

打结收紧时注意三点(两手拉线用力点与结扎点)成一直线，不可成角或向上提起，否则结扎时容易撕脱或线结松脱。双手用力均匀。要打两个方向相反的单结，两手需交叉，否则形成滑结。

打结三要求：三点一线；双手用力均匀；交叉方向相反。

十二、剪线

先张开线剪的前部，沿结扎线下滑至线结处，剪刀略倾斜，然后剪断结扎线。剪刀倾斜度的大小决定留的线头的长短，即倾斜度越大，其所留的线头越长。留线长度取决于结扎线的性质或结扎的组织。通常丝线留l～2mm，滑线或肠线留5mm，皮肤切口的缝线留lcm。结扎重要组织和较大血管的线头要相应留长些。

十三、缝合

按层次由深层到浅层，将同类型的组织予以正确对齐缝合，垂直进出针，不留残腔，以免积血、积液而致感染。

适当的针距、边距和结扎的松紧度：缝合时两针之间和组织两边缘之间的距离要适当，不应过稀或过密，以组织对合后不出现裂隙残腔为准。同样，在结扎缝合线时过松，达不到组织的对合结扎过紧可出现重叠、卷曲，甚至影响血供。例如：缝合皮肤的针距为1cm、边距各0．5cm，留线头1cm。

不同部位的缝合要选择相应的针和线：三棱针用于皮肤；圆针用于血管、神经、脏器、筋膜及肌肉等软组织。可吸收线可以被组织吸收而不留异物，但价格较贵，组织反应较大，且抗张性能在吸收过程中减退，一般用于膀胱粘膜、输尿管、胆道及子宫壁等处的缝合。

美观和功能：缝合线过粗，不易结扎，且存留异物多。缝合颜面部和身体裸露部位，针线太粗或对合不齐，均可影响美观。

缝合方法：单纯间断缝合是最简单、最常用的缝合法，用于皮肤、皮下组织、肌膜和腱膜的缝合。单纯连续缝合法具有快、严密、止血好的优点，缝合时助手要协助拉紧缝线，注意不能断线。垂直褥式缝合用于缝合松弛的皮肤，可避免边缘内卷，有利于愈合。胃肠道缝合多采用间断内翻缝合法。阑尾切除后其残端需用荷包缝合法包埋。

三、实习医师熟悉与掌握的病种

 难产及剖宫产手术

教学目的：通过实践教学使实习医师了解难产的临床表现，如何分析异常产程图，以及剖宫产的指征。目前剖宫产仍是处理难产的主要手段，但有一定的并发症，应注意掌握好指征。

教学查房

剖宫产术的相关问题

手术室内…

一初产妇，停经39周，规律宫缩18小时入院。查体：一般状态良好，腹围114cm, 宫高40cm,宫缩30s/3min，强度中，胎位LOP，胎心148次／min 。骨盆测量：骶耻外径21cm，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径9cm 。阴道检查：宫颈消，宫口开大2cm，宫颈水肿，先露头S-2。因产程进展慢行剖宫产术，以LOP娩出一男婴，Apgar评分1-5分钟均10分，体重4500g。

问题:该产妇的剖宫产指征是什么？剖宫产的并发症有哪几类？

由病例分析可知，该产妇产力良好、产道无异常但胎位为枕后位，且胎儿较大，因此，该病人产程图表现为潜伏期延长，剖宫产指征应为相对性头盆不称、潜伏期延长、巨大儿、枕后位。

剖宫产术是解决难产、某些妊娠并发症和合并症的一种快速、有效的临床常用手术，但同时又是一种衍变中的手术。通过本病例分析可引深出许多与剖宫产术相关的问题。

首先讲一下剖宫产术（Cesarean section,CS )的现代定义，剖宫产术是指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术。有别于继发腹腔妊娠及妊娠子宫破裂的剖腹取胎(早期剖宫产术称为剖腹产术)。

（一)、剖宫产手术指征

1、绝对指征:

骨盆狭窄、胎位异常、软产道异常、严重产前出血、脐带脱垂、先兆子宫破裂或不完全子宫破裂。

2、相对指征：

胎儿窘迫、相对性头盆不称、臀位、妊娠高血压综合征、早产儿及低体重儿、妊娠合并症、剖宫产手术后再次妊娠。

（二)、剖宫产手术指征的变迁

南京医科大学附属第一医院杜娟总结了最近10年的剖宫产资料发现：相对头盆不称、胎儿窘迫、臀位居剖宫产指征的前三位。而2002年社会因素跃居第三位（1993年1月-2002年12月10月)。

广东张映平等对1994年1月至2003年12月间2434例剖宫产资料进行回顾性分析，也发现剖宫产指征中，难产因素和胎儿窘迫持续在1、2位。社会因素逐年上升。2005年昆明医学院第二附属医院杜玲对2OO6例剖宫产资料进行回顾性分析发现社会因素、胎儿窘迫、胎位异常是剖宫产指征的前三位。认为社会因素是剖宫产率升高的重要原因。

（三)、剖宫产率的上升  

1、美国的剖宫产率从70年代的5.5 ％上升到1984 年的21.1 ％,北欧低。而臀位的剖宫产率美国更是从70年代的11.6％上升到90年代的83.1％。苏格兰在90年代也上升到80％，目前成熟臀位儿（37W、≥2500g)剖宫产率在5O～94%之间 。

   2、国内剖宫产率由1971-1980年的0．9％增高到2001-2002年的20．2％，而且妇女主动要求进行剖宫产的比例不断增加，由1971-1985年的19．3％增加到2001-2002年的49．7％。杜玲2001年1月一2004年l2月间分析结果4年间剖宫产率从36．93％上升至44．90％。

2004年南京医科大学附属南京第一医院杜娟对1993年1月至2002年12月10年4376剖宫产进行分析，剖宫产率1993-1997年为31.20 ％,1998-2002年为44.95％。

（四)、剖宫产术分类

1、施行于孕妇的第一次剖宫产术，称为 首次剖宫产术(primary CS)，以后再施行手术按顺序称为 二次（secondary)、三次（tertiary)剖宫产术，或简称为重复（再次)剖宫产术（repeated CS)。

2、选择性剖宫产术（selectiveCS)，是指在分娩发动前施行的手术。

3、术式

a.古典式剖宫产术（classicCS )

b.腹膜外剖宫产术（extraperitonealCS)。

c.子宫下段剖宫产术（low-segmentCS)

4、切口

a.腹壁切口可分为纵切口和横切口，纵切口又可取正中切口（midline)或旁正中切口(paramedian)

b.子宫切口以横切口最为常用，然而还应根据术中的具体情况而定。

（五)、腹膜内剖宫产术

1、两种类型 ：子宫体剖宫产术和子宫下段剖宫产术

2、优缺点：子宫体剖宫产术因出血多、易感染已很少应用。子宫下段剖宫产术因其操作简单、出血少，手术时间短在临床最常用。

3、子宫下段剖宫产术中应注意问题

   （1)、开腹后尽可能将右旋子宫复为正常位置。

（2)、切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定。

（3)、切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎儿。

（4)、切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，以防止羊水栓塞。

（5)、取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切口使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避免子宫内翻。

（6)、缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血。

（六)、腹膜外剖宫产术  Extraperitoneal cesarean section

三种术式 ：侧入式、顶入式、顶-侧联合式（较普遍采用)

关键手术步骤：分离膀胱浅筋膜；分离膀胱子宫反折腹膜；游离膀胱与腹膜间隙；以左侧壁脂肪堆为指示点。

（七)、剖宫产术的并发症

1、出血

   （1)术中出血：多见于中央性前置胎盘，胎盘早剥，胎盘植入，子宫切口缝合错误，多发性子宫肌瘤挖除或子宫本身薄弱区及妊娠合并血小板减少等，极少见的子宫外翻，羊水栓塞所引起的出血。

（2)术后腹壁血肿、子宫肌壁间的血肿、膀胱腹膜反折下血肿、阔韧带血肿。

（3)剖宫产术后晚期大出血。

  2、损伤：

（1)膀胱损伤：常见于子宫畸形；重复性剖宫产时，分离膀胱粗暴致膀胱破裂或子宫切口瘢痕与膀胱粘连，再次缝合子宫边缘时，误带膀胱；因特殊需要，子宫上下段联合切口剖宫产时，伤口延裂至膀胱。较少见。

（2)肠管损伤：肠管损伤常见于盆腹腔手术后或炎症造成的肠管粘连；因试产时间长，肠管胀气术中误切；少数情况下，子宫切口两侧有延裂，麻醉效果不佳，肠胀气，缝合时未仔细检查，错将阔韧带后方的肠管带缝，造成局部缺血，感染后形成肠瘘。

（3)输尿管损伤较为少见：可见于子宫切口两侧延裂达子宫血管，急于止血，术野暴露不清，麻醉效果不好，输尿管未充分游离，术中误缝或误带输尿管壁一侧或局部组织缝扎过紧，术后造成管腔闭锁或局部缺血形成子宫输尿管瘘或输尿管扭曲成角。

（4)、胎儿损伤：

a、骨折：多见于股骨骨折和肱骨骨折，颅骨骨折。

b、软组织损伤：如面部、臀部、眼睑、前额部。

c、颅内出血。  

3、感染：腹壁刀口、子宫切口、宫腔及泌尿系统感染等。

4、休克：多伴有急性失血如血管裂伤，宫缩乏力，严重胎盘早剥，中央性前置胎盘、子宫内翻，子宫卒中及凝血机制障碍等。

5、仰卧位低血压综合征：晚期妊娠，硬膜外静脉丛的体积扩大，硬膜外间隙减少50%，加之子宫压迫增大和脊柱及腰椎代偿性前突，硬膜外麻醉后，药液极易在蛛网膜下腔的外腔内扩散，而致麻醉范围过广，产妇血压下降，面色苍白，呼吸困难，恶心等。应立即使产妇保持30度左右的左侧卧位或将子宫左旋，以防止胎儿缺氧，给氧气面罩吸氧，快速输液，注射麻黄素，可迅速解除产妇症状。

6、剖宫产儿综合征：近几年提出剖宫产儿综合征概念，主要指剖宫产造成呼吸系统并发症多，如窒息，湿肺，羊水吸入，肺不张和肺透明膜病等。剖宫产儿湿肺(wet lung of the newborn or transient dyspnea )的发生率为8％，阴道分娩儿湿肺的发生率为1％(1966,Avery)。

7、肺动脉栓塞猝死：多在术后4-5天首次起床活动或上厕所时，突然昏倒死亡，尸检证实是下肢深部静脉血栓突然脱落致肺动脉栓塞，呼吸衰竭所致。

8、子宫内膜异位症：发生在腹壁切口的子宫内膜异位症多形成硬块，随月经周期增大，伴疼痛。

9、宫腔粘连综合症：剖宫产后行粗暴刮宫或严重感染等，表现为子宫性闭经，宫腔镜检查有助于明确诊断，在宫腔镜指导下分离粘连放置节育器。

（八)、剖宫产术后阴道试产条件

 1、此次分娩距前次剖宫产两年以上

2、先露已入盆

3、前次剖宫产为子宫下段术式愈合良好，B超证实子宫下段无薄弱区

4、前次剖宫产适应证本次已不存在，也无新的适应证

5、具有随时手术、输血和抢救的条件

总之，剖宫产属于人为创伤，其产妇死亡的相对危险度比阴道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血及栓塞性疾病。剖宫产产妇产褥感染率是阴道分娩产妇的10-20倍，剖宫产时的出血量比正常分娩的出血量多2-3倍。将来避孕和再孕均比自然分娩的产妇影响大。

病例讨论

病例讨论一

病例摘要：患者女，28岁，G2P0L0，干部，因“停经39⁺⁶周，阴道流水2小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现阴道流水，不伴腹痛。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.5^。C，P84次/分，R21次/分，BP110/80mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+)。产科检查：腹围105cm，宫高36cm，胎位LOA（左枕前位)，胎头半固定，胎心率134次/分，估计胎儿体重3700g。无宫缩。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失60%，宫口未开，胎先露S^-1。

实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，Hb 115g/L，PLT156×10⁹/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.6cm，FL7.4cm，羊水4.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，破膜6小时后宫缩规律，30秒/3~4分钟。宫缩规律6小时后肛查：宫颈扩张4cm，先露S⁺¹。又2小时后再次肛查：宫颈扩张4⁺cm，先露S^+1.5，宫缩力较弱，20~25秒/5~6分钟。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：骨盆内诊无明显异常。宫颈扩张4cm，胎方位LOA，胎头骨质最低点S⁺¹，颅缝轻度重叠，有一2cmX2cmX1cm产瘤，较软，宫颈前唇轻度水肿。

问题

1．根据该产妇目前的产程进展情况，应诊断为：

A．潜伏期延长

B．活跃期延长

C．活跃期停滞

D．第二产程延长

E．滞产

2．该例患者产程进展缓慢的原因是

A．胎膜早破

B．原发性宫缩乏力

C．胎儿较大

D．继发性宫缩乏力

E．不协调性宫缩乏力

3．最佳的处理方法为：

A．静推地西泮让产妇休息

B．静脉点滴缩宫素加强宫缩

C．即刻剖宫产

D．不需特殊处理，等待自然分娩

E．鼓励产妇进食，补充营养与水分

4．关于宫颈水肿的处理，以下哪项是不正确的？

A．多有胎方位异常

B．应嘱产妇宫缩时不向下屏气用力

C．一旦发生，立即剖宫产

D．调整宫缩后可继续观察

E．可用利多卡因封闭宫颈

答案及分析

1．C  产程进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上为活跃期停滞。

2．D  该产妇开始宫缩为30秒/3~4分钟，且宫缩规律6小时宫口开大4cm，可排除原发性宫缩乏力；但后来宫缩减弱为20~25秒/5~6分钟，为继发性宫缩乏力导致活跃期停滞。

3．B  该产妇为协调性宫缩乏力，宫口扩张4cm，胎心良好，胎位正常，无头盆不称，可给予缩宫素静脉点滴加强宫缩。

4．C  宫颈水肿不是剖宫产的指征，一旦发生，可通过宫颈封闭，地西泮静脉推注等措施软化宫颈，促进宫口扩张。

病例讨论二

病例摘要：患者女，24岁，G3P0L0，无业，因“停经38周，规律性腹痛5小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对准确无误。孕期未行产前检查。5小时前出现规律腹痛，无阴道流水。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.4^。C，P82次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢无水肿。产科检查：腹围98cm，宫高34cm，胎头固定，胎心率130次/分，估计胎儿体重3200g。宫缩规律，为30秒/2~3分钟。骨盆外测量：髂嵴间径25cm，髂棘间径23cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径为14cm。肛查：骶骨曲度可，骨盆壁内聚，坐骨棘间径约9cm，坐骨切迹可容2指。宫颈管消失，宫口开大3cm，宫颈前唇水肿，胎方位不清，胎先露S⁺¹，可触及前羊膜囊，宫缩时产妇频频向下屏气用力。

实验室检查：血常规：WBC 5.3×10⁹/L，Hb 113g/L，PLT154×10⁹/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物及肝、肾功能均未行化验。外院30周行B超检查未见异常。

问题

1．根据该产妇的骨盆径线，应诊断：

A．中骨盆平面狭窄

B．骨盆三个平面均狭窄

C．骨盆入口平面狭窄

D．骨盆出口平面狭窄

E．中骨盆及出口平面狭窄

2．根据该产妇的骨盆特征，应诊断为哪种类型的骨盆？

A．漏斗骨盆

B．横径狭窄骨盆

C．类人猿型骨盆

D．均小骨盆

E．扁平骨盆

3．此产妇宫口开大3cm即频频向下屏气用力，最可能的胎方位是：

A．枕前位

B．枕后位

C．前不均倾位

D．高直位

E．枕横位

4．关于此产妇正确的处理措施为：

A．即刻剖宫产

B．拟行第二产程助产

C．静推地西泮10mg

D．人工破膜以促产程进展

E．静脉点滴缩宫素加速产程

答案及分析

1．E 该产妇骨盆外测量的各径线中，入口平面的三个经线均正常；但中骨盆径线中坐骨棘间径为9cm（正常值为10cm)，骶棘韧带宽度仅能容2横指（正常为容纳3横指)；而骨盆出口坐骨结节间径7.5cm（正常值为8.5~9.5cm)，坐骨结节间径+出口后矢状径为14cm（正常值应＞15cm)，故中骨盆和骨盆出口狭窄诊断成立。

2．A 该产妇的骨盆特点符合漏斗型骨盆的特点：骨盆入口各径线正常，两侧骨盆壁内聚，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄，坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，状似漏斗。

3．B 中骨盆平面狭窄，影响胎头俯屈和内旋转，易发生持续性枕横位和枕后位。枕后位时，枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀和排便感，，导致宫口尚未开全时过早使用腹压，故宫缩时向下屏气用力。

4．A 骨盆出口坐骨结节间径+出口后矢状径＜15cm时，足月活胎不易经阴分娩，应行剖宫产结束分娩。

病例讨论三

病例摘要：患者女，28岁，G3P0L0，工人，因“停经39周，规律性腹痛2小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对准确无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现规律腹痛，无阴道流水。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.3^。C，P82次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+)。产科检查：腹围101cm，宫高35cm，胎位LOP（左枕后位)，胎头半固定，胎心率130次/分，估计胎儿体重3500g。宫缩规律，为30秒/3~4分钟。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失，宫口开大1⁺cm，胎方位不清，胎先露S^-2，可触及前羊膜囊。

实验室检查：血常规：WBC 7.3×10⁹/L，Hb 113g/L，PLT154×10⁹/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.5cm，FL7.0cm，羊水5.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，宫缩30秒/2~3分钟。4小时后肛查宫颈扩张3cm，先露S^-2，胎方位不清。行床边B超检查示左枕后位，嘱产妇左侧侧俯卧位。2小时后再次肛查：宫颈扩张4cm，先露S^-1，产妇诉宫缩时有排便感。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：宫颈扩张4cm，胎头骨质最低点S^-2，有一3cmX2cmX1.5cm产瘤，颅缝轻度重叠，胎头矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上，大囟门位于耻骨联合后方。再从腹部检查：腹壁两侧均可触及胎儿肢体，下腹正中耻骨联合后方似可触及胎儿下颌骨。

问题

1．该产妇最可能的胎方位是：

A．高直后位

B．高直前位

C．前不均倾位

D．持续性左枕横位

E．持续性右枕横位

2．该例患者应采取下列哪项措施/

A．即时剖宫产

B．继续观察，尽量经阴分娩

C．静脉点滴缩宫素，加强宫缩

D．待宫颈口开全后经阴助产

E．经阴旋转胎头

3．该产妇同时合并下列哪种诊断？

A．活跃期停滞

B．潜伏期延长

C．活跃期延长

D．继发性宫缩乏力

E．原发性宫缩乏力

答案及分析

1．A   该产妇胎头的矢状缝位于骨盆入口的前后径上，胎头位置高，大囟门位于耻骨联合后方，从腹部检查时腹壁两侧均可触及胎儿肢体，下腹正中耻骨联合后方似可触及胎儿下颌骨，故诊断为高直后位。

2．B  高直后位一旦发生，胎头很难旋转，即使胎儿不大，也很难经阴道分娩，故一旦确诊，即应行剖宫产。

3．C 从宫口扩张3cm至宫口开全为活跃期，宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h为活跃期延长。而该产妇从宫颈扩张3cm至4cm为2小时，故可诊断为活跃期延长。

病例摘要：患者女，27岁，G2P0L0，干部，因“停经39⁺⁶周，阴道流水2小时，不规律性腹痛1小时”入院。

患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查。2小时前出现阴道流水，1小时前出现不规律性腹痛。

既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。

入院查体：T36.7^。C，P86次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（—)。产科检查：腹围103cm，宫高36cm，胎位LOT（左枕横位)，胎头半固定，胎心率138次/分，估计胎儿体重3600g。宫缩不规律，为15~20秒/10~15分钟。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘稍突，宫颈管消失，宫颈扩张1cm，胎方位不清，胎先露S^-2。

实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，Hb 115g/L，PLT156×10⁹/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕39周B超检查BPD9.4cm，FL7.3cm，羊水5.2cm，胎盘Ⅱ级。

产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，3小时后宫缩规律，25~30秒/4~5分钟。宫缩规律4小时后肛查：宫颈扩张2cm，先露S^-2。又4小时后再次肛查：宫颈扩张2⁺cm，先露S^-2。考虑产程进展缓慢，胎头较高，故行阴道检查术：宫颈扩张2cm，胎头骨质最低点S^-2，颅缝轻度重叠，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，宫颈前唇轻度水肿，骨盆内诊无明显异常。产妇要求尽量经阴分娩，故给予缩宫素静滴加强宫缩。3小时后再次阴道检查：宫颈扩张3⁺cm，先露S^-1，有一3cmX2.5cmX1.5cm产瘤，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，但偏向骶骨岬方向，盆腔后部空虚，大囟门位于9点，小囟门在3点，宫颈前唇水肿明显。从腹部检查：下腹正中耻骨联合上方似可触及胎儿前肩。

问题

1．该产妇最可能的胎方位是：

A．高直后位

B．左枕横位，前不均倾

C．高直前位

D．持续性左枕横位

E．持续性右枕横位

2．该例患者应采取下列哪项措施/

A．即刻剖宫产

B．地西泮10mg静推

C．静脉点滴缩宫素，加强宫缩

D．利多卡因宫颈封闭

E．徒手旋转胎头至枕前位

3．胎儿娩出后查看产瘤，应在哪个部位？

A．枕部

B．额部

C．右顶部

D．左顶部

E．胎儿娩出前不能确定

答案及分析

1．B 该患者胎头大囟门在9点，小囟门在3点处，支持左枕横位诊断；同时阴道检查发现胎头矢状缝在骨盆入口横径上，但后移靠近骶岬，盆腔后半部空虚，腹部检查耻骨联合上方能触到一侧胎肩，均支持前不均倾的诊断。

2．A 一旦确诊为前不均倾位，除极个别胎儿较小、宫缩强，骨盆宽大者可给予短时间试产外，均应及时剖宫产结束分娩。该患者估计胎儿中等大小，且经过充分试产，产程进展缓慢，故应即刻剖宫产。

3．C 胎儿娩出后查看胎头水肿部位为确诊前不均倾位的重要方法。一般胎头水肿位于对侧顶骨上，故左枕横位的前不均倾位时，胎头水肿位于右顶骨上。

临床讲座

临床讲座一   剖宫产的术前准备及术后注意事项

剖宫产术是指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术。

（一)、术前准备：

1、核查病史，系统查体，完善相应的辅助检查及化验检查，做心电图，复查B超，

了解胎儿宫内状况及成熟度。

1、必要的术前讨论，书写术前小结。

2、有合并症者先治疗再手术，注意纠正水电解质平衡紊乱。

3、与病人家属谈话，将手术的危险性、术中可能出现的情况以及术后并发症向其交待，征得对方同意并签字后再手术。

4、外科手术前准备，术前4小时禁饮食及水、备皮、备血、药物过敏试验、安放保留尿管。

5、手术室准备好婴儿抢救及插管物品，各种药品、剖宫产产钳。

6、手术开始前听胎心。

7、剖宫产孕妇极易出现仰卧位低血压，入手术室后应密切注意监测病人血压。

（二)术后注意事项：

1、术后护理常规，流质饮食，持续导尿，外阴擦洗。

2、硬腰联合麻醉术后应先平卧位6小时后，改为半卧位

3、注意体温、血压等生命体征，半小时测一次血压、脉搏至平稳，妊娠期高血压病人血压平稳后还应注意有升高的趋势。

4、注意观察肠蠕动恢复情况、阴道出血及恶露多少、子宫收缩情况等。

1、常规用抗生素预防感染。

2、术后前两天可适当补充液体。

   妊娠合并症

病例讨论

病例讨论一

病例摘要：刘xx，女，22岁，因“停经41周，发热伴胸闷2小时”，于2005.9.12.10pm入院。

现病史：患者月经规律，末次月经2004年11月30日，孕6个月余曾患霉菌性阴道炎，入院一周前出现外阴溃疡，05.9.12日下午洗澡后感发热，最高达39℃,在当地卫生院给予青霉素800万u静滴，无好转，阴道分泌物检查找到淋球菌，在山大二院进行外阴溃疡渗出物检查，查到梅毒螺旋体，转入我院，

   既往健康， 22岁初婚，家族无特殊病史。

   查体：T：38.9℃，P：88次/分，R：22次/分，Bp：116/74mmHg，一般情况可，心律齐未闻及杂音，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾未及，水肿无。生理反射存在。外阴溃疡面积约8×6cm大小，教浅，基底硬，有脓性分泌物。

   产科查体：宫高32cm，腹围98cm，胎儿呈LOA，先露头，胎心180次/分，无宫缩，肛诊：先露位置 S^-2，宫颈软，宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量各径线值均正常。

辅助检查：① 9月12日于厉下区人民医院门诊化验白带查到G^-双球菌②9月12日于山大二院荧光定量PCR检测查梅毒螺旋体2.4×10⁹copy/ml③入院后查血生化：Na131mmol/L，余正常；血凝四项正常。

入院后治疗：入院后即给予抗生素治疗，9月13日给予青霉素钠800万u 静滴，2次/日。查母血RPR和TPHA均（+)；9月15日行剖宫产，术后给予长效青霉素240万u 肌注1次/周，福路宁400mg静滴2次/日。9月15日合血化验单报告梅毒抗体（+)；9月16日复查血常规WBC 18.2×10⁹/L；乙肝五项均阴性，肝功示：AKP 260IU/L，余正常；血生化示Na 132mmol/L，Ca 1.89mmol/L，P 1.7mmol/L，余正常；9月17日查新生儿血RPR（-)； 9月20日复查阴道分泌物未发现G^-双球菌，给与外阴擦洗bid，后患者病情好转，外阴溃疡面积缩小，胎盘及脐带病理检查结果未见明显异常，9月23日出院。

经会诊后新生儿给予青霉素钠20万u肌注，bid。

出院诊断：1.41周妊娠分娩

2.妊娠合并梅毒

3.妊娠合并淋病  

讨论内容：

同学甲：根据该患者的外阴溃疡的特点及分泌物呈脓性，实验室检查：血RPR和TPHA均（+)。41周妊娠合并梅毒、淋病的诊断能成立。具体诊断依据如下：①停经41周②白带中查到G^－球菌及阴道内的脓性分泌物支持淋球菌感染；③外阴部的大面积溃疡及荧光定量PCR检测查到的梅毒螺旋体支持梅毒病原体感染，同时该患者出现局部溃疡，符合一期梅毒时的典型体征：硬下疳。而且经静滴青霉素治疗后复查白带未查到G－球菌，外阴溃疡面积也逐渐缩小，说明病原体对该抗生素敏感，也支持上述诊断。

同学乙：患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁殖，引起妊娠6周后的流产、早产、死胎、死产，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100％传给胎儿。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也为30％。若胎儿幸存，常娩出先天梅毒儿，病情较重。早期表现有皮肤大疱、皮疹、肝脾及淋巴结肿大等；晚期先天梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率明显增高。

本例病人妊娠已达足月，在诊断明确的基础上应积极抗感染治疗，产科检查未发现明显异常，应尽快终止妊娠，切断母胎之间的血液循环，尽量减轻胎儿受感染的程度，提高新生儿的生存率。

同学丙：对于该病人应选择手术终止妊娠而不宜经阴分娩。阴道作为软产道的重要部分已受病原体损害，经阴分娩无疑会加重对软产道的损伤，而且会增加产后感染的机会。同时，经过有菌环境挤压后出生的新生儿，可发生许多感染性疾病，增加新生儿的致残率及死亡率。术后应用对病原体敏感的抗生素治疗预防刀口及全身感染。

老师：这是一例典型的妊娠合并性传播疾病的病人。根据病史、症状、体征及特异性的实验室检查不难诊断，关键是如何正确的处理包括产妇及新生儿的处理。

梅毒（treponema pallidum,TP)是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。

TP在体外不易存活，传播途径包括：1．性传播〉95% ；2．垂直传播 未经治疗的一、二期梅毒100%传给胎儿，早期潜伏的〉80%传给胎儿；3．其他  如接吻、哺乳、接触患者污染的衣裤、被褥、用具等或输入梅毒患者血液。

一、根据传播途径分两类

1．获得性梅毒 包括一、二、三期、潜伏梅毒及妊娠梅毒。

2．先天性梅毒  = 1 \* GB3 ①早期梅毒  出生至2岁内发病，患儿发育不良，常伴发热、贫血等，皮肤粘膜损害、梅毒性鼻炎。

   = 2 \* GB3 ②晚期梅毒  2岁后发病，损害性质类似后天三期梅毒，如马鞍鼻、楔状齿、神经性耳聋、视神经炎等。

  = 3 \* GB3 ③潜伏梅毒  除血清学阳性外无其他阳性体征

二、临床表现及分期

一期梅毒（硬下疳)：侵入人体后经过2-4周的潜伏期，首先在最早侵入部

位出现皮肤粘膜的损害。由于机体抵御，一部分TP被消灭，病

程进入潜伏状态；另一部分侵入淋巴系统。

二期梅毒：抵抗力下降时，少数存活的TP繁殖增加，经3-4周进入血循环，在全身播散，表现为皮肤粘膜（梅毒疹、扁平湿疣等)、肝、脾、骨骼、神经系统的损害。不治疗也可自愈，进入二期潜伏。

三期梅毒（晚期梅毒)：感染2年以上的患者，未经治疗或治疗不当，表现为皮肤粘膜（结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿)、心血管、神经系统的严重损害，甚至危及生命。

三、妊娠合并梅毒时对胎儿及婴幼儿的影响已由同学乙详细说明，由此可见防止此类疾病的重要性。

四、实验室检查

暗视野显微镜查螺旋体；快速血浆反应素环状卡片试验（RPR),敏感性高，但特异低；

荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS)、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA)。

注意： 先天梅毒不主张用脐血做血清试验，母体反应素及IgG抗体传给胎儿，出现假阳性。也不用婴儿血清做抗原试验，母体IgG在婴儿体内存活15个月左右，应作RPR或镜检血液中的TP。

五、治疗

首选青霉素，血清浓度〉0.03U/ml保持10天以上，才能彻底杀死TP。

（一)早期梅毒

苄星青霉素G  240万U分两侧臀部肌注，每周一次，2-3次。or普鲁卡因青霉素G 80万U每天肌注，持续10-15天。

对青霉素过敏者，优选头孢曲松钠1.0每日静滴，持续10-14天。（近年来发现，头孢曲松钠是强效对抗TP药物)

（二)晚期梅毒

苄星青霉素G  240万U分两侧臀部肌注，每周一次，3次。or普鲁卡因青霉素G 80万U每天肌注，持续20天。

（三)妊娠梅毒  

妊娠初3个月、末3个月个注射1疗程。初3个月目的是防止感染胎儿，末3个月目的是在治疗孕妇的同时在分娩前治疗胎儿。用法同各期梅毒。

（四)先天梅毒

   脑脊液异常者  水剂青霉素G 10-15万U/kg每日静滴,持续10-14天。

  or普鲁卡因青霉素G 5万U/kg每日肌注,持续10-14天。

   脑脊液正常者  苄星青霉素G5万U/kg肌注1次即可。

   无条件做脑脊液检查者，须按脑脊液异常情况处理。

六、随访

早期梅毒  第一年每3个月复查一次，以后半年一次，连续2-3年。

晚期梅毒  第一年每3个月复查一次，以后半年一次，连续3年。

妊娠梅毒  治疗后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。

 婴儿1、2、3、6、12个月复查，直至阴性为止。

病例讨论二

患病例摘要：者女性，30岁，无业，因“停经39⁺³周，心慌、憋气、痰中带血1周，咳粉红色泡沫痰2日”入院。

患者既往月经规律，4~5/28~32天，核实预产期准确无误。停经2月出现早孕反应，不重，停经5月始感胎动。1周前出现心慌、憋气、咳嗽、痰中带血伴平卧困难。当地医院用抗生素、西地兰（剂量不详)治疗5天，无好转。目前无腹痛及阴道流血流水。

结婚2年，G0P0L0A0。丈夫身体健康。

既往身体健康，无传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。

体格检查：T36.2^。C，P114次/分，R30次/分，BP120/75mmHg。青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率114次/分，律不齐，可闻及频发早搏，有时呈二联律，心尖区2/6SM。双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢水肿明显。产科检查：腹围110cm，宫高38cm，胎位ROA，胎头半固定，胎心率152次/分，无宫缩，胎膜未破，肛查宫口容指松。骨盆外测量正常。

辅助检查：血常规： WBC 9.9×10⁹/L，N75.8%，L19.7%，Hb 141g/L，PLT224×10⁹/L。尿常规：Pro（++)，颗粒管型0~2/HP，GLU（—)，酮体（—)。血凝系列检查：PT、APTT均正常，纤维蛋白原5.76g/L(正常值2~4g/L)。乙肝血清标志物均阴性。血ALT88IU/L，余正常，肾功能正常。血生化示：K⁺4.6mmol/L，Na⁺145mmol/L，CL^-118nmol/L，CO2-CP14.6mmol/L,Ca²⁺2.16mmol/L。心电图示“窦速，频发房早”。血肌钙蛋白T（—)。超声心动图结论：符合心肌病变，左室收缩功能下降，二尖瓣返流（中-重度)，三尖瓣返流（轻度)，肺动脉高压（轻度)，左室附壁血栓（粘连较牢固)，心脏射血分数很低。产科彩超检查示：胎儿双顶径9.2cm，股骨长度7.1cm，羊水6.4cm，胎盘Ⅱ级，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心监护示NST有反应型。

问题

1．  此患者初步诊断为妊娠合并心脏病，最可能为哪种类型的心脏病？

A． 先天性心脏病

B． 风湿性心脏病

C． 妊娠期高血压疾病性心脏病

D．围生期心肌病

E． 心肌炎

2．  此患者的心功能为哪一级？

A． Ⅰ级

B． Ⅱ级

C． Ⅲ级

D．Ⅳ级

E． Ⅱ级~Ⅲ级

3．  下列关于围生期心肌病，哪项是正确的？

A． 病因明确

B． 只发生于妊娠期

C． 病理表现与原发性扩张型心肌病相似

D．恢复后再次妊娠一般不复发

E． 患围生期心脏病者，不影响以后的妊娠

4．  妊娠合并心脏病孕妇的高危时期是

A． 妊娠35~38周

B． 妊娠32~34周

C． 妊娠24~27周

D．妊娠28~31周

E． 产褥期7日之后

5．  对该患者应采取的正确治疗措施是：

A． 立即剖宫产结束分娩

B． 应用抗生素控制感染，等待自然分娩

C． 心功能纠正后尽早剖宫产

D．积极控制心衰后静滴缩宫素引产

E． 为预防分娩期心力衰竭，产前要达到洋地黄饱和量

答案及分析

   1．D 围生期心肌病是只发生于妊娠期最后3个月至产后6月内的心肌病变，其特点为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。该患者孕前无心脏病病史，超声心动图提示心脏射血分数很低，左室收缩能力下降，符合心肌病变。

2．D 纽约心脏病协会（NYHA)依据心脏病患者病情将其心功能分为4级：Ⅰ级：一般体力活动不受限；Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状；Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。故该患者心功能属于Ⅳ级。

3．C 围生期心肌病的确切病因尚不清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、遗传因素、营养不良等有关。发生于产褥期及产后3个月者最多，约占80%，妊娠晚期占10%，产后3个月以后占10%。其病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓。曾患围生期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠，以防复发。

4．B 孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于孕第6周开始，32~34周达高峰，故此时期为心脏病孕妇的高危时期。

5．C 对妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产指征，对胎儿较大，产道条件不佳及心功能Ⅲ~Ⅳ级者，应择期剖宫产。

病例摘要：患者女性，31岁，工人，因“停经37⁺³周，胸闷、气喘5天”入院。

患者既往月经规律，4/30天，核实预产期准确无误。停经50天出现早孕反应，不重，停经4月余始感胎动，B超检查为双胎妊娠。5天前出现胸闷、憋气、不能平卧、咳粉红色泡沫痰。目前无腹痛及阴道流血流水。

结婚5年，G1P0L0A1。丈夫身体健康。

既往身体健康，无传染病史，无气管炎、高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。无输血史。

体格检查：T36.4^。C，P120次/分，R27次/分，BP135/95mmHg。青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率120次/分，律整。双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。腹壁及双下肢水肿明显（水肿+++)。产科检查：腹围115cm，宫高38cm，胎方位横位/臀位，先露为臀，先露浮，胎心率分别为152次/分、142次/分，无宫缩，胎膜未破。骨盆外测量正常。

辅助检查：血常规： WBC 5.4×10⁹/L，N79%，L17%，Hb 137g/L，PLT139×10⁹/L。尿常规：Pro（+)，GLU（—)。血凝系列检查：均正常。乙肝血清标志物均阴性。心电图示“窦速”。超声心动图结论：二尖瓣返流（轻度)，三尖瓣返流（轻度)，肺动脉高压（轻度)，左室充盈异常，少量心包积液。

问题

1．该患者可能合并哪种类型心脏病

A．先天性心脏病

B． 风湿性心脏病

C． 妊娠期高血压疾病性心脏病

D．围生期心肌病

E． 扩张型心肌病

2．妊娠期血容量最多增加：

A．10%

B．20%

C．40%

D．50%

E．60%

3．妊娠期心脏病对胎儿的影响，哪项是正确的？

A．心脏代偿功能良好也易引起死胎

B．心功能Ⅲ级以上的孕妇，胎儿窘迫的发生率增高

C．妊娠合并心脏病的孕妇及其胎儿的预后均很差

D．为防止对胎儿的影响，瓣膜置换者妊娠期不用抗凝药物

E．不增加胎儿先天性心脏病发生率

4．对该患者应采取的正确治疗措施是：

A．立即剖宫产结束分娩

B．应用抗生素控制感染，等待自然分娩

C．积极控制心衰，应用硫酸镁治疗子痫前期，尽早剖宫产

D．积极控制心衰后继续妊娠至40周再剖宫产

E．不需应用硫酸镁治疗子痫前期

答案及分析

1．C 此孕妇为轻度子痫前期，既往无心脏病症状和体征，故支持妊娠期高血压疾病性心脏病诊断。

2．C  孕妇总血容量增加在32~34周达高峰，较妊娠前增加40%左右。

3．B  妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。而心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全。有一部分先天性心脏病与遗传因素有关。

4．C  此患者系“双胎妊娠、子痫前期，心力衰竭”，且属晚期妊娠，故应在控制心力衰竭、治疗子痫前期的同时，及早剖宫产。

附讲座:妊娠合并心脏病的类型和防治

妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，系非直接产科死因的第一位。妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。

一、类型  随着抗生素的应用，风湿热的减少，妊娠合并风湿性心脏病近年逐渐减少。而随着心血管外科的发展，越来越多的先天性心脏病女性通过手术获得妊娠和分娩的机会，在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病已占35%~50%，跃居第一位。另外，妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、贫血性心脏病、各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占一定比例。而慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等较少见。

二、妊娠合并心脏病的防治 

（一)孕前指导  对有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。允许妊娠者应从孕早期开始，定期产前检查。

（二)妊娠期处理  对不宜妊娠者，应在妊娠12周前行人工流产。有心衰者，应控制心衰后再终止妊娠。而对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。具体措施为：

1．保证足够睡眠，避免过度劳累和情绪激动。

2．定期产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次以了解心脏功能，注意有无心衰。发现心功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。即使孕期经过顺利，亦应在妊娠36~38周提前住院待产。

3．进高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，整个孕期体重增加不应超过10kg，妊娠16周起，每日食盐摄入量不超过4~5g。

4．预防及治疗各种导致心力衰竭的诱因。

5．对心力衰竭患者，不主张预防性应用洋地黄。

（三)分娩期处理  妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。

1．对心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始即给予抗生素预防感染，严密监护下经阴道分娩，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心衰。产后子宫收缩欠佳者，肌注缩宫素10~20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。

2．心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿较大或产道条件不佳者，均应择期剖宫产。妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产指征；但如为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施未能奏效，病情继续发展者，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，以挽救孕产妇生命。应选择连续硬膜外阻滞麻醉，术中、术后严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同时行输卵管结扎术。

（四)产褥期处理 

1．广谱抗生素预防感染至产后1周。

2．继续卧床，密切观察心率、呼吸、血压等变化。

3．心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

4．不宜再次妊娠者，可在产后1周左右行输卵管结扎术。

病例讨论三

病例摘要 姜××，女,33岁，因“停经34+6周，恶心呕吐1个月，全身瘙痒半个月，巩膜黄染3天”入院。

患者于1个月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴返酸，偶有呃逆，未予特殊治疗，半月前出现全身瘙痒，以腹部瘙痒明显，未见皮疹。小便发黄，尿量少。3天前发现巩膜黄染，当地医院检查示肝功异常，逐来我院就诊，疑为ICP收入消化内科。

查体：T：36.8℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：120/100mmHg，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，未见出血点，心率75次/分，律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹部膨隆，肝脾肋下未及，肝区轻度叩痛，双下肢水肿（+)。

产科检查：宫底32cm，胎位LOA，胎心130次/分，头先露，胎膜未破，无宫缩，骨盆各径线正常。

辅助检查：血常规：WBC 10.10×109/L，RBC 4.50×1012/L，HGB 136.0g/L，PLT 197×109/L。肝功：ALT 370U/L，GGT90U/L，AKP 264U/L，TBIL 80.4μmol/L，DBIL 48.6μmol/L，IBIL 31.8μmol/L，AST248U/L，肾功正常。血凝四项：PT_sec 17.5s，PT_ratio 1.33，APTT_sec 51.6s，Fib1.69g/L。彩超示肝脏未见明显异常。

入院诊断：1、34+1周妊娠，G2P0A1L0，LOA  2、急性脂肪肝？3、ICP？

入院治疗经过：入院后在消化内科保肝治疗效果不佳，5天后转入我科，复查血常规PLT降至79×109/L；肝功：ALT 101U/L，GGT 81U/L，AKP 337U/L，TBIL 266.9μmol/L，DBIL 154.9μmol/L，IBIL 112.0μmol/L，AST113U/L；血凝四项：PT_sec 31.5s，PT_ratio 2.40，APTT_sec 69.6s，Fib测不到；尿常规：尿蛋白微量，尿胆红素2+，尿潜血3+；胎心监护示胎心变异差。经全科讨论诊为妊娠期急性脂肪肝，决定改善凝血功能的同时尽快分娩。补充凝血因子，给予纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物300U及新鲜血浆400ml后，在局麻加强化麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水呈金黄色，量约100ml，羊水Ⅲ°污染，助娩一男活婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘黄染，新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均评10分，体重2100g，脐静脉注射小苏打2.5ml+地塞米松2.5ml+VitK1 2.5mg转小儿科，术中出血约400ml，手术顺利，术后给予抗生素预防感染、冷沉淀160U和凝血酶原复合物300U静滴及促宫缩治疗。术后第一天复查血常规：WBC 24.70×109/L，RBC 3.03×1012/L，HGB 111.0g/L，PLT 134×109/L；肝功：ALT59U/L，GGT 57U/L，AKP 224U/L， AST 60U/L；血凝四项：PT_sec 17.1s， PT_ratio 1.28，APTT_sec 51.8s，Fib 1.85g/L；尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素2+，尿潜血3+，尿白细胞1+。给予阿拓莫兰、思美泰保肝加新鲜血浆、纤维蛋白原、并静推葡萄糖酸钙，交替给予新鲜血浆及白蛋白，并应用肝得健、丹参、VitK1、能量合剂等保肝治疗。术后随诊肝功能、血小板、凝血功能进行性好转，胎盘病理示胎盘组织纤维化较明显，尤以小血管周围为重；彩超示肝炎、少量腹水（左叶厚6.9cm，右叶厚13.0cm，包膜光滑，回声增强光点，细密均匀，PV内径1.3cm，CBD内径0.7cm)。术后8天拆线见刀口下段裂开长约2cm，深达皮下脂肪层，清理液化组织，无感染迹象，给予生理盐水纱布外敷刀口，蝶形胶布牵拉固定。术后2周复查肝功正常，腹部刀口对合好，病情好转出院。

出院诊断：1、34+6周妊娠分娩，G2P1A1L1，LOA  2、早产3、胎儿窘迫 4、脐带绕颈（1周)5、妊娠期急性脂肪肝 6、DIC

问题：

1、妊娠期急性脂肪肝不需与哪种疾病鉴别

A  妊娠合并急性肝炎

B  ICP

C  HELLP

D  慢性肾炎合并妊娠

2、该病人出现的严重并发症是

A  凝血功能障碍

B  肾功能衰竭

C  肝功能衰竭

D  胎盘早剥

3．对本例妊娠期急性脂肪肝的治疗，哪项是正确的？

A．期待治疗以延长孕周

B．改善凝血功能的同时尽快分娩

C．立即剖宫产

D．术后不需给予抗生素预防感染

答案：D  A  B．

三、病例分析

1．妊娠期急性脂肪肝的临床特点

妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，导致糖、脂肪、蛋白质代谢障碍和凝血因子合成障碍，常伴有肾、胰、心脏等多脏器损害。多发生于妊娠晚期，主要表现为消化道症状，骤发持续性恶心、频繁呕吐、乏力、食欲减退、上腹部疼痛或不适，随之出现黄疸和出血倾向，很快发生肝肾功能衰竭。该病由于发生率低，临床少见，而且临床表现具有多样性特点，有部分医生对此病认识不足，当出现上述临床表现时易误认为肝炎、肾炎等常见病、多发病，而耽误治疗，使病情急剧恶化而延误治疗时机。当不出现黄疸或黄疸出现较晚时，更容易忽略。本病例出现恶心、呕吐、黄疸等症状后曾被误认为妊娠期胆汁淤积症而在消化内科住院治疗，至病情不见好转而有恶化趋势时方转入产科处理。

2．妊娠期急性脂肪肝的诊断要点

当出现上述临床表现时，临床医生不光要考虑多发病、常见病如妊娠合并病毒性肝炎、子痫前期-子痫并发肝损害的诊断，还应提高对罕见病、少见病的认识，当出现无法解释的消化道症状、出血和多脏器功能损害，尤其是常规治疗无效时，更应想到本病的可能，应及早进行相关化验检查。本病常与肝炎、子痫前期-子痫并发的肝损害和妊娠期肝内胆汁淤积症相混淆，诊断除典型临床表现外，主要依靠化验检查，肝功能检查可出现转氨酶升高，但通常不超过500U/L，血胆红素升高，但尿胆红素阴性，严重低血糖，超声检查可见肝区弥漫性密度增高区，呈雪花状强弱不均。最终确诊依赖于肝脏穿刺。

3．处理

本病的主要死亡原因是肝肾功能衰竭和大出血。处理以对症治疗为主，主要包括补充凝血因子和保肝治疗。本病常伴有凝血因子显著减少，一旦确诊，尤其是当有出血倾向时，应立即补充凝血因子，输新鲜血、凝血因子复合物、纤维蛋白原等。原则上在对症处理的基础上积极终止妊娠。早期诊断、及时终止妊娠可提高母儿成活率，改善预后。

   病例摘要：患者女性，25岁，农民，G1P0，因“停经35周，皮肤黄染进行性加重7天”入院。

患者既往月经规律，停经40余天出现早孕反应，较重，恶心、呕吐不能进食，至孕4月余消失。停经5月始感胎动。7天前无明显诱因出现乏力、食欲差伴恶心、呕吐、尿黄，皮肤粘膜逐渐黄染伴加重。

既往有乙肝密切接触史，其母患慢性乙肝肝硬化多年。无输血史。

  体格检查： T37.2^。C，P70次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。青年女性，发育正常，营养一般，精神差，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣、肝掌及出血点。浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，无叩击痛，水肿（++)。产科检查：腹围95cm，宫高32cm，胎位LOA，胎头浮，胎心率130次/分，无宫缩。骨盆外测量正常。

实验室检查：血常规： WBC 6.5×10⁹/L，Hb 101g/L，PLT126×10⁹/L。血凝系列检查：PT25s（正常值11~15s)，纤维蛋白原150mg/dl（正常值为200~400mg/dl)。尿常规：Pro（+)，胆红素（+++)，尿糖（—)。乙肝血清标志物HBsAg（+)，HBsAb（—)，HBeAg（+)，HBeAb（—)，HBcAb（+)。肝功能：血清丙氨酸转氨酶420U/L（正常值2~40U/L)，血清总胆红素245.6umol/L(正常值5.1~21umol/L)，直接胆红素170.6umol/L(正常值0~6umol/L)，白蛋白/球蛋白为26/35。肾功能正常。空腹血糖正常。心电图正常。产科彩超检查示：羊水4.0cm，胎儿双顶径8.6cm，股骨长度6.0cm，胎盘Ⅱ级，胎心率132次/分，胎方位LOA。

二、问题

1．该患者初步诊断为：

A．妊娠合并重症乙型病毒性肝炎

B．妊娠期肝内胆汁淤积症

C．急性脂肪肝

D．HELLP综合征

E．药物性肝损害

2．孕晚期出现急性肝炎应高度重视，主要因为：

A．容易发展为子痫前期及子痫

B．容易发展为重症肝炎，孕产妇死亡率高

C．容易导致早产，胎儿不易存活

D．容易发生宫缩乏力，产程延长

E．容易发生糖代谢异常，影响胎儿发育

3．下列处理中哪项是错误的？

A．临产前备好新鲜血

B．积极保肝、纠正凝血功能，尽量维持妊娠至足月

C．使用肝素宜小剂量，并根据病情调整

D．临产期间及产后12小时内不宜使用肝素

E．在保肝和纠正凝血功能后，尽早剖宫产

4．妊娠合并肝炎正确的治疗是：

A．妊娠早期保胎

B．妊娠中期需终止妊娠

C．重症肝炎易出血，尽量选择经阴分娩

D．终止妊娠前用维生素K₁和维生素C

E．无论病情进展如何，28周后均应及早终止妊娠

5．妊娠合并肝炎对母儿的影响，下列哪项不正确？

A．发生于妊娠早期者可加重妊娠反应

B．孕早期发病胎儿畸形率增高

C．易发生早产

D．孕晚期患急性乙肝者，约70%胎儿发生感染

E．母亲HBsAg阳性，新生儿全部感染

三、答案及分析

1．A 该患者有乙肝密切接触史，消化道症状严重，黄疸迅速加深，血清ALT增高大于正常10倍以上，血清总胆红素＞170umol/L，白球蛋白比倒置，已出现凝血功能障碍，以上均提示该患者合并重症乙型肝炎。

2．B  妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。在肝功能衰竭的基础上，出现凝血功能障碍，导致产后大出血、消化道出血、感染等，最终导致孕妇肝性脑病和肝肾综合征，为孕产妇死亡的主要原因之一。

3．B  对妊娠合并重症肝炎，应积极控制24小时后迅速终止妊娠。同时因母儿耐受能力差，体力消耗过度能加重肝脏负担，以剖宫产为宜。

4．D  妊娠合并肝炎者，分娩时因凝血因子合成功能减退，易发生产后出血，故应于分娩前数日肌注维生素K₁每日20~40mg。维生素K有促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子合成的作用，而维生素C能促进肝细胞再生，改善肝脏功能。

5．E  近年研究证明，HBV宫内感染率9.1%~36.7%。当母血HBsAg、HBeAg、抗HBcAb均阳性其新生儿感染率远远高于仅HBsAg阳性者。

附讲座:妊娠合并乙型肝炎的防治

    妊娠任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒最常见。

（一)乙型肝炎的预防

1．加强宣教：注意饮食卫生与个人卫生。

2．加强围生期保健：重视孕期监护，将肝炎病毒血清标志物及肝功能列为产前常规检测项目，定期复查，加强营养。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时，应严格执行消毒隔离措施，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。一般认为母血HBsAg、HBeAg、抗HBcAb三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳，乳汁HBV-DNA阳性者亦不宜哺乳。目前多主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性母亲可哺乳。

3．乙肝免疫预防：对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，应采取主动免疫和被动免疫相结合的方法，以阻断母婴传播。

（二)乙型肝炎的治疗 

1．妊娠期轻症肝炎：处理原则同非孕期。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物。注意预防感染，产时严格消毒，应用广谱抗生素。有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。

2．重症肝炎的处理：①保护肝脏，患者绝对卧床休息，给予大量维生素和葡萄糖，如维生素B、维生素C、维生素K；肝高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的遗传代谢，防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生。可输注白蛋白和新鲜血浆，纠正低蛋白血症，改善凝血功能。②预防及治疗肝昏迷，为控制血氨，应限制蛋白质摄入，每日应＜0.5g/kg，增加碳水化合物，使热量维持在7431.2KJ（1800kcal)以上；保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素的形成。六合氨基酸注射液250ml，加等量10%葡萄糖液稀释后静滴，每日1~2次，能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷患者转清醒。③ 预防和治疗DIC，合并DIC需用肝素治疗时肝素用量宜小不宜大，可先用25mg静脉滴注，后根据病情和凝血功能调整剂量，同时注意补充新鲜血或凝血因子。产前4小时至产后12小时不宜用肝素，以免发生产后出血。④ 肾功能衰竭的治疗，严格限制液体量，，一般每日入量为500ml加前1日尿量；避免使用损害肾脏的药物；早期应用利尿剂；应用多巴胺扩张肾血管，改善肾血流；防治高血钾。

3．产科处理：①妊娠早期患急性轻型肝炎，经积极治疗，可继续妊娠；若为慢性活动性肝炎，治疗后终止妊娠。②妊娠中晚期发病者，多数学者认为创伤与出血可增加肝脏负担，不主张人工终止妊娠，主张保守治疗。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病，避免手术、药物对肝脏的影响，避免妊娠延期或过期。③分娩期  分娩前数日肌注维生素K₁，产前备新鲜血；尽量缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时后及时剖宫产。④ 选择对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化，对不宜哺乳者，应用口服生麦芽或芒硝外敷乳房退奶，不用损害肝脏的雌激素。

临床讲座

临床讲座一   妊娠期糖尿病的筛查和处理

GDM(gestationaldiabetes melltus)为妊娠时发生或首次发现的任何程度的糖耐量异常或葡萄糖不耐症（glucose intolerance，GI)。发病率：7％（1－14％)（ADA)

（一)筛查：

ANA（美国糖尿病协会)，主张首次产检进行GDM风险评估。

1、对以下高危因素应尽早行血糖监测：

①明显肥胖②有糖尿病③有不良产史④巨大儿产史⑤反复霉菌感染⑥本次胎儿大、羊水多、糖尿⑦年龄大于30岁

若初筛即50g糖筛（-)，24-28周复查；若50g糖筛（+)，进行75g OGTT

因为孕24-28周：胰岛素拮抗状态、糖代谢紊乱呈明显变化。

2、2004年第四届国际DM大会建议 

不常规筛查以下情况即低危因素： 

①年龄<25岁 ②孕前BMI正常 ③Ⅰ级亲属无DM史④无不良产史 ⑤无代谢病史 ⑥发生DM倾向低的种族。

（筛查对象①年龄②Ⅰ级亲属③种族④BMI⑤代谢病⑥不良产史)

3、介于1、2之间

24-28周  糖筛： （+)、进行75g  OGTT检查 

（-)，  产检时：羊水多、胎儿大、并发症，复查。

（二)、糖尿病合并妊娠的诊断

妊娠前糖尿病已确诊，所以孕期诊断较容易。如果怀孕前从未进行过血糖检查，有以下表现也应考虑孕前患有糖尿病。

早孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖明显升高。

妊娠20周前，两次或两次以上FBG≥7.0mmol／L(125mg／d1)。

诊断：任一项

①OGTT，两项异常  ②空腹≥5.8；③随机≥11.1  空腹≥5.8

（三)处理：

1、饮食治疗；不引起饥饿、尿酮体及餐后高血糖。FBG  3.3—5.6 ，餐后2h<6.7。

热量营养素分布：碳水化合物50%--55%；蛋白质20%；脂肪25%

各餐比例分布：早 10%；中30%；晚30%；加餐10%；5—6餐/日（Vit、矿、纤维素)

2、药物治疗：不主张用口服降糖药，通过胎盘致胎儿低血糖、死、畸胎。

INS治疗：FBG≥5.8，餐后2h≥6.7或尿酮体（+)

诺和灵：R（短)、N（中)，

餐后2h>6.7，应增加用量；<4.0 为低限，减少用量。

3、运动 

（四)孕期及分娩期管理

1、孕期

孕妇：体重↑、血、尿糖、尿酮体、糖化Hb、 肾功、眼底、心功能、并发症（巨大儿、PIH、羊水过多、阴道炎)。

胎儿：①先天畸形②生化监测（糖筛、羊水细胞学)

③生长发育（B超、宫内发育异常)

④胎儿成熟度，羊水分析

⑤宫内缺氧：B超、Manning评分、监护(28周始)、胎动

2、分娩：

时机—血糖、并发症、胎儿大小、成熟度、胎盘功能。

促胎肺成熟：DeX，氨茶碱0.25, q12h

3、产后

   INS：24h内  1/2，2天后  2/3，3—6周后

   新生儿监测：<40mg/dl 30min；低Ca²⁺、Mg²⁺ 高胆红素；

心脏、呼吸、畸、神经行为等。

（五)随诊

     GDM多可在产后恢复，但仍有33.3%病例于产后5-10年发展DM，所以应随访。

     ANA建议GDM产妇至少产后周再次评价血糖状况：

① 正常→至少每隔3年复查1次

② 空腹血糖受损（IFG)或糖耐量受损（IGT)→每年1次DM检查，发展为DM危险性高，应接受医学营养治疗（MNT)及个体化运动疗法。

③ GDM子代应密切随访发生肥胖(和或)糖耐量异常的情况。

注意对GDM的产后及子代的随访，尽可能减少近期Ⅱ型DM的发生。

　 正常分娩及正常产褥

教学目的：通过实践教学，使实习医师掌握正常分娩的过程及处理，并具体参观或参与产妇入院采集病史、查体特别是产科查体（测宫高、腹围，听胎心，骨盆测量及肛诊检查)，以及待产室、产房观察和操作内容（接生)，并了解正常产后及产褥期变化。能真正掌握及理解产力、产道、胎儿三因素间的相互关系，及胎儿窘迫、胎膜早破的诊断及处理。并涉及分娩镇痛、导乐分娩及第四产程等新内容。

教学查房

待产室检查及观察项目

待产室内…

  一产妇出现规律性宫缩8小时。查体：T36.9℃, BP120/85mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩35sec/3min，胎位LOA，胎心146bpm，产科检查：腹围106cm, 宫高37cm, 骨盆外测量髂棘间径25cm、髂嵴间径27cm,骶耻外径20cm,坐骨结节间径8.5 cm,耻骨弓角度90⁰。骨盆内测量对角径13cm,坐骨棘间径10 cm,坐骨切迹宽度容3横指.宫口开大4cm，先露头S+0.

问题: 应如何观察产程进展? 该产妇能否自然分娩?

（一)、根据宫缩强度和时间，观察宫口扩张及胎先露下降情况描绘出产程图，判断产程是否进展顺利？有无产程异常的表现？

1、正常产程中宫颈口扩张规律

潜伏期 latent phase 从规律宫缩到宫口开大3cm，扩张1cm/2-3h，需8h。

活跃期 active phase   从宫口开大3 cm到宫口开大10cm（开全)。

    加速期acceleration phase  3-4cm，需1.5h

最大加速期 maximum acceleration phase   4-9cm，需2h

减速期deceleration phase     9-10cm，需0.5h

该产妇宫缩8小时，宫口开大4cm，在产程图上表现为正常宫口扩张曲线。

2、正常产程中胎头下降情况 以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，用S表示。潜伏期胎头下降不明显, 活跃期下降加快，0.86cm/h。

该产妇在35sec/3min的宫缩下，刚进入活跃期，先露S+0，说明胎头下降曲线正常。

（二)、体格检查，由于产妇产力正常（宫缩35sec/3min)，胎头已达坐骨棘水平，说明产道中骨盆入口平面正常，在查体时应注意骨盆测量中中骨盆平面及出口平面情况。

1、全身查体及产科检查

2、骨盆外、内测量，

1)、骨盆外测量正常值

髂棘间径23-26cm、髂嵴间径25-28cm

骶耻外径18-20cm

坐骨结节间径8.5-9.5 cm

耻骨弓角度90⁰

2)、骨盆内测量正常值

对角径12.5-13cm

坐骨棘间径10 cm

坐骨切迹(骶棘韧带)宽度容3横指（5.5-6cm)

3)、结果判断分析：

（1)、入口平面 pelvic inlet plane

入口前后径conjugate of inlet 11cm，通过骶耻外径和对角径判定是否正常。

入口横径 transverse inlet 13cm，通过髂棘间径、髂嵴间径判定是否正常。

入口斜径   oblique diameter of inlet   12.75cm 

（2)、中骨盆平面  Pelvic mid plane

 中骨盆前后径  conjugate of midpelvis   11.5cm

中骨盆横径即坐骨棘间径 transverse midpelvis 10cm

（3)、出口平面 pelvic outlet plane

  出口前后径 conjugate of outlet   11.5cm

出口横径即坐骨结节间径transverse outlet   8.5-9.5 cm

出口前矢状径 anterior sagittal diameter of outlet
  出口后矢状径 posterior sagittal diameter of outlet 是骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，当坐骨结节间径小于7.5 cm时，与出口后矢状径之和大于15cm，胎儿可经阴试产。

（4)、若外测量各径线<正常值2cm以上----均小骨盆

（5)、若骶耻外径< 18cm，对角径< 11.5cm----入口平面狭窄，扁平骨盆

（6)、 若坐骨结节间径<8cm、耻骨弓角度<90⁰ 、坐骨结节间径与出口后矢状径之和< 15cm、坐骨切迹<2横指------漏斗骨盆

（三)产程观察的具体项目

1、第一产程    从规律宫缩到宫口开全的一段时间

（1)、观察内容：

①腹痛即子宫收缩情况；通过腹部触诊或胎儿监护仪监测。

②胎心监测：听胎心0.5-1h(潜伏期) 15-30min(活跃期)或胎儿监护仪监测胎心。应注意观察胎心监护图的变化，可分为正常胎心基线图、早期减速图、晚期减速图、变异减速图,应根据具体情况进行相应的处理。

③宫口扩张及胎头下降情况，描绘产程图；

肛检  潜伏期1次/4h， 活跃期 1次/2h

阴道检查  指征

④血压 1次/4-6h

⑤饮食,排尿（1次/2-4h)与排便

（2)、处理：根据产程图处理

   灌肠  指征及禁忌征

  人工破膜  指征及禁忌征

  （3)、注意胎膜破裂的情况，一般宫口近开全时出现胎膜破裂；若遇到胎膜早破的情况，应进行相应的处理

①期待疗法：适用于孕28-35周不伴感染、羊水池深度≥2cm的胎膜早破孕妇，绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，为了解宫颈情况可行阴道窥器检查，保持外阴清洁，注意宫缩与羊水性状、气味，测体温与血常规；预防性使用抗生素，破膜12小时以上者应预防性使用抗生素；子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物；促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次；B型超声监测残余羊水量:若羊水深度≤5cm时在2小时内饮水2000ml增加羊水，若羊水池深度≤2cm时应考虑终止妊娠；
早期诊断绒毛膜羊膜炎:行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊断。
②终止妊娠：孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度≤2cm可采用羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压；有剖宫产指征者，可行剖宫产。

（4)、注意：精神安慰、活动与休息

2、第二产程  

  （1)、观察内容：宫口开全后，肛门放松，产妇屏气用力，应将产妇（初)送入产房。

特别注意胎心变化

   胎头拨露 Head visible on vulval gappping

   胎头着冠  Crowning of head

  （2)、处理

   接生准备

助产术midwifery

  脐带绕颈的处理 Cord  around  neck  

会阴切开术  Perineotomy

新生儿处理：清理呼吸道、阿普加评分Apgar scoring、处理脐带

3、第三产程

   （1)、观察内容

胎盘剥离征象(manual removal of plancenta)

（2)、处理 

   协助胎盘娩出

检查胎盘胎膜

检查软产道及预防产后出血。

产后2小时产房观察。

结果推断：若产程继续进展，描记的产程图正常，该产妇应能够自然分娩。

病例讨论

病例讨论一

病例摘要：患者女性，34岁，G2P0。因“停经33+5周，阴道流水3小时”入院。LMP2003年6月13日，EDC2004年3月20日。停经40天时诊断为早孕。停经近50天时出现早孕反应，不剧。停经5个月感胎动至今。孕期定期产检，无特殊。3小时前突然出现阴道流水，间断性，量不太多。既往体健，否认家族性遗传病史。月经史：4~5/28~30天。婚育史：25岁结婚，3年前行人工流产1次。

体格检查：T 36.7℃， P82次/分，R 19次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等。心肺（-)，腹部隆起，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。产科检查：宫高30cm，腹围88cm，胎方位LOA，先露浮，未及宫缩，胎心140次/分。肛诊：宫颈口未开，颈管消退90%。上推先露，可见阴道有少量水流出，色清。

实验室检查：血常规：WBC 1.0×10⁹，中性70%，RBC3.6×10¹²，Hb11g/L。尿常规（-)。凝血功能正常范围。

问题：

1．先考虑何种诊断：

A．胎膜早破

B．见红

C．前置胎盘

D．胎盘早剥

E．阴道炎

2．经检查诊断为胎膜早破，除下列哪项外均支持诊断：

A．阴道液PH值为6

B．阴道窥器检查见液体自宫口流出

C．阴道液涂片检查可见羊齿植物叶状结晶

D．阴道液涂片用苏丹III染色可见黄色脂肪小粒

E．肛诊将胎儿先露部上推见阴道流液量增多

3．不正确的处理是：

A．抗生素预防感染

B．抬高床尾

C．用地塞米松促胎肺成熟

D．B超检查

E．立即剖宫产

4．24小时后出现宫缩，持续10~15秒，间歇10~15分钟，强度弱，此时应：

A．任其自然

B．吸氧，左侧卧位

C．药物抑制宫缩

D．胎心监护

E．静脉滴缩宫素

5．该患者入院4天后，出现脉搏101次/分，体温37.5℃，WBC1.5×10⁹/L，中性粒85%，胎心160次/分。正确的处理是：

A．继续使用抗生素

B．吸氧

C．监测体温、脉搏

D．B超进行生物理评分

E．立即终止妊娠

答案：A  B  E  C  E

1．A 当孕妇突感有较多液自阴道流出时，首先应考虑可能胎膜早破。

2．B 正常阴道液pH值为4.5~5.5，羊水pH值为7.0~7.5，若阴道液酸碱度为6.5以上提示胎膜早破。

3．E 对于妊娠28~35周、胎膜早破不伴感染者应采取期待疗法，不应立即终止妊娠。

4．C 该患者无感染征象，可应用抑制宫缩药物，延长孕周，若宫颈口已开大至活跃期，用药物无法抑制宫缩，可任其自然。

5．E 该孕妇出现感染征象，应抗感染同时，立即终止妊娠，不宜继续妊娠。

附讲座：胎膜早破的诊断及治疗

胎膜早破的诊断：

1．有多量的不能控制的阴道排液

2．辅助检查：

(1) 阴道流出液酸碱度测定

(2) 阴道流出液找羊齿状结晶

(3) 阴道液涂片检查

(4) 颈管粘液涂片加热后析出白色结晶者为羊水

(5) 羊膜镜检查

(6) 以上方法一般能作出诊断，还可作羊水生物化学测定宫颈-阴道分泌物中测定甲胎蛋白，胎儿纤维结合蛋白或胰岛素样生长结合蛋白-1等方法予以确诊。

(7) 其它：阴道液作HCG测定；经腹羊膜腔内腔镜检查有无破损及破裂位置。

胎膜早破的治疗：

1．胎龄小于35周者，以期待疗法为主，期待期限以达34周为宜，此时肺可基本成熟。

（1)绝对卧床休息，禁止肛查和阴道检查

（2)重新封堵胎膜破裂方法：胎膜早破可自愈；纤维蛋白封堵破损羊膜；经腹部羊膜腔内滴注血小板冷凝集物治疗胎膜早破

（3)破膜超过12小时或有感染征兆者给予广谱抗生素。

（4)给予宫缩抑制剂：硫酸镁或β受体兴奋剂

（5)促胎肺成熟：地塞米松（6mg肌注q12h×4次)或倍他米松（12mg肌注qd×2次)

2．胎龄大于35周者

一般可等待24小时自然临产，对期待24小时仍未临产或有感染征象而破膜未达24小时者需要引产以终止妊娠。对于出现绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫或引产失败者，除了给予抗生素外必须及早终止妊娠，可选择性剖宫产。

病例讨论二

病例摘要：患者，女，25岁，因“停经38周，胎心监护异常”于12月18日晚间急症入院。患者既往体健，孕期在本院门诊定期查体，前天下午始自感胎动减少，未行诊治，今天下午门诊检查发现胎心变异减少，急症入院。

入院查体  T 37 P 98次/分R 22次/分Bp 135/85mmHg

腹围 98cm 宫高 32cm胎心 121次/分，心肺无异常。

辅助检查：1、胎儿心电监护：胎心率120次/分，变异消失。2、超声：胎儿符合38周大小，胎位LOA，胎盘位于宫底，胎儿颈部见脐反射，未探测到胎动，通过外部刺激仍未见胎动，遂给予吸氧，静脉推注葡萄糖，胎心仍无改善，遂决定立即手术终止妊娠。3、血尿常规及肝功能、血凝均无异常。

入院诊断：1. 38周妊娠   2. 胎儿窘迫

手术过程：采用硬腰联合麻醉，麻醉成功后听取胎心率为60-70次/分，立即用超声探测胎心情况，见胎心搏动无力，只有60次/分，立即通知产妇家属，胎儿情况危险，生后可能出现新生儿预后不良，为减少对产妇的损伤，建议停止手术，观察胎儿状况，让其自然分娩。但家属强烈要求手术，遂立即开腹，并请儿科医师到场协助抢救，打开子宫，见胎头嵌入骨盆入口，脐带自背后向前绕颈近一周，较紧，脐带血管几近闭合，无法将脐带自颈部推下，遂剪断脐带取出胎儿。新生儿男性，重2700克，重度窒息，台下给予气管插管，脐静脉注射用药，新生儿一直未建立自主呼吸，心率一度升至100次/分，后又下降，抢救20分钟后，新生儿死亡。产后测量脐带长37cm，诊断为脐带相对过短，随胎头下降，脐带血流受阻，胎儿缺氧窘迫导致新生儿死亡。

问题：

1、胎儿窘迫的诊断方法

A依靠胎心监护诊断

B依靠胎动变化诊断

C必须综合判断，动态观察

D依靠羊水变化情况诊断

2、胎儿窘迫的治疗原则

A立即终止妊娠

B尽量保守治疗

C尽量选用剖宫产

D如果条件允许先选择一般治疗，情况严重者适时选择合适途径终止妊娠

3、本例新生儿窒息应为

A轻度

B中度

C重度

附讲座：胎儿窘迫的诊断与治疗

（一)、诊断

  胎儿窘迫的临床症状较少，出现的临床症状也缺乏作为诊断依据的特异性，准确率不  高，故对胎儿窘迫的诊断必须综合判断，动态观察，还要结合孕妇的整体情况，如有合并症或并发症，并加强各种监测水平。

  1．胎心监护  胎心监护分腹壁外（间接法)和宫腔内(直接法)两种方式。

  (1)胎心率的变化(FHR)  正常范围在120—160bpm。因胎儿心脏功能表现受多种因素的影响，所以临床中出现轻度或一过性心动过速、过缓并非一定是胎儿缺氧。但胎心率持续>180bpm或<100bpm，或无诱因持续>160bpm，或<120bpm，则提示胎儿缺氧，应结合其他指标综合判断是否有胎儿窘迫存在。

(2)胎心率基线变异  正常基线变异在5—25bpm，周期3—6bpm。胎心率基线在此范围内变异，提示胎儿中枢神经系统及植物神经调节功能正常，储备功能良好。变异加大，多见于胎动频繁，急性早期缺氧；而变异减少或消失是胎儿慢性缺氧及酸中毒的表现。当高危妊娠胎儿酸中毒时，出现正弦型胎心率，常提示为胎儿濒死前的征兆，且病死率高。因此，临床将胎心监护中基线变异作为判断胎儿安危的重要依据之一。

(3)无负荷试验(NST)  反应型提示胎儿情况良好，标准是在20分钟内有>2次胎动，同时伴胎心率基线上升>15bpm，持续>15秒。监护40分钟以上不出现胎动或胎动时无加速，为无反应型，提示胎儿有缺氧，但应排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠等情况后。

(4)宫缩压力试验(CST)  即在宫缩压力的激惹下，根据胎心减速的表达程度来判断胎儿的储备功能。早期减速型多与胎头受压和迷走神经兴奋相关，但胎儿预后多良好；晚期减速型常与胎盘功能不良、胎儿氧储备不足、代谢性酸中毒有关；变异减速型即减速时间持续超过60秒，减速幅度超过60bpm，常因脐带受压致胎儿反复缺氧，可确定胎儿窘迫。如胎心基线及变异均在正常范围内，不出现胎心减速，为CST阴性，说明胎儿宫内情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症较少。

  2、胎动监测

 胎动有—定规律性，健康胎儿有醒睡周期，—般为20分钟，也可长达40分钟，并有“生物钟”习性，表现早晨活动少，中午逐渐增加，至晚上最活跃。胎儿处在觉醒状态时，胎动活跃，胎心率加快；浅睡眠时可有频繁大动作；在安静睡眠状态及安静觉醒状态时胎动次数少，幅度小。胎儿睡眠周期与母亲无关，一般平均23分钟。胎动可分为弱、强及旋转三种类型，随妊娠的进展，弱胎动减少，活跃胎动增多。

(1)常用监测法  根据胎动的生理变化规律，孕妇每日早、中、晚各数1小时胎动，3次计数之和乘以4，得到12小时的胎动计数。胎动计数12小时≥30次为正常，若<10次为异常。

(2)连续监测法  每日测胎动3次，每次30分钟—1小时，如每小时胎动计数<3次，需连续进行胎动监护6-12小时，如果每小时胎动仍不足3次者为异常。

(3)随意监测法  每日计数4次，每次15分钟，每次胎动应在2次以上。

(4)定时监测法  每晚或清晨测1小时，乘12，为12小时胎动总数。每日应尽

可能在同样条件下进行。 

胎动减少是胎儿缺氧后储备自己能量的—种保护性反应。如胎动每小时不足1次，或胎动减少30％以上者，胎动有可能消失。若胎动消失12小时，胎儿可能在12—48小时内死亡。在胎动减少的早期，胎心率可能仍在正常范围。

 3、羊水监测

胎儿生活于羊水中，由于羊水与胎儿的特殊密切关系，可以利用羊水的性状及其量的异常，了解胎儿缺氧情况，判断胎儿安危。

(1) B超观察最大羊水池深度(AFV)的测定AFV指不含脐带的最大羊水暗区的垂直深度，在正常妊娠晚期为(5．1±2．1)cm，AFV>8cm为羊水过多，<3cm为羊水过少，<2cm为中度过少，≤1cm系羊水重度过少。

(2) B超观察羊水指数(AFl)的测定  按孕妇腹部四个象限分别测量各自羊水池垂直深度，四个象限值之和为羊水指数，通常AFl≤5cm为羊水过少，5—8cm为羊水偏少，10—24cm为正常。AFI可纠正AFV仅测量单个羊水池深度所出现的片面性，临床检测效果较好。

（3)羊水胎粪污染度   妊娠晚期或分娩期羊水的性状分为四度：I度(正常)：羊水表现为五色透明或 呈乳白色，可见胎脂或胎发；Ⅱ度(可疑)：羊水半透明，呈淡黄色或淡绿色，隐约可见胎脂或胎发；Ⅲ度(异常)：羊水黄色或淡绿色，浑浊不透明，不易看见胎脂和胎发；Ⅳ度(重度异常)：羊水呈黄色或深绿色，粘稠浑浊不透明。

临床观察：破膜后，若羊水Ⅱ度提示胎儿可能出现缺氧；Ⅱ度以上提示胎儿中、重度缺氧，可能为急性胎儿窘迫；Ⅲ度提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态。

4、胎儿心电图监测

目前胎儿心电图监测远不如B超和胎心电子监测应用普遍，但胎儿心电图是一种非侵人性诊断手段，对孕妇及胎儿无不良影响。通过胎儿心电变化的微细差别，对早期诊断妊娠期或分娩期胎儿宫内缺氧有一定价值。

胎儿缺氧早期交感神经兴奋，胎儿心电图可表现为胎心率加速，P—R间期缩短；缺氧加重时迷走神经兴奋，则表现为胎心率减慢，P—R间期延长；当缺氧伴发酸中毒时，则ST段上移或下降超过59，或QRS增宽，时限>0．05秒。

  5、胎儿生物物理评分

  应用B超及胎心监护对胎儿进行生物物理评分(BPS)，以综合判断胎儿有无慢性缺氧，包括NSF、胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)共5项，每项评2分，总分10分。

羊水量(AFV)减少预报胎儿慢性缺氧，它不受中枢神经系统的调控，但与胎儿预后不良密切相关，可能由于胎儿缺氧、血液重新分配所致。AFV<3cm、羊水指数(AFl)≤5cm为羊水过少，AFl 5—8cm为羊水偏少，此时即使BPS其他指标正常，依然提示胎儿危急，为终止妊娠指征。

6、胎儿头皮血或组织pH值测定

监测胎儿头皮血或组织液pH值变化可以作为胎儿缺氧酸中毒的诊断指标。

   分娩期胎儿头皮血pH>7．25为正常值，7．20～7．24为病理先兆值，<7．20为病理值，<7．15胎儿危险。

7、多普勒超声血流频谱监测

采用彩色多普勒血流显像最新技术，可直接显示血管部位及管径大小，计算血流速度和血流量，可提高宫内缺氧诊断率。预测胎儿预后较为准确。目前通过多普勒频谱分析技术检测胎儿脐动脉血流波形，计算胎儿脐动收缩期最大血流速度(s)与舒张末期血流速度(D)的比值(S／D值)，阻力指数(R1)和搏动指数(P1)，以此协助判断胎儿缺氧状况，间接了解胎儿发育情况。

S／D值异常增高，提示胎儿预后不良。当S／D高达4．4时，常提示胎盘绒毛受损，胎盘功能下降甚至衰竭，可引起胎儿窘迫，甚至死亡。足月妊娠时S／D 2．3即为预警指标，S／D为2．5时更应提高警惕，必要时可用缩宫素激惹试验、胎心监护联合观察，判

断胎儿宫内状况。

8、生化监测综合评分

由于近年生化检测方法的进步，尤其是放射免疫法的发展，使胎盘激素、酶及某些特异蛋白的研究由实验室转向临床，应用于胎儿一胎盘功能的监测，成为处理胎儿窘迫，高危妊娠的一项依据。

1．胎盘激素的检查

(1)  雌三醇测定

正常值： E/C>15，可疑值：E／CIO—15，危险值：pC<10。

(2)血胎盘泌乳激素(hPL)<4mg／L时提示胎盘功能低下。

（二)治疗

   1、适时终止妊娠或结束分娩

估计经阴道手术困难或胎儿窘迫时间过久，不能耐受阴道分娩者，应及时选用剖宫产。如果不需要困难的产钳或负压吸引器助娩，有把握在数分钟内娩出胎儿，那么立即娩出胎儿进行抢救是最合理的选择。如不具备以上条件只有停止宫缩，进行宫内复苏。

2、一般治疗

（1)．静卧  采取左侧卧位

（2)．给氧  目前主要采用高流量(10L／min)纯氧面罩法给氧，而不用鼻导管给氧，可以明显提高胎儿的血氧饱和度。应间断给氧。每次持续20分钟，每隔5分钟重复一次，直至胎心率恢复正常。

(3)药物宫内复苏

主要是缓解宫缩，过强而频繁的宫缩影响母儿间的气体交换(宫缩过强指宫内压>100mmHg，过频系宫缩间歇时间<1分钟，宫缩时间过长指持续时间≥38秒)，应立即停用宫缩剂，必要时给予宫缩抑制剂。常用宫缩抑制剂：

①硫酸镁  25％硫酸镁10ml加葡萄糖溶液40ml缓慢静推；继之25％硫酸镁20ml加5％葡萄糖溶液500ml静滴，滴速1g／h。

②沙丁胺醇  5mg加人5％葡萄糖500ml静滴，开始10滴／分，以后逐渐加量，力求在5分钟内使宫缩减弱。但最大量不超过50滴／分。滴注时必须严密观察和监护。宫缩控制后，改口服，2．4-4．8mg，3次／天，最大量不超过12mg／天，持续3—6天。

③羟苄羟麻黄碱   50mg加入5％葡萄糖250ml静滴，滴速：0．1、0．35mg／分，开始4滴／分，根据疗效调整滴速，每5分钟增加4滴／分；或5mg溶于5％葡萄糖溶液10ml中，缓慢静推，3分钟以上。但应警惕孕妇出现心动过速不良反应。

临床讲座

临床讲座一   正常分娩经过及处理

（一)第一产程的临床经过及处理

1、第一产程First stage of labor又称宫颈扩张期，一般历时11-12h（初)，6-8h（经)

第一产程可分为潜伏期即宫口扩张≤16h；活跃期即宫口扩张≤ 8h（分为加速3-4cm,1.5h；最大加速期4-9cm，2h；减速期9-10cm)

2、临床经过有

逐渐增强的规律性子宫收缩

宫颈管变短、展平、宫口扩张dilatationof cervix

  胎头下降 Descentof fetal head

胎膜破裂 ruptureof membranes

3、临床处理

注意血压及一般情况的监护，包括精神安慰、活动与休息、饮食等

观察子宫收缩情况

监护胎心变化

通过肛诊检查了解宫口扩张、胎头下降及胎膜破裂情况

排尿与排便  灌肠禁忌症

阴道检查   指征

（二)第二产程的临床经过及处理

1、第二产程Secondstage of labor 又称胎儿娩出期≤2h（初),≤1h（经)

2、临床经过 胎头拔露 headvisible on vulval gapping、胎头着冠 crowning of head

3、处理  接生准备、接生步骤、脐带绕颈的处理及会阴切开

（三)第三产程的临床经过及处理

1、  第三产程Third stage of labor又称胎盘娩出期≤30min

2、临床经过 胎盘剥离征象



3、处理  新生儿处理清理呼吸道、阿普加评分、处理脐带

   协助胎盘娩出

   检查胎盘胎膜

   检查软产道、预防产后出血  

新生儿Apgar评分

   异位妊娠

教学目的：通过本病例让实习医师了解这种妇产科常见的急腹症---宫外孕（破裂型)的临床特点及诊断，特别要注意宫外孕与其它疾病的鉴别诊断，如何进行处理。

知识延伸，了解持续性异位妊娠（Persistentectopic pregnancy)、重复性异位妊娠（repeatedectopic pregnancy )的概念，以及目前超声广泛应用后，能早期发现胚胎存活的异位妊娠，通过早期药物治疗，减少了异位妊娠破裂型的发生率。

教学查房

异位妊娠的诊断、鉴别诊断及处理

急诊室内…. 一30岁女性，于2005年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院急诊室就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。

平素月经规律，3-4/28-30天型，LMP：2005-03-15，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，正常大，有明显举痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。

问题：可能的诊断是什么？应与何种疾病进行鉴别？应如何处理？

病例分析：从病史上看，患者平素月经规律（3-4/28-30天)，现停经49天，一周前有少量阴道流血，少于月经量。有“盆腔炎”病史。在症状、体征方面，患者停经后腹痛，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐，出现肛门坠胀感。妇科查体宫颈有明显举痛，后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。并有全身表现，脉搏细数，四肢厥冷，晕厥等。

本病最可能的诊断是输卵管妊娠破裂（因输卵管妊娠破裂多发生在6w左右)、失血性休克。需行B超、后穹隆穿刺（或腹腔穿刺)明确诊断后尽快手术。

输卵管妊娠占异位妊娠(ectopic pregnancy)的90%以上，是妇产科常见的急腹症。异位妊娠是指受精卵着床于子宫腔以外,,如输卵管、宫颈、卵巢、腹腔等处发育。习惯称宫外孕。60-78%的输卵管妊娠为壶腹部，间质部少见但症状重（12-16w)。

（一)、异位妊娠的诊断（急性型)主要根据以下几各方面：

1、病史：停经史（6～8周)

2、症状： 

腹痛  流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐，血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹。

阴道流血  胚胎死亡后常有不规则阴道流血

晕厥与休克  腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。

3、体征：

生命体征：腹腔内出血多时，呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降。体温一般不高，腹腔内血液吸收可发热，不超过38ºC。

腹部检查：患侧下腹可有压痛和反跳痛，出血多时可有移动浊音。

妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。

4、辅助检查  血常规、血β-HCG、后穹隆穿刺、B超、腹腔镜、诊断刮宫。

（二)早期诊断方法：B超、β-HCG、腹腔镜等。B超诊断异位妊娠的准确率为70-94%。B超在妊娠7周即见胎芽、胎心，可确定孕卵在子宫内或是在子宫外，也可早期查出腹腔内少量出血。

（三)鉴别诊断

对不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别

1、流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。流产类型中先兆流产（threatened abortion)、难免流产（inevitableabortion)均有腹痛、阴道流血，但程度可能有不同，而不全流产（imcomplete abortion)往往腹痛较重。

  2、黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。

3、急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎。

4、卵巢囊肿蒂扭转

5、急性阑尾炎

6、其它急腹症：如急性胃肠炎等

（四)鉴别诊断要点

停经史有无

  腹痛性质

阴道流血情况

是否发热

休克的有无及特点

盆腔检查情况

Hb是否下降，

WBC是否升高

ß-HCG是否阳性

彩超或B超结果

后穹隆穿刺结果

（五)处理

1、非手术治疗

输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行药物治疗。

常用MTX 分次肌注；及超声引导下病灶局部药物注射保守治疗。

2、手术治疗

纠正休克同时进行手术 

（1)开腹切除输卵管 

（2)保守性手术

（3)腹腔镜手术

3、期待治疗：腹痛轻出血少、输卵管包块小于3cm、ß-HCG持续下降、无输卵管破裂证据者。

4、关于输卵管妊娠结局及陈旧性宫外孕

（1)输卵管妊娠结局：流产（8-12w)、破裂（6w)、陈旧性、腹腔妊娠

（2)陈旧性宫外孕是输卵管妊娠流产或破裂，内出血自然停止，胚胎死亡或吸收，消炎观查，或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连形成。如症状持续不消失可手术。

（六)、关于病因与预防

管腔通畅才能使受精卵正常通过。输卵管壁平滑肌的蠕动，输卵管粘膜上皮细胞纤毛摆动，运送受精卵至宫腔。

慢性输卵管炎（粘膜炎和周围炎)、输卵管发育不良或功能异常、各种节育措施后、受精卵游走等可造成孕卵着床位置异常，发生异位妊娠。异位妊娠发病急，病情重，处理不当可危及生命。

　    妊娠期高血压疾病

教学目的：通过本病例让实习医师掌握这种妊娠期特有疾病的临床特点、分类及诊断、处理。知识延伸， 80年代末期提出的早发型重度子痫前期的概念（early onset of severe preeclampsia)，有学者将起病在32孕周前的称为早发型,也有学者将起病在30孕周前的称为早发型。更多的学者将早发型的期限界定为34孕周，在此后发病者称为晚发型重度子痫前期(1ate onset severepreeclampsia)。

教学查房

妊娠期高血压疾病---子痫前期-子痫的诊断与处理

产科病房内….

王×，26岁，住院号686274，2/20/2005入院。主诉：停经35周，有胎动感3个半月，下肢水肿1个月，头晕眼花3天。

病史：平时月经周期正常，Lmp20/6/2004，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。1个月前出现下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0。

查体:BP 160/110mmHg,下肢水肿（++)心肺正常，先露未入盆。B超：BPD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盘II级。辅助检查：HCT0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L ,尿蛋白（+++),BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L. 

问题：如何对本病作出诊断? 如何处理??

本病的诊断：重度子痫前期

（一)诊断依据

患者症状：停经35周，下肢水肿1个月，头晕眼花3天。查体:BP160/110mmHg,下肢水肿（++)，尿蛋白（+++)。

应注意与原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别，患者无此类病史。

子痫前期属妊娠期高血压疾病中的最常见的一类，是由妊娠诱发的高血压，属妊娠期特有疾病，分轻度和重度。一般发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。是产科常见的疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。

（二)从分类上讲目前可分为四类

1、妊娠期高血压（gestational hypertension)

2、子痫前期-子痫（preeclampsia- eclampsia)

3、慢性高血压并发子痫前期（superimposedpreeclampsia on chronic hypertension )

4、慢性高血压（chronichypertension)

（三)从诊断(Diagnosis)方面应根据病人的病史、临床表现及相关的辅助检查结果判断疾病的分类及程度。

1.病史  高危因素；高血压相关病史

2.临床表现  1)高血压（hypertension)，BP≧140/90mmHg，血压升高2次以上（间隔6h的BP)。

2)蛋白尿（proteinuria),24小时尿液中蛋白量≧0.3g, 蛋白定性+(0.3g/L)。

3)水肿（edema), 不作为诊断标准，但体重增加≧0.9kg/周或≧2.7kg/月是子痫前期的信号。

4)自觉症状  持续性头痛、视觉异常、恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，预示可能发生子痫。

5)子痫    在子痫前期的基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。

可分为产前子痫（未临产) 产时子痫 产后子痫（多在产后24-72h)

1、 辅助检查

1)血液检查   测定Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原。

2)尿液检查  24小时尿蛋白定量或蛋白定性。

3)肝、肾功能测定 GPT、GOT、LDH、Cr、BUN  、尿酸

4)眼底检查   视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2 :3变为1：2-1：4。严重者水肿、出血，视网膜剥离。

5)其他检查 心电图、超声心动图、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。

（四)以该患者为例讲一下妊娠期高血压疾病的处理问题

1、对于轻度子痫前期和妊娠期高血压病人，可在门诊治疗（休息、左侧卧位、饮食、药物)，若病情加重，血压大于150/100mmHg,尿蛋白大于1g/24h者应住院治疗。

2、重度子痫前期  应住院治疗，原则解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。

（1)、解痉药物

    首选硫酸镁，用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。首次用硫酸镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑), 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

    注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml

（2)、镇静药物

    地西泮   5mg睡前服或10mg肌内注射，重症者10mg静脉注射（2min↑)

冬眠药物 一般在硫酸镁应用效果不佳时用，冬眠1号半量加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

     （3)、降压药物 

   用于收缩压≧160mmHg、舒张压≧110mmHg或平均动脉压≧140mmHg者。

    肼屈嗪（hydralazine)   为周围血管扩张剂,能扩张周围小动脉，增加心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量常用10-20mg，tid。

    拉贝洛尔  肾上腺素能α 、β 受体阻断剂，首次用量20mg，以后循序以40mg-80mg静脉注射， BP稳定后改口服,100mg,bid.

硝苯地平 钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。

立其丁（regitine)α受体阻滞剂，10-30mg加500ml GS静脉滴注。

 甲基多巴 中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的α受体。用法 250-500mg口服,tid。

 硝普钠   强力速效血管扩张剂，在其它药无效时用。60mg加1000ml的GS缓慢静滴，

  （4)、扩容治疗 一般不主张，适应症：血细胞比容≧0.35，全血粘度≧3.6，血浆粘度≧1.6，尿比重≧1.020。禁忌症：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、肾功能不全者。

常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。

  （5)、利尿药物  仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿者。

呋塞米 常用剂量为20-40mg，加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。 

甘露醇 20%甘露醇250ml，快速静滴，一般应在15-20分钟内滴注完。子痫前期心力衰竭、肺水肿者禁用。

 （6)、适时终止妊娠

1)终止妊娠指征

 ①重度子痫前期经治疗24-48小时无明显好转者；

 ②重度子痫前期胎龄超过34周，经治疗好转者；

 ③子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

 ④重度子痫前期胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎肺未成熟，用促肺成熟药物后终止妊娠；

⑤子痫控制2小时的孕妇。

2)终止妊娠方式

①引产：使用于子宫颈条件较成熟，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注。第一、二、三产程严密观察，积极处理。

②剖宫产：适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟，不能短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。

  3、子痫的处理

 （1)、控制抽搐，首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。

 （2)、护理，置于暗室，避免声、光刺激。严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记录液体出入量。防止受伤。

  （3)、严密观察病情 早发现与处理并发症。

（五)预防与预测性诊断

1、注意发病相关因素：

精神紧张、气温变化、初孕妇或高龄、合并慢性高血压.肾炎.糖尿病 、营养不良、体重指数↑、子宫张力大、高血压家史。

2、推行孕期健康教育、注意孕妇的营养与休息。

3、预测性诊断

平均动脉压(MAP)： 一般在妊娠20-28周进行MAP测定。

翻身试验(ROT)：   一般在妊娠26-30周进行测定。

血液流变学试验：低血容量(血细胞比容≧0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≧3.6;血浆粘度 比值≧1.6)者,有妊高征倾向。

尿钙排泄量： 妊娠24-34周进行，若尿Ca/Cr比值≦0.04时,则有预测价值。病例讨论

病例讨论一

病例摘要：患者xxx，女，43岁，已婚，因停经27周，上腹痛10天，血尿5天入院。LMP：2005.1.2，预产期：2005.10.16，于2005年2月上旬出现妊娠反应，2005年6月上旬自觉胎动。患者平素月经规律，5-6／30-32，G₆P₁L₁A₅，否认高血压，糖尿病，肾病病史。入院查体：平车入院，神志清，精神尚可，T：36.5℃，R：20次／分，P：105次／分，BP：140／90mmhg，皮肤粘膜巩膜黄染，胸前皮肤散在出血点，心肺听诊无异常，腹膨隆，移动性浊音（+)，右下腹压痛，脊柱四肢发育正常，活动自如。产科检查：宫高25cm，腹围96cm，髂棘间径24cm，髂脊间径27cm，入口前后径20cm，出口横径8.5cm。胎心：146次／分。辅助检查：彩超示单胎，腹水。血常规：Hb105g/L，WBC19.9×10⁹/L，RBC4.36×10¹²/L，PLT38×10⁹/L，尿常规：蛋白+，潜血++，凝血四项：PT9.55S，APTT56.6S，TT13.7S，Fib24.9 g/L，肝肾功：ALT95U/L（9-52), LDH2250u/L，TP55G/L（64-82)，ALB25G/L（35-55)，DBIL14umol/L（0-6)，IBIL36umol/L（2-15)，BUN26.2mmol/L（3.2-7.1), Cr397umol/L。

入院诊断 27周妊娠 子痫前期

HELLP-S G₇P₁L₁A₅,LOA，

   入院后积极完善必要检查，给予营养支持、保肝等对症治疗，考虑患者病情危重，不宜继续妊娠，给予水囊引产术，娩出一死婴，体重1000g。分娩后肝肾功能继续恶化，请相关科室会诊后转血液净化中心进行血液透析治疗。

讨论内容：

同学甲：根据该患者所表现出的高血压、蛋白尿及低蛋白血症，并有腹水征，首先考虑子痫前期的诊断，但辅助检查结果：尿素氮、肌酐、胆红素、肝酶、LDH均升高，不知如何解释？

同学乙：妊娠期急性脂肪肝也可出现腹水及低蛋白血症，及黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭等，尤其以初产妇及妊高征居多。B超检查可发现强回声的“亮肝”，可以和本例鉴别。

老师：患者出现高血压、蛋白尿及低蛋白血症，有腹水征，并伴上腹痛的症状，首先考虑子痫前期的诊断，综合辅助检查结果：尿素氮、肌酐、胆红素、肝酶、LDH均异常，特别是LDH、尿素氮、肌酐明显升高，说明该病人的肝肾功能受到严重损害；加之PLT38×109/L，明显降低；患者又否认肝病、肾病史，应考虑以上这些改变由本次妊娠引起。而HELLP综合征所致的典型临床表现及肝肾功改变与本例患者特征较相符。

这例病人应诊断为HELLP综合征。

HELLP综合征(hemolysis,elevatedliver enzymes,and low platelets syndrome)是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠高血压综合征的严重并发症，可危及母儿生命。

多数学者认为血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活。血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积可使红细胞在通过血管时变形裂解而造成溶血；血小板被激活而粘附于血管表面，同时血管的收缩痉挛也促使血小板进一步聚集，使血液中血小板数量减少，并促使血栓素A、ET等一些血管收缩因子的释放；肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高。

一、对母儿的影响

致孕产妇肺水肿、肝破裂、肾衰竭、DIC、胎盘早剥、产后出血，如处理不及时，死亡率明显升高。

胎盘功能减退导致胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、死产及新生儿死亡。

二、临床表现：典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重聚增，脉压增宽。也可伴恶心呕吐。有些患者血压正常或轻度升高，但病情可能严重足以危及生命的程度。

三、诊断及分期：

血管内溶血：外周血涂片中见红细胞碎片等，网织红细胞>0.005～0.015

肝酶升高

血小板减少：<100×10⁹/L，根据血小板减少程度将该病分3级：Ⅰ级：≤5010⁹/L；Ⅱ级：50～10010⁹/L；Ⅲ级：≥10010⁹/L。

鉴别诊断：主要应和妊娠期急性脂肪肝鉴别。同学乙已详细说明。

四、治疗：

HELLP综合征治疗成功的关键在于早期诊断，完善的治疗常规以及医护人员的密切合作。治疗的目标是最大程度降低母婴病死率。

1、治疗子痫前期：HELLP综合征应以治疗子痫前期为基础，控制血压，预防子痫。由于HELLP综合征是子痫前期的并发症，一般主张使用硫酸镁。硫酸镁是严重子痫前期和子痫患者理想的抗惊厥药，同时硫酸镁还可以使外周血管扩张从而减少血小板聚集。

2、糖皮质激素：糖皮质激素可以稳定细胞膜，同时还能促进胎儿肺成熟。曾经认为，在分娩前使用糖皮质激素可以延长孕周，在产后可以快速改善实验室和临床表现，特别是在分娩前血小板计数的持续改善可以增加使用硬膜外麻醉的比例。目前普遍使用氢化可的松200 mg静滴，每天一次。地塞米松lOmg／q12h，直至分娩(对于近期内分娩者)，产后继续使用lOmg／q12h×2次，以后改为5mg／q12h×2次，防止停药后病情反复。

3、输注血制品：研究表明，伴有HELLP综合征的患者血小板计数高于40×109／L时，无论是阴道分娩还是剖宫产都无明显的产后出血的表现。当血小板计数低于40×109／L的剖宫产患者或血小板低于20×109／L的阴道分娩患者应考虑预防性输注血小板悬液6u。同时任何伴有自发、过量出血的患者均应考虑输注血小板，在产后第一个24小时内应监测血小板计数并维持一定水平以防止血肿形成。

2、 终止妊娠：随着对HELLP综合征认识的不断深入，分娩方式和分娩时机的选择应根据患者的具体情况。一般认为，完全型或一级，二级患者应积极终止妊娠；病情较轻无并发症的部分型或三级患者可采取保守治疗，包括卧床休息，严密观察，给予地塞米松，输注硫酸镁等。HELLP综合征完全型患者，有严重并发症例如DIC以及孕周<32周者，应以剖宫产终止妊娠；部分型或不伴有并发症的三型患者，宫颈条件较好，孕周>32周者可阴道试产。有人认为产后即刻刮宫术可以促进子痫前期患者的恢复，但近来的一些回顾性研究对这一观点提出疑问。

临床讲座

临床讲座一   重度子痫前期的并发症和处理

（一)、妊高征心脏病 

1、临床表现：在重度妊高征基础上，出现气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰等急性肺水肿表现，早期表现为轻度咳嗽或夜间咳呛，易被临床医师忽视，误认为上呼吸道感染。查体心率快,可达160～180次/分，心尖区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音或奔马律，两肺有湿啰音；X线胸片可见心脏扩大，肺纹理增粗；心电图示ST段低平和（或)T波倒置。

2、处理：在早期诊断基础上，首先应纠正心脏低排出量和高阻抗（低排高阻)，控制心衰和适时分娩。（1)酚妥拉明、罂粟碱 （2)控制心力衰竭：快速洋地黄制剂但每个病人的：首选西地兰，0.4mg加25％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用1.2mg。（3)利尿剂的应用：首选呋塞米（速尿)40～60mg加25％葡萄糖液静脉缓注，并可重复使用。（4)镇静剂：对于严重妊高征心力衰竭患者可用吗啡2mg静脉注射。（5)心力衰竭控制后24～48小时如未临产，应根据具体情况予以引产或剖宫产。妊娠32周左右发生妊高征心力衰竭而迅速被控制，但胎儿尚未成熟，允许在严密观察下给以支持疗法，如贫血、低蛋白血症的纠正等，并定期行胎儿监护，或及时予以促胎肺成熟，再视查时条件以决定分娩方式。（6)无论分娩方式如何，必须注意产后子痫，限制入水量以防再度诱发心力衰竭，更应注意产后出血及感染问题。

（二)、脑血管意外 

    1、临床表现：并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状：头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。

2.治疗： （1)妊高征并发脑溢血的治疗

1)保持安静，绝对卧床，不宜用呼吸抑制剂。

2)降低颅内压：由于颅内压增高可致脑疝发生。脑出血30ml以下，应用25％甘露醇如脑血肿在30ml以上，应即行开颅术。

3)解痉降压药的应用：血压过高而需用硫酸镁、柳氨苄心啶等药解痉降压。

4)止血药的应用：可用6-氨基已酸、对羧基苄胺或氨甲环酸（止血环酸)。

5)脑血管瘤者应在近足月妊娠时剖宫产后当即由神经外科医师行脑血管手术为最安全。

（2)妊高征并发脑血栓的治疗；治疗以硫酸镁静脉滴注解痉、镇静并用右旋糖酐-40等扩容治疗，同时使用活血化瘀药，如脑益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。

（三)HELLP综合征

临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊，也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。

实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞>0.005～0.015，外周血涂片可见异形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。血小板计数<100×109/L，重症患者可以<50×109/L（<50000/mm3)。乳酸脱氢酶（LDH)>600Iu/L者，必须测血纤维蛋白原及纤维蛋白降介产物（FDP)，并需测凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。

处理  原则是去除病因。在解痉、降压时，应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充凝血因子。

（四)、妊高征并发肾功能衰竭

典型的病程可分3期：（1)少尿期（2)多尿期（3)恢复期

处理 （1)积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量，定时测血钾及尿素氧，以便及时处理高血钾和酸中毒。（2)严格限制入水量：每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。（3)纠正电解质紊乱（4)抗凝药物的应用：首量为25mg加右旋糖酐100ml，静脉滴注之后，再按化验结果决定肝素使用的剂量。（5)营养：每日补充热能应>627KJ（1500Kcal)，蛋白质摄入应限制，热能可按每日126～146KJ/kg（30～35Kcal/kg)的标准补充，可用5％～70％葡萄糖液及20％脂肪乳剂（糖、脂、热能比为2：1)。（6)透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。（7)预防感染：可用红霉素、青霉素，三代头孢如头饱三嗪（菌必治)对肾功能不全者无需减少剂量，效果良好。

（五)妊高征并发胎盘早期剥离

妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难。但不典型者，特别是在妊娠34～35周，中、重度妊高征患者如有原因不明的子宫张力高者，应B超检查其胎盘是否在子宫后壁，结合临床表现，进行诊断。

（六)产后血液循环衰竭

表现  妊高征患者产后血压突然下降，病人面色苍白伴大汗淋漓。无失血及产道损伤，也无引起休克的其他原因而出现上述症状，应考虑为产后血液循环衰竭。

处理：需结合病史及检查结果迅速判断，可首先用生理盐水或5%葡萄糖盐水快速静脉滴注，若有休克，应迅速输血浆、右旋糖酐-70或全血，以求尽快补足血容量。

　妇科炎症

一、知识要点

 正常女性生殖道具有生理防御机制，乳杆菌是维持阴道生理性pH的正常菌群

 外阴阴道念珠菌病阴道分泌物呈白色凝乳或豆渣样；滴虫阴道炎多为稀薄泡沫样白带

 细菌性阴道病是阴道内正常菌群失调所致；老年性阴道炎与体内低雌激素水平有关

 慢性宫颈炎的主要治疗方法是局部物理治疗

 输卵管是生殖器结核最易发生的部位，容易导致不孕

二、教学查房

（一)病史询问要点

1．询问外阴是否瘙痒、白带性状，有无性生活不适，局部是否有红、肿、热、痛，甚至伴有发热等全身症状。

2．既往阴道炎病史及治疗经过。

（二)体格检查要点

1．一般检查。

2．妇科检查。

（三)分析患者的有关资料

（四)继续检查项目

可以行分泌物细菌培养和药敏试验，以指导合理应用抗生素。

（五)诊断依据

（六)鉴别诊断

（七)治疗方法的选择

三、病例讨论

病例1

女性，42岁，外阴瘙痒伴阴道分泌物增多3天。阴道分泌物呈豆腐渣样，无异味。既往月经规律，月经干净3天。查体：外阴红肿，可见抓痕。小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色豆腐渣样分泌物。擦除分泌物，见阴道黏膜红肿。

最可能的诊断为：

A.念珠菌外阴阴道炎

B.滴虫阴道炎

C.非特异性阴道炎

D.细菌性阴道炎

E.淋菌性阴道炎

答案：A

下列说法正确的是：

A.可取分泌物放于10%玻片上

B.首选治疗方案为全身抗真菌治疗

C.取分泌物行悬滴法检查病原体

D.如查出芽孢即可诊断为念珠菌性阴道炎

E.可用3％的醋酸冲洗阴道

答案 A

念珠菌外阴阴道炎candidal vulvovaginitis

一、病 因 

念珠菌

80％~90％为白念珠菌，10％~20％为非白念珠菌

发病诱因

妊娠、糖尿病

大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素

其他：胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖

  传染途径 主要为内源性传染

二、临床表现

  症状

外阴瘙痒、灼痛

可伴有尿频、尿痛及性交痛

阴道分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。

体征

外阴见地图样红斑，常伴有抓痕

阴道粘膜水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜 上附有白色块状物

诊断  

临床表现

分泌物中找到白念珠菌即可确诊

培养法

PH测定

PH＜4.5，可能为单纯念珠菌感染

PH＞4.5，涂片中有多量白细胞，可能为混合感染

治疗

消除诱因

局部用药

咪康唑栓剂

克霉唑栓剂

制霉菌素栓剂

0.5%～1% 甲紫液

全身用药　

首选药物氟康唑150mg，顿服

伊曲康唑、酮康唑

病例 2

女性，26岁，外阴瘙痒，伴阴道分泌物增多2d，有异味。月经规律。查体：阴道后穹隆见多量黄绿色泡沫状分泌物，阴道黏膜充血。

此病首先应进行的检查是：

A.双合诊

B.血常规

C.尿常规

D.阴道分泌物镜检

E.三合诊

答案 D

首选药物为：

A.甲硝唑

B.红霉素

C.庆大霉素

D.青霉素

E.头孢类药物

答案 A

滴虫阴道炎trichomonal vaginitis

病因  

阴道毛滴虫，约60%同时合并细菌性阴道病

 传播途径

经性交直接传播

经公共浴池、浴盆等间接传播

临床表现

症状   阴道分泌物增多及外阴瘙痒

分泌物特点：稀薄脓性、黄白色泡沫状、有臭味

体征：阴道粘膜充血，严重者形成“草莓样”宫颈

诊断 

临床表现

阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。

PCR

v治疗   治疗原则全身用药

v全身用药  甲硝唑

v局部用药 

v性伴侣的治疗　治疗期间禁止性交

表17-1   常见阴道炎比较

病 例 3

女性，26岁，停经40d，下腹痛2d，发热1d入院。查体：T38.9℃，BP120/70mmHg，下腹压痛明显，反跳痛。外阴阴道见少量血，宫颈举痛明显，子宫后位，大小正常，活动度差，双侧压痛，无包块。

n应考虑哪种疾病的可能性大：

A.异位妊娠

B.急性盆腔炎

C.不全流产

D.卵巢瘤扭转

E.急性阑尾炎

n应考虑哪种疾病的可能性大：

A.异位妊娠

B.急性盆腔炎

C.不全流产

D.卵巢瘤扭转

E.急性阑尾炎

n最有效的处理：

A.后穹隆切开引流

B.青霉素静脉用药

C.头孢类静脉用药

D.半卧位

E.剖腹探查

答案：C

盆腔炎 Pelvic inflammatory disease

v感染途径

v沿生殖道粘膜上行蔓延

v经淋巴系统蔓延

v经血循环传播

v直接蔓延

1沿生殖道粘膜上行蔓延 2经淋巴系统蔓延   3经血液循环传播

v诱发因素

v宫腔内手术操作后感染

v产后或流产后感染

v经期卫生不良

v感染性传播疾病

v邻近器官炎症直接蔓延

v慢性盆腔炎急性发作

v宫内节育器（IUD)

v临床表现

v症状

v下腹痛、发热。

v阴道分泌物增多。

v淋病奈瑟菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。

v非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢

v厌氧菌感染易复发，常伴有脓肿形成。

v衣原体感染病程较长，主要表现为轻微下腹痛

v诊断：

v临床诊断标准需同时具备下列3项

v下腹压痛伴或不伴反跳痛

v宫颈举痛或宫体压痛

v附件区压痛。

v诊断：

v下列标准可增加诊断的特异性

v体温超过38℃

v血白细胞总数＞10×109/L

v阴道、宫颈分泌物异常或实验室证实的宫颈分泌物淋病奈瑟菌或衣原体阳性

v后穹隆穿刺抽出脓性液体

vＢ型超声或其他影像学检查

v腹腔镜检查发现输卵管炎。

v诊断：

v腹腔镜诊断PID标准

v输卵管表现明显充血

v输卵管壁水肿

v输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物

v明确病原体。

v治疗主要为抗生素治疗，多采用联合用药。

v支持疗法

v药物治疗　给药途径以静脉滴注效果佳

v青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案

v克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案

v第三代头孢菌素

v喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案

v青霉素类与四环素类药物联合方案

v手术治疗

v适应症

v药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿

v脓肿持续存在

v脓肿破裂

v手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。

v原则以切除病灶为主。

v年轻以采用保守性手术为主

v年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术

v盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素

v中药治疗　主要为活血化瘀、清热解毒药物。

四、PBL教学

外阴瘙痒

1. 34岁女性，白带增多、有腥臭味伴外阴瘙痒1个月。妇科检查：阴道粘膜充血，呈散在出血斑点，后穹隆可见多量脓性、稀薄的泡沫状分泌物。分泌物检查查到滴虫。正确的诊断是

A．滴虫性阴道炎

B．外阴阴道念珠菌病

C．细菌性阴道病

D．淋菌性阴道炎

E．慢性宫颈炎

2．50岁女性，外阴瘙痒10⁺年，白带不多。妇科检查：外阴皮肤菲薄、萎缩，会阴及肛周呈灰白色，阴道口挛缩。最可能的诊断是

A．外阴白癜风

B．外阴白化病

C．外阴硬化性苔藓

D．外阴鳞状上皮增生

E．外阴炎

3．56岁女性，外阴奇痒半年，外阴活检病理示外阴鳞状上皮增生。首选的处理是

A．糖皮质激素局部治疗

B．丙酸睾酮局部治疗

C．中药坐浴

D．理疗

E．局部手术切除

外阴瘙痒（vulval pruritus)是妇科常见症状，多种妇科疾病均可发生。可发生于任何年龄妇女。常累及小阴唇及阴蒂，其次为大阴唇、阴道口、会阴部及肛门周围。

外阴瘙痒常见的原因之一为阴道炎。可根据临床表现和阴道分泌物的性状、颜色、气味等特点得出初步诊断，进一步辅助检查可确诊。应该注意的是外阴瘙痒的程度与疾病密切相关，如外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC)患者外阴瘙痒、灼痛，严重者坐卧不安，可伴尿频、尿痛；如病例1，滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis)患者瘙痒一般较轻，但可有膀胱刺激症状；细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV)患者10％~50％无临床症状，外阴瘙痒轻或仅有烧灼感。下表为常见阴道炎的比较。

常见阴道炎的比较

但除了阴道炎外，外阴原发病如外阴上皮非瘤样病变、肿瘤等也可引起外阴瘙痒。外阴上皮内瘤变（vulvarintraepithelial neoplasia，VIN)是一组外阴上皮细胞异常增生的外阴疾病的统称，包括外阴鳞状上皮内瘤变和外阴非鳞状上皮内瘤变。主要症状为外阴瘙痒，抓伤后可有局部灼痛，但亦有不少患者无任何症状。

外阴恶性肿瘤多有长期外阴瘙痒的病史，且夜间为重。瘙痒主要由原有的外阴慢性病所引起，而非肿瘤本身所致。诊断依靠病理活检。治疗以手术为主。

外阴上皮非瘤样病变包括外阴硬化性苔藓、外阴鳞状上皮增生和其他皮肤病。外阴硬化性苔藓和鳞状上皮增生是女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，以外阴色素脱失和瘙痒为临床特征，病因不明。因病变部位皮肤及粘膜多呈白色，故又称外阴白色病变。二者确诊均依靠病理检查。

外阴硬化性苔癣（lichen sclerosus of vulva)，是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为特点的疾病。可发生于任何年龄，但绝经后妇女和青春期少女最多见。主要表现为外阴瘙痒、性交困难。瘙痒程度远较鳞状上皮增生轻，甚至可无。

病例2，患者外阴瘙痒多年，皮肤菲薄、萎缩，会阴及肛周呈灰白色，阴道口挛缩。

外阴鳞状上皮增生（squamoushyperplasia of vulva)，是以外阴瘙痒、鳞状上皮细胞增生为主要特征的外阴疾病。多见于50岁以前的中年妇女。主要症状为外阴奇痒，患者多难耐受而反复搔抓，搔抓又进一步导致皮肤损伤而加重瘙痒，形成恶性循环。

外阴硬化性苔藓和外阴鳞状上皮增生的比较

全身性疾病如糖尿病、黄疸、尿毒症、白血病等疾病引起的异常代谢产物可刺激外阴，引起瘙痒。

白带异常

病例一：xx，女，27岁，已婚，自述阴道分泌物增多，如豆腐渣样，同时外阴瘙痒难忍，月经正常，月经周期及经间期无明显改变。

病例二：xxx，女，55岁，绝经3年，近二个月来出现阴道异常分泌物，呈水样，量多，需垫卫生巾。偶尔有少量流血。

病例三，xx，女，25岁，停经30周，阴道分泌物增多，为粘稠蛋清样，无异味。 查体腹膨隆，彩超示符合30周妊娠。

白带异常是女性常见的一种症状，也是很多人就诊的原因，今天想结合这三个典型病例，跟大家讨论一下白带异常的情况。

第一个问题：正常白带是什么样的？

正常的白带应该是乳白色或无色透明，略带腥味或无味；其分泌量、质地受体内雌激素、孕激素水平高低的影响，随月经周期而有量多量少、质稀质稠的周期性变化。
　　一般月经期后白带量少；至排卵期前，由于体内雌激素水平升高，促使宫颈腺体的上皮细胞增生，宫颈粘液的分泌量增加，粘液中氯化钠含量增多，能吸收较多的水分，使排卵期时白带增多，质稀，色清，外观如鸡蛋清样，能拉长丝；排卵期后，雌激素水平渐低，孕激素水平升高，宫颈粘液的分泌受到抑制，粘液中氯化钠的含量也减少，使这时的白带质地稠厚，色乳白，延展性变差，拉丝易断。

另外，也有些生理现象如育龄妇女、妊娠、口服避孕药时，会出现白带增多，更年期妇女白带的分泌稀少淡薄，绝经后妇女常感觉外阴干涩，阴道无分泌物， 其原因也与体内雌、孕激素水平的变化有关。
第二个问题：异常的白带都有哪些？

1．灰黄色或黄白色泡沫状稀薄白带：伴臭味及外阴瘙痒，为滴虫性阴道炎的特征。

2．凝乳块或豆渣样白带：白带常呈白色膜状覆盖于阴道粘膜表面，多伴明显外阴瘙痒或灼痛，为外阴阴道念珠菌病的特征。

3．灰色均质白带：伴有鱼腥味，为细菌性阴道病的特征。

4．透明粘性白带：性状与正常白带相似，但量显著增多。多见于慢性宫颈炎、慢性盆腔炎、卵巢功能失调。也可见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病等。

5．脓性白带：呈黄色或黄绿色，质粘稠，多伴有臭味，为细菌感染所致。可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物等。

6．血性白带：白带中混有血液，量多少不一，可由重度宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下子宫肌瘤、输卵管癌或宫内节育器所致。

7．水样白带：淡乳白色（又称泔水样)伴有恶臭、量多、呈持续性。多见于宫颈腺癌、晚期宫颈癌、阴道癌或粘膜下子宫肌瘤合并感染。间歇性排出浆液性、血性液体，应考虑输卵管癌的可能。

8．白带伴有尿液、粪液：见于尿瘘、粪瘘。

第三个问题：异常白带产生的原因都有哪些？

1．炎症：致血管壁通透性增加，血液中的液体和细胞成分渗出增加致白带增多。

2．肿瘤：肿瘤本身充血水肿、坏死、溃疡、感染等可致水样或血性白带。某些腺癌具有分泌功能，使白带增多。

3．腺体分泌增加：子宫内膜面积增大或内膜增生过长使分泌物增多，以及各种原因致盆腔充血使子宫内膜及阴道粘膜渗出增加，均可导致白带增多。

4．异物刺激：如子宫托、阴道内异物、尿瘘、粪瘘等。

5．激素及计划生育措施：应用雌激素或以雌激素为主的避孕药时，宫颈内膜细胞分泌旺盛，白带增多；宫内节育器刺激也可致白带增多。

下面我们来讨论一下，当你遇到因白带异常就诊的患者需考虑：

1．  白带是生理性的还是病理性的？

2．  病理性白带是炎症性的还是非炎症性的？还是由于其他原因引起的，诸如肿瘤或是异物？

如上诉三个病例所示，你作为医生要询问些什么？

首先要了解患者年龄、性生活及性伴侣情况，近期有无外出旅行史，这些可能与滴虫性阴道炎有关；了解患者有无特殊用药史，尤其是抗生素、抗肿瘤药物、或是免疫抑制剂的使用，同时应了解患者有无糖尿病等诱发因素，这些可导致免疫力低下，易患外阴阴道假丝酵母菌病。了解有无外阴瘙痒，是否伴有烧灼感，这是bv，vvc的典型症状。

查体要注意什么？

妇科检查首先要注意白带的性状，有无异常气味。这对判断白带异常的病因十分重要。若为稀薄、脓性、黄绿色、泡沫状白带，且略带有臭味，多为滴虫感染，还可见阴道粘膜充血，严重者有散在出血点，“草莓样”宫颈；若为豆渣样白带，多为真菌感染，阴道粘膜可见水肿，红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上白色块状物附着，擦除后露出红肿粘膜面；若白带为灰白色，均匀一致，稀薄且伴有烂鱼肉样腥臭味，为细菌性阴道病的特征，细菌性阴道病是阴道内正常菌群失调所致的一种混和感染，但临床及病理特征无炎症改变。是因为阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，主要以厌氧菌居多，厌氧菌繁殖的同时pH值升高，产生胺类物质而使分泌物呈鱼腥臭味；阴道分泌物呈淡黄色，或呈脓血性白带则多为老年性阴道炎的表现，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值增高，致病菌进入引起的炎症。若白带为水样分泌物或血性分泌物，则应考虑宫颈癌、输卵管癌和子宫内膜癌。对于幼女若出现血性分泌物还是应考虑异物的可能。

要观察阴道壁有无充血，宫颈有无糜烂、息肉，必要时行双合诊及三合诊，了解子宫大小、质地、活动度、宫颈有无举痛，盆腔有无压痛等。

在根据白带的性状进行初步判断之后，就要进行各种检查以明确诊断，都有哪些检查需要做？

如怀疑滴虫感染，生理盐水悬滴法可找到滴虫；怀疑为vvc，则取分泌物找芽孢和假菌丝，或作分泌物培养，但有一定的假阴性律，如怀疑为细菌性阴道病，下列三项阳性即可诊断，1：匀质稀薄白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁：2：阴道pH值升高，大于4.5；3：胺臭味试验阳性，取阴道分泌物少许放在载玻片上，加入10％氢氧化钾1－2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味；4：线索细胞阳性：取少许分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混和，高倍显微镜下寻找线索细胞。当排除单纯炎症，若年龄在40岁以上，有接触性出血、绝经后阴道流血、或腹痛伴间歇性阴道排液病史者，高度警惕恶性疾病时，可作宫颈细胞学检查，宫颈活检，分段诊刮等。

小结：白带可以分为生理性白带和病理性白带，生理性白带呈乳白色浆液状或蛋清样，高度粘稠，无腥臭味，量少，对妇女身体健康无不良影响；如果白带量多、色黄、味臭和持续时间长、甚至伴有外阴不适时为病理性白带。白带异常有很多原因，总结起来有一下几方面：

非炎症性白带异常：口服雌激素为主的避孕药，妊娠，全身慢性疾病（如心衰，糖尿病，肺结核，贫血等)

外阴：前庭大腺炎及脓肿，尿道炎及尿道膀胱炎，尖锐湿疣，糖尿病外阴炎，外阴癌。

阴道：细菌性阴道病，滴虫性阴道炎，外阴阴道假丝酵母菌病，淋病，非特异性阴道炎，阴道异物，阴道癌。

宫颈：急慢性宫颈炎，宫颈息肉，宫颈结核，宫颈癌。

宫体：急性子宫内膜炎，子宫积脓，子宫内膜癌，子宫肌瘤，宫内节育器。

输卵管：输卵管积水，输卵管癌

尿粪瘘

在明确诊断后，我们再来讨论一下几种炎症性疾病的治疗，首先，滴虫性阴道炎的治疗？

甲硝唑2g，单次口服，或400mg每日2－3次连服7日，甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，连用7日。因其主要通过性交直接传播，所以性伴侣同时治疗，部分滴虫性阴道炎可育月经后复发，所以治疗后随访至症状消失。初次治疗失败可以重复应用甲硝唑400mg每日2－3次，连服7日，若仍失败，甲硝唑2g每日1次，连服3－5次。

细菌性阴道病的治疗？

选用抗厌氧菌的药物，如甲硝唑、克林霉素，用药途径有口服和局部用药两种，口服首选甲硝唑，400mg每日2－3次，共7日；或单次口服甲硝唑2g；或克林霉素300mg，每日2次，共7日。如果局部2％克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日，或甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，连用7－10日。

若妊娠期或哺乳期患细菌性阴道病要如何处理？

BV与不良妊娠结局，如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产有关，任何有症状的细菌性阴道病孕妇及无症状的高危孕妇（有胎膜早破，早产史)均需治疗。多选择口服用药，甲硝唑200mg，每日3－4次，连服7日，或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。在哺乳期，因甲硝唑可通过乳汁分泌，用药后小时内不宜哺乳。

外阴阴道假丝酵母菌病的治疗？

首先要消除诱因，积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素、及皮质类固醇激素，不穿紧身内裤。局部用咪康唑拴剂，每晚1粒（200mg)连用7日，或（400mg)连用3日；克霉唑拴剂，每晚1粒（150mg)连用7日，或每日早晚各1粒，连用3日。对不能耐受局部用药者可全身用药，氟康唑150mg顿服，无症状的性伴侣不需治疗。如果妊娠期患病，以局部治疗为主。禁用唑类药物。

什么是RVVC，要如何治疗？

RVVC是复发性外阴阴道假丝酵母菌病，是指VVC一年以内发作4次或以上。反复发作者多数有高危因素，如糖尿病、长期使用抗生素、糖皮质激素、或免疫抑制剂。抗真菌治疗分为初始治疗及维持治疗，初始治疗若为局部治疗，延长治疗时间至7－14日，常用的维持治疗有：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；或克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月，伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。在治疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查检测疗效及药物副作用。一旦发现副作用立刻停药。

最后我们再来看一下前面的三个病例，考虑为什么诊断？

第一个病例，青年女性，阴道分泌物增多，呈豆渣样，伴有外阴瘙痒，考虑为VVC，可以取少量分泌物，放于盛有10％KOH玻片上，混匀后在显微镜下找芽孢和假菌丝。若有症状，但多次测定为阴性者也不能排除本病的可能，应以临床为主，为确诊可采用培养法。

第二个病例，老年女性，绝经后道流血，异常排液，呈水样，高度警惕宫颈癌和子宫内膜癌的可能，可行分段诊刮以确诊。

第三个病例，青年女性，停经30周，彩超示符合30周妊娠，阴道分泌物增多，无异味，可考虑为妊娠正常现象，是因为体内雌激素增多所致。

妇科手术术前术后浅谈医患交流的基本技巧和艺术

医患交流是医生和患者双方之间的沟通和互动，是以达到医疗认识和行为上统一的过程。医患交流并非简单的医—患会谈和对话。良好的医患交流是临床治疗的需要，是医德教育的一部分，是成功医疗活动的基础，是人文理念的体现。医患关系基于以开诚布公、信任和细致方式的沟通和交流，可以更好的理解和处理病人的问题。医学伦理学认为医患交流是医德的外化表现；医学心理学认为医患交流的水平对病人的心理具有重要影响；医学美学认为美的医学语言和医生仪表是医务人员的内在美。

一、医患交流的意义：医学是一门实践性的科学，虽然现代技术可以模拟人体的各种病理状态，但书本知识不能代替我们面对的病人——那些有生命的、形形色色、千差万别的个体。教科书注意的是医学的规律和典型的客观表现，但病人对疾病的主观感受最为真切，描述最为生动，对医学生认识疾病所起的作用是其他教学手段所不能替代的。患者是医生最好的老师。交流是医患之间的双向桥梁。医患交流不仅是一项技巧，也是一门学问，更是一种艺术。医学生首先要懂得医为仁术，救死扶伤。医疗活动体现医生的职业道德。由于病人所处社会环境、文化背景、教育程度，以及性别年龄的不同，对语言的感受、理解和使用不同，影响其对疾病的认识。如果在某些场合，医生由于语言的意思被病人曲解，则可造成医患交流的隔阂，导致医疗行为上的偏差，引发医患纠纷，最终影响对病人的治疗效果。

二、有效的医患交流基于沟通的基本技巧：同情心（empathy)、认真的倾听（ listening)、专业知识（expert knowledge)和与病人友善的关系（rapport)。

同情心是指对病人要有仁爱之心，要体察患者的病痛，不失时机的表达对病人的同情和关注。在病人需要帮助的时候伸出你的手。通过有效的医患交流在最短的时间内缩短医生与病人的距离，尊重病人的谈话以获得其对医生的信任。对不同地位和职业的病人要一视同仁。如在妇科门诊常常可以遇到未婚先孕的病人，医生应避免对病人的性行为做评论式责问，盲目认为其性生活紊乱而表现出蔑视和厌恶，致使病人对医生态度产生抵触而放弃对医生的求助。应鼓励病人充分叙述自己的焦虑、害怕和担忧。从而使医疗活动不仅是单纯的诊疗，而且成为医学普及教育、改变病人不良观念的一部分。应特别给予山区和农村女性病人极大的耐心和同情，因为这部分病人在交流时更容易紧张或不确切的表述。要用和蔼和轻松的态度缓解病人的紧张。当遇到病人对自己的专业知识发生质疑时，不要表现出愤怒和沮丧。应耐心的与病人探讨其不信任的问题，并介绍本专业领域或相关专业的其他医生，使相互理解达到最佳效果。

认真倾听病人的陈述非常重要。医生应学会倾听，善于倾听。体现关注的倾听并不会过多的延长医患交流的时间，事实上可能www.lindalemus.com/zhicheng/节约医生的时间。尤其在门诊的医患交流中，如果患者不能确信已被倾听和理解，她可能再次重复所讲的病史和症状。医生应选择可以接近患者的位置，保持目光的联系，尽量避免在与病人交谈时打电话或处理其他事务。尽量避免中断病人的叙述和谈话。医生还可以采用点头、手势及适当的表情鼓励病人继续陈述自己对疾病的感受和反应。有时可以重复病人所谈的问题，以便及时表达、澄清和肯定病人所述病情的程度和状态。切忌医生表现出控制与病人谈话的习惯。在妇科经常可以遇到围绝经期女性滔滔不绝的叙述自己的焦虑和病痛成为overtalkative　 patient,此时医生应及时的诱导，可采用过渡性提问调整话题，重新回到与疾病有关的讨论中去。避免粗暴的打断病人的谈话而伤害病人的自尊。

全面的专业知识和能力是理解和帮助病人的前提。病人希望医生有学问有技术有能力处理她的病痛。医生运用专业知识对患者病情的分析及治疗方案决策的说明，可以有效的获得病人对医生的信任，从而达到医患之间的真正沟通。协作式处理问题的态度使病人更容易接受医生的建议，确保病人按医嘱进行规范治疗。对于自恃有“学识”的患者避免采取驳回和拒绝的态度，应对其从互联网和报刊杂志上获得的不全面的医学常识进行必要的解释和指教，并坚持医生自己原有的正确的医疗观念和原则。

建立医患之间友善的、真诚的伙伴关系，强调医生和患者的平等，可以改善医患交流的和谐与统一。在医患交流中起主导作用的是医生，医生必须对医患交流中的冲突有所认识，并随时随地尽可能协商解决冲突中的问题。要成为一位有仁心仁术的医者，就要适时适地的变位思考病人的感受和反应，缩短病人与医生对疾病观念上差距，这样才能真正了解病人的需求。医生要体现与病人休戚与共。做为医学生，当你面对每一位愿意帮助你认识疾病的患者时，要时时心怀感激之情。

三、医生的语言　医生的语言要有针对性。针对病人年龄、性别及文化程度的不同选择患者能接受和理解的语言，尤其对老年病人和儿童更应注意语言表达的技巧和分寸。医生语言还要有科学性、客观性和通俗性。医生语言一定要准确、简洁、条理清楚，逻辑严密。同时能把难懂、深奥的医学术语和知识，用通俗、形象的语言浅显明白的解释给病人，询问病人时尽量避免用医学术语提问。除了要善于用鼓励和安慰的语言，对那些病情较中而自己满不在乎，对疾病没有充分认识的病人，医生也要用严肃的语言对病人提出告戒，而不是恐吓。如遇到可疑异位妊娠而患者拒绝入院进一步诊疗时，应客观的向病人解释宫外孕破裂后可能发生的危险，而不是以死亡的后果吓唬病人。医生语言也是病人判断病情吉凶的根据。要注意医生语言的暗示性。如果医生说话随便无忌，不讲究艺术，势必造成对病人自尊的伤害或引起病人对自身病情程度的无端猜忌，造成医患交流的误解。医生说话的语气也影响医患交流。医生说话如果声音高而尖、语速太快会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心和不尊重自己。而说话的音质较为低沉、浑厚，保持中等语速，音调不是太高，可能会让病人觉得医生平和、可信。要尊重病人的隐私权。但有时隐私又是弄清病情的关键。就更需要语言的艺术或提问的技巧。医生要学会“察言观色”，善于从病人的神情和叙述中敏感到其病情后有“难言之隐”。医生意识到“有事”，但不宜贸然直接提出。医生提问较婉转，即使病人回避，双方也不会难堪。

　　医生在医患交流中还应该明白自己在医疗团队中的角色 ，不要在病人面前诋毁其他医生所做的医疗上决策。保护其他医生即是保护病人。

形体语言也是医生语言的重要部分，医生应避免外来的干扰，做出准备倾听的姿态，与病人目光接触，不要一开始就只盯着病历，不注意患者。病人更常常注意到医生的非语言方式表达出来的信息和内容。比如当病人主诉过于累述时，医生的皱眉常常被病人理解为不耐烦、医生对她的问题毫不关心，由此造成交流的隔阂，而使病人隐瞒了重要的病史和症状，造成诊断上的错误和偏差。当妇科病人处于仰卧位和膀胱截石位时，病人会因为特殊的体位产生不安全感，此时不适于妇科医生与病人讨论其疾病诊断和处理，应在病人穿好衣服时，面对面的与病人讨论医疗问题。

四、医生的仪表风度　　医生的仪表应该严肃、整洁、干净。医生的美应该体现庄重给人以信赖的印象。一个真正的医生须特别注意自己的谈吐举止、仪表风度，追求内涵和外在的统一。不应该装腔作势和虚伪。长得漂亮和衣着考究的人，不一定有风度。化装整容可能在一定程度内掩盖某些外貌上的缺陷，穿着合体可能在一定程度内改善人的形象，但它们与风度没有多大关系。仪表风度是一个人的文化素养和道德情操等内涵，通过谈吐举止自然流露出来的。只有通过长期的医德修养和专业知识积累，才能逐渐形成。病人一面在叙述自己的病情，回答你的提问，配合你的查体。与此同时，他也在注意观察你的仪表举止，试图通过某些外在形象进行推测，力求对你的能力和为人做出自己的结论。而这些，又会在一定程度上影响他对恢复健康的信心。比如，冬天医生的手和听诊器凉，温暖自己的手后再触摸病人，可以让病人感受到医生的亲切和爱护；每检查一个病人前注意洗手，可以让病人感受到医生对她的尊重；体现医生的责任。涉及病人的各种隐私，医生应以高尚的医德和严于律己，决不随意传播。医生的修养还表现在查体态度。查体，不是检查或修理机器。医生切忌在查体过程中一言不发。特别是妇科检查，病人本人看不见，很希望医生及时告知所见，解释一下病情。医生应该把自己想做什么、正在做什么，要求病人怎么配合，随时告诉病人。态度要关切而严肃，妇科病人的检查即需要必要的裸露，又应及时的覆盖。  检查时应让无关人员回避，要注意保护病人病人的身体“隐私”。医生在对病人亲切、爱护、关心、尊重的同时，又要注意“保持距离”。尤其是男性的妇科医生应举止稳重严肃，检查病人时应有护士陪同以免造成不必要的误解和纠纷。如果病人特别计较，拒绝异性医生检查操作，也不能勉强她，应有本专业的女性医生协助检查。病人喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与病人共鸣。�ざ�医生的品质则通过医疗活动中一言一行表现出来。

最后，给同学们介绍一篇病人写的文章《我希望遇到一个什么样的医生》，希望我们重视医患交流的艺术，做一个有人文修养的医生。

附《我希望遇到一个什么样的医生》：

   "我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解決我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师。

   "我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有沒有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起來，在我最绝望的時候他能让我重燃信心。

   "我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉。

   "我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常的对话，不对话没办法了解对方在想什么。

   "我希望遇到一个真正懂得爱的医生，他不只爱病人，他也爱那些跟他作对、排挤他的医生，因为这样就比较不会出现派系斗争的局面。医院的气氛好，不管对医生对病人都是一种福音，你说是吗？"

妇科手术的术前准备及术后观察
做充分的手术前准备，其中包括系统的询问病史，详细的周身检查及辅以必要的辅助检查，以明确诊断、手术适应证和禁忌证。在掌握全部材料之后，进行手术前集体讨论，确定手术方案、手术时间、麻醉选择以及手术中和手术后可能出现的问题及预防措施。并应将讨论结果详细向病人及家属介绍，以解除他们的思想顾虑，取得他们的配合。
一、妇科手术一般准备
1、检查：应对全身情况进行认真检查，特别应重视血压、心、肺、肝、肾等。局部检查包括腹部、外阴、阴道和宫颈的视诊，阴道双合诊了解盆腔脏器，必要时进行三合诊检查。辅助检查应包括血、尿常规化验及尿糖定性，测定出凝血时间、血型，并进行肝肾功能、乙肝五项的化验检查。胸部透视、妇科彩超、晚期癌的病人进行肝胆胰脾B超检查、钡灌肠等检查。年龄大的病人还要做心电图、眼底等检查，已婚妇女做宫颈细胞学检查（TCT)。有些病人还需加做特殊检查，如：先天性无阴道病人需做静脉肾盂造影以排除泌尿系统畸形。
2、思想准备：思想准备工作包括参加手术人员、病人及家属的思想准备。医务人员要对病人全面负责，做好手术前的处理，对手术及术中可能发生的问题有充分的思想准备。同时，应向病人及其家属介绍病情，说明手术及术中可能发生的问题及预料结果。
切除子宫和卵巢的病人，涉及到生育问题、内分泌、以及性生活等，病人容易产生疑虑和不安，特别年轻病人顾虑更多，因此必须向她们解释清楚，取得她们的配合和愉快地接受治疗。手术前日晚，予以适当的镇静剂（例：安定 5mg 口服)，以保证病人有充分的睡眠。
3、体质准备：
3.1、适应性锻炼：长期吸烟者，应立即戒烟，防止术后咳嗽、肺部感染和影响伤口愈合。术后病情需要较长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。
3.2、饮食管理：手术前饮食一般不必严格限制，术前日晚不宜进食太多，且以流质为主，手术当日晨禁饮食。阴道手术或广泛性子宫切除术术前2日改半流质饮食；会阴III度裂伤或阴道直肠瘘修补手术，术前2日进少渣半流质饮食。
3.3、肠道准备：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。简单的子宫切除、附件手术、一般的外阴手术和经阴道中、小手术损伤肠管的可能性较小，一般不需要做特别的肠道准备，但术前必须禁食、水4~8小时。手术前一天晚上和当天早晨应予肥皂水灌肠各一次。广泛子宫切除术、卵巢癌细胞减灭术或盆腔粘连较为严重等手术范围较大、可能损伤肠管或需行肠管切除吻合手术的患者，以及复杂的尿瘘、会阴III度裂伤修补和乙状结肠代阴道术的患者，术前应给予充分的肠道准备。准备时间为2~3日。包括口服甲硝唑、链霉素或庆大霉素等抗生素，补充维生素K4以防止凝血功能异常；同时应注意进食高热量、富含维生素、少渣或无渣的饮食。术前必须禁食、水8h以上。手术前1日晚上口服肠清剂1袋并肥皂水灌肠1次；手术当天早晨应予肥皂水清洁灌肠，排净积存的粪便残渣，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松弛粪便污染手术台。（例：某子宫内膜异位症盆腔粘连较重的患者，其术前3天肠道准备的医嘱为：①无渣留质饮食; ②甲硝
唑0.4g  po  bid; ③番泻叶10g代茶饮 qd; ④庆大霉素16万u保留灌肠  qd; ⑤透明质酸酶3000u保留灌肠  qd; ⑥甲硝唑60ml保留灌肠 qd。)
3.4、预防感染：手术后伤口感染是妇科手术患者病率的主要原因之一，虽然这类感染极少危及生命但可明显地延长住院时间及延期康复。引起伤口感染高危因素包括肥胖、糖尿病，其他部位感染及手术前住院时间过长。恶性肿瘤、手术复杂和时间较长、阴道手术或在感染区内的手术，以及年龄较大、贫血、体质较弱的病人，术前24~48h开始预防性抗生素的应用，可使手术过程中血液内和手术野内保持一定浓度的抗生素，对减少术后感染的发生有一定作用。但不可滥用或过长应用以免产生耐药和菌种失调。健康妇女的阴道细菌种类繁多，其中以厌氧菌占优势，抗生素宜选用副反应少的广谱抗生素，单一或联合应用。近年研究引起生殖道感染的细菌中以厌氧菌为主，因而甲硝唑等抗厌氧菌药物被重视。除细菌感染外，病毒、衣原体、支原体、弓形体的感染在妇科亦屡见
不鲜，均应引起重视。对一些症状可疑或一般治疗效果不佳的病例，应做细菌培养及药敏试验。
3.5、并发症及危险因素的处理：术前检查发现有贫血，营养不良，水电解质紊乱，心、肺、肝、肾功能欠佳者，应详细检查，进行处理。①贫血营养不良：蛋白质缺乏，水电解质紊乱均可引起组织水肿，影响组织愈合，对手术的应激能力下降，容易发生各种并发症。此类病人在手术前应给以高蛋白及高糖饮食，并补给各种维生素，术前数日可适当输入适量的白蛋白、复方氨基酸，必要时多次少量输血或血浆等，改善机体营养状况，血红蛋白一般应达到100mg/L，尤其老年人更应注意。②心血管系统疾病：存在心血管疾病的病人，对手术的耐受性较一般人差，应在手术前对心功能进行评估。病情严重者如心肌梗死、急性心肌炎、失控性高血压等，应推迟手术，一般情况稳定维持6个月以后手术。急症手术术前要做相应处理，手术中心脏监视，手术以简单解决问题为宜。合并高血压患者手术前应尽可能控制血压，并且手术日早晨应继续服用降压药。③呼吸功能障碍：呼吸功能不全难以承受手术，一些呼吸系统疾病如气管炎、肺气肿等在术前应进行治疗，充分估计肺功能后手术。并于术前开始应用抗生素。④肾功能不全：肾功能不全在手术中，手术后可产生一系列并发症，在术前应充分评估其对手术的耐受力，严重肾功能不全更应慎重。⑤肝功能异常：肝功能障碍可导致凝血功能障碍而发生出血，组织愈合不良。且麻醉、手术失血等又进一步损害肝脏，致术后病情恶化，故手术前应有充分估计，应加强保肝措施，以增加肝糖原的储备，有严重肝脏病患者手术宜缓。⑥糖尿病：近年糖尿病发病率增高，特别老年人发病已近30%左右。糖尿病虽非手术禁忌，但由于糖尿病在手术中、手术后易引起感染、电解质紊乱、酸中毒等并发症，在手术前应对血糖进行调整，术后应严密监测血糖、尿糖变化，及时纠正电解质紊乱。⑦皮肤病或有局部感染性疾病应积极控制后进行手术。⑧月经期或有阴道出血者一般应延期手术，以免增加手术出血。
4、皮肤准备：手术前应督促病人洗澡、更衣、洗头和修剪指（趾)甲，注意清洁脐部。妇科经腹手术的备皮范围包括剑突以下、耻骨联合以上、两侧腋中线以内以及外阴及大腿上1/3以内皮肤。手术前1日应剃除上述部位汗毛及毛发，并用松节油等清除脐部污垢。操作要轻柔，防止损伤皮肤，特别是清洁脐部时，除了防止皮肤破损外，还需用肥皂水和生理盐水洗净，最后用乙醇消毒。发现该区域皮肤感染、疖肿等，应及时处理或暂停手术。近年来，有人主张不备皮，以减少皮肤损伤和感染机会。外阴、阴道手术的备皮范围包括外阴、会阴和大腿内侧上1/3皮肤。
5、阴道准备：
5.1、腹部手术前：适用于须切除子宫颈或经阴道的手术和阴道有炎症的患者。准备时间1~3日，视阴道有否炎症、手术范围大小而定。多用干棉球或肥皂水棉球擦净或洗净宫颈及阴道内分泌物，然后用1：5000高锰酸钾或1：20碘伏等消毒溶液冲洗阴道，去除残留的肥皂液或分泌物，最后用消毒棉球擦干。有阴道出血或诊刮术后患者应禁止冲洗，改用消毒棉球擦洗即可。拟切除子宫颈者，手术日晨应做好阴道消毒、填塞和涂龙胆紫。
5.2、外阴、阴道手术前：经阴道子宫切除、宫颈锥形切除、尿瘘修补或阴道壁修补等手术的患者，术前3日每日用1：5000高锰酸钾或1：20碘伏等消毒溶液灌洗阴道1次；外阴癌、子宫脱垂患者则术前3日每日用1：5000高锰酸钾坐浴1次。一般的人工流产等小手术则只须术时冲洗或擦洗消毒即可。对于有阴道出血或诊刮术后患者应禁止冲洗，改用消毒棉球擦洗即可。手术日晨不必行阴道消毒、填塞和涂龙胆紫。
6、配血：妇科手术病人贫血并不少见，尽管贫血本身构成手术指征（如肌瘤引起的月经过多)，它也可能是其他需要手术的疾病所引起（如宫颈癌)。对贫血的程度应做恰当的评估，同时应寻找有无其他原因引起的贫血。另外，术前讨论术中可能的出血量及随后的危险性。这些内容在术前让患者及其家属知情同意（签定输血协议书)。术前定血型及交叉配血应作为常规工作进行。尽管术前最多备血量已有所规定，但对于一个认真细致的妇科盆腔手术来说，既要考虑手术危险性与术前进行交叉配血的花费，还要考虑到患者术前血球压积及血红蛋白值、合并的内科疾病和手术中可能的出血量。严格地说，若患者术前血红蛋白值达到10g/dl对患者有帮助。但新近有研究认为，只要血红蛋白值达到8~10g/dl，则对患者的术后生存率及是否输血就无影响。
二、围手术期常见内科合并症的处理与监测
（一)伴发糖尿病病人的围术期处理与监测
糖尿病是易发于成年人的主要内分泌疾病，也是公认的子宫内膜癌的高危因素。有糖尿病的患者术后伤口感染和裂开的危险性增加。除毛细血管病变外，高血糖还可引起炎症反应减轻、白细胞功能障碍、伤口胶原成分下降及伤口张力下降。术前采用一些特殊的技术或严格控制血糖可以减少上述不良预后的危险性。大多数糖尿病人易于较好地控制血糖水平，术前应控制饮食。常常需要重视与糖尿病相关的疾病包括冠状血管与外周血管疾病（或心血管疾病)、高血压和肾病。糖尿病患者术前需要进行较完善的检查以筛查有无心、肾疾病。
1、 术前准备及监测：
1.1 详细了解病史，仔细的体检及必要的化验检查，以确定糖尿病的程度及有否其他的并发症，如高血压、动脉硬化等，以便作相应的处理。对手术风险进行评估，尤其是较大手术者。
1.2防止糖尿病的漏诊。有些病人病情隐匿，缺乏应有的临床症状，尤以II型糖尿病更易漏诊。对肥胖者、年龄偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史者均应警惕，必要时进行糖耐量试验。
1.3采用饮食疗法控制血糖在5.6~11.1mmol/L之间及尿糖为+~++。若饮食疗法不能控制血糖和尿糖，应在手术前仔细摸索出准确的胰岛素用量。方法是：皮下注射胰岛素剂量为早餐前4U，中晚餐前各8U，然后根据餐前及餐后2h的血糖及尿糖来调整胰岛素用量，使之达到稳定状态2~3日后方可安排手术。若病人系原用口服降糖药或长效胰岛素者，则应术前改用相应剂量的胰岛素取代，并如前法使之达到稳定状态。
1.4术晨取空腹血糖测定后开始静滴5%葡萄糖液，按平时早餐用量的1/3~2/3胰岛素作皮下注射后送入手术室。
1.5有效地预防和控制感染。多主张于术前30分钟至1小时开始静脉输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。
2、术中监测及处理：
2.1选择安全、满意的麻醉方法。一般认为硬膜外麻醉干扰小，对血糖浓度影响小。但局麻药中不能加肾上腺素，亦不能用止血带以防局部缺血坏死。对严重糖尿病未得到完全控制的病人，不宜选用乙醚麻醉，因可促进糖元分解、抑制肾功能，加重高血糖和酸中毒。环丙烷、笑气及硫喷妥钠对糖代谢影响较小，可以选用。
2.2术中胰岛素的使用。术中可在输入的葡萄糖液中加入胰岛素，葡萄糖和胰岛素的比例为4~6g：1U。宜用单独的输液通道持续输入以便调节用量，不宜中断；其他所需液体和输血则用另一通道输入。若手术时间较长，术中需监测血糖和尿糖，特别注意纠正低血糖和低血压。
2.3术中注意水电解质平衡，特别应防治高渗性脱水和酮症酸中毒。可给右旋糖酐500ml，有助于防止蛋白质分解及酮中毒，如需碱性药时以碳酸氢钠为宜，乳酸钠可转化为葡萄糖。
3、术后监测及处理
3.1胰岛素的使用。术后仍按葡萄糖和胰岛素之比为4~6g：1U给予胰岛素，每4~6h监测一次血糖和尿糖，以便调整输液中的胰糖比例。术后2~3日，开始恢复进食后改为皮下注射胰岛素，并根据尿糖情况调整胰岛素用量；尿糖++++时15U，+++时10U，++时5U， +~-时则可不用。病人正常进食后，则应继续进行饮食调节及酌情使用降血糖药物或胰岛素。
医学招聘网3.2注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。如术前禁食超过3天，每日应输入250~300g葡萄糖，蛋白质0.8~1.2/kg，脂肪乳0.6~1.0/ kg，总液体量2500~3000ml/d。
3.3预防切口感染或裂开。除注意营养外，予以少量多次输全血、血浆或白蛋白等；拆线时间延长至术后10~12日。
3.4糖尿病特别容易发生泌尿系感染，在一般情况下，不要轻易安置保留尿管，必须放置者应预防性使用抗生素（如氟哌酸0.2 tid)和尿道清洁剂。
（二)伴发高血压病人的围术期处理与监测
近年来，高血压患病率日益增高，腹部外科病人伴发高血压病有明显增多趋势。不适当的为手术期处理也可能诱发高血压。高血压病人对麻醉和手术的耐受性差，处理不当可导致低血压，心肌缺血，心肌梗塞，心律失常，充血性心力衰竭，脑血管意外和肾功能
衰竭，甚至死亡。
1、 术前准备及检测
1.1手术前估计：①首先应追询既往病史与进行体格检查，以明确是否存在高血压，高血压是原发性或是继发性，特别警惕有无既往未诊断出的嗜铬细胞瘤；②了解高血压病人心、脑、肾等脏器受累情况；③根据高血压分期或高血压程度，估计麻醉和手术的危险性；④了解既往高血压的治疗情况，使用抗高血压药物的种类、持续时间和效果。可作为围手术期选药的根据；⑤麻醉医师与外科医师应熟悉手术创伤、麻醉、术中出血及体液丢失对高血压病人的影响。
1.2术前准备：①除急症手术外，择期手术应安排在用药物控制血压到正常范围后在施行，术前常选用利尿剂、外周交感神经抑制剂、肾上腺受体阻断剂、中枢性交感神经抑制剂、神经节阻断剂或血管扩张剂等控制血压；②手术前是否停用抗高血压药物尚有争论，一般主张术前用药应持续到手术时；③熟悉术前抗高血压药物对麻醉和手术安全性的影响；④手术前适当的安慰解释与镇静剂的使用能消除病人的紧张与顾虑。
1.3麻醉前用药：术前应给予足量镇静剂。对术前使用利血平或心得安者，宜常规使用阿托品0.5mg/次、im，以避免麻醉期间心动过缓。
2、术中监测及处理
2.1麻醉选择：第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无异；第二期高血压多选用持续硬膜外麻醉，并适当控制麻醉平面，该麻醉对循环的影响与阻滞范围有关；第三期高血压、范围大、创伤大的复杂手术宜选全身麻醉。
2.2术中应持续检测心电图与血压，必要时检测CVP与尿量，定期监测血气分析。
2.3术中与术后病人血压波动的可接受范围，应以麻醉前血压为基准。血压较麻醉前升高30mmHg应视为血压过高；降低25%即为低血压，降低30%则应视为显著低血压。
2.4高血压处理：①分析可能存在的诱因，如麻醉过浅、镇痛不全、通气不足所致二氧化碳滞留等，针对诱因进行处理；②血压急剧升高可采用硝普钠50~100mg加入500ml液体中静脉滴注，滴速视血压高低调节。
2.5低血压处理：①分析可能的诱因并处理，如减少麻醉深度、暂停手术操作、适当补充血容量、纠正心律失常等。必要时给予多巴胺20mg加入100ml液体内静脉滴注。椎管内麻醉时出现低血压可肌注麻黄碱30mg或静注15mg。②显著低血压时应先用升压药维持血压，再分析原因，给予病因治疗。
3、术后监测及处理
3.1第二、三期高血压病人手术后需持续监测血压、心率、心律。维持良好通气，定期监测血气分析。
3.2适当镇静镇痛、及时处理尿储留。
3.3复习麻醉与手术记录，了解手术中血压波动及药物使用情况。
3.4 30%术后高血压难以确定诱因。可根据手术前和手术中选用的抗高血压药物和病人的具体情况给予对症治疗。
三、妇科手术中常见并发症
（一)泌尿器官损伤
1、膀胱损伤
2、输尿管损伤
（二)肠管损伤
（三)内镜手术的并发症
1、腹腔镜手术的并发症
1.1输尿管损伤
1.2膀胱损伤
1.3肠管损伤
1.4血管损伤
2、宫腔镜手术的并发症：损伤如宫颈裂伤、子宫穿孔、膀胱或直肠损伤；出血；心脑综合征等。
（四)出血
四、妇科手术后常见症状的观察与处理
1、切口疼痛：麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，持续48~72h。疼痛的程度与手术的大小、部位和患者耐受性密切相关。疼痛不仅影响病人休息，不利于术后恢复，而且可能诱发一些并发症。为了减轻切口疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺部膨胀受到影响，增加了肺部感染机会；会阴部手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困
难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可；大手术后1~2d，可肌注哌替啶（杜冷丁)50~100mg,1~2次/d，同时和用异丙嗪（非那根)25mg，有助于减轻哌替啶引起的恶心和呕吐；手术后4~5d，切口疼痛逐渐加重时，应考虑切口感染的可能。
2、恶心、呕吐：手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是一些镇痛剂的不良反应。随着麻醉和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐伴阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻的可能。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药。
3、腹胀：腹部手术后胃肠道蠕动功能暂时处于抑制状态，手术创伤越大，持续时间越长。胃肠道蠕动功能一般在术后6~8h开始恢复，约在术后24~72h完全恢复正常，大致经过“无蠕动期——不规律蠕动期——规律蠕动期”三个阶段。在胃肠蠕动功能恢复之前，随着每一次呼吸或吞咽动作，所咽下的空气在胃肠道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的胃肠胀气可使膈肌升高，影响肺的膨胀；压迫下腔静脉是下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。同时，胃肠胀气也可使肠道切除吻合术后吻合口局部张力增大，对愈合有一定影响。预防术后腹胀的措施有尽量少说话、避免呻吟、早期少量多次进食流质、早期下床活动等。治疗术后腹胀的主要措施是持续而有效的胃肠减压，特别是肠道损伤修补和切除吻合术后。其它治疗措施也有助于消除腹胀，如肛管排气和低压灌肠可促进结肠内大便和积气排出，减轻腹胀，但不适于左半结肠和直肠损伤修补和切除吻合术后；热水袋或小茴香炒热后热敷腹部、肌内注射胃复安或新斯的明、口服薄荷水或中药四磨汤、小承气汤等可促进肠蠕动的恢复，必要时酌情选用。
4、呃逆：手术后呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而诱发。顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。一般的呃逆喝少量温热水即可缓解。针刺天突、鸠尾、内关及足三里等穴位，或压迫眶上神经或压迫眼球，有时也可奏效。也可给予安眠药、镇静药和解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。
5、发热：发热是术后常见临床异常症状之一。在大多数患者，发热表现为手术损伤和 麻醉共同作用的一种自我调节的生理学反应。术后发热以体温超过38℃为度，可由一种 或多种因素引起，如感染、药物、麻醉、手术损伤、应激、癌及脱水。诊断术后发热标准步骤包括生命体征检查、尿量、查体，精神状态和实验室检查。腹部手术后最常见的感染部位是肺、切口和泌尿道。从手术至出现发热的间隔时间常会给判断发热原因提供 最重要的线索，认真而全面的查体是术后发热诊断的重要组成部分，而以临床阳性体征指导进行实验室和必要的放射学检查可最终明确诊断。
6、下肢深部静脉血栓形成：下肢深部静脉栓塞常发生在股静脉，有的发生在腘静脉。 多发生在术后7~10日，主要表现为患肢疼痛，肿胀，温度升高，或静脉扩张，体温升高，白细胞高，局部压痛等。发现症状应及时治疗，局部热敷或理疗，抬高患肢，减少局部压迫，中医中药治疗，抗凝治疗。症状严重，保守治疗无效者应手术治疗。下肢深部静脉栓赛不及时治疗后果严重，甚至可发展为股血肿，有时栓子脱落可引起肺栓塞。
7、盆腔腹膜后淋巴囊肿：主要由于淋巴结组织清除后，腹膜后留有死腔；回流的淋巴液潴留，形成囊肿，囊肿逐渐增大可产生压迫症状；继发感染出现纤维化，形成硬块，往往易误诊为复发癌。预防措施在于术后盆腔腹膜后留置引流管，3~5日取出，不留死腔，可避免淋巴囊肿形成。如已发生而且产生了压迫症状，可用芒硝局部敷贴；发生继发感染者，在腹膜外作切开引流；形成纤维化囊肿且有症状者，可行腹膜外切除术。

  妇科肿瘤（2)

一、  知识要点

【宫颈癌】

  宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性生活紊乱、早产、多产等

  宫颈癌的好发部位在宫颈移行带区，接触性阴道流血是其常见临床表现

  宫颈癌发生发展过程为不典型增生→原位癌→微小浸润癌→浸润癌

  宫颈刮片细胞学检查是主要筛查手段，阴道镜检及HPV检测有助于诊断，宫颈多点活检和颈管搔刮病理检查是确诊依据

  手术治疗适合于 = 1 \* ROMAN I_A~ = 2 \* ROMAN II_A期， = 2 \* ROMAN II_B期以上患者则以放射治疗为主

【卵巢肿瘤】

  卵巢肿瘤主要分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤  

  卵巢癌缺乏实用的早期诊断手段，盆腔检查、超声检查和肿瘤标志物测定为常用诊断方法

  早期卵巢癌应行全面分期手术，晚期卵巢癌应行肿瘤细胞减灭术，年轻恶性生殖细胞肿瘤患者可以保留生育功能

  铂类和紫杉醇类联合化疗是卵巢上皮癌的一线标准化疗方案，恶性生殖细胞肿瘤化疗以BEP方案为首选

  阴道流液、腹痛、盆腔肿块是典型的输卵管癌“三联征”

【妊娠滋养细胞疾病】

● 完全性葡萄胎的细胞遗传学特征为染色体核型为二倍体，均来自父系

● 葡萄胎的病理学特征为绒毛滋养细胞增生、间质水肿和血管消失

● 鉴别绒癌和侵蚀性葡萄胎的组织学依据是有无绒毛结构

● 葡萄胎一经确诊应清宫治疗，滋养细胞肿瘤应用化学治疗可以根治

● HCG是滋养细胞疾病诊断及病情观察、随访的特异指标

二、   教学查房

【宫颈癌】

（一)病史询问要点

1．询问阴道排液的情况是否阴道排液增多，为白色或血性，稀薄如水样或米泔状或脓性，是否腥臭。

2．有无月经期延长、经期缩短，月经量增多，是否有性交后出血，有不规则的阴道流血。老年人询问有无闭经后阴道流血。

3．近期是否有体重下降。

4．询问有无尿频、尿急，肛门坠胀、大便秘结、腰痛、下肢肿痛等。

5．询问结婚年龄、妊娠状况、性伴侣情况。

（二)体格检查要点

1．一般检查 营养状况、精神状态。有无腹股沟和锁骨上淋巴结肿大。如有淋巴结肿大，注意大小、硬度、活动度和有无压痛。

2．妇科检查

（1)阴道分泌物是否为血性分泌物，有无臭味。检查阴道壁的颜色、弹性，尤其阴道穹隆有无狭窄及其弹性，

（2)了解子宫大小、位置、活动度。宫颈是否有糜烂、赘生物向外生长、息肉状或乳头状突起，或菜花状赘生物。是否见宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。阴道壁及阴道穹隆部位是否可见赘生物，宫旁两侧是否增厚、呈结节状或形成冰冻骨盆。

（3)盆腔有无肿块、压痛及与子宫的关系。

（三)分析患者的有关资料

1．患者有阴道排液、接触性出血、绝经后不规则阴道流血或月经量增多的病史。

2．宫颈细胞学检查 TBS发现异常细胞或癌细胞。

3．碘试验和氮激光肿瘤固有荧光诊断法 碘溶液涂抹宫颈，呈棕色或深褐色为正常宫颈上皮，不着色为阳性。氮激光激发宫颈细胞正常呈蓝白色，上皮病变区呈紫色或紫红色、在碘不着色或荧光阳性区取材活检，可提高诊断率。

5．阴道镜检查 镜下选择可疑区取活检，可提高诊断率。

6．宫颈和宫颈管活组织检查 一般在宫颈鳞柱交界处的3、6、9、12点4处取多点活检。宫颈有明显的病变可以直接取活检。

7．宫颈锥切术 宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性；或活检为原位癌者。

（四)继续检查项目

1．胸片 排除肺转移。

2．膀胱镜和直肠镜检查，进一步确定临床分期。

3．淋巴造影 用于术前判断淋巴转移的情况。

4．静脉肾盂造影可对输尿管转移和梗阻情况进行判断。

5．CT和MRI对晚期患者的诊断意义很大。MRI的优点是能辨认正常宫颈和宫颈癌的差异。、判断肿瘤体积与宫颈和宫颈与癌灶的直径比，有利于根据肿瘤体积选择治疗方法。

6．B超检查 早期无特异性特征，随着病情的进展，可显示子宫和转移灶的情况。

二、病情分析

（一)诊断依据

1．患者有阴道排液、接触性出血、绝经后不规则阴道流血或月经量增多的病史。有月经期延长、经期缩短，月经量增多，有性交后出血、不规则的阴道流血。老年人有闭经后阴道流血；近期是否有体重下降。是否伴有尿频、尿急，肛门坠胀、大便秘结、腰痛、下肢肿痛等。

2．妇科检查 阴道分泌物为血性分泌物，有臭味。阴道壁的苍白，甚至阴道穹隆狭窄及其弹性消失。早期宫颈癌常无明显体征，宫颈光滑或轻度糜烂，与一般慢性宫颈炎外观无明显区别。随着宫颈癌的生长发展，可呈现不同的体征。外生型宫颈癌见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物。内生型则见宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。宫颈癌晚期由于癌组织坏死脱落，宫颈形成凹陷性溃疡。晚期阴道壁及阴道穹隆部位可见赘生物，

3．触诊宫颈硬，宫旁两侧增厚，呈结节状，甚至形成冰冻骨盆。浸润直肠，后穹隆有包块。

4．宫颈细胞学检查、宫颈活检和宫颈管组织活检可以明确诊断。

5．B超、CT和MRI、静脉肾盂造影、X片、直肠镜、膀胱镜检查、淋巴造影，可协助宫颈癌的临床分期。

（二)临床类型和临床分期

（三)鉴别诊断

1．子宫颈糜烂和宫颈息肉 主要鉴别手段是宫颈细胞学检查和活组织病理学检查。

2．子宫内膜癌

（1)不规则阴道流血和闭经后阴道流血。

（2)子宫轻度增大，宫体稍软而均匀。

（3)B超发现宫腔内病变。

（4)主要鉴别手段是分段诊刮后子宫内膜的活组织病理检查。

2其他 宫颈结核、宫颈乳头状瘤 主要通过活检鉴别。

三．治疗方法的选择

目前国内外对于宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌的治疗已趋于保守。治疗方法的选择取决于病变范围及程度、临床期别、患者年龄、生育愿望及健康状况、医疗条件和技术水平等因素，以避免治疗不足或治疗过度，强调治疗的个体化。

四、预后及随访  影响宫颈癌预后的因素有：临床分期、肿瘤分级、淋巴结转移、肿瘤大小、宫颈间质浸润深浅、宫颈癌生长形态及癌细胞类型、淋巴转移、肿瘤组织中非鳞癌成分以及手术标本切缘及年龄等。

临床期别高、组织分化差、淋巴结阳性者预后较差；宫颈间质浸润、宫颈局部肿瘤体积大、桶状形肿瘤、宫颈腺癌者预后较差；年龄＜35岁的宫颈癌患者因容易发生淋巴转移而预后差，年龄＞70岁的老年患者因随年龄增加死于心脑血管疾病的危险性增加而预后差。5年生存率Ⅰ期>80%，Ⅱ期50%~60%，Ⅲ期25%~40%，Ⅳ期5%~15%。

宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2~3个月复查1次；第2年每3~6个月复查1次；第3~5年每半年复查一次；第6年起每年一次。随访内容包括临床检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。

五、关键问题

子宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性生活紊乱、早产、多产等。

颈癌发生发展过程为不典型增生→原位癌→微小浸润癌→浸润癌 。

宫颈刮片细胞学检查是主要筛查手段，阴道镜检及HPV检测有助于诊断，宫颈多点活检和颈管搔刮病理检查是确诊依据。

手术治疗适合于 = 1 \* ROMAN I_A~ = 2 \* ROMAN II_A期， = 2 \* ROMAN II_B期以上患者则以放射治疗为主

【卵巢肿瘤】

（一)病史询问要点

1．询问有无腹胀及发现腹部包块。

2．有无发热、体重下降及腰痛、腹痛。有无反复发作的上腹痛，消化不良等慢性胃病史。

3．有无胸闷、气喘。

4．有无月经紊乱、经量增多、经期延长。青春期前的患者询问月经初潮年龄，有无提前。

（二)体格检查要点

1．一般检查 营养状况、精神状态，怀疑功能性肿瘤，注意检查乳房和生殖器官的发育。有无下肢水肿和淋巴结肿大。

2．腹部检查 腹部是否膨隆、有无蛙腹，有无肿块、肿块的位置、大小、形态、活动度，有无压痛；有无移动性浊音，怀疑有腹水的应注意测量腹围，肝、脾的情况。

3．妇科检查 子宫的位置、大小、活动度，子宫与盆腔包块的关系。　卵巢恶性肿瘤常为实性或半实性包块，质硬、形态不规则，固定、不活动。有时妇科检查子宫直肠窝可触及结节。

（三)分析患者的有关资料

1.晚期患者可出现贫血，使红细胞和血红蛋白降低。转移到膀胱，尿内可见红细胞；转移到直肠则大便内潜血。

2．B超 对于卵巢肿瘤的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80%～90%；也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。

3．肿瘤标记物

（1)CA₁₂₅  80%的卵巢上皮性癌患者CA₁₂₅水平高于35kIU/L；90%以上患者CA₁₂₅水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。

（2)AFP  对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为20～25 μg/L。

（3)hCG  对于原发性卵巢绒癌有特异性。

（4)性激素  颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，亦可有睾丸素分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也可分泌一定的雌激素。

（四)继续检查项目

1．CT检查可以清晰显示肿瘤的图像，恶性肿瘤形态不规则，向周围浸润。可以显示肝、肺等转移结节及腹膜后淋巴结的情况。

2．腹腔镜检查 可以对盆腹腔进行检查，对诊断不清的可以进行多点活检，同时可以检查横膈部位。

3．腹水细胞学检查。

4．胃肠道造影排除胃肠道恶性肿瘤

5．静脉肾盂造影了解输尿管梗阻情况。

6．淋巴造影了解淋巴转移情况。

1．膀胱镜及直肠镜检查，用于怀疑膀胱和直肠转移的患者。

二．病情分析

（一)诊断依据

1．临床表现

2．腹部查体 常扪及固定的实性包块，有腹水的患者可以出现移动性浊音，腹围增大。

3．妇科查体 早期子宫正常大小，在子宫的一侧或双侧可触及实性或囊实性包块，不规则、活动差。晚期子宫和包块不能分离。子宫直肠窝可触及结节。

4．肿瘤标记物检查 CA125、AFP、CEA、HCG、雌激素、雄激素等在不同的肿瘤出现升高。

5．影像学检查 B超、CT、MRI均能发现卵巢包块。包块不规则，有腹水。

6．腹水细胞学检查 腹水中找到癌细胞。

7．病理学检查 腹腔镜和剖腹探查时活检，可以明确诊断。

（二)临床及组织学类型

（三)临床分期

（四)鉴别诊断

1．良性卵巢肿瘤

2．结核性腹膜炎

3．转移性卵巢肿瘤

4．肝硬化腹水

5．盆腔炎性包块

6．子宫内膜异位症

7．生殖道以外的肿瘤

三．治疗方法的选择

　卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，并酌情给予放疗及其他治疗，施行综合治疗。

（一)手术治疗

1．全面的确定分期的剖腹手术（comprehensivestaging laparotomy)。

（1)腹部纵切口（从耻骨联合至脐上4横指)。

（2)全面探查。

（3)腹腔细胞学（腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)。

（4)大网膜切除。

（5)全子宫和双侧附件切除。

（6)仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜-肠系膜、横膈)。

（7)盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术（至肠系膜下动脉水平)。

2．再分期手术（re-staginglaparotomy)指首次手术未进行确定分期,亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术（second laparotomy)。

3．肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery) 尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径＜2cm。手术内容包括：

（1)手术需要一个足够大的直切口。

（2)腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。

（3)全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎。

（4)从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、 横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理。

（5)腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术。

（6)阑尾切除及肠道转移处理。

4．“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(intervalor intervening cytoreductive)  对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。

5．再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductivesurgery)  指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。

6．二次探查术(secondlook operation):指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定：①停止化疗，或少数疗程巩固。②改变化疗方案或治疗方案。③切除所见癌灶。

　　二次探查术的内容包括：①全面细致的探查和活检。②腹腔冲洗液细胞学检查。③盆底、双侧盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检。

　　交界性肿瘤、I期上皮性瘤、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤可不作二次探查术。

（二)化疗

　1．化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。否则，手术将“攻亏一篑”。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、PC(顺铂、环磷酰胺)方案作一线方案，二线化疗药物可选用六甲嘧胺、泰素、马法兰、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)方案作一线方案。

2．腹腔化疗及腹腔-静脉联合化疗。

3．化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。

4．化疗的实施，应考虑“个体化”。

（三)放疗  某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射(moving striperadiation)亦可选用；放射性核素(32P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。

度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)，处理方案如下。

五．随访与监测

（一)病情监测

　　卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下。

1．临床症状、体征、全身及盆腔检查。

2．影像检查  B超、CT及MRI(有条件者)。

3．放射免疫显像(有条件者)。

4．肿瘤标记物  CA₁₂₅、AFP、hCG。

5．类固醇激素测定  雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)。

6．二次探查术(如前述)。

7．术后随访  术后1年，每月1次；术后2年，每3月1次；术后3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。

（二)疗效评定

1．复发标准

（1)盆腔检查，发现肿物。

（2)腹部检查，发现肿物。

(3) 腹水出现。

　(4) 腹水出现，找到瘤细胞或肺部阴影。

（5) 淋巴转移。

（6) 影像检查(X线、CT、MRI、B超)及核素显像有阳性发现。

（7) 二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性。

（8) CA₁₂₅、hCG、AFP转阳性。

2．评分标准

　（1)手术时切净肿物  临床已无观察指标。

　　 ①缓解  根据上述标准无复发。

　　 ②复发  符合上述标准中任何1项。

　（2)手术时未切净肿块  临床仍有观察指标。

　　①完全缓解  肿瘤完全消失，达3个月以上。

　　②部分缓解  肿物缩小≥50%，达3个月以上。

【妊娠滋养细胞疾病】

葡萄胎

（一)病史询问要点

1．询问末次月经的时间、，月经是否规则；停经后有无阴道流血、流血量以及是否伴有水泡状组织排出；阴道排出物有无臭味。

2．腹痛的部位、性质、持续时间，腹痛是否有阴道流血及水泡状物排出。

3．出现妊娠呕吐的时间、持续时间及严重程度。

4．早期出现妊娠期高血压的症状，并且症状较重。因此应询问有无头晕、眼花、心慌、气喘等症状。

（二)体格检查要点

1．  一般检查，营养状况、有无贫血、浮肿，了解血压、脉搏、呼吸，皮肤湿热度，有无震颤。

2．  宫底的高度，注意子宫大小是否与妊娠月份相符。若子宫5个月妊娠大小，检查无胎体、胎心、胎动，应高度怀疑葡萄胎。

3．妇科检查 外阴宫颈有无紫蓝色结节，阴道内有无血块、水泡状物，宫颈口扩张情况及有无水泡状物流出。子宫大小、软硬度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系。

（三)分析患者的有关资料

1．  实验室检查可有血红蛋白下降，尿蛋白阳性，妊娠试验阳性。

2．  B超检查子宫增大，宫腔内呈雪花状图像，无胎体、胎盘反射。有时在盆腔内显示充满液体的囊腔。

（四)继续检查项目

1．绒毛膜促性腺激素（HCG)的测定葡萄胎时滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中的HCG大于正常妊娠月份。目前测定HCG的方法有：酶联免疫吸附试验、放射免疫、时间分辨等。一般检测β－HCG，与LH无交叉反应，更有实用价值。

2．血浆T₃、T₄的测定 10％的葡萄胎患者出现轻度的甲亢，血浆T₃、T₄浓度升高。

3．  胸部X片检查主要检查有无恶变转移。

4．  查血型 备血。

二．病情分析

（一)诊断依据

（二)临床类型

（三)鉴别诊断

1．  流产 

2．  双胎妊娠 

3． 羊水过多 

一．   治疗方法的选择

二． 预防性化疗葡萄胎恶变率为10％－15％，为防止葡萄胎恶变，对以下情况应进行预防性化疗：

1．  年龄大于40岁，又不适于行子宫切除术；

2．  葡萄胎清除后HCG不进行性下降或始终处于高值；

3．  出现可疑转移灶；

4．  子宫明显大于停经月份；

5．  黄素化囊肿直径>6cm；

6．  第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；

7．无条件随访者。

侵蚀性葡萄胎

（一)病史询问要点

1．前次妊娠史，是葡萄胎还是自然流产或足月妊娠。如为葡萄胎应询问末次月经停经时间，葡萄胎清宫时间、清宫次数、清宫后是否恢复正常月经。

2．询问有无不规则阴道流血。

3．有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。警惕肺转移。

4．有无腹痛，腹痛的部位、性质、间歇时间。

5．有无头痛、恶心、呕吐及肢体活动不灵。

6．有无血尿。

（二)体格检查要点

1．  一般检查 注意有无贫血貌。胸部检查有无呼吸音减低、干湿性啰音。

2．  腹部检查 有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

3．  妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物。宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系，是否有触痛。

（三)分析患者的有关资料

葡萄胎清宫术后，持续阴道流血、有咯血等症状应注意检查。

1．  血绒毛膜促性腺激素（HCG)的测定葡萄胎清除8周后，HCG高于正常而排除葡萄胎残留及再次妊娠，有诊断意义。

2．  B超检查 侵蚀性葡萄胎宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝状结构。

3．  X线胸片 如有肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影。

（四)继续检查项目

1．  子宫碘油造影 侵蚀性葡萄胎可见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层。

2．  盆腔动脉造影 在确诊良性和恶性滋养细胞肿瘤上有一定价值。若在血窦中有圆形和半圆形的充盈缺损，有助于诊断侵蚀性葡萄胎。

二．病情分析

（一)诊断依据

1．  葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常几个周期后出现不规则阴道流血。

2．  有肺转移者有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。

3．  有大的黄素囊肿者可有下腹疼痛。

4．  妇科检查子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚，甚至包块。盆腔可扪及表面光滑、有囊性感的黄素囊肿。如有阴道、外阴的转移，可见到紫蓝色结节。

5．  葡萄胎清宫8－12周后，血清HCG高于正常或一度下降后又上升，而又能排除再次妊娠。

6．  超声检查可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝状结构。

7．  X线胸片可见絮状或团状阴影。

8．  子宫碘油造影可见宫壁边缘不整齐，有碘油进入肌层。盆腔动脉造影在血窦中有圆形和半圆形的充盈缺损。

（二)鉴别诊断

1．  残存葡萄胎

2．  再次妊娠 B超检查可见宫内妊娠像。

3．  绒毛膜上皮癌

（三)临床分期

 (四)FIGO（WHO)高危因素评分及分期

三．治疗方法的选择

 绒毛膜癌

（一)病史询问要点

1．前次妊娠史，是葡萄胎、自然流产或足月妊娠。上次妊娠结束的时间。

2．询问月经情况，有无闭经或不规则阴道流血。

3．有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。警惕肺转移。

4．有无腹痛，腹痛的部位、性质、间歇时间。

5．有无头痛、头晕，是一过性或持续性，是否伴有恶心、呕吐平衡失调及视力障碍。

6．有无血尿。

（二)体格检查要点

1．一般检查 注意有无贫血貌。精神状态，营养状况。瞳孔是否等大，对光反射是否存在，颈项是否强直。肢体活动情况，血压、脉搏和呼吸。

3．  胸部检查 叩诊浊音分布情况，有无呼吸音减低、干湿性啰音。

4．  腹部检查 注意有无异常隆起，有无包块和异常无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。

5．  妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物。宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度，盆腔内有无包块，包块的大小、质地、光滑度、活动度及与子宫的关系，是否有触痛。

（三)分析患者的有关资料

葡萄胎清宫术后、流产后、足月妊娠分娩后，持续阴道流血、有咳嗽、咯血等症状应注意检查。

1．  血常规、尿常规表现为血红蛋白和红细胞低。极度衰弱的患者可以出现尿蛋白

2．  绒毛膜促性腺激素（HCG)的测定流产后、足月妊娠分娩后4周恢复正常；葡萄胎清除后8周，HCG正常。

3．  B超检查 可发现宫壁病灶和黄素囊肿。

4．  X线胸片 如有肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影，可有气胸、血胸和肺萎缩。

5．  脑转移早期，可出现一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、失语、失明；脑瘤期出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

6．  肝转移出现肝区疼痛、黄疸和消化道症状。

（四)继续检查项目

1．腹腔穿刺 疑子宫穿孔者，腹腔穿刺可以明确诊断。

2．CT检查 可以显示脑部占位，对脑转移有诊断意义。

3．彩色多普勒超声 可反映低阻抗血流丰富信号,提高子宫绒癌诊断的准确性。

二．病情分析

（一)诊断依据

1．葡萄胎清宫后、流产后、足月妊娠分娩后，持续不规则的阴道流血。有时可以出现一段时间的闭经。月经恢复正常几个周期后出现不规则阴道流血。

1． 葡萄胎清宫8周后，血HCG或β-HCG持续升高或下降后又升高，排除残存葡萄胎及妊娠，是滋养细胞肿瘤的证据。潜伏时间越长，绒癌的可能性越大。

2． 足月妊娠分娩后12日，人工流产后30日、自然流产19日，子宫外妊娠术后9天血HCG或β-HCG持续高于正常，或正常后又升高。

3． 腹部检查 有包块、压痛。内出血有移动性浊音。有肺转移者有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血。

4． 妇科检查子宫增大、较软，有时可扪及宫旁增厚，甚至包块。盆腔可扪及表面光滑、有囊性感的黄素囊肿。如有阴道、外阴的转移，可见到紫蓝色结节。

5． B超检查可见宫壁显示局灶性或弥漫性强光团或光团与暗区相间的蜂窝状结构。彩色多普勒超声可反映低阻抗血流丰富信号，提高子宫绒癌诊断的准确性。

6． 子宫穿孔大出血者，面色苍白、血压下降等休克的表现；腹部膨隆、压痛、反跳痛和腹肌紧张，移动性浊音阳性。

7．  肺转移，X线胸片可见絮状或团状阴影，可有气胸、血胸和肺萎缩。

8．  脑转移早期，可出现一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、失语、失明；脑瘤期出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

9．  肝转移出现肝区疼痛、黄疸和消化道症状。

凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌；葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌。

（二)临床分期

（三)鉴别诊断

三．   治疗方法的选择

胎盘部位滋养细胞肿瘤

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placentalsite trophoblastic tumor, PSTT)是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，其病理形态及生物学行为与其他滋养细胞肿瘤有许多不同之处。临床很少见，5年生存率80%左右。

一、患者的诊疗评估

（一)病史询问要点

1．  前次妊娠史，是葡萄胎、自然流产或足月妊娠；

2．  是否有不规则阴道出血或月经过多，常伴有贫血、水肿

3．  妇科查体：子宫增大，如妊娠8周~16周大小，呈不规则或均匀增大。

（二)体格检查

1．  一般检查 注意有无贫血貌。胸部检查有无呼吸音减低、干湿性啰音。

2．  腹部检查 有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

1．  妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝色结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物，宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度。

1．  超声检查。

（三)继续检查项目

1．HCG测定：约1/3~1/2患者血HCG升高，且一般<3000Iu/L。

2．HPL测定：血HPL轻度升高。

3．诊刮 病理检查肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，肿瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分。

二．病情分析

（一)诊断依据

1．  病史 发生于足月产、流产或葡萄胎后，表现为不规则阴道出血或月经过多，常伴有贫血、水肿。

2．  一般检查 贫血貌

3．  腹部检查 有无压痛、反跳痛，有无移动性浊音等内出血征象。有无包块、包块的位置、大小、活动度和软硬度。

2．  妇科检查 外阴、阴道有无紫蓝结节，阴道内分泌物的性质、颜色、有无血性分泌物，宫颈的软硬度，光滑否，有无着色。子宫大小、软硬度、活动度。

2．  超声检查 有子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤的图像，多普勒血流丰富。

3．  HCG测定：约1/3~1/2患者血HCG升高，且一般<3000Iu/L。

4．  HPL测定：血HPL轻度升高。

5．  诊刮 病理检查肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，肿瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分。

（二)鉴别诊断

三、  PBL

   妊娠滋养细胞疾病

一、提供不同临床特点病例包括：年轻初孕葡萄胎患者、与高危因素的不需再妊娠的葡萄胎患者、侵蚀性葡萄胎患者（年轻初孕和40岁以上患者)、绒癌（低危和高危患者)的病例，使学生对妊娠滋养细胞疾病有初步认识。

1．症状特点 

1)葡萄胎：分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎

完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较

完全性葡萄胎：

（1)停经后阴道流血  一般在停经8～12周出现不规则阴道流血，量或多或少，反复发作，可继发贫血和感染。有时可有葡萄样水泡组织自行排出。部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛，系葡萄胎迅速增长和子宫过度快速增大所致。

（2)子宫异常增大、变软  约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，质地变软，并伴有血清HCG水平异常升高，此为完全性葡萄胎患者的典型表现，由葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所致。

（3)妊娠呕吐  多发生在子宫异常增大和HCG水平异常升高者，一般较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。约8%的患者出现妊娠剧吐，严重者可致水电解质紊乱。

（4)子痫前期-子痫征象  目前临床已不多见，常发生于子宫异常增大者，可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且症状严重，容易发展为重度子痫前期，但子痫罕见。

（5)卵巢黄素化囊肿（theca lutein ovariancyst)  常为双侧，但也可为单侧；大小不一，最大直径可超过20cm。主要由于大量HCG刺激卵巢，使卵泡内膜细胞黄素化而形成。黄素化囊肿一般无症状，若发生扭转或破裂，可出现急性腹痛。一般由B型超声检查作出诊断。

（6)甲状腺功能亢进征象  约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现，但突眼少见。此类患者HCG异常升高，T₃、T₄亦升高，可能与HCG的类TSH样作用有关。

部分性葡萄胎：具有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度一般较轻。子宫体积大多与停经月份相符或小于停经月份，无腹痛，妊娠呕吐也较轻，常无子痫前期-子痫征象，通常不伴卵巢黄素化囊肿。有时部分性葡萄胎的临床表现与不全流产或过期流产相似，容易误诊，与完全性葡萄胎也较难鉴别，需刮宫后经组织学甚至遗传学检查才能确诊。

2)妊娠滋养细胞肿瘤

根据葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴道流血和/或转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等辅助检查，临床诊断可以确立。继发于葡萄胎、一年以上发病者一般为绒癌；半年以内发病者多为侵蚀性葡萄胎；半年至一年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，但一般来说，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌。

无转移性滋养细胞肿瘤：大多数为继发于葡萄胎后的侵蚀性葡萄胎或绒癌，仅少数为继发于流产、早产或足月产后的绒癌。

（1)阴道流血  在葡萄胎清宫、流产或分娩后，出现持续的不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为月经正常后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。

（2)子宫复旧不全或不均匀性增大  葡萄胎清宫后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。

（3)卵巢黄素化囊肿  由于滋养细胞肿瘤分泌的HCG的持续作用，在葡萄胎清宫、流产或足月产后，持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。

（4)腹痛  一般无腹痛，但病灶穿破子宫浆膜层可引起急性腹痛及其他腹腔内出血征象。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛和脓性白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。

（5)假孕症状：由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。

转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌，主要经血行播散。最常见的转移部位是肺（80%)，其次是阴道（30%)、盆腔（20%)、肝（10%)和脑（10%)等。由于滋养细胞的生长特点之一是侵蚀血管，所以各转移灶表现的共同特点是局部出血。

 转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和转移灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，若不注意常会误诊。

胎盘部位滋养细胞肿瘤：多见于生育年龄的妇女，常继发于足月产、流产和葡萄胎后，但后者相对少见，或与妊娠同时存在。多表现为停经后不规则阴道流血或月经过多，子宫呈均匀或不规则增大。仅少数病例发生子宫外转移，受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾、盆腔和腹主动脉旁淋巴结。本病大多数预后良好，少数病例易转移，预后不良。

上皮样滋养细胞肿瘤：多见于生育年龄的妇女，多伴有流产、足月妊娠、葡萄胎及绒癌病史。常有阴道不规则流血，部分患者伴有下腹部疼痛，少数病例以转移表现为首发症状。查体发现除子宫有肿瘤外，可有阴道、肺部等转移灶。

二、带领学生询问病史查体

1．病史搜集中注意问题：年龄、停经史，阴道流血特点、有无腹痛及妊娠并发症等。特别还应注意月经史、孕产史、家族史。

2．查体注意事项：全面全身查体，结合辅助检查排除肺、脑和肝脏等的转移。妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫增大程度，。

三、病例分析  结合病例分析妊娠滋养细胞疾病的临床特点。

四、鉴别诊断

葡萄胎：

1)流产：先兆流产有停经、阴道流血及腹痛等临床表现，妊娠试验阳性，容易与葡萄胎混淆。但葡萄胎时子宫多大于相应孕周，HCG水平持续高值，B型超声检查见不到妊娠囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。

2)双胎妊娠  双胎妊娠子宫往往大于相应孕周，HCG水平也略高于正常，容易与葡萄胎相混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查可以确诊。

3)羊水过多  大多发生于妊娠晚期，若发生于妊娠中期，因子宫迅速增大，需与葡萄胎鉴别。但羊水过多时不伴阴道流血，HCG无异常升高，B型超声检查可确诊。

妊娠滋养细胞肿瘤：

侵蚀性葡萄胎、绒癌和PSTT之间及其与胎盘部位反应、胎盘残留的鉴别要点见下表。

表 侵蚀性葡萄胎、绒癌与其他疾病的鉴别

五、辅助检查选择

葡萄胎：

1．HCG测定  葡萄胎患者血-HCG大多在100KIU/L以上，部分超过1000KIU/L，且持续不降。但在孕12周左右，即在正常妊娠血HCG处于峰值时较难鉴别，此时可根据HCG动态变化或联合超声检查作出鉴别。

2．B型超声检查  是诊断葡萄胎的主要辅助检查方法。完全性葡萄胎的超声影像学主要表现为子宫明显大于相应孕周，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，但回声连续，无局灶性透声区。若出现黄素化囊肿，表现为双侧或单侧卵巢囊性低回声，呈多房，壁薄，内见部分纤细分隔。彩色多普勒超声检查显示子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。部分性葡萄胎宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。

妊娠滋养细胞肿瘤：

1．血-HCG测定  在葡萄胎清宫后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。但PSTT 和ETT患者血HCG测定多为阴性或仅轻度升高。疑有脑转移时，可测定脑脊液-HCG，并与血清-HCG比较。血清与脑脊液-HCG比值小于20∶1时，提示有脑转移可能，但不能仅凭一次测定作出判断。

2．超声检查  子宫可正常大小或有不同程度的增大，肌层内可见边界清但无包膜的强回声团块；或肌层内有边界不清且无包膜的不均质回声区域或团块；也可表现为子宫弥漫性回声增强，内部伴不规则低回声或无回声区。彩色多普勒超声显示丰富的低阻力型血流信号。

3．胸部X线检查  肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶多见于双侧肺中下部，右侧多于左侧。

4．CT和MRI  CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。

六、诊断：结合病史和临床表现、辅助检查等可明确诊断。

七、妊娠滋养细胞疾病处理原则

葡萄胎：

葡萄胎确诊后，首先应仔细作全身检查，注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及贫血等，并及时纠正。

1．清宫  葡萄胎患者一经确诊，应及时清宫。一般选用吸刮术，即使子宫增大如妊娠6个月，仍可选用。清宫应在手术室内进行，在输液、备血条件下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管负压吸引。为减少出血和预防子宫穿孔，可静脉滴注缩宫素，但应在充分扩张宫颈管和大部分葡萄胎组织排出后使用。子宫小于妊娠12周者尽量一次刮净，子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查，应注意选取近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。

2．卵巢黄素化囊肿的处理 通常在葡萄胎排空后2～4个月自行消退，一般不需处理。如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液，囊肿多能自然复位。如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。

3．预防性化疗对具有高危因素和随访有困难的完全性葡萄胎患者，在葡萄胎清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗1疗程。部分性葡萄胎不作预防性化疗。

4．子宫切除术  对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。对于子宫小于14孕周大小者，可直接切除子宫。手术后必须定期随访。

妊娠滋养细胞肿瘤：

侵袭性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。

1．化疗  常用一线化疗药物有甲氨蝶呤，放线菌素-D或国产更生霉素，氟尿嘧啶，环磷酰胺，长春新碱，依托泊苷等。

国内Ⅰ期通常选择单药治疗，Ⅱ～Ⅲ期选择联合化疗，Ⅳ期或耐药患者则采用强力联合化疗（如EMA-CO)。国外无转移和低危转移患者均采用单一药物化疗，高危患者则选用强力联合化疗（如EMA-CO)。

疗效评判：在每疗程结束后，应每周测定1次血-HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。在每一疗程化疗结束后18日内，血-HCG下降至少1个对数为有效。

停药指征：一般认为化疗应持续到症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次-HCG，连续3次正常，再巩固2～3个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。目前，FIGO妇科肿瘤委员会推荐低危患者的停药指征为HCG正常后至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗。高危患者的停药指征为HCG阴性后继续化疗3个疗程，且第一疗程必须为联合化疗。

2．手术  通常作为辅助治疗，用于控制大出血等各种并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷以缩短化疗疗程等。

子宫切除术  对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础上应行手术治疗，手术方式主要为全子宫切除术，生育期妇女可保留一侧或双侧卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若子宫耐药病灶为单个，且血HCG水平不高，子宫外转移灶已控制，可考虑病灶切除术。对无生育要求、无转移的患者初次治疗时可首选子宫切除术，并在术中开始辅助性化疗。

子宫外局部病灶切除术  若子宫外耐药或复发病灶较为局限，可在化疗的同时行局部病灶切除，如肺叶切除、部分肠切除、脑转移瘤切除、部分肝叶切除、肾切除等。

3．放射治疗  主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

4．PSTT和ETT治疗  全子宫加双附件切除是首选的治疗方法。对高危患者术后应给予辅助性化疗，其高危因素为：①肿瘤细胞核分裂相＞5/10HPFs；②距前次妊娠时间＞2年；③有子宫外转移病灶。首选的化疗方案为EMA-CO。而对于无高危因素的患者一般不主张辅助性化疗。 对希望保留生育功能的年轻低危患者，可采用锐性刮匙反复刮宫，清除宫腔内全部病灶后，进行化疗。应严密随访，发现异常及时手术。

介绍妊娠滋养细胞肿瘤的解剖学分期和改良预后评分。

了解化疗的副反应，同其他妇科恶性肿瘤。

八、手术前处理

除一般准备外，注意内科合并症的诊断和处理，充分评估患者对手术的耐受程度。病理类型、分化程度、病变范围。

九、学生上台参加手术，介绍手术范围。

十、术后剖视大体标本。

十二、介绍妊娠滋养细胞疾病的预后因素和随访

葡萄胎：

随访内容：①葡萄胎清宫后每周1次行-HCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。国外推荐的HCG随访方法是在葡萄胎排空后每周检测1次HCG至正常后3周，以后每月1次至HCG正常后6个月；②每次随访除测定-HCG外，还应注意月经是否规律，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，定期作B型超声检查，必要时行胸部X线检查。

一般认为葡萄胎排空后必须严格避孕1年。首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选择宫内节育器，以免造成子宫穿孔或混淆子宫出血的原因。

妊娠滋养细胞肿瘤：

患者治疗结束后应严密随访，第一年每月随访1次，1年后每3个月随访1次共3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎，HCG正常后一年内应严格避孕。

卵巢肿瘤PBL

卵巢肿瘤是常见的女性生殖器官肿瘤，可发生于任何年龄，类型复杂，要细致地询问病史及查体，并结合辅助检查结果，进行综合分析判断。即使这样，有可能仍需在手术后才能做出准确的诊断。这里我们来看三个病例，分别是卵巢浆液性囊腺癌、卵巢囊肿蒂扭转和巨大卵巢冠囊肿，请同学们注意这些疾病的临床特点、采取的辅助检查、各自须与哪些疾病鉴别以及采取何种治疗措施。

病案一：卵巢浆液性囊腺癌（ovarian serous cystadenocarcinoma)

首先，我们请实习医师甲来读一下病历，同时请各位同学认真思考一下问题：

①我们如何判断肿瘤的良恶性？

②卵巢癌的肿瘤标志物有哪些，各自适用于哪些类型的卵巢肿瘤？

③对于这一患者，采取的治疗是否得当。

④患者出院后如何随访？

实习医师甲：

李某，女性，26岁。

主诉 婚前检查发现“盆腔肿物”10天。

现病史 患者10天前婚前检查时发现盆腔有一肿物，为进一步诊治于2001年4月2日来我院就诊，门诊以“盆腔肿物性质待查”收入院。患者发病以来无腹胀、腹痛，无食欲减退，无进行性体重减轻，大小便正常，饮食、睡眠好。

即往史 健康。否认肝炎、结核等病史。

月经史 患者13岁月经初潮，4~6/30天，经量正常，无痛经。末次月经2001年3月24日。

婚育史 未婚，孕0产0。

体格检查体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹，表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

妇科检查 外阴发育正常，未婚型。肛诊：子宫前倾，大小正常，活动良好，右侧附件区可触及鸡卵大小囊性肿物，活动性良好，无压痛，左侧附件区未见异常。

辅助检查 血常规：血红细胞3.80×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L，白细胞计数6.40×10⁹/L；血型B型。肝、肾功能正常，肝炎病毒均阴性。尿常规及大便常规均阴性。B超示：右侧附件区有一囊性肿物，内有分隔及内生乳头，肿物大小约5cm×6cm×7.5cm。血清中CA125＜35U/ml。

诊疗经过：患者入院后完善各项辅助检查，于入院第6天行开腹探查术，术中见右侧卵巢呈鸡卵大小，表面完整，与周围无粘连，子宫大小正常，左侧卵巢形态、大小正常，双侧输卵管正常。行卵巢囊肿摘除术。术中冰冻结果：卵巢浆液性囊腺瘤局部恶变（高分化)；对侧卵巢活检结果：良性。向家属交待病情后，行卵巢癌的保守性手术，即患侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术和大网膜切除术以及阑尾切除术，保留子宫和对侧附件。术后病理示：卵巢浆液性囊腺癌，淋巴结无转移，腹腔冲洗液细胞学检查阴性。术后诊断为：卵巢浆液性囊腺癌Ⅰa期G₁。术后第术后第7天腹部切口拆线，愈合良好，术后第8天出院。

带教老师：病历我们就简要地回顾这些，下面我们来讨论开始提出的问题，有同学回答吗？（同学发言略)好，我们一个一个地讨论。首先妇科检查示肿物鸡卵大小，囊性，活动性良好，说明肿瘤良性可能性大，即使是恶性，也可能是早期。但是，B超显示囊性肿物有内生乳头存在，说明肿物恶性的可能性不能排除，为明确肿物性质，我们要采取肿瘤标志物的检查和进一步的超声检查。可能有同学会问，CA125不是卵巢上皮癌的相关抗原吗，为什么本例中并没有升高呢？这是因为在早期卵巢上皮癌的患者中，CA125可以无改变，在Ⅰ期卵巢癌，最高仅有50%的患者CA125升高。所以，CA125不能作为诊断卵巢癌的唯一指标。有关肿瘤标志物与所对应的卵巢癌类型，我整理了一下，仅供大家参考，有兴趣的同学可以查阅资料，再详细总结一下。

这里有一张卵巢浆液性囊腺癌的实体标本的照片，大家可以看一下。

对于这一患者，我们采取的治疗方式是卵巢癌的保守性手术，大家对这一手术了解吗？卵巢癌的保守性手术（conservativesurgery)，又称保留生育功能的手术，该手术的范围同卵巢癌分期手术，包括：足够大的腹部纵行切口，探查前留取腹水活腹腔冲洗液，全面探查及活检，探查和切除卵巢肿物时应注意尽量避免肿物破裂，于肿物的粘连分解后可疑的粘连断端应送病理检查，淋巴清扫应尽量彻底，上皮性癌应常规切除阑尾。该手术的适用原则是：①患者年轻，有生育要求；②Ⅰa期G₁；③对侧卵巢外观正常，活检阴性；④腹腔细胞学检查阴性；⑤高危区，如子宫直肠陷窝、大网膜、肠系膜、结肠侧沟、横膈和腹膜后淋巴结等，探查活检均阴性；⑥可按要求随访。本例中，因患者符合上述条件，故采取这一术式是正确的，待生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。有关其他的手术方式，请大家回去看看教科书，熟悉一下。

最后来谈谈随访问题，一般停止治疗后第一年内每个月检查一次，包括仔细询问各种可能出现的症状、妇科三合诊及血清肿瘤标记物动态观察；定期行盆、腹腔B超和X线检查，必要且有条件时可做PET等检查；1年后每3个月复查一次；3年后每半年复查一次；5年后可每年复查一次。这样有利于我们及时发现复发迹象，可再次手术或化疗，能有效地延长患者生命。

病案二：卵巢囊肿蒂扭转（ovarian torsion)

我们来看第二个病例，请实习医师乙为大家简单读一下病历。

实习医师乙：

王某，女性27岁。

主诉 腹痛15小时。

现病史 患者15小时前健身时突然发生右下腹疼痛，为持续性、剧烈疼痛，进行性加重，疼痛无放散，活动及直立体位时疼痛加重，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为为内容物。

既往史 健康。否认肝炎、结核等病史。

月经史 患者13岁月经初潮，4~6/30天，经量正常，无痛经。末次月经2001年5月10日。

婚育史 已婚，孕1产0，人工流产1次。

体格检查体温36.9℃，脉搏84次/min，呼吸16次/min，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹，表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部有压痛，已右下腹为主，有反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

妇科检查 外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅；宫颈大小正常，表面光滑，举摆痛（+)；子宫前倾，大小正常，活动良好；右侧附件区可触及拳头大小肿物，张力较大，压痛（+)，以蒂部最为明显，活动可，左侧附件区未见异常。

辅助检查 血常规：血红细胞3.80×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L，白细胞计数12.4×10⁹/L；血型B型。肝、肾功能正常，肝炎病毒均阴性。尿常规及大便常规均阴性。B超示：右侧附件区有一半实半囊性肿物，形态规则，薄膜完整，大小约8cm×8cm×7cm，液性暗区中可见光团，后方有声影。

带教老师：好，就读到这里吧。大家能诊断这位患者所患的疾病吗？能想出几种疾病来鉴别呢？（同学发言略)本例可能的诊断是卵巢囊肿蒂扭转，典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。若扭转不能恢复，因静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂致瘤内出血，使瘤体迅速增大，疼痛明显，后因动脉血流受阻，肿瘤坏死变为紫黑色，可发生破裂和继发感染。这里有一张卵巢囊肿蒂扭转的照片，大家看看吧！

除了右侧卵巢肿瘤蒂扭转以外，右下腹痛常见的疾病还有阑尾周围脓肿、异位妊娠和卵巢破裂等。但是如果是阑尾穿孔导致的腹膜炎而后局限性成脓肿，应该有全腹疼痛的病史，而患者腹痛始终局限于右下腹，且一般状态好，未见化脓疾患消耗体质，根据这些，可排除阑尾周围脓肿。换卵巢囊肿的患者，仍可受孕。但此患者无停经史，无阴道流血史，无贫血貌，可以排除异位妊娠。卵巢破裂系指非赘生性囊肿因某些原因引起囊壁破损、出血及囊内液外溢。其中黄体囊肿破裂最常见，症状为突发性腹痛，然后转变为持续性下腹坠痛，常伴有直肠刺激症状，下腹压痛，反跳痛强于压痛，出血多时可以有休克等症状。这些均与本例不符，故可以排除卵巢破裂。

卵巢囊肿蒂扭转是卵巢肿瘤常见的并发症之一，它的发生是有原因有条件的，哪位同学记得吗？教科书上介绍过的。（同学回答略)蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，常发生在患者突然改变体位或子宫大小、位置改变时，如妊娠期、产褥期。

说完了病因和诊断及鉴别诊断，最后来讨论一下治疗。卵巢肿瘤蒂扭转一经确诊应立即手术，术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂以并切除（见下图)。钳夹前不可将扭转复位（提问同学为什么？)，以防栓子脱落。

病案三：巨大卵巢冠囊肿（paraovarian cyst)

首先请实习医师丙汇报一下病历：

实习医师甲：女性患者，工人，34岁。因发现腹部肿物1年，增大迅速2个月于2001年3月7日入院。该患者于1年前无明显诱因出现腹部增大，自认为是发胖并未在意。半年后腹部增大逐渐明显，近2个月及其明显，且自己在腹部能触及肿物，表面光滑，质地稍硬，当地医院CT示：腹腔内巨大肿物。为进一步诊治来我院就诊，以“腹部包块”收入院。患者自发病以来无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无排尿及排便困难。饮食睡眠好，体重稳定。既往健康，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病等慢性病史；月经13岁4~5/28~30天，量中等，轻度痛经，末次月经2001年2月6日；21岁结婚，孕3产1，足月顺产1子，现健康，人工流产2次；带宫内节育器8年；否认有家族遗传病史。

入院后查体：体温36.3℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹，表浅淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部呈妊娠足月腹型，柔软，全腹无压痛及反跳痛，自剑突下至耻骨联合可触及一巨大肿物，张力较大，不活动，无压痛。肝脾触诊不满意。叩诊腹中部为实音，腹部两侧为鼓音，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。妇科检查：子宫前倾，正常大小，正常硬度，活动良，无压痛。B超示：自剑突下至盆腔可探及一巨大囊性肿物，单房，内无分隔，其内容为无回声暗区。子宫前位，6.8cm×5.2cm，宫腔内可见节育器，位置正常，双侧附件未显像。实验室检查：血红细胞4.12×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血细胞比容0.39，血小板计数208×10⁹/L，白细胞计数8.1×10⁹/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.42，血型B型。尿常规正常。乙型肝炎抗原抗体均阴性。心电图示：正常心电图。胸部X线透视：心、肺、膈未见异常改变。腹部CT示：腹腔可见一巨大囊性占位，大小约32cm×28cm×12cm。囊壁菲薄，表面光滑，内容密度均匀。

入院后经全科医师会诊，诊断为巨大卵巢囊肿，以浆液性囊腺瘤可能性大，备B型血400ml，于入院后第3天在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中诊断为：左侧巨大卵巢冠囊肿，行囊肿剥出术。书后病理回报：单纯浆液性囊肿，术后第7天腹部切口拆线，愈合良好，术后第8天痊愈出院。

带教老师：病历已经汇报完毕了，不知道同学们对这一病例有何认识，由谁愿意发表一下自己的看法吗？（同学发言略)好的，下面我来说一下当时我们的诊断方向。腹部巨大囊性肿物，在妇科疾病中首先要考虑卵巢瘤。此病例为育龄妇女，病程较长，无月经改变，肿物增长的速度缓慢，结合查体，呈妊娠足月腹型，触到剑突下至耻骨联合的一个巨大肿物，盆腔检查不满意，结合B超和腹部CT的结果，符合单房性卵巢浆液性囊腺瘤的临床特点，且在临床上卵巢浆液性囊腺瘤比较多见，而巨大的卵巢冠囊肿却极罕见，因此，我们首先不会考虑诊断为卵巢冠囊肿。

此外，腹部巨大囊肿首先需要与腹水鉴别，如何鉴别呢？哪位同学知道？（同学发言略)回答基本正确，我来总结一下。腹水病人的特点是：常有肝病、心脏病等病史，且多数有腹胀症状，查体平卧时呈蛙形腹，叩诊腹中部为鼓音，腹两侧为浊音，移动性浊音阳性。B超示：腹水为不规则液性暗区，其内有肠管漂浮，液平面随体位改变，无占位性病变。这些均与本病不符，故可以排除。

考虑为肿物，就应考虑卵巢良恶性肿瘤的鉴别，大家的课本上有一个表格，哪位同学记得，来复述一下？（同学发言略)不错，卵巢良性肿瘤的病程长，肿瘤逐渐增大，单侧多，活动，囊性，表面光滑，绝大多数无腹水，一般状态良好，B超检查为液性暗区，边缘清晰，本病例与上述特征均相符。而卵巢恶性肿瘤的病程短，肿瘤迅速增大，双侧多，固定，半囊半实性或实性，表面结节状不平，常伴腹水且多为血性，病人呈恶病质。B超示：液性暗区内有杂乱光团、光点，肿物界限不清，本病例与上述特征不符，应考虑为卵巢良性肿物。为排除恶性肿物可检测CA125、AFP等，有助于卵巢肿瘤良恶性的鉴别诊断。

最后，来介绍一下卵巢冠囊肿。可以看一下照片：

卵巢冠是中肾管体的部分遗迹，临床上将位于输卵管与卵巢门之间的输卵管系膜内的囊肿称为卵巢冠囊肿。传统认为中肾管残留为卵巢冠囊肿的主要来源。近年来一些学者认为，卵巢冠囊肿也可源于间皮、副中肾管及中肾管残留。卵巢冠囊肿可发生于任何年龄，以生育年龄妇女多见。卵巢冠囊肿为良性非赘生性囊肿，但也有少数卵巢冠囊肿腺癌变的报道。卵巢冠囊肿直径0.55~17cm，平均4.7cm，圆形或卵圆形，一单房为主，位于输卵管系膜内。间皮型卵巢冠囊肿小者位于输卵管系膜顶端，呈泡状附件，囊壁很薄，内为水样液体。当卵巢冠囊肿有癌变时，直径常大于5cm，囊内壁部分充盈乳头状赘生物，质脆。多数卵巢冠囊肿临床上无症状，但确实也有个别病人卵巢冠囊肿扭转而出血或贫血性梗死出现腹痛症状而行急诊手术。妇科检查及B超与卵巢瘤无法区别，很少有术前诊为卵巢冠囊肿，多数均误诊为卵巢瘤。临床处理原则为手术治疗，要求生育者可行囊肿剥出术，不要求生育者可行一侧输卵管切除。如囊肿较大、有乳头状突入管腔，则需做冰冻切片组织学检查，如证实有恶变者需行根治性手术。一般恶性程度低，预后良好。

今天给同学们介绍了三种不同类型的卵巢肿瘤，希望大家能对卵巢肿瘤有一个大致的了解，毕竟今天涉及到有关卵巢肿瘤的内容只是很少的一部分内容，其他的大部分的内容还要大家回去以后仔细阅读课本和参考书籍，这样才能把这部分知识掌握好。

【盆腔包块】

病例：某女性，34岁，健康查体发现右附件区包块，既往月经规律，无痛经，无下腹痛，无腹胀，无消化不良等慢性胃病史。查体：T：36.9℃，心肺听诊阴性，腹平软，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，左附件区无异常，右附件区可及一直径6厘米包块，外形较规则，质韧，固定。B超提示右附件区5*6厘米包块，内为液性暗区。

一、该患者可能患何种疾病？

   A：附件区的包块可能为多种情况，最多见的情况为卵巢肿瘤，反复发作的急性盆腔炎或慢性盆腔炎也可在附件区形成炎性的肿块。考虑该患者体温正常，无下腹痛，不支持盆腔炎病史，妇科检查附件区没有增厚结节感，并且炎性包块一般不会达到如此大小，可能性较小。

   B：发生在卵巢的子宫内膜异位症也可以因反复出血形成单个或多个囊肿，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧性血液，也就是卵巢巧克力囊肿。而且当囊腔内压力增高时，囊壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏之卵巢表面，引起局部炎性反应和组织纤维化被闭合，可导致卵巢与邻近组织，像子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，所以卵巢多固定在盆腔内，不能活动。但患者没有痛经史，所以该诊断也可排除。目前还是考虑卵巢肿瘤的诊断。

   C：输卵管异位妊娠也可在附件区形成包块，但一般不会长到这么大，且患者没有腹痛，未诉阴道流血，也没有停经史，可以排除。结核性腹膜炎时，盆腹腔内粘连性块物也可以形成附件区质韧固定的包块，且常合并腹水，妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。该患者无发热，月经规律，且附件区肿块形状外形较规则，B超示包块位于附件区内。考虑卵巢肿瘤的诊断的可能性较大，应进一步详细询问病史，以排除结核性腹膜炎的诊断。

   D：种植转移而来的卵巢恶性肿瘤也可以在盆腔形成包块，如胃癌转移所致的Krukenbergs瘤。但患者多先有消化系统症状，或有慢性消化系统疾病病史。该患者无腹痛腹胀，无消化不良等消化系统症状，故转移性卵巢恶性肿瘤的可能性不大，可排除。

   除上述几种可能外，盆腔的包块还可能是卵巢瘤样病变，如滤泡囊肿和黄体囊肿。滤泡囊肿和黄体囊肿以单侧多见，直径多小于5厘米，在两个月内可自行消失，如果持续存在或者增大，应考虑为卵巢肿瘤。浆膜下的子宫肌瘤也可形成盆腔包块，容易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。但浆膜下子宫肌瘤与子宫相连，并常伴有月经的异常，检查时肿瘤多随宫体及宫颈移动，应在妇科检查时仔细体会。该患者B超示右附件区液性暗区，故子宫肌瘤的可能性不大。另外盆腔包块还要注意排除生殖道以外的疾病，如直肠、乙状结肠的肿瘤，多伴有典型的消化道症状，泌尿系的畸形如盆腔肾，这些多可通过B超鉴别，综合以上分析，该患者卵巢肿瘤的诊断比较明确。

二、怀疑卵巢肿瘤的病人，应如何采集病史及检查呢？

A：在对怀疑卵巢肿瘤的病人进行病史采集时，应该注意询问有无腹胀及发现腹部包块，注意患者有无发热、体重下降及腰痛、腹痛。有无反复发作的上腹痛，消化不良等慢性胃病史。有无胸闷、气喘等压迫症状，以及患者有无月经紊乱、经量增多、经期延长。青春期前的患者询问月经初潮年龄，有无提前。

B：在怀疑功能性肿瘤时，体格检查应注意检查乳房和生殖器官的发育。有无下肢水肿和淋巴结肿大，注意腹部是否膨隆、有无蛙腹，有无肿块、肿块的位置、大小、形态、活动度，有无压痛；有无移动性浊音，怀疑有腹水的应注意测量腹围，肝、脾的情况。

C：妇科检查应注意子宫的位置、大小、活动度，子宫与盆腔包块的关系，卵巢恶性肿瘤常为实性或半实性包块，质硬、形态不规则，固定、不活动。有时妇科检查子宫直肠窝可触及结节。

D：对患者的有关资料进行分析，恶性肿瘤晚期的患者可出现贫血，使红细胞和血红蛋白降低。转移到膀胱，尿内可见红细胞；转移到直肠则大便内潜血。B超对于卵巢肿瘤的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80%～90%；也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。肿瘤标记物的检查也很重要，

80%的卵巢上皮性癌患者CA₁₂₅水平高于35kIU/L；90%以上患者CA₁₂₅水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为＜25 μg/L。Hcg则对于原发性卵巢绒癌有特异性。而颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，亦可有睾丸素分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也可分泌一定的雌激素。

E：对卵巢肿瘤的病人可继续进一步检查，CT检查可以清晰显示肿瘤的图像，恶性肿瘤形态不规则，向周围浸润。可以显示肝、肺等转移结节及腹膜后淋巴结的情况。腹腔镜检查可以对盆腹腔进行检查，对诊断不清的可以进行多点活检，同时可以检查横膈部位。胃肠道造影排除胃肠道恶性肿瘤，静脉肾盂造影可以了解输尿管梗阻情况，淋巴造影可以了解淋巴转移情况。膀胱镜及直肠镜检查，用于怀疑膀胱和直肠转移的患者。

三、卵巢肿瘤应如何诊断呢？

A：首先应根据患者的临床表现。卵巢良性肿瘤多有压迫症状，在肿瘤破裂扭转时可有急腹痛症状。早期卵巢恶性肿瘤的患者很少有症状，多为盆腔检查时发现。晚期腹痛、腹胀。肠道转移引起的消化道症状等。由于某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾丸素的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。肿瘤破裂、扭转可以导致急性腹痛。

B：卵巢肿瘤查体时应注意的体征：肿瘤较大时腹部查体常扪及固定的实性包块，有腹水的患者可以出现移动性浊音，腹围增大。行妇科查体时子宫多正常大小，在子宫的一侧或双侧可触及实性或囊实性包块。卵巢恶性肿瘤晚期时子宫和包块不能分离。子宫直肠窝可触及结节。

C：肿瘤标记物检查 CA125、AFP、CEA、HCG、CEA、雌激素、雄激素等在不同的肿瘤出现升高，可帮助诊断鉴别。

D：行B超检查能发现卵巢包块。包块不规则，有腹水。卵巢恶性肿瘤时为确定肿瘤有无周围浸润及浸润程度，可行CT、MRI。

F：行腹水细胞学检查，在腹水中找癌细胞。

G：腹腔镜和剖腹探查时活检，可行病理学检查以明确诊断。

四、卵巢肿瘤的治疗应注意什么？

（一)卵巢良性肿瘤一经确诊应手术治疗，根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良恶性外，必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后取出。穿刺前需保护穿刺点周围组织，以防瘤细胞外溢。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。

（二)卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，并酌情给予放疗及其他治疗，施行综合治疗。

1、首先，手术治疗包括以下几种情况：

A：全面的确定分期的剖腹手术（comprehensivestaging laparotomy)。

B：再分期手术（re-staginglaparotomy)指首次手术未进行确定分期,亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术（second laparotomy)。

C：肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery) 尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径＜2cm。

D：“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(intervalor intervening cytoreductive)  对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。

E：再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductivesurgery)  指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。

F；二次探查术(secondlook operation):指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定：①停止化疗，或少数疗程巩固。②改变化疗方案或治疗方案。③切除所见癌灶。

2、其次，化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。否则，手术将“攻亏一篑”。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者，患者可获暂时缓解，甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。

A：上皮性卵巢癌的化疗以PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、PC(顺铂、环磷酰胺)方案作一线方案，二线化疗药物可选用六甲嘧胺、泰素、马法兰、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)方案作一线方案。

B：腹腔化疗及腹腔-静脉联合化疗。

C：化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。

D：化疗的实施，应考虑“个体化”。

3、另外某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射(moving striperadiation)亦可选用；放射性核素(32P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。

（三)对于各种类型和期别的卵巢肿瘤的处理

1、卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤　卵巢交界性瘤占卵巢上皮性瘤的9.2%～16.3%，Ⅰ期为主，占50%～80%，其中主要是粘液性；而Ⅲ期中则主要是浆液性。患者发病年龄较轻，平均34～44岁，合并妊娠者占9%。

⑴手术  为交界性肿瘤的最重要、最基本的治疗，手术范围视患者年龄、生育状况及临床分期而定。

　　Ⅰa期、年轻、有生育要求者  切除患侧附件，对侧剖探，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检。

　　Ⅰa期、年龄大或无生育要求或Ⅰb、Ⅰc期者  行全子宫及双侧附件切除，大网膜、阑尾切除。

　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者  施行肿瘤细胞减灭术。

⑵辅助化疗 亦应视期别和手术情况而定。

　　Ⅰ期：完成单侧附件切除，或全子宫、双侧附件切除后，可不再加用化疗。

　　Ⅱ期以上：术后可施行正规化疗3～6个疗程(方案同卵巢上皮癌)，但亦有资料表明，辅助化疗不提高生存率，对此有待证实。

2、早期卵巢上皮性癌的处理 在新诊断的卵巢癌中，约25％为临床Ⅰ期，多数有较好的预后。仍有一部分患者死亡乃是组织学类别、“亚分期”、细胞分级及处理的影响。对其处理，目前意见尚不一致，基于现有的资料，考虑如下。

A：手术  全面的确定分期的剖腹手术，这是完成治疗，准确分期及决定辅加治疗的基础。

B：高度选择的保留一侧卵巢和子宫 即保留生育功能的手术，对于上皮性癌患者的选择要严格、谨慎，应是：

（1)患者年轻，渴望生育。

（2)1a期。

（3)细胞分化G1或交界性瘤。

（4)对侧卵巢外观正常、活检阴性。

（5)腹腔细胞学阴性。

（6)“高危区域”(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结)探查活检或切除组织的病理学检查均阴性。

（7)有随诊条件。

（8)完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。

C：术后化疗  I期的预后与亚分期、组织学类型、细胞分级、肿瘤包膜完整程度或术中是否破裂、腹腔液细胞学检查结果等有关。Ia期、Ib期G1可不行辅助治疗。具备下列1个以上复发高危因素的患者，术后应予化疗：

（1)无精确手术分期。

（2)透明细胞癌、移行细胞癌。

（3)中分化或低分化肿瘤(G2、G3)。

（4)卵巢表面有肿瘤生长(Ic期)。

（5)肿瘤破裂或包膜不完整(Ic期)。

（6)肿瘤与盆腔粘连。

（7)腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性(Ic期)。

D：化疗方案及疗程  以顺铂(DDP)为主，采用较为简便者，如PC方案，以3～4个疗程为宜。

3、晚期卵巢癌  充分而完全的手术是卵巢癌患者首选的、基本的治疗，这样才能有准确的分期、正确的诊断，最大限度地施行肿瘤细胞减灭术及提高生存率。

　A：手术方式  肿瘤细胞减灭术

　B：术后化疗  按一线化疗方案，6个疗程

4、恶性生殖细胞肿瘤  恶性生殖细胞肿瘤是我国较为常见的妇科恶性肿瘤，主要有未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤等。该组肿瘤为高度恶性肿瘤，但对化疗敏感，且未成熟性畸胎瘤可向良性逆转，故治疗效果有明显的改善。切除单侧附件几乎成为青年、幼年及有生育愿望患者的常规术式。保留生育机能手术的适应证可不受期别的限制，对I期患者只切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宫和对侧附件正常，可行转移灶切除、大网膜和腹膜后淋巴结切除。保留子宫及对侧卵巢。术后化疗十分重要，行PVB、PEB、VAC方案，4～6个疗程。

5、性索间质肿瘤　 该类肿瘤多有激素刺激症状，但每一种性索间质肿瘤的诊断，完全是根据肿瘤的形态，而不以临床内分泌功能及肿瘤所分泌的特殊激素而定。

　　多数性索间质肿瘤(如纤维瘤，卵泡膜细胞瘤，支持细胞瘤，硬化性间质瘤等)是良性的，应按良性卵巢肿瘤处理。有些是低度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)，处理方案如下。

Ⅰa期的年轻患者：可行单侧附件切除或确定分期的剖腹手术。

Ⅰa、b期已完成生育计划的患者：行确定分期手术。

Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行肿瘤细胞减灭术。术后化疗，行PAC、PEB、PVB方案，6个疗程。

晚期复发：该类肿瘤有晚期复发的特点，应长期随诊。

四、 病例讨论

【宫颈癌】

杨x x,女， 42岁，因“阴道不规则出血一年多”就诊。

一年来阴道少量不规则出血，特别在性交后出血明显，无其他不适。近半年来阴道分泌物较多，有时带血，但食欲，大小便均正常。妊5 产2流3，末次生产 6年前， 末次月经 2004.4.26.

→查体：发育营养中等，轻度贫血征，心，肺，肝，肾未见异常。

→妇科检查：外阴正常，阴道后壁上1/3可见小乳头增生，后穹窿近。宫颈菜花样增生约4cm直径大小，双侧宫旁正常。子宫大小正常，活动。双附件正常。未扪及肿大淋巴结。

→检验：血化学正常，Hb 7.5g，胸透，肝，肾功能正常。

Questions:

1． 初步印象？（该疾病可能是A,B,C……)

2．  如何鉴别？（需要做什么辅助检查？)

1．从主诉入手：可以导致阴道不规则出血的疾病

1．  性激素相关：功能性子宫出血（内源性)，雌孕激素等药物使用不当（外源性)等。

2．  妊娠相关：流产，异位妊娠，葡萄胎，产后胎盘部分残留，胎盘息肉，子宫复旧不全等。

3．  炎症：外阴溃疡，阴道炎，宫颈炎，宫颈息肉，子宫内膜炎等。

4．  肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道出血的唯一良性肿瘤，其他几乎均为恶性肿瘤，包括外阴癌，阴道癌，宫颈癌，子宫内膜癌，子宫肉瘤，卵巢癌，绒毛膜癌等。

5．  损伤，异物：生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤，性交所致处女膜或者阴道损伤，放置宫内节育器。

6．  全身系统的疾病：白血病，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，肝功能障碍等.

2．对该病例的分析：通过问诊和检查，发现患者有利于诊断的阳性体征，检查可资鉴别诊断的项目，逐步排除错误的诊断印象，从而一步步接近正确的答案。

主诉和现病史：“42岁，阴道不规则出血一年多” 。一年来阴道少量不规则出血，特别在性交后出血明显。近半年来阴道分泌物较多，有时带血。妊5 产2流3。Hb 7.5g

（点评：性交后接触性出血，应该考虑宫颈部位的病变。初步印象：是子宫颈炎症，息肉，肿瘤，还是其他的出血性疾病？)

→行妇科检查观察宫颈，触诊子宫以及双侧附件。妇科检查：阴道后壁上1/3可见小乳头增生，后穹窿近。宫颈菜花样增生约4cm直径大小。（点评：妇科检查印证了宫颈病变的猜测，宫颈的肿物是不规则阴道出血和继发性贫血的原因。宫颈肿物的性质？)

→取组织送病理。病理诊断：宫颈鳞状细胞癌，中分化。

→结合临床表现作出临床诊断。临床诊断：宫颈癌

3．宫颈出血性疾病的鉴别诊断：

（1)宫颈良性疾病，如宫颈重度糜烂、生长活跃的宫颈息肉、子宫内膜异位症、宫颈腺上皮外翻及宫颈炎性溃疡等；

（2)宫颈良性肿瘤和原发恶性肿瘤，如宫颈肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈黑色素瘤（尤其无色素者)及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等；

（3)由邻近器官原发癌转移至宫颈者。

以上的疾病在症状上均可以有宫颈的接触性出血和不规则的阴道流血，血性的分泌物出现。并可伴有继发性贫血。妇科检查时也都可以看到溃疡，糜烂，肿物，息肉等非正常的宫颈形态结构，对于宫颈病变，最重要的鉴别依据是组织病理学。

此外，诊断时要注意是否有两种癌并存。

4．宫颈癌的诊断步骤：

如病例所示，诊断包括病史、临床表现及辅助检查。

宫颈病变的诊断推荐依照三阶梯式诊断程序。

三阶梯技术（ “three -step” technigue)是目前公认的在全世界范围内专门用于筛查、诊治宫颈癌及其癌前期病变的诊断技术，即宫颈细胞学（Cervical Cytology)→阴道镜（Colpscopy)→宫颈病理学（Cervical Pathology)。

宫颈病理学包括：宫颈活检、宫颈管刮取术、宫颈锥切术。

宫颈病变的筛查建议采用采用新柏氏液基细胞学检测技术(TCT)及/或hc2 HPV-DNA检测技术。有条件妇女建议同时采用新柏氏液基细胞学检测技术(TCT)+hc2 HPV-DNA检测技术定期进行宫颈病变筛查。

二、子宫颈癌的发病原因和趋势

子宫颈癌主要发病原因是高危型HPV感染，其发病相关因素有性生活紊乱、早产、多产等。

上世纪末,由于阴道细胞学的广泛应用,取得了举世瞩目的良好效果,其发病在世界各地明显下降。但至今在发展中国家仍为妇科恶性肿瘤首位.我国对宫颈癌的防治取得很大成效^.过去50年,发病有所下降,但在一些地区HPV感染上升和社会生活的变化，宫颈癌发病有增高趋势,特别是发病年轻化在近20年特别明显,对宫颈癌的诊治提出了新问题。

发病年轻化：2001年FIGO 流行病学和统计学报告,子宫颈癌的发病年龄由20世纪50年代的平均60岁下降到90年代末的50岁。

腺癌比例增加：宫颈癌病理类型由过去鳞癌占90%以上,而腺癌和非鳞癌不足10%,变为现在鳞癌只占74%,腺癌等占25%以上,鳞,腺癌之比由10:1降低到4:1。

青年患者对手术后生活质量要求的提高：由于年轻病人增加,要求提高治疗后生活质量,对保留卵巢和阴道功能的要求尤为突出,不仅青年,中年病人也同样希望在治疗后能保留女性内分泌功能和正常性生活。对如何使病人在治疗后恢复正常的家庭生活和社会生活,提出了更高的要求。因此在对这部分病人选择,制定治疗计划时,要尽量考虑保留病人的卵巢和阴道功能。

三、治疗的原则？

1．宫颈上皮内瘤变（CIN)的治疗原则：

①依据CIN级别，明确治疗原则，使治疗规范化。②对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，作到治疗个体化。

CIN1治疗：（1)随访观察，（2)物理治疗，（3)持续性CIN1并有宫颈管病变者行LEEP宫颈锥切术。

CIN2治疗：（1)物理治疗，（2)LEEP宫颈锥切术。

CIN3治疗：（1)宫颈锥切术，（2)全子宫切除术：适合于年龄较大者。双侧卵巢无病变者均应保留。

宫颈原位癌：（1)筋膜外子宫切除术；（2)年轻未生育者可先行宫颈锥切术。

2．宫颈癌的治疗原则：

治疗方法包括手术、放疗、化疗及综合治疗。其中主要是放射治疗和手术。

早期宫颈癌的治疗已趋于保守。以往认为手术和放疗作为早期宫颈癌的主要治疗手段，两者治疗效果相当。但目前认为对于Ⅰ_A~Ⅱ_A期宫颈浸润癌患者，手术治疗有明显的优越性。Ia期- IIa期年轻患者最适合手术治疗.

放疗：由于宫颈癌绝大多数为鳞状细胞癌,对放射治疗比较敏感,同时宫颈在盆腔的解剖位置具有腔内放疗的理想条件,临床实践证明宫颈癌的放疗效果是好的。放疗没有手术的风险性，具有安全、临床各期都能应用等优势，已成为宫颈癌的主要治疗方法。

手术：只适用于早期患者，中、晚期患者不易切尽病灶。

化疗：由于放疗和手术均能达到根治，化疗对子宫颈癌的治疗多年来没有地位，因此，形成公认的传统宫颈癌的治疗模式是“放疗为主，早期手术，化疗无用”。

四、新辅助化疗

1．传统疗法面临的挑战：

随着宫颈癌局部晚期和早期巨大癌灶病人的增多，单独放疗的效果差，复发率高；而根治术后再放疗并不提高生存率，而且增加并发症；同时宫颈癌发病的年轻化和腺癌比例增加,病人对治疗后生活质量要求的提高,使我们不得不对多年来被公认的上述的宫颈癌治疗模式提出质疑。

放射治疗对宫颈癌有很好的疗效，但对大癌灶患者疗效差，其最大的缺点是损伤卵巢和阴道。当剂量达到6-10Gy时，卵巢永久性破坏，阴道上皮纤维化，进而形成阴道挛缩。

2．手术结合新辅助化疗

现在，保留功能的手术在肿瘤治疗中得到高度重视，而手术的最大的优点是能保留卵巢和阴道的功能，所以，目前对青年和部分中年病人应首选手术治疗。近20年来提倡的新辅助化疗对宫颈癌的应用更是支持了这种倾向，为这些宫颈癌患者提供了非常宝贵的手术机会。

宫颈癌的新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy)是指患者在手术前或放疗前进行先期化疗，对于宫颈局部肿瘤巨大的Ib期和局部有转移的中、晚期患者，能缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期，从而使原来无法手术的患者有可能进行广泛子宫切除术。新辅助化疗本身并不增加手术的合并症，是比较安全的方法。新辅助化疗后再广泛手术概念的提出，不是简单地扩大广泛手术的指征，而是由于新化疗药物和良好的辅助化疗药物的出现，使过去的化疗概念有所改变。

目前常用的化疗方案主要是以铂类为基础的联合方案，如TP（紫杉醇、卡铂)、PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素)、PVBM（顺铂、长春新碱、博来霉素、丝裂霉素)，CPT11（开普托喜树碱)等。

3．新辅助化疗的效果研究评价：

2003年最新研究表明，对于局部晚期宫颈癌患者，新辅助化疗后进行广泛子宫切除术，其5年生存率比单独放疗要高。但也有人对新辅助化疗的作用持慎重态度。认为虽然能缩小肿瘤体积、减少宫旁浸润，但淋巴结转移率无区别，也不能提高总生存率和无瘤生存率。因此，新辅助化疗是否能提高生存率，还需要进行大规模前瞻性随机对照试验来评价。

尽管如此，新辅助化疗后广泛手术在保留患者卵巢和阴道功能的作用上是无可取代的，对提高这些中、青年妇女生活质量上具有积极的意义。

在充分重视保留功能手术的作用，并减少放疗副作用的前提下，形成了在新辅助化疗的基础上,对中、青年患者实行“手术首选,术前化疗,保留功能”的以手术为主的新治疗模式。

4．手术结合新辅助化疗治疗的原则：

手术适用于Ia期- IIa期患者。

Ia₁期采用筋膜外全子宫切除术（扩大全子宫切除术)，卵巢正常者应予保留；

Ia₂期采用次广泛全子宫切除术或改良式广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

Ib期～Ⅱa期采用广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。

Ib期大病灶（>4cm)手术前应行2-3个疗程的化疗（新辅助化疗)，常用的化疗方案有：PVB、PEB，或先行放疗。具有高危因素的患者术后应给以放疗。

5．随诊：

任何级别的CIN及宫颈癌，任何手段的治疗后，均应定期进行细胞学随诊。第1次复查一般在术后1个月。

【卵巢肿瘤】

病例一

病人刘××，女，25岁，因突发性右下腹痛1天于2005年4月25日急诊入院。病人入院前一天晚9时许转身时突发下腹痛，较剧烈，持续性，放射至腰部，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热畏寒，无头晕乏力，无阴道流血，白带不多，无肛门坠胀感，大小便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。月经及婚育史：月经初潮为13岁，月经周期为30－35天，经期为7天，月经规律，LMP为2005年1月30日，停经40天，检查尿HCG（＋)，无明显早孕反应，已婚，孕1产0。

体格检查：T36.5℃，P80次／分，R20次／分，Bp128／70mmHg。发育正常，营养良好，神志清，查体合作，心肺正常，腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及，移动性浊音（－)，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，白带不多，宫颈Ⅰ°糜烂，无抬举痛，宫体前位，大小如孕3个月，质地中等，无压痛，子宫右前方可触及包块7×8×8cm，表面光滑，边界清楚，质地囊性，压痛（+),左附件未触及，无压痛。

实验室检查：Hb 120g／L，RBC 3.45×10¹²／L，WBC 11.28×10⁹／L,PLT 146×10⁹／L。

B超示：宫内妊娠12周，左附件未见异常，右附件可见7.2×8.5×8.6cm大小半囊半实性包块。本病例特点：25岁女性，孕3个月，突发性右下腹痛，与体位改变有关，持续性，较剧烈，伴恶心呕吐，体检生命体征平稳，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，妇科检查：阴道分泌物不多，宫颈无抬举痛，子宫大小如孕3个月，无压痛，子宫右前方可触及7×8×8cm的包块，表面光滑，边界清楚，质地囊性，压痛（+),左附件未触及，无压痛，实验室检查血、尿常规基本正常。

病例分析：从病史讲，起病急，突发性右下腹痛，与体位改变有关，查体腹部有压痛，盆腔有包块，诊断卵巢肿瘤蒂扭转的可能性大。与一下几种疾病鉴别：1 输卵管妊娠破裂或流产：一般有停经史，突发撕裂样痛，自下腹一侧向全腹扩散，常伴少量阴道流血，暗红色，内出血多时，可出现头晕，乏力，面色苍白等休克表现。体格检查腹部压痛反跳痛（＋)，可有移动性浊音，妇科检查宫颈抬举痛明显，盆腔可触及包块，尿HCG（＋)，B超检查见一侧附件低回声，有时可见妊娠囊；2 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转；3 急性盆腔炎：起病较前两种病慢，可有明显的下腹痛，伴发热，检查下腹部压痛反跳痛，妇科检查可见阴道分泌物多，宫颈抬举痛明显，但盆腔不一定有包块，血常规白细胞明显升高；4 急性阑尾炎：开始多为上腹痛，经脐周转移并局限为右下腹痛，并伴有发烧，如发生化脓穿孔，并发腹膜炎，可发生全腹痛。查体右下腹压痛反跳痛明显，局部肌紧张，妇科检查盆腔常触不及包块，直肠指检右侧高位压痛。当发生阑尾周围脓肿时，可以在盆腔的右上方触及边界不清的肿块，位置较高，可抗炎治疗2－3天，病情应当有缓解，如果盆腔肿块越发明显，则为卵巢肿瘤蒂扭转，超声示有肿物。

卵巢囊肿蒂扭转的诊断要点为急性一侧下腹痛，有压痛，盆腔检查有包块，超声示有肿物，为妇科常见急症之一。发病机制为：卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤表面光滑，与周围组织无粘连，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变化或体内压力突然增加时易发生扭转。妊娠期肿瘤受增大子宫的推挤可发生扭转，多发生在中期妊娠及产后。因中期妊娠时卵巢肿瘤随子宫体升入腹腔，较在盆腔内的空间增大，更易发生扭转。产后子宫偏小，腹壁松弛，肿瘤周围的空间加大，也易发生扭转。卵巢良、恶性肿瘤均可扭转，以卵巢畸胎瘤，粘液性和浆液性囊腺瘤等多见。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带和输卵管组成，发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出现出血，最后动静脉血流受阻，肿瘤发生坏死，易破裂和继发感染。许多病人在发病前并未发现患有卵巢肿瘤，多为无明显诱因突然发生腹痛，有的则在突然改变体位时发生腹痛。本例病人位妊娠期，有体位变动的诱因，发生急性下腹痛，体格检查和超声检查均符合卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。

书写大病历。

诊疗计划：1 妇科护理常规；2 应用保胎药物；3 注意阴道流血；4 完善入院各项化验检查；5 尽快手术探查；6  联系快速病理检查。

术前准备：一般手术及麻醉意外和并发症。本例病人要重点强调有自然流产的可能。

手术的方式为剖腹探查（或腹腔镜探查术)，术时要注意肿瘤是否破裂，观察患者附件是否有保留的可能，如需切除应在肿瘤蒂根部下方的正常组织钳夹，降肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，止血结扎要确实可靠。

术后处理：术后一般剖腹手术处理，注意有无宫缩，应用保胎药物预防流产。

注：本例病人入院后即在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕2⁺月，宫体上方右侧附件扭转，右侧卵巢肿瘤7×9×9cm大小，囊性，输卵管增粗坏死，蒂部顺时针扭转720°，钳夹蒂根部，切除右侧附件，手术顺利，术后病理：右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转。抗炎、输液治疗，安胎应用黄体酮，HCG，病人无腹痛，阴道流血，术后第8天，康复出院。

病例二

病人王×，女，58岁，因腹胀4个月，发现下腹部包块1周，门诊因盆腔肿瘤并腹水于2005年6月11日收入院。病人4月前无明显诱因发现腹胀，无腹痛，食欲尚好，无恶心呕吐，但每进食后腹胀加重，1周前无意中于晨起前发现下腹部硬块。大小便正常，无阴道流血，白带不多，既往史，个人史无特殊。

体格检查：T36.7℃，P80次／分，R21次／分，Bp108／76mmHg。发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹部膨隆，软，轻度压痛，肝脾肋下未及，中下腹可扪及包块，18×20×20cm，质硬，表面不平整，边界清，尚活动，无压痛，移动性浊音（＋)，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体略小于正常，双侧附件区可扪及包块下界，表面结节感，无压痛。

实验室检查：Hb 90.8g／L，RBC 4.0×10¹²／L，WBC 6.1×10⁹／L,PLT 120×10⁹／L。肝肾功正常，尿常规正常，CA125>600ug/L。超声示：下腹探及22×22×24cm的混和性包块，边界清，腹水11×9cm，X线胸透正常。抽取腹水为淡红色，送检查找肿瘤细胞。

诊断：卵巢肿瘤。

病例分析：女性，58岁，有腹胀渐加重史，盆腔有肿块、腹水，CA125明显升高，提示卵巢恶性肿瘤的可能。80％的卵巢上皮性癌患者CA125异常升高，90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其浆液性腺癌更见特异性。

应注意与以下几种疾病鉴别：

1 卵巢瘤样病变：多为滤泡囊肿或黄体囊肿，多为单侧，直径<5cm，壁薄，一般2个月内自行消失。

2 输卵管卵巢囊肿：常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎史，两侧附件形成囊性包块，边界清或不清，活动受限。

3 子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变。

4 妊娠子宫

5 子宫内膜异位症：内异症形成的粘连肿块及直肠子宫凹结节与卵巢恶性肿瘤鉴别困难，前者常有进行性加重痛经，月经过多，经前不规则流血等，试用孕激素治疗可辅助鉴别，超声及腹腔镜检查是有效鉴别方法，有时需剖腹探查才能确诊。

6 盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染史，发烧，下腹痛，附件区组织增厚，压痛，片状块物达盆壁，用抗生素治疗症状缓解，块物缩小，若治疗后症状、、体征无改善，块状物渐增大，应疑为卵巢恶性肿瘤。

7 结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连块物形成，多发生于年轻不孕女性，多有结核史，消瘦，乏力，低热盗汗，食欲不振，月经稀少或闭经，妇科检查时肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动，必要时行剖腹探查术确诊。

8 生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状。超声检查，钡剂灌肠等有助于鉴别。

9 转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不可鉴别。若在附件区扪及双侧、中等大、肾形、活动的实性肿块，若患者有消化道症状，有消化道癌，乳腺癌病史，诊断基本可成立，但多数病例无原发性肿瘤病史。

书写大病历。

诊疗计划：妇科护理常规，完善各项化验检查，择期手术。

术前准备：同一般妇科手术前准备外，肠道准备，全麻。

术前谈话：全麻下剖腹探查，术中腹腔液检查，术中快速病理，明确肿瘤性质后确定手术方式，如为恶性肿瘤，则行肿瘤细胞减灭术，也存在切除不净可能，术中消化道损伤，泌尿系器官损伤及切除可能。

手术：强调卵巢恶性肿瘤首次手术的重要性。剖腹探查术中先取腹腔或腹腔冲洗液作细胞学检查，再全面探查盆腹腔：包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等，根据探查结果决定肿瘤分期及手术范围，对晚期病例尽量争取手术治疗。

手术范围：Ⅰ_aⅠ_b期应作子宫及双附件切除术，Ⅰ_c期及其以上行肿瘤细胞减灭术，同时行大网膜切除术，后腹膜淋巴结清扫术。以下年轻患者可考虑保留对侧卵巢：1 临床Ⅰ_a期，肿瘤分化好；2 术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；3 术后有条件严密随访者。

化学药物治疗：为主要的辅助治疗。常用药物铂类：顺铂和卡铂，烷化剂：环磷酰胺，异环磷酰胺，塞替哌和美法仑等，抗肿瘤植物成分药：长春新碱，紫杉醇等。多为以铂类为主的联合化疗。常规方案有PC和PT。

随访：术后1年内，每月1次；第二年，每3月1次；第三年，每6月1次；3年以上每年1次随访。

随访检测内容：临床症状、体征，全身及盆腔检查，超声检查，必要时做CT或MRI。

肿瘤标志物如CA125，AFP，HCG等，对可产生性激素的肿瘤检查雌激素、孕激素及雄激素。

女性内分泌疾病 　

一、知识要点

【性早熟】

  性早熟诊断限定为8岁前出现第二性征（乳房发育)或9岁前月经来潮

  促性腺激素依赖性性早熟是由于下丘脑-垂体性腺轴的过早启动

  非促性腺激素依赖性性早熟源于其他途径来源的过多性激素

  性早熟治疗目的是去除病因、阻止性成熟、控制骨骺过早闭合，预防心理障碍

 GnRH-a为性早熟治疗的理想药物

【痛 经】

  原发性痛经多见于青春期，病因多源性，不伴有器质性病变

  继发性痛经是由于盆腔器质性病变所致

  原发性痛经与周期性排卵相关

 前列腺素合成抑制剂是大多数原发性痛经的有效治疗药物

 对于痛经伴有经血过多、月经紊乱者宜用口服避孕药治疗

【经前期综合征】

  经前期综合征（PMS)是一组月经前期周期性出现的躯体、精神和行为方面的症状群

  PMS可能与卵巢激素、神经递质、精神社会因素等有关

  PMS主要症状表现在躯体、精神、行为三个方面

  PMS诊断需除外器质性病变、精神疾病、偏头痛、围绝经期综合征等

  PMS的治疗主要是对症治疗

【功能失调性子宫出血】

  功血是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血

  无排卵性功血临床表现为月经周期长短不一、月经量多少不一

  排卵性功血分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两类，多见于生育期

  青春期和生育期无排卵性功血的治疗原则为止血、调经、促排卵

  绝经过渡期功血治疗原则为止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变

【闭  经】

  闭经分为原发性和继发性两类

  根据闭经发生的环节不同，闭经可分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和下丘脑性闭经

  下丘脑性闭经是最常见的一类闭经

  闭经诊断应明确发病环节、确定具体病因

  闭经的治疗包括病因治疗、全身治疗和内分泌治疗

【多囊卵巢综合征】

  PCOS是常见于育龄妇女的高度异质性妇科内分泌疾病

  内分泌特征为高雄激素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、LH/FSH比值异常升高、雌酮/雌二醇比例倒置等

  主要临床表现为月经失调、多毛、肥胖、不孕和双侧卵巢多囊性增大

  三项诊断标准为无排卵或排卵稀发、高雄激素血症、卵巢多囊样改变

  治疗原则为对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者降低体重

一．   教学重点

1.   介绍功血的分类和发病因素.

2.   重点讲解无排卵型功血的病理生理、出血机理及临床表现持点.

3.   掌握功血的诊断方法,包括病史,临床表现及一些常用的辅助诊断方法,包括基础体温测定,宫颈粘液、子宫内膜的病理检查、血尿激素测定的应用及其意义.

4.   一般介绍功血与全身性疾患如血液病,异常娃振如流产、异位娃振及生殖器肿瘤等疾病的鉴别诊断要点.

5。讲解闭经的病因和发病机理.

6. 重点讲解闭经的诊断及辅助诊断方法:包括卵巢功能检查、激素测定、子宫内膜活检或诊断性刮宫，以及内分泌轴功能的药物反应试验，如垂体兴奋试验等以明确闭经病因.列举各类典型病例情况。

7。重点讲解按不同病因制订治疗方案。

8．重点讲解多囊卵巢综合征的病因与病理生理、诊断依据、诊断方法及治疗原则。

三、教学查房

妇女的一生与妇科内分泌紧密相关，从儿童到老年由于内分泌的失调可以造成全身多种疾病，小儿生长发育异常、畸形、青春期发育异常、各种月经失调、不孕及更年期等各种疾病均属妇科内分泌的范围。

妇科内分泌疾病发生与下丘脑-垂体-卵巢性腺轴疾病和功能紊乱密切相关，因此必须掌握下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，月经和生殖生理。

通过一些典型的病例分析，帮助学生掌握内分泌疾病的重点和难点。

典型病例分析

一、通过对闭经病例的分析，使同学们掌握闭经的病因、重要诊断步骤，治疗方法。

病例：患者，女，27岁。主诉：自幼未曾自然来月经，结婚1年未孕。

现病史：自幼未曾自然来月经，20岁开始人工周期来月经，一直用药维持月经，用人工周期后乳房开始发育。

查体：外阴：阴毛稀少；阴道：通畅；子宫：如正常子宫2/3大；附件：双侧未及异常。

辅助检查：B超：子宫发育不良。内分泌：FSH 3.72 IU/L;LH 0.45 IU/L; T 0.2 ng/ml; E2 11.7pg/ml; PRL 6.53ng/ml。

问题：1、病因诊断

   2、需要补充的检查

   3、临床诊断

   4、治疗方法

分析：

1、闭经的病因（按病变部位分类)：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经，此例为低促性腺激素闭经，子宫、生殖道没有器质性病变，可排除后两种可能，诊断为下丘脑-垂体功能障碍性闭经。

2、重要检查项目：

（1)超声检查

（2)内分泌激素测定：排除高催乳素血症

PRL升高：高催乳激素血症

PRL>100ng/ml，头颅及蝶鞍部位MRI或CT

PRL升高，测定TSH， TSH升高为甲状腺功能减退所致闭经

FSH、LH升高，E2低下，特别是FSH>30IU/L，提示卵巢性闭经

FSH、LH正常，下丘脑功能失调性闭经

FSH、LH均<5 IU/L，可能为垂体性闭经

LH/FSH > 3，可能PCOS

雌激素：卵巢功能和卵泡发育情况

孕激素：有无排卵

雄激素：卵巢或肾上腺分泌雄激素过高

（3)孕激素试验：

停药后撤退性出血，说明体内有一定雌激素水平，为1度闭经，考虑无排卵、PCOS或闭经泌乳等；停药后无撤退性出血，为2度闭经，说明体内雌激素水平低落，或子宫病变所致闭经。

（4)雌激素试验

停药后撤退性出血可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血，考虑子宫性闭经，宫腔粘连，生殖道畸形。

（5)

垂体兴奋试验：当垂体功能低下时鉴别病变在垂体或下丘脑

LH正常反应型：峰值/基值为2-4倍。

LH无反应或低弱反应：无变化或升高不足2倍，提示垂体功能减退。

  LH反应亢进型：峰值/基值>4倍，需测定FSH反应型，鉴别PCOS与卵巢储备功能低下。

（6)染色体检查：46，XX

3、临床诊断：原发性闭经低促性腺激素性闭经

4、治疗方法：

（1)雌孕激素人工周期（促进子宫发育、第二性征发育)

（2)甲状腺素 0.04/日  维生素E

（3)HMG促排卵（用克罗米酚促排卵无效)：此例用24支HMG/1周期，多个卵泡发育，未孕。

二、鞍区肿瘤，通过此例向学生介绍垂体的促性腺功能和其他内分泌功能。

病例：患者，17岁已在儿科治疗，未来月经，转妇产科诊治。

病情介绍：12岁时发现尿多，4000-6000ml/夜，头痛，乏力，嗜睡，身材矮小，性征未发育。核磁共振（MRI)发现鞍区（垂体部位)占位性病变。2001年行开颅手术，证实为鞍区畸胎瘤。术后头痛等症状消失，仍尿多，不来月经，不发育。已在儿科治疗，未来月经，转妇产科诊治。

查体：轻度激素面容，较胖，乳房未发育。身高1.6米。外阴女性，发育差，阴道通畅。B超：子宫细长，幼稚型，子宫5.0 X 1.7 X 1.0，内膜不清，卵巢，右2.2X1.2，左1.7X0.7，未见卵泡。

内分泌：性腺：FSH 0.77 IU/L; LH 3.49 IU/L; T 0.31 ng/ml; E242.0pg/ml; PRL 10.16ng/ml。

甲状腺：T3 4.83pmol/L(3.67-10.43)；T46.67 pmol/L(7.5-21.1)；TSH 2.1(0.34-5.6)

生长激素：GH 0.04（0.004-1.406)

肾上腺皮质：皮质醇（8AM)：＜1（5-25)，  ACTH＜10（＜46

垂体兴奋试验：  FSH LH

    0分  0.77  3.49

60分 1.34  2.08

90分 1.49  1.99

分析：脑垂体位于蝶鞍内，垂体后叶分泌加压素和抗利尿激素，前叶分泌促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、生长激素等，鞍区部位肿瘤压迫神经垂体和腺垂体，或肿瘤切除造成垂体损伤，造成以上激素的分泌减少和各腺轴的功能异常，表现为促性腺激素功能低下性闭经、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、生长缓慢等。

治疗方案：补充各腺轴的激素。

甲状腺素40 mg Qd

强的松 5 mg Tid

雌激素或人工周期，补佳乐1-2 mg/日，连用21天，最后5天加用黄体酮

生长激素 4单位，隔日1次（骨骺未愈合才能用)

弥凝（治疗尿崩症)

三、无排卵性功能失调性子宫出血，通过病例分析，让学生掌握无排卵性功血的诊断必须排除器质性疾病和其他引起出血的原因，才能作出诊断，各年龄阶段病人的治疗原则，具体治疗方法。

病例：女，32岁，主诉：阴道流血10余天。现病史：13岁初潮，月经一直不规律，7-10天/15天-3个月，近1年月经增多，停经2个月，突然阴道流血，量多，持续10多天仍未断，无腹痛。结婚5年，G₁P₀A₁，3年前人工流产1次，以后未避孕一直未孕。LMP：2个月前。检查：贫血貌，子宫正常大，双附件区未触及包块。B超：子宫略大，形态规则，内膜0.7cm

 ，双侧附件区未探及异常，无卵泡发育。

问题：需要做那些检查？如何诊断？如何处理？

1、病因—青春期功血

青春期H-P-O各部位之间建立了功能联系，但未成熟，特别是下丘脑-垂体对卵巢分泌雌激素的正反馈存在缺陷，卵泡虽有成批生长，但无排卵。

病因—绝经过渡期功血

卵巢功能衰退，对促性腺激素反应性低下，致使卵泡发育过

程中夭折而不能排卵。

病因—生育年龄功血

内、外环境刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起下丘脑-垂体功能紊乱，导致无排卵。

2、检查及辅助检查

（1)体格检查：

全身检查、妇科检查以除外全身性疾病和生殖道器质性疾病。

（2)超声检查：子宫内膜，有无子宫、卵巢器质性病变。

（3)血常规，凝血功能检查，肝功、肾功

（4)尿妊娠试验

（5)

诊断性刮宫：诊断有无子宫内膜病变，达到止血目的，病理学检查，必要时应行分段诊刮。此例病人内膜0.7cm，出血多，药物止血慢，可选择刮宫。

（6)内分泌激素测定：甲状腺功能、PRL等

3、鉴别诊断

（1)

妊娠及妊娠有关疾病

（2)出血性疾病

（3)生殖道疾病

（4)其他内分泌疾病

（5)其他器官严重器质性疾病

（6)药物性

4、治疗原则

青春期：止血、调整周期。

生育年龄：止血、调整周期、促排卵。

绝经过渡期：止血、调整周期、减少经量安全过渡到绝经期、防止子宫内膜病变。

    5、

药物止血

（1)孕激素：体内有一定雌激素水平患者，使子宫内膜转为分泌期。先用大剂量孕激素止血，2-3日血止或出血减少后，逐渐减量，3天递减1/3量，至维持量。

（2)雌激素止血：适用于雌激素水平偏低、内膜较薄的青春期功血患者，促使子宫内膜增生修复。

（3)雌孕激素联合用药止血

（4)雄激素的应用：减少盆腔充血、增加子宫血管张力，减少出血量

（5)其他止血药物

6、调整周期

雌孕激素序贯疗法

雌孕激素联合疗法

孕激素后半周期疗法

7、

诱发排卵

CC、 FSH 、HMG 、GnRH-a

8、

手术治疗

刮宫术

子宫内膜切除术

子宫切除术

9、本例诊断：根据临床表现、查体、辅助检查，诊断为无排卵性功能失调性子宫出血。

10、治疗方案

（1)诊断性刮宫：诊断和止血。

（2)如果出血不多，也可以考虑孕激素止血。安宫黄体酮8mg,Qid。

（3)调整周期：雌孕激素序贯（撤出血少时用)；雌孕激素联合（撤出血多时用)。

（4)促排卵，治疗不孕。首选克罗米芬，无效可考虑用HMG。

四、通过PCOS典型病例分析，主要让学生掌握PCOS的研究进展，临床特点，最新诊断标准，治疗方法。

病例：27岁女性，结婚3年，未避孕未孕，14岁初潮，月经稀发逐渐闭经，5-7天/2-6个月，近1年肌注黄体酮才能来月经，体重增加明显，肥胖，面部痤疮， LMP：2个月前。

查体：外阴：多毛，累积肛周；子宫：前位，大小正常；附件：双侧未及异常。乳房发育良好。

B超：子宫大小正常，内膜1.2CM，双侧卵巢内均探及10余个直径0.7CM左右的小囊泡。

内分泌：FSH 6.77 IU/L; LH 18.49 IU/L; T 0.91 ng/ml; E252.0pg/ml; PRL 12.6ng/ml。

问题：如何诊断？治疗方案？

1、PCOS的新概念：已经超出了妇科内分泌的范畴它集合了一组多样的、多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、不孕、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现、囊状卵泡、胰岛素抵抗等。

2、对多囊卵巢综合征的认识

（1)1935年Stein-Leventhal首先提出7例表现为闭经、多毛、不孕和双侧卵巢增大(4例肥胖)的综合征。

（2)二十世纪五十年代，人们注意到Stein-Leverthal综合征具有许多非典型征象，并发现雄激素增高是其主要特征。

（3)1960年认为以双侧卵巢囊性增长为特征,称为PCOS。

（4)80年代发现多囊卵巢是由于长期无排卵而引起的卵巢改变,称之为PCO。

（5)90年代已经知道该病以高雄激素血症及长期无排卵为特征，部分病人存在胰岛素拮抗。

（6)PCOS的发病机制迄今不明，可能涉及多种因素，并与遗传和环境作用有关。

3、临床特征

（1)月经失调：稀发或闭经、无排卵

  （2)高雄激素征：多毛、皮脂溢、痤疮、脱发

  （3)不孕

  （4)肥胖：40%病人表现肥胖，多存在胰岛素抵抗。

（5)卵巢多囊样改变

（6)子宫内膜的改变

4、诊断标准

（1)以往标准：

临床表现：闭经或月经稀发、多毛、肥胖、不孕

内分泌改变：LH/FSH大于2，T升高

超声卵巢呈典型的多囊样改变

（2)目前对PCOS的诊断标准(鹿特丹会议 2003)

 长期无排卵

 高雄激素血症的生化指标及/或临床表现

 B超多囊卵巢

   *三项中有两项即可诊断PCOS, 并排除其 它病因

 *强调PCOS患者不一定LH高

 *强调PCOS患者不一定有PCO

5、PCOS的治疗目标

针对病理环节，降低雄激素产生及循环中雄激素水平和活性

对抗外周高雄激素体征

保护子宫内膜，对抗单一雌激素对子宫内膜作用

  对有生育要求的患者，诱发排卵，促进生育

  肥胖伴有高胰岛素血症的患者应保持体重

  预防远期代谢性疾病

6、PCOS的治疗方案

无根治方法——根据病理环节/患者要求

（1)抗雄激素治疗

  （2)调整月经周期

  （3)治疗胰岛素抵抗

（4)促排卵治疗

（5)调节饮食和运动

（6)手术

（7)辅助生育技术

7、本例存在

长期无排卵、高雄激素血症的生化指标及临床表现、B超多囊卵巢，根据鹿特丹诊断标准，诊断为PCOS。可以进一步做糖耐量实验、测定空腹及餐后2小时胰岛素，诊断有无胰岛素抵抗，对治疗有帮助。

8、本例治疗：

（1)内膜增厚，肌注黄体酮来月经。

（2)达英-35 3个周期（降低雄激素水平，对抗雄激素作用)。

（3)如果有胰岛素抵抗，可用二甲双胍600mg,Tid,(胰岛素增敏剂)。

（4)调节饮食和运动，降低体重。

（5)促排卵，治疗不孕。

五、性早熟最重要的是鉴别真性性早熟和假性性早熟，寻找病因，以决定是否需要治疗，制定治疗方法。通过两个典型的病例，帮助学生掌握性早熟的病因、诊断方法、治疗目的、治疗方法。

（一)病例：女孩，4岁，

主诉：阴道分泌物增多，血性，乳房增大疼痛1个月

查体：乳房发育，触及乳核并触痛，双侧小阴唇着色

辅助检查：内分泌，E232pg/ml, FSH0.04, LH0.01, T0.003, P0.25,PRL4.99。B超： 左卵巢类卵泡样结构，右卵巢囊肿3.6x2.8cm，子宫体：颈=1：1。

骨龄正常。

观察1个月，分泌物消失，乳房回缩，乳核消失。E₂31pg/ml

彩超：子宫3.2x1.8x1.6,体：颈=1：1，双卵巢内卵泡样结构

T3、T4、TSH正常。

诊断：假性性早熟（卵巢滤泡囊肿)

治疗：安宫黄体酮6mg,bid

（二)病例：女孩，3岁

主诉：双乳房发育1年，阴道分泌物增多，无阴道流血，无避孕药等接触史。

查体：乳房发育，Tanner 2期，处女膜肥厚，双侧小阴唇着色，身高1.05米，体重18.5Kg。

彩超： 双肾上腺未见异常，双卵巢增大，0.6x0.5cm囊泡

子宫：3.4x1.2x1.0cm，体：颈=1：2。

内分泌：E243.6pg/ml, FSH 4.1， LH 1.6,P 0.42, PRL5.99

左腕骨拍片：二次骨化中心6个

垂体兴奋实验：

注药前：LH 1.2，FSH 4.78

注药后：LH 32.1，FSH 13.6

颅脑MRI：无异常

诊断：真性性早熟

治疗：GnRH-a

监测：身高，体重，乳房缩小情况，阴道分泌物，有无流血

（三)掌握要点

1、概念：女孩性早熟是指8岁以前出现第二性征（乳房发育)或10岁以前月经来潮。

2、病因

（1)GnRH依赖性(gonadotropin-dependent precocity)

  特发性:占女孩性早熟的3/4

  中枢神经系统疾病：肿瘤、脑炎、外伤等

  （2)非GnRH依赖性(gonadotropin-independent precocity)

  卵巢肿瘤：分泌雌激素的肿瘤或囊肿

  McCune-Albright综合征：多发性骨纤维发育不良病

  肾上腺肿瘤：分泌雌激素或雄激素肿瘤

  分泌HCG肿瘤：卵巢绒毛膜上皮癌、无性细胞瘤

  甲状腺功能减退：过高的TSH对FSH受体的交叉作用

接触外源性雌激素

3、辅助检查

（1)腕部摄片了解骨龄

（2)影像学检查：CT、MRI、超声

（3)生殖激素测定：FSH、LH、E2、HCG、硫酸脱氢表雄酮、睾酮、孕酮

（4)促性腺激素释放激素兴奋实验：

 FSH>4.0  IU/L，LH>7.5 IU/L；或峰值 FSH>7.5  IU/L，LH>15 IU/L提示真性性早熟。E2>33pmol/L提示卵巢功能启动。

（5)甲状腺功能

4、治疗目的

（1)查出并治疗器质性病因

（2)使性早熟体征减退

（3)抑制性发育至正常青春期年龄

（4)控制骨骺的过早闭合，以改善其成年身高

（5)避免或预防因性早熟带来的心理障碍

（6)防止与性早熟有关的社会问题

5、治疗

（1)去除病因

（2)药物治疗：甲羟孕酮、GnRH-a

（3)心理治疗

一、 PBL

功能失调性子宫出血

功能失调性子官出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)简称功血，是指调节月经的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变。它是一种常见妇科疾病，可发生于月经初潮至绝经之间的任何年龄。临床上通常将其分为两大类：无排卵型和排卵型。无排卵型功血约占功血的80％一90％，多见于青春期和围绝经期，出于缺乏孕酮，子宫内膜仅受雌激素的作用，而雌激素的相对或绝对不足引起子宫内膜不规则地脱落，临床上表现为不规则出血。而排卵型功血发生多在生育期妇女，占功血的10％一20％，出血特点是周期规律，但在周期不同时期出现非月经的异常出血。

病例1：患者，女性，17岁，月经量增多，经期延长半个月，加重1天，2002年6月13日11AM急诊人院。患者月经14天，量多。本次月经2002年5月28日，量多，淋漓不尽。6月12日阴道流血再次增多(较往增多一倍)，觉头晕、心悸，但无腹痛。人院查体：体温36．8℃，心率80次／分，呼吸20 次／分，血压107／73mmHg，神清，贫血貌，心肺听诊正常，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，外阴未见血污。未行妇检，实验室检查：血常规:WBC5.7×10 9／L，RBC3．83×10 12／L，Hb95g／L，尿HCG(一) ，尿FSH6．5单位。入院急查B超：子宫大小正常，双侧附件正常。

根据临床表现及病史，该患者可诊断为什么疾病？

青春期功能失调性子宫出血（无排卵型)

诊断思路：

功血的诊断是一个排除性诊断，目的在于排除器质性病变所致的异常子宫出血。

病史应仔细询问发病年龄、营养状况、个人发育史和月经史：初潮年龄、周期、量、伴随症状和体征。详细询问月经紊乱的情况，包括病因和诱因、发病情况、诊疗过程，尤其应注意所用激素和药物的种类、剂量、疗效、激素测定，既往诊断、治疗及效果。常见的异常子宫出血类型：①月经过多：周期规则但经量过多或经期延长；② 月经频发：周期规则但短于21日：③ 月经频多：周期不规则，血量过多；④月经不规则：周期无规律， 一般经量不多；⑤月经稀发：周期延长>40日。临床症状：① 月经异常：青春期在初潮后2年内月经周期不规则是常见的，多能逐渐自行调整。但当发生大量出血， 出血时间过长， 出血量过多或周期紊乱，即为青春期出血；②贫血症状：体格检查注意全身营养状况，确定有无贫血、血液病、出血性疾病的症状和体征，并检查淋巴结、甲状腺及乳房。检查肝脾是否肿大等。妇科检查可行肛腹诊以了解盆腔和直肠情况。辅助检查目的是了解卵巢功能(排卵和黄体功能)和子宫内膜组织病理变化。① 基础体温测定(BBT)：呈单相型；② B超检查； 可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物和内膜增厚情况：③激素测定：卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、泌乳素（PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、l7酮皮质类固醇(17KS)、17羟皮质类固醇(170HCS)、T3、T4等；④血液和凝血、纤溶功能检查：血红蛋白、红细胞、白细胞、红细胞压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定；⑤必要时行骨髓穿刺检查；⑥ 肝肾功能检查： 总蛋白、白蛋白／球蛋白(A／G)氨酶(AST、ALT)、胆红素、尿素氮、血糖和血脂等测定。

再看以下病例：

病例2：患者，女性，26岁，未婚，因“行经9日，量多如崩3日”急诊入院。患者自述以往月经规律，LMP:8月11日，行经开始量中，色暗红，夹血块，无小腹疼痛及腰酸，经量逐日减少，至8月17日夜晚，无明显诱因，经量突然增多，伴口渴、出汗、恶心，但未予以重视，经量不见减少，量多如崩，夹较大血块，8月19日急来就诊。门诊急查血常规：Hb50g／L，WBC9×10 9／L，RBC2．1×lO9／L，N64％，L36％。按上述表现符合功血诊断，但继续询问病史及进行体格检查，患者自述身体轻碰后易出现紫斑，8岁时曾患“血小板减少症”，已治愈。全面查体，见腹股沟处有一片紫斑，结合入院后查血液电脑分析，血小板记数48g／L，请血液病专家会诊，诊断为原发性血小板减少性子宫出血，给予了相应治疗，治愈出院。

鉴别诊断：

正如病例2，诊断功血时需注意排除下列疾病：生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤及卵巢肿瘤等。全身性疾病：血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。

回到病例1，此患者在入院查体是否有遗漏？

遗漏了妇科检查

下面看一下病例1入院后的治疗经过。诊断：青春期功能失调性子宫出血。予苯甲酸雌二醇2mg，肌注，q6h，止血芳酸止血及支持治疗。经处理后，经血稍减。于14日4AM出现腹痛，持续性、难忍、伴呕吐二次，为胃内容物；按痛经治疗，予胃舒平、颅痛定口服，但症状仍加重，阴道流血增多，无血块。8AM患者出现面色苍白、大汗淋漓，觉头晕、心悸；测血压，84／35mmHg，心率120次／分；急查血常规，RBC2．25×10 12／L，Hb58g／L，凝血四项，APTT：40(正常24。7～30．2)，FDg：1．6g(正常2-4g)，3p试验阳性；行肛查：子宫增大如孕50 天，压痛，再次急查B超：官腔积血。经肛查按压，压出宫腔积血200ml，予输红细胞7u，血浆400ml，纤维蛋白原4g，冷沉淀3．5u及其它对症处理，患者血压回升至112／68mg，但阴道仍反复流血及官腔积血，晚上7：00开始血压再次降至80／48一mmHg，入院21小时，阴道流血共1900mL，病情继续加重，于晚上8：30行诊刮术，术中发现子宫如孕50 天大小，宫体软，刮出官腔积血、增厚子宫内膜，术后继续予输血、止血、抗炎、加强宫缩及予苯甲酸雌二醇治疗，病情渐愈，住院7天痊愈出院。

病例1讨论:青春期功血是由于中枢神经系统一垂体一卵巢功能尚未完善所致，是青春期较常见的妇科疾病，其患者对内分泌治疗有效，本病引起失血性休克最后导致诊刮则较少见。其发生的原因：①人院前后未进行妇检，未能了解子宫的大小，②患者出现腹痛未能诊断为官腔积血所致，而以痛经治疗，③官腔积血未能及时排出，致子宫渐增大，随着病情的发展，子宫收缩差，加重宫腔积血。虽经药物治疗，但阴道流血仍增多，导致出血性休克，DIC。故对于青春期功血的患者，不应认为是未婚患者则不需行妇检，人院前后要详细行肛查，了解子宫及附件的情况，若治疗过程中出现腹痛，不能简单地认为是痛经，要高度怀疑是否有官腔积血或感染；有积血，及时清出积血，然后加强宫缩，配合内分泌及对症处理。本病在最后采取诊刮术是正确的，但本病若能早期发现(腹痛原因)及时采取治疗，再配合药物治疗，则可避免诊刮，减少对未婚患者的损伤。

治疗：

以止血、调整周期及促排卵为治疗原则。

止血：雌激素内膜生长止血法，常采用大剂量雌激素使子宫内膜修复而迅速止血。适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于60～70g／L，需迅速止血又不适合刮宫者，因此主要用于青春期功血，一般不用于围绝经期功血。止血的同时应注意纠正贫血，必要时可行输血或加用其他辅助止血药物。大出血时，所需激素剂量应超过生理量，这种用法存在减量问题，止血后减量一般以原剂量1／3递减，维持正常生理量或略超过生理量达1个月经周期。现在多采用妊马雌酮2．5mg口服，6小时1次，一般2～3日内止血，以后每3日减量1／3至每日1．25mg，维持至血止后第20日。最后7～10日加用孕激素子宫内膜转变为分泌期内膜而易于剥落，从而减少出血量。常用黄体酮注射液10mg，每日1次肌注，或口服甲羟孕酮10mg，每日1次。停药后发生撤药性出血。围绝经期功血常在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素。

调整周期 :应用性激素止血后，为防止部分患者再出血，可用性激素周期治疗2～3个周期，使卵巢适当休息，以利其功能恢复。常用雌、孕激素序贯法即人工周期，通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生增生、分泌的变化而引起周期性脱落。方法：撤药性出血第5日起，每晚口服妊马雌酮l、25mg，连服20日：于服药后第10日加服甲羟孕酮，每日10mg： 于第20日同时停用雌、孕激素，停药后3～7日月经来潮，于月经周期第5日开始下1周期治疗，可连续34-周期后停药。

促排卵 :经调整周期治疗后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复排卵。适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。常用药物有：克罗米酚，于出血第5日起，每晚50mg，连用5日。尿促性素，出血第6日每日或隔日肌肉注射75或150u，共两次；或者根据患者卵泡发育情况选择剂量及用法。绒促性素，B超检测卵泡发育接近成熟时，肌肉注射5000—10000单位诱发排卵。

对于功血的处理还应该注意以下几点：①分段诊断性刮宫术，大量出血需立即止血者或需明确子宫内膜组织学性质者应做分段诊断性刮宫术。35岁以上已婚女性，病程6个月以上，大多主张先用刮宫止血且做组织学检查，明确诊断，除外恶变或不典型增生过长者，再予药物治疗。②超声检测目前应用广泛，故围绝经期功血患者在用药前及用药过程中建议定期(3个月左右)超声监测子宫内膜厚度变化，以<5mm为理想值。

 闭 经

病 例

患者女，25岁，农民。

患者因“月经稀发2年，月经不来潮半年”就诊。

既往月经不规律，月经初潮14岁，月经周期30～60天，月经持续时间为4～5天，量中等，无痛经。患者近2年来月经稀发，月经周期3～4个月，月经持续时间2～3天，较以往月经量减少。近半年来无月经来潮。

结婚一年，性生活正常，未避孕，G₀P₀。

全身检查：一般情况好，精神好，营养中等。心肺听诊无异常。

妇科查体：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位略小于正常，双附件区未扪及包块及压痛。

诊断：继发闭经

问题一：由该患者的继发性闭经我们想想什么原因可以引起？

引起继发性闭经的原因很多，常见的有以下的原因：

1．下丘脑性闭经:是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受多处脑区的神经冲动，汇合成信号促使脉冲式释放GnRH在卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次GnRH脉冲频率，若脉冲式分泌模式异常，包括频率、幅度及量的变化，将导致卵泡发育障碍而闭经。
 （1)紧张应激:精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑之间的联系，从而影响下丘脑－垂体－卵巢轴而闭经。多见于年轻未婚妇女，从事紧张脑力劳动者。盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素也可干扰内分泌功能而发生假孕性闭经。闭经多为一时性，通常很快自行恢复，也有持续时间较长者。发病机理可能是由于应激状态时，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF)长期上升，而CRF浓度上升抑制了GnRH的脉冲式释放。另外，下丘脑分泌的内啡肽还可能介导CRF减少GnRH脉冲频率而闭经。
 （2)体重下降和营养缺乏:中枢神经对体重急剧下降极为敏感，而体重又与月经联系紧密，不论单纯性体重下降或真正的神经性厌食均可诱发闭经。单纯性体重下降系指体重减轻标准体重的15%～25%。神经性厌食通常由于内在情感的剧烈矛盾或为保持体型而强迫节食引起的下丘脑功能失调。特征性表现为精神性厌食、严重消瘦和闭经。GnRH 浓度降至青春期前水平，以致促性腺激素和雌激素水平低下而发生闭经。
 （3)过剧运动:剧烈运动如长跑易致闭经，原因是多方面的。初潮发生和月经的维持有赖于一定比例(17%-20%)的机体脂肪，若运动员肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后GnRH 的释放受到抑制而引起闭经。
 （4)药物:除垂体腺瘤可引起闭经溢乳综合征外，长期应用某些药物如吩噻嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平以及甾体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。其机理是通过下丘脑抑制催乳激素抑制因子(PIF)或多巴胺的释放，使催乳激素(PRL)升高而导致溢乳。而GnRH 分泌不足或FSH、LH对GnRH反应迟钝，则引起闭经。此种药物性抑制常是可逆的，一般在停药后3-6个月月经自然恢复。
 （5)颅咽管瘤:位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方可发生颅咽管瘤，由先天性残余细胞发展形成。是垂体、下丘脑性闭经的罕见原因，瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄时，可引起闭经、生殖器官萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍等症状，称肥胖生殖无能营养不良症。
    2.垂体性闭经:主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。
 （1)垂体梗死:常见的为Sheehan综合征。由于产后大出血休克，使垂体缺血坏死，尤以腺垂体为敏感，促性腺激素分泌细胞发生坏死，也可累及促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌细胞。于是出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低。
  （2)垂体肿瘤:位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞可发生催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤。不同类型的肿瘤可出现不同症状，但都有闭经表现，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。常见的催乳激素细胞肿瘤可引起闭经溢乳综合征。
 （3)空蝶鞍综合征:因鞍隔不全或某种病变，蝶鞍内出现空隙，脑脊液流向蝶鞍的垂体窝，垂体受压缩小，而蝶鞍扩大。因压迫垂体发生高催乳激素血症，常见症状为闭经，有时泌乳。X线检查仅见蝶鞍稍增大;CT或MRI检查则精确显示，在扩大的垂体窝中，可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液。
   3.卵巢性闭经 闭经的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。
 （1)卵巢早衰:40岁前绝经者称卵巢早衰。表现为继发闭经，常伴更年期症状，具低雌激素及高促性腺激素特征。卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对促性腺激素无反应。病因以特发性即无明确诱因的卵巢萎缩及过早绝经最常见，另外，自体免疫病亦可引起本病，循环中存在多种器官特异性自身免疫抗体，卵巢活检见有淋巴细胞浸润。
 （2)卵巢切除或组织破坏:双侧卵巢已手术切除或经放疗破坏卵巢组织，导致闭经。严重的卵巢炎也可破坏卵巢组织而闭经。
 （3)卵巢功能性肿瘤:产生雄激素的睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤等，由于过量的雄激素抑制下丘脑－垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激素抑制了排卵，使子宫内膜增生过长而短暂闭经。
 （4)多囊卵巢综合征:由于LH/FSH比率高于正常;雄激素产生过多，主要为雄烯二酮和睾酮;雌激素主要是雌酮增加所致，表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，且双侧卵巢增大，持续无排卵。
 4.子宫性闭经:闭经的原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜受到破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应，从而引起闭经。
（1)Asherman综合征：是子宫性闭经最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连或闭锁而闭经。颈管粘连者有月经产生，但不能流出;宫腔完全粘连者则无月经。
（2)子宫内膜炎:结核性子宫内膜炎时，子宫内膜遭受破坏易致闭经。流产或产后感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。
 （3)子宫切除后或宫腔放射治疗后:手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。
 5.其它内分泌功能异常:甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经，常见的疾病为甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤。

问题二：如何对继发性闭经进行诊断？

1.询问病史应询问闭经期限及伴随症状，发病前有无任何导致闭经的诱因如精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药影响等。
 2.体格检查 检查全身发育状况，有无畸形;测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官生长特征;观察精神状态、智力发育、营养和健康情况。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无先天性缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等。
3.辅助诊断方法
  (1)药物撤退试验
 1)孕激素试验:为评估内源性雌激素水平的简单、快速方法。用黄体酮注射液，每日肌注20mg ，连续5日;或口服甲羟孕酮，每日10-20mg，连用5日。停药后3-7日出现撤药出血(阳性反应)，提示子宫内膜己受一定水平的雌激素影响(E2>146.8pmol/L)，但无排卵，外源性孕激素使其发生分泌期变化，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血(阴性反应)，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步作雌、孕激素序贯试验。
  2)雌、孕激素序贯试验:嘱患者每晚睡前服己烯雌酚1mg或妊马雌酮1.25mg，连续20日。为使停药后子宫内膜脱落完全，最后5日加用甲羟孕酮，每日口服10mg，停药后3-7日发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤药出血为阴性，则应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
  (2)子宫功能检查:主要了解子宫、子宫内膜状态及功能。
 1)诊断性刮宫:适用于已婚妇女，用以了解宫腔深度和宽度，宫颈管或宫腔有无粘连。刮取子宫内膜作病理学检查，可了解子宫内膜对卵巢激素的反应，还可确定子宫内膜结核的诊断，刮出物同时作结核菌培养。在子宫镜直视下观察子宫腔及内膜，更可准确诊断有无宫腔粘连、可疑结核病变，应常规取材送病理学检查。
 2)子宫输卵管碘油造影:了解子宫腔形态、大小及输卵管情况，用以诊断生殖系统发育不良、畸形、结核及宫腔粘连等病变。
 (3)卵巢功能检查
 1)基础体温测定:孕酮通过体温调节中枢使体温轻度升高，致使基础体温在正常月经周期中显示为双相型，即月经周期后半期的基础体温较前半期上升0.3-0.6℃，提示卵巢有排卵或黄体形成。
  2)B型超声监测:从周期第10日开始用B型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。卵泡直径达18～2Omm时为成熟卵泡，估计约在72小时内排卵。确定排卵的声象特征为:①卵泡突然消失或明显缩小;②卵泡边缘模糊，卵泡内呈稀疏光点;③直肠子宫陷凹可能出现游离液体。
  3)宫颈粘液结晶检查:雌激素使宫颈粘液稀薄，拉丝度延长，并出现羊齿植物叶状结晶，羊齿植物叶状结晶越明显、越粗，提示雌激素作用越显著。若涂片上见成排的椭圆体，提示在雌激素作用的基础上己受孕激素影响。
  4)阴道脱落细胞检查:观察表、中、底层细胞的百分比，表层细胞的百分率越高反映雌激素水平也越高。卵巢早衰者的涂片出现不同程度的雌激素低落或持续雌激素轻度影响。
 5)血甾体激素测定:作雌二醇、孕酮及睾酮的放射免疫测定。血孕酮≥15.9mol/L，或尿孕二醇≥6.24μmol/24h为排卵标志。若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭;若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。
  6)卵巢兴奋试验:又称尿促性素(HMG)刺激试验。用HMG75-15OU/d肌注，连用4日。自开始注射第6日起，用上述方法了解卵巢能否产生雌激素。若卵巢对垂体激素无反应，提示病变在卵巢;若卵巢有反应，则病变在垂体或垂体以上。
 (4)垂体功能检查:雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低落，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查:
  1)血PRL、FSH、LH放射免疫测定:PRL正常值为0～20μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高时应进一步作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。月经周期中FSH正常值为5-2OU/L，LH为5-25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L，高度怀疑为多囊卵巢;若FSH、LH<5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。必要时测定促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素水平。
 2)垂体兴奋试验:又称GnRH刺激试验。用以了解垂体功能减退起因于垂体或下丘脑。
 ①典型方法:将LHRH100μg溶于生理盐水5ml中，30秒钟内静脉注射完毕。注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采取2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后15～60分钟LH值较注射前高2-4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑;若经多次重复试验，LH值仍无升高或增高不显著，提示病变在垂体。
 ②Combes方法：将LHRH100μg静脉滴注4小时，正常情况在滴注后30-45分钟LH上升，60～90分钟时下降，2-4小时内LH第二次上升。双相型分泌可用垂体促性腺激素存在两个功能池的理论来解释:即分泌池在LHRH刺激下立即释放LH;合成、贮存池则在LHRH大量或长期刺激下释放已贮存与新合成的LH。此法的优点在于可准确区别下丘脑或垂体病变。若病因在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试验可能阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。若垂体功能有缺陷，LH虽有第一次上升，但不能维持，且不出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限。
 3)影像学检查：疑有垂体肿瘤时应作蝶鞍X线摄片，肿瘤较大者头颅侧位平片即可辨认，阴性时需再作CT或MRI检查，以早期发现垂体微腺瘤(直径< lcm)。疑有子宫畸形、多囊卵巢、肾上腺皮质增生或肿瘤时可作B超检查。
 4)其他检查:疑有先天性畸形者，应进行染色体核型分析及分带检查。考虑闭经与甲状腺功能异常有关时测定血T3、T4、TSH。闭经与肾上腺功能有关时可作尿17-酮、17-羟类固醇或血皮质醇测定。

问题三：如何治疗继发性闭经

1．纠正全身健康情况　　女性生殖器官是整体的一部分，因此全身健康将影响生殖器官的情况，故治疗闭经应先纠正患者的全身健康情况。

2．病因治疗　　找到引起闭经的器质性疾病给以恰当治疗。例如结核性子宫内膜炎即给抗痨治疗。宫腔粘连患者应扩张宫腔并放置节育环，以防再次粘连。垂体或卵巢肿瘤在诊断明确后，则根据肿瘤的部位、大小、性质确定治疗方案，选择手术、放疗、化疗其它综合措施。

3．性激素替代疗法　　对先天性卵巢发育不良，或卵巢功能受损或破坏以致早衰者可用激素替代疗法。一般应用性激素人工周期疗法。应用性激素后，出现月经样的周期性撤药性出血，一方面纠正患者的生理和心理状态，另方面促进生殖器官和第二性征有一定程度的发育。

（1)小剂量雌激素周期治疗　　其作用是促进垂体功能，分泌黄体生成素，从而增加卵巢分泌雌激素，并促进排卵。

（2)雌、孕激素序贯疗法　　其作用是抑制丘脑下部－垂体轴，停药后月经可能恢复并排卵。

（3)雌、孕激素合并治疗　　其作用是抑制垂体促性腺激素，停药后偶有回跳作用，而使月经恢复并排卵。用口服避孕药每晚服1次，自月经第五天起服，连服22天停药。下次月经第5天起开始第二疗程，共用3～6周期。

4．诱发排卵　　如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或其类似物诱发排卵：

（1)垂体功能不全　　采用绝经后妇女尿中提取的促卵泡成熟激素（hＭＧ)，以促使卵泡发育，分泌雌激素。并合并应用类似垂体黄体生成激素的绒毛膜促性腺激素（hＣＧ)，可促进卵泡成熟以致排卵，并促进黄体的形成与发育。

（2)在性功能低落，卵巢和垂体有正常反应，丘脑下部功能不足或不协调者，即用氯菧酚胺促进丘脑下部促性腺激素释放激素的分泌，以纠正其功能而诱发排卵。

（3)丘脑下部功能不足，以致LHRH分泌不足，可采用脉冲式微量LHRH注射法诱发排卵。

5．溴隐亭的应用　　用以治疗溢乳闭经综合征患者，其作用是抑制促催乳激素以减少催乳素，开始时用小剂量1.25mg，每天2～3次，如无明显反应即逐渐加量，最大剂量每天不超过10mg。

普通妇科常见疾病

一、 知识要点

【子宫内膜异位症及子宫腺肌病】

  子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性疾病

  子宫内膜异位症的常见症状为继发性、进行性加重的痛经和不孕；典型体征是盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿

  腹腔镜检查是子宫内膜异位症诊断的金标准

  GnRH-a类药物是目前国际上治疗子宫内膜异位症的首选药物

  子宫腺肌病对性激素治疗不敏感，目前治疗以手术为主

【女性生殖器官发育异常及两性畸形】

  女性性腺卵巢起源于生殖嵴，生殖管道起源于副中肾管(米勒管)

  原始生殖腺具有向睾丸或卵巢分化的双向潜能，其进一步分化取决于有无H-Y抗原

  中肾管是男性生殖管道的始基

  生殖器官的分化不仅受性染色体支配，而且还受性激素等影响

  生殖器官与泌尿系统及直肠的发育密切相关

【女性生殖器官损伤性疾病】

  分娩损伤是慢性女性生殖器官损伤性疾病的主要病因

  正确处理产程、治疗导致腹压增加的慢性病是预防生殖器脱垂的主要措施

  分娩压迫或手术剥离过度所致的坏死型尿瘘多发生在产后或手术后3~7日

  坏死型尿瘘、粪瘘应待3~6个月、局部炎症消退后行修补手术

压力性尿失禁的确诊应依据尿道压力测定

二、 教学重点

1．了解子宫内膜异位症的定义、有关发病因素和病理变化

2．.掌握子宫内膜异位症的临床待征、诊断及鉴别诊断(腹腔镜在诊断中的意义〉

3.重点掌握子宫内膜异位症的治疗原则(药物及手术)

4.了解子宫腺肌症的概况

2．照图谱简单介绍女性生殖器官发育过程.

3．一般介绍女性生殖器官发育异常的类型及病因.

4．处女膜闭锁：重点讲解临床表现、诊断方法、手术方法.

5．阴道发良异常：重点讲解其临床类型，简单介绍病因.

6．子宫发育异常：讲解子宫发育异常的临床类型。

、先天性无阴道、阴道纵隔、子宫中隔等的原因、临床表现及其处理。

7．复习并了解女性生殖器官的胚胎时期的发育过程，知道了正常的发育过程，就容易了解生殖器官的各种发育异常的原因及类型。本章重点学习临床常见的几种发育异常，包括：处女膜闭锁

三、 教学查房

【子宫内膜异位症】

一、提供不同临床特点病例包括：卵巢子宫内膜异位囊肿，阴道直肠隔子宫内膜异位症，子宫内膜异位症术后复发；不孕症患者腹腔镜检查发现子宫内膜异位症广泛粘连的病例，使学生对子宫内膜异位症有初步认识。

1．症状特点 

具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症（endometriosis)，简称内异症。

1．症状

（1)痛经及慢性盆腔痛  疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。患者常诉经期下腹部和腰骶部疼痛，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前1~2日开始，经期第一天最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失。部分患者表现为持续下腹痛及下坠感，或月经中期及经前腹痛。偶有月经干净后腹痛者。疼痛是因内异症病灶受卵巢激素周期性变化的影响而周期性增生、出血以及前列腺素分泌异常所致。疼痛的严重程度与病变程度并不成正比，粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无症状，而盆腔内散在的小病灶却可引起难以忍受的疼痛。因此，痛经并非是诊断内异症的惟一依据。

（2)不孕  内异症患者的不孕率高达40%~50%，而在不孕症患者中，约30%合并内异症，20%患者有中度以上病变。内异症引起不孕的原因非常复杂，可能与下列因素有关：

1)盆腔解剖结构的改变 输卵管阻塞虽不常见，但内异症病灶引起的粘连和纤维化可使输卵管扭曲、变硬、僵直，输卵管蠕动异常，影响其拾卵和运输精子及受精卵的功能。卵巢周围粘连也可影响排卵。

2)盆腔内微环境改变  内异症患者腹腔液中巨噬细胞数目增加、活性增强，对精子的吞噬作用亢进；异位的子宫内膜被机体免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原-抗体反应，激活补体系统，细胞因子分泌增多；多种细胞因子和补体系统造成的损伤反应干扰卵细胞受精，影响受精卵分裂、运送和着床，并且对受精卵产生毒性作用；腹腔液中前列腺素增多，既可影响排卵、黄体功能和输卵管运动，还使子宫内膜与受精卵发育不同步，影响受精卵着床。

3)卵巢功能异常  可能与以下因素有关：①腹腔液中前列腺素升高影响卵泡发育和排卵；②卵泡和黄体细胞LH受体数量减少，导致黄体分泌不足；③黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS)，表现为卵泡发育成熟，但不排卵，卵泡细胞出现黄素化。患者虽基础体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能。18%~79%的内异症患者合并LUFS。

（3)月经失调  15%~30%内异症患者有月经失调，表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢实质破坏、不排卵、黄体功能不良或合并子宫腺肌病有关。

（4)性交痛  直肠子宫陷凹的内异症病灶使局部组织水肿、粘连且子宫后倾。性交时，阴道穹隆受阴茎碰撞引起性交疼痛，以月经来潮前最明显。

（5)盆腔以外内异症的临床表现  盆腔外异位子宫内膜病灶周期性出血导致相应症状，常见有：①肠道内异症  表现为腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，出血为肠粘膜充血所致，严重者因肿块压迫肠腔出现肠梗阻症状；②泌尿系统内异症  最常发生在膀胱，致经期出现尿痛、尿频，多被痛经症状掩盖而被忽视。异位内膜侵犯输尿管可致输尿管的慢性狭窄或阻塞，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩，但临床上输尿管内异症少见；③瘢痕内异症  表现为手术后数月至数年出现瘢痕处周期性疼痛和逐渐增大的肿块；④其他部位，如肺内异症，可致周期性胸痛、咯血；四肢、脑组织的内异症也有报道，但极少见。

2．并发症

（1)卵巢子宫内膜异位囊肿破裂  多发生在经期前后或性交后。若破裂口小，破裂后立即被周围组织粘连而表现为一过性的一侧下腹或盆腔深部疼痛。如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，刺激性内容物流入盆、腹腔，患者可突然出现剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐和肛门坠胀，类似于输卵管妊娠破裂。

（2)恶性变  据报道内异症的恶变率约为1%。恶变主要发生在卵巢，但也可以发生在卵巢外。恶变发生的机制尚待研究。内异症患者出现下列情况时应警惕其恶变：①囊肿直径大于10cm或有明显增大的趋势；②绝经后复发；③疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；④影像学检查见内异症囊肿有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；⑤血CA125＞200IU/ml。

二、带领学生询问病史查体

1．病史搜集中注意问题：年龄、生育史，痛经特点、以往治疗经过，特别还应注意月经史、孕产史、家族史。

2．查体注意事项：全面全身查体。妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫增大程度，附件情况，特别注意直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节，三合诊检查时更明显。

三、病例分析  结合病例分析子宫内膜异位症的临床特点。

四、鉴别诊断

子宫内膜异位症需与下述疾病相鉴别。

一、卵巢恶性肿瘤  早期无症状，晚期多有持续性腹痛、腹胀，病情发展迅速，一般情况差。妇科检查除触及包块外，多伴有腹水。B型超声图像显示肿瘤为混合性或实性包块，肿瘤标记物CA125值可大于200IU/ml。凡诊断不明确时，应及早剖腹探查。

二、盆腔炎性包块  有反复发作的盆腔炎病史，平时亦有下腹部隐痛，疼痛无周期性，可伴发热。妇科检查子宫活动度差，双侧附件区有边界不清包块，抗生素治疗有效。

三、子宫腺肌病  痛经症状与内异症相似，但更剧烈，疼痛位于下腹正中。妇科检查子宫呈均匀性增大，质硬，经期检查子宫触痛明显。应注意此病常与内异症并存。

五、辅助检查选择

1．腹腔镜检查  腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的金标准，特别是对盆腔检查和超声均无阳性发现的不孕或盆腔疼痛患者更是惟一手段。在腹腔镜下见到典型病灶即可确诊内异症，并可进行临床分期。下列情况应首选腹腔镜检查：①疑为内异症的不孕症患者；②有症状的患者，特别是血中CA125浓度升高者；③病史典型、妇科检查有阳性体征而B型超声无阳性发现者。

2．影像学检查  经阴道或腹部超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法。可确定囊肿的位置、大小、形状和囊肿内容物性状。囊肿一般有较明显的界限，呈椭圆形或圆形，囊内有细小的絮状光点。由于子宫内膜异位囊肿的B型超声图像无特异性，故不能单纯依靠超声检查确诊。CT、MRI具有同样诊断价值，但费用较高。MRI是诊断直肠阴道隔子宫内膜异位症的有效手段。

3．CA125  内异症患者血清CA125浓度增高，一般很少超过200IU/ml。CA125的特异性和敏感性均不高，且与多种疾病有交叉阳性反应，故不能单独作为子宫内膜异位症的诊断或鉴别诊断的指标。临床上CA125还可用于监测疾病的转归和评估疗效。

4．抗子宫内膜抗体  抗子宫内膜抗体是内异症的标志抗体，其靶抗原为人子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白，特异性90%~100%，但敏感性不高。

六、诊断：结合病史和临床表现、辅助检查等可明确诊断。

表26-1  AFS修正子宫内膜异位症分期法（1985)

患者姓名  日期

Ⅰ期（微型)：1~5分 腹腔镜剖腹手术病理

Ⅱ期（轻型)：6~15分推荐治疗

Ⅲ期（中型)：16~40分  

Ⅳ期（重型)：>40分

总分    预后

* 若输卵管伞端全部被包裹应为16分

诊断要点

Laparoscopy  and Laparotomy

(“GoldStandard)

Inconclusive: CA-125, Pelvic Exam, History, ImagingStudies

Biopsy Preferable Over Visual Inspection

Endometriosis May Be Associated with PeritonealWindows

示教图片

七、处理原则

【处理】 内异症治疗的目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。应根据患者年龄、症状、病变的部位和范围以及生育要求等选择治疗方案，强调个体化治疗。原则上病变轻微、无症状或症状较轻者选用期待治疗；有生育要求的不孕患者应尽早行腹腔镜检查或保留生育功能手术，术后促进妊娠。年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。

一、期待疗法  适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微痛经。希望生育的轻微患者，约半数可获妊娠。近绝经期女性，可对症处理，缓解疼痛，至绝经后症状会自然缓解。对症治疗常用药物为非甾体抗炎药。

二、药物治疗  适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。性激素抑制治疗，可使患者闭经，并导致异位内膜萎缩、退化、坏死，但停药后易复发。

1．促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)  为人工合成的九肽类化合物，与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，即垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经，此疗法又称“药物性卵巢切除（medical oophorectomy)”。目前，我国常用的GnRH-a类药物有：①亮丙瑞林3.75mg，月经第5日皮下注射1次，以后每隔28日注射一次，共3~6次；②戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用药后第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后短期内即可恢复排卵。长期用药，由于卵巢激素受抑制，患者出现低雌激素所致潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经期症状，停药后这些症状逐渐消失。用药3个月以上者应行雌激素反向添加治疗（add-back therapy)，可给予妊马雌酮0.625mg加甲羟孕酮5mg，每日1次。也可应用利维爱2.5mg每日1次。

2．达那唑（danazol)为合成的17α-乙炔睾酮衍生物。能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素的分泌，并直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，此称为假绝经疗法（pseudomenopause therapy)。用法：200mg，每日2~3次，月经第一日服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。副反应为卵巢功能抑制症状及雄激素样作用，如多毛、痤疮、皮脂增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。

3．孕三烯酮  为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、抗雌激素和雄激素样作用。可降低性激素结合蛋白水平，直接或间接增加血液中游离睾酮水平；减少LH均值，抑制LH、FSH峰值，使血清雌二醇降至早卵泡期水平。此药在血浆中半衰期长达28小时。用法：2.5mg，每周服药2次，月经第一日起服用，连续用药6个月，若不闭经，可增加药物剂量至每周3~4次。副反应较达那唑小。

4．雌激素加孕激素或单纯高效孕激素 Kinstner于1958年首先应用大剂量雌激素加孕激素，连服9个月，使患者产生类似妊娠的闭经，称假孕疗法（pseudopregnancy therapy)。因该疗法副反应重，目前已少用。也可单用高效孕激素治疗，临床上常用甲羟孕酮每日口服30~50mg，连续应用6个月；或肌内注射长效甲羟孕酮（DepoProvera)150mg, 每3个月一次；也可采用含高效孕激素的宫内节育器（levonorgestrel)。药物副反应为体内吸收不稳定而致阴道不规则流血、体重增加等。停药后月经恢复正常。

5．三苯氧胺（tamoxifen)  非甾体类抗雌激素药，为选择性雌激素受体调节剂，通过与胞浆内雌激素受体竞争性结合起作用。月经第5日开始服用，10mg，每日2次，连用20日，共6~10周期。主要副反应为：轻度潮热、恶心、呕吐、水肿和抑郁等，但较达那唑轻。长期应用需注意其雌激素样作用引起的子宫内膜增生，防止子宫内膜恶变。

6．米非司酮（mifeprostone)  孕激素拮抗剂，与孕激素受体具有高度亲和力。具有抑制子宫内膜增生和抑制排卵作用。用法：25~50mg，每日1次口服，连用3~6个月。

7．口服避孕药  其所含孕激素能使子宫内膜发生蜕膜样变及萎缩。目前多采用低剂量、单相制剂。周期性应用能够减少月经量，调节月经周期，持续服用可致闭经。如持续服药3个月无效，应改用其他强效激素。

三、手术治疗  目的：①确诊及进行临床分期；②切除病灶；③分离粘连及恢复正常解剖结构；④提高生育能力；⑤缓解疼痛。适应证：①卵巢子宫内膜异位囊肿；②盆腔疼痛；③不孕；④生殖系统外内异症，如泌尿道或消化道内异症伴梗阻。手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种，腹腔镜手术几乎可以完成开腹手术的所有操作。

目前认为腹腔镜确诊、手术加药物治疗是内异症的标准诊疗方案。

1．保留生育功能手术  适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系。用电凝、微波及激光手术去除异位病灶，剥除囊肿，保留正常卵巢。

2．保留卵巢功能手术  又称半根治性手术，指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。

3．根治性手术  即全子宫、双附件及病灶切除术。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄的患者。根治手术后可酌情给予雌激素替代治疗。

四、药物与手术联合治疗  单纯手术治疗和单纯药物治疗均有其局限性，如严重粘连不利于彻底手术，手术不能防止新病灶生长；药物疗效存在个体差异，停药后会复发等。因此，可采用手术前后加用药物治疗以利手术，减少术后复发。术前给予3~6个月药物治疗后进行手术清除病灶，术后继续给予药物治疗。

五、内异症合并不孕的处理  妊娠不仅是年轻患者的主要求治目的，其本身也是对子宫内膜异位症最好的治疗。一旦妊娠，异位病灶萎缩坏死，甚至可能消失。因此，对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查，并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期患者尽早妊娠。对于重症患者，先行手术治疗，并采取积极的助孕措施。从促排卵、宫腔内精子注射开始，若未成功或患者年龄较大、输卵管病变明显或梗阻，则考虑体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryotransfer，IVF-ET)。

六、青春期内异症的治疗  由于青春期患者近期无生育要求，因此药物治疗的主要目标是解除疼痛。有手术指征者行手术治疗，去除病灶。腹腔镜手术是治疗青春期内异症的最佳术式。轻度患者术后服用短效避孕药预防复发；重度患者术后先药物治疗6个月，再服用短效避孕药。性成熟前患者不使用GnRH-a治疗。

八、手术前处理

除一般准备外，注意内科合并症的诊断和处理，患者的生育要求，年龄，以往治疗历史制定个体化手术方案，注意子宫内膜异位症恶变情况。

九、学生上台参加手术，介绍手术范围。

十、术后剖视大体标本。

十二、介绍子宫内膜异位症的预后因素和随访

【预后】 除根治性手术外，内异症复发率较高。重症患者复发率高于轻症患者，病情越重复发越早。保守性手术后的年复发率为5%~20%，5年累计复发率为40%。单纯药物治疗后复发率高于手术治疗。用GnRH-a治疗后，轻症患者5年复发率为37%，重症患者为74%。若手术将可见病灶完全去除，5年复发率约为20%。手术加药物治疗可减少复发。

【预防】 内异症病因不清，其组织学发生复杂，无法完全预防。根据可能的病因及流行病学发现，可从以下几方面进行预防。

1．防止经血逆流  及时发现并治疗引起经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、狭窄、闭锁和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。

2．防止医源性异位内膜种植 月经期避免性交及妇科检查；尽量避免多次的宫腔手术操作，术时动作要轻柔；输卵管通水、宫颈手术等应在月经干净后3~7天进行；人工流产应避免造成宫颈损伤、宫颈粘连；术中需切开子宫时，注意保护好腹壁切口。

3．药物避孕  口服药物避孕者内异症发病风险降低，与避孕药抑制排卵、促使子宫内膜萎缩等有关。因此对有家族史、容易带器妊娠者可选择口服避孕药物。

【生殖器官损伤性疾病】

子宫脱垂及阴道前后壁膨出

(结合手术录像进行教学实践)

Part A   典型病例介绍

患者 王ХХ 女64岁   因外阴脱出肿物5年，加重半年于2004年11月20日收住院。

患者闭经11年，于5年前出现外阴脱出肿物，当时可以于休息后还纳，不伴有排尿排便困难。半年来，外阴脱垂肿物明显加重，休息后亦不能还纳，有时伴有轻度尿失禁，但大便习惯及性状无改变。患者G4P3L3,无手术史。

妇科检查：外阴：已产式

 阴道：前后壁明显膨出，伴有粘膜萎缩、充血

 子宫颈：光滑、肥大、完全脱出于阴道外

 子宫体：萎缩至正常2\3大小，位于阴道内

 附件：双侧未扪及异常

  相关辅助检查：血常规及血凝四项无异常

  肝功能、肾功能及生化系列无异常

  心电图示ST—T段改变，窦性心动过速

  子宫颈TCT：炎症反应性改变

Part B   病史搜集的要点及体格检查注意内容

1．与绝经的关系？

2．孕产次？  

3．有无慢性支气管炎、便秘等腹压增加的病史？

4．是否伴有排尿、排便的异常？

5．妇科检查时重度要求增加腹压时的检查

Part C   病例分析、鉴别诊断及主要辅助检查

  该患者为绝经后老年女性，有G4P3L3即多孕产史，搜集病史中无增加腹压的慢性支气管炎及便秘，结合妇科检查诊断为：1：子宫脱垂（Ⅱ度轻型)

2：阴道前后壁脱垂

3：窦性心动过速、慢性冠状动脉供血不足

本病例的鉴别诊断主要有

  1：阴道壁囊肿

  2：子宫粘膜肌瘤及宫颈肌瘤

  3：子宫颈延长

该病例的主要辅助检查中有心电图的异常，应进一步检查超声心动图，并商请心脏内科会诊，以明确手术时机。此外，宜请泌尿外科会诊，测定膀胱功能、鉴别有无张力性尿失禁（SUI)并发，以便术时一并矫治。

Part D   书写住院病历，注意全身及妇科检查，同时强调诊断与鉴别诊断中重点阴性相关症状和体征

Part E 手术前谈话：（见附件)

山东大学齐鲁医院

手术协议书

姓名 王ХХ  住院号 702416

注：一式两份，病人方和院方各留一份。签完后改动须经双方同意。

Part F   带领学生参加及参观手术

  子宫是女性的内生殖器官，位于盆腔中央，其正常位置为前倾、前屈位，宫颈外口在坐骨棘平面以上。

子宫的支持组织

   子宫的支持组织包括：子宫圆韧带、阔韧带、主韧带、骶韧带、耻骨膀胱宫颈韧带及盆底肌肉及筋膜。

上述支持组织由于分娩损伤或绝经后雌激素水平低落、营养不良等原因受到损伤或变得疏松薄弱时，可使子宫位置下移，发生子宫脱垂。

子宫脱垂定义

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘以下，甚至子宫全部脱垂出阴道口以外，称子宫脱垂。

子宫脱垂的分度

按照患者平卧位向下屏气时子宫的脱垂程度分为三度：

Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘；

Ⅰ度重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道阴道口，宫体仍在阴道内；

Ⅱ度重型：部分宫体脱出阴道口。

Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。

解剖学改变

子宫脱垂可导致临近器官解剖改变

1．膀胱子宫陷凹的变化

膀胱子宫陷凹与阴道前穹隆的正常距离约2cm，子宫脱垂时常伴子宫颈延长，两者距离增加，可导致手术中寻找膀胱返折腹膜困难。

2．子宫直肠陷凹的改变

子宫直肠陷凹与阴道后穹隆距离很近，子宫脱垂时由于宫颈变长，两者之间距离变远，术中应注意避免损伤直肠。

3．膀胱尿道及输尿管的变化

子宫脱垂常合并膀胱膨出，输尿管亦随之下移位，形成倒钩状，术中易损伤。

子宫脱垂治疗方法分为非手术治疗及手术治疗。后者具有疗效肯定、效果持久、见效快等优点，适合于Ⅱ度及以上子宫脱垂，合并直肠膨出有症状或治疗无效者。

手术目的

1．缩短松弛的子宫主韧带

2．加强筋膜的支持功能

3．恢复肛提肌功能

4．切除延长的子宫颈

子宫脱垂的手术方式有：

阴道前壁及后壁修补术

宫颈部分切除术

经阴道子宫切除术及复合手术

阴道闭合手术

腹式子宫悬吊术

参观经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术

该术式经阴道切除子宫的同时修补阴道前后壁，矫正膀胱及直肠膨出，修复肛提肌，形成会阴体，是临床较为常用的术式。

手术适应征：

1．中、重度子宫脱垂伴有膀胱、直肠膨出，张力性尿失禁，会阴松弛等。

2．子宫脱垂合并月经过多或功能性子宫出血。

3．闭经后原因不明的子宫出血。

4．老年性子宫脱垂，身体状况能耐受手术者。

手术禁忌征：

1．盆腔有明显粘连者

2．怀疑合并有恶性肿瘤者

3．合并内科疾病不能耐受手术者

4．泌尿系或生殖道炎症急性期

术前准备：

1．治疗营养不良、贫血、慢性支气管炎、习惯性便秘等

2．治疗尿路感染、生殖道感染、慢性溃疡等，防止术后感染

3．老年女性绝经后或雌激素水平低下者可适量应用雌激素2－3周

4．术前3天开始高锰酸钾坐浴或阴道盥洗

5．术前行肥皂水灌肠

手术体位

   采用膀胱截石位

麻醉方式

   选用硬膜外阻滞、腰麻或硬腰联合麻醉

手术步骤

切开宫颈部阴道粘膜

阴道拉钩充分暴露视野。Allis钳钳夹子宫颈，将子宫颈拉出阴道口。仔细辨认膀胱沟，即阴道段子宫颈与膀胱交界处。

于膀胱沟下约0.5至1cm处作横行切口，切开宫颈部阴道前壁，深达粘膜下层。切开深度要适中，太浅或太深都不利于正确寻找间隙，为下一步的分离带来困难。

分离阴道前壁，显露膀胱子宫陷凹

Allis钳夹中线两侧切口上侧阴道壁，将阴道粘膜向上提起，组织剪沿膀胱宫颈间隙钝性分离、充分游离阴道前壁。

阴道上段和宫颈阴道部与膀胱后壁之间有疏松间隙，组织疏松、无血管，因此如果手术中找准间隙易于分离而不出血。如果钝性分离较为困难或出血较多，应仔细检查是否找对间隙。术中术者向下牵拉宫颈，助手将阴道粘膜向上提拉，使阴道壁紧张可有助于正确寻找间隙。术者在分离时应注意组织剪剪尖向上，着力点在阴道壁，防止损伤膀胱壁。

分离的顺序是首先沿着阴道前壁中线向上分离，可以边分离边切开，助手用Allis钳钳夹两侧阴道壁切缘，向术者方向牵引保持阴道壁的张力，利于分离。两侧Allis钳应对称钳夹，防止分离方向偏离中线。

继续向上分离直至欲切除阴道壁的顶点。

单纯阴道前壁修补术切除顶点应超过阴道膨出的范围，经阴道子宫切除术时应分离至尿道口下1～1.5cm。

到达顶点后，再向两侧分离阴道壁及膀胱壁之间的间隙，充分游离预切除之阴道壁。

首先分离右侧阴道壁，术者右手牵拉阴道壁切缘，左手用纱布钝性分离。两只手相互配合，保持阴道壁与膀胱壁之间的张力，手指分离的力度应在阴道壁上，以防止损伤膀胱。

分离过程中遇到未断裂的膀胱柱，可以锐性剪开或电刀切开。

遇有出血可以钳夹或电凝止血，大的血管可以结扎止血。应仔细止血防止术后发生血肿。

向两侧分离的范围应超过膀胱膨出的范围。

剪除多余的阴道壁。

同法分离左侧阴道壁。

沿着宫颈前壁分离膀胱宫颈间隙，术者用两手食指同时向两侧对称用力，钝性分离。注意着力点应该朝向宫颈，避免损伤膀胱壁。

逐渐向上分离直至子宫膀胱反折腹膜，钝性或用组织剪锐性剪开腹膜。

如果患者子宫脱垂病程较长或者合并感染，膀胱后壁可与宫颈粘连，给寻找子宫膀胱反折腹膜带来困难，可先打开子宫直肠陷凹，手指在膀胱子宫陷凹腹膜面做指示，可有助于正确寻找间隙。

小园针，四号丝线，于膀胱反折腹膜边缘中央缝线，小蚊钳挟持丝线末端做牵引。利于后面缝合腹膜时寻找边缘。

打开子宫直肠陷凹

术者左手向上牵拉宫颈，上下活动以明确阴道穹隆与宫颈阴道部的交接处。

Allis钳于阴道后穹窿与宫颈阴道部交界处中央水平钳夹，将阴道后壁提起，另一Allis钳钳夹于其下方，组织剪于两钳之间剪开。松开Allis钳，钳夹阴道后壁，探察是否打开腹膜。

由于阴道后穹隆与子宫直肠腹膜距离较为接近，通常一次即可打开子宫直肠陷凹。如未能打开，可继续如上操作，直至打开腹膜。

同样以小园针，四号丝线于子宫直肠陷凹腹膜边缘中央缝线，留做牵引。

处理子宫骶韧带

向左下方牵拉子宫颈，充分暴露右侧子宫主、骶韧带，血管钳贴近子宫颈钳夹子宫骶韧带，为防止损伤输尿管应钳夹于宫颈侧缘，宫颈组织质韧血管钳可以从宫颈上滑下，自然于距离宫颈最近的地方挟持住子宫骶韧带。紧贴上钳钳夹第二把血管钳。与两钳之间剪开，圆针七号丝线贯穿缝扎子宫骶韧带残端，打结一定要确实，防止滑脱。保留缝线，以备后面缝吊阴道残端。缝扎宫颈侧骶韧带断端。

同法处理左侧子宫骶韧带，将所保留缝线对称夹于左侧。

处理子宫主韧带

向左侧牵拉宫体，暴露子宫主韧带，贴近宫体钳夹第一把血管钳，第二把距离稍远侧钳夹主韧带，以最大限度切除，达到缩短主韧带的目的，增加对阴道残端的悬吊力量。与两钳之间剪开，圆针七号丝线贯穿缝扎残端，打结一定要确实，防止滑脱。保留缝线。

同法处理左侧子宫主韧带。

处理子宫血管

血管钳钳尖顶住子宫壁钳夹剩余子宫主韧带及位于其上方的子宫血管，第二把血管钳紧贴上钳，此处输尿管与子宫主韧带及血管关系密切，注意防止损伤输尿管。

于两钳之间剪开。注意应贴近子宫侧血管钳剪开，以期剩余较多组织，防止打结时滑脱。

圆针，七号丝线贯穿缝扎血管残端。由于经阴道操作视野狭小，打结时应注意避免滑脱。为防止悬吊阴道残端的张力可能造成血管缝线滑脱，所有血管缝线都要剪断，不留悬吊线。

血管钳提起血管残端，再次结扎。

同法处理右侧子宫血管。

切下子宫体

左手手指深入子宫膀胱陷凹，将输卵管峡部、卵巢固有韧带、园韧带捏于手中，于子宫角部0.5cm处血管钳钳夹，切断后缝扎，重扎血管断端，留线以备悬吊阴道残端。

同法切断左侧，切除宫体。

探察附件

无齿长镊轻轻将左侧卵巢输卵管夹出，见两者正常，右侧外观正常，决定保留双侧附件。

缝合阴道残端

将同侧子宫骶韧带，主韧带，及卵巢固有韧带的缝线理顺，交叉打结。缝合阴道残端的0号可吸收线自上述缝线的结中穿过，于可吸收线的中间部分打结，将可吸收线分为两部分，然后分别由内向外穿过阴道前壁和后壁，在阴道壁内打结。这样即可将阴道残端悬吊于同侧韧带留线后打结形成的实性体上。

上述可吸收线自两侧阴道残端顶点开始连续缝合，将阴道残端及腹膜一层缝合，注意不要损伤腹腔内的肠管。

两侧缝线于中线部位打结。

修补膨出的膀胱壁

充分暴露游离的膀胱后壁，于膨出中央开始用小圆针，四号丝线做荷包缝合，打结后可收紧膀胱壁，根据膀胱膨出的大小可以做2到3个荷包缝合，将膨出的膀胱壁收回。

注意由于膀胱膨出，膀胱壁较薄弱，缝合时进针不要太深，应缝合膀胱筋膜层，避免穿透粘膜层，造成损伤。也可行横行间断褥式缝合膀胱筋膜3针，最后顺序打结，可以将膀胱固定较高位置。

缝合阴道前壁

为了加强对膀胱的支持力量，可于阴道与膀胱之间放置补片。补片自身及其所形成的纤维粘连，可以增加阴道前壁对膀胱的支持力量。

将膀胱后壁修补后，用血管钳测量膀胱后壁剩余创面的大小，修剪补片，使之与剩余创面相适应。

将补片平整放入膀胱与前壁阴道之间的间隙，连续缝合阴道前壁。

注意，缝线第一针应超过阴道切缘顶点0.5cm，防止血管断端回缩，发生隐性出血。放置补片常见的并发症是排异反应与感染，手术中应注意以下要点：

第一，游离阴道粘膜时，保留足够的粘膜下组织；

第二，仔细止血，防止发生血肿，继发感染；

修补阴道后壁  

Allis钳夹于处女膜痕处对称钳夹阴道后壁粘膜，于两钳之间横行切开阴道粘膜直达粘膜下层，Allis钳钳夹切缘上侧阴道壁，于切口中部以组织剪或血管钳弯头向前，紧贴阴道粘膜向上伸入并撑开，分离阴道直肠间隙，直达直肠膨出上缘，钝性向两侧分离阴道间隙，充分游离切除之阴道粘膜，游离范围应略超过直肠膨出切缘，切除多余阴道粘膜，测量直肠膨出面积，修剪补片与之大小相适应。0号可吸收线连续或间断缝合阴道后壁。如果直肠呈球形膨出，可用1号丝线做同心圆或平行褥式缝合，顺次打结，以收紧直肠。注意仅缝合直肠筋膜层，切勿穿透粘膜层。去除固定小阴唇缝线，分别消毒外阴，尿道口及阴道。金属导尿管导尿，见尿色清。肛诊直肠粘膜光滑，留置双腔导尿管。阴道拉钩暴露阴道粘膜缝合面，再次检查无渗血，消毒后添无菌纱布条。

前沿知识延伸

压 力 性 尿 失 禁

1．发病机制
引起女性尿失禁的原因很多，其中以SUI最为常见。该病特征为病人平时无遗尿现象，而当腹压突然增加时，如咳嗽、打喷嚏、大笑或体力劳动时尿液不自主地由尿道口流出。病因通常多为女性妊娠及分娩后盆底肌肉筋膜组织松弛，阴道前壁脱垂，尿道长度缩短，尿道平滑肌张力减退，膀胱颈及尿道位置降低，使尿道倾斜角增大，膀胱尿道后角消失，当膀胱内压突然增高时，膀胱压超过尿道关闭压力，尿道压力不足以控制尿液外流而发生压力性尿失禁。根据Green的意见，这些改变主要包括： = 1 \* GB3 ①在正常妇女，当腹内压突然增加时，压力可以均匀地传递给膀胱和尿道地近端2/3，两者可以相互抵消。在SUI病人，随着膀胱底部的下降，近端尿道亦随之下降并移位到腹内压作用范围外的位置。当腹内压增加时，压力只能压向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。 = 2 \* GB3 ②正常妇女在膀胱尿道造影时可以见到膀胱底部和尿道之间存在一90～100^o的角度，称为尿道膀胱后角，对防止尿失禁有重要意义。在SUI病人，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛似排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。 = 3 \* GB3 ③在重度SUI病人，因尿道支持组织的严重削弱，膀胱底部和近端尿道向下向后移位显著并发生弯曲，除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其倾斜角从正常的10～30^o增加至≥90^o。因此，病人大多为经产妇、多产妇或有分娩损伤史、阴道及阴道手术史、会阴部或骨盆损伤史。绝经期女性常由于女性激素分泌减退、盆部血供减少和粘膜上皮退化，导致尿道周围组织和盆底肌肉萎缩而发生SUI。一般在初期尿液漏出量较少，严重时较多，其发病率各家报告不一（14~40%).SUI是多发于中老年妇女的疾病，虽不致命却严重影响病人的生活质量。据估计，我国SUI的发病率约为14～30％，求医者不到10％，到泌尿外科就诊者不到1％。

2.临床诊断和分期

SUI必须和不需要手术治疗的紧迫性尿失禁及逼尿肌不协调性尿失禁进行鉴别。应该详细询问病史，了解尿失禁发生的情况，以往有无尿路系统、神经系统疾病等。体格检查时应先取膀胱截石位，注意有无阴道前壁松弛，膀胱尿道膨出，让病人用力咳嗽，观察是否有尿液从尿道口喷出，再让病人站立作同样检查，如发现病人咳嗽时有尿液喷出，宜进行指压试验，即检查者用两手指伸入阴道直达膀胱颈部，然后将两指分开，置于尿道两侧，用力将尿道旁组织向耻骨方向托起（注意勿压迫尿道)。再让病人咳嗽，如尿液不再喷出，则提示手术治疗的效果比较满意。除此之外，为了排除膀胱和尿道本身的疾病以及神经性膀胱功能障碍，常常还需要进行膀胱尿道镜检查和膀胱内压测量（cystometry)。如果能进行尿道膀胱造影，则更能显示膀胱与尿道解剖关系的改变。

SUI的主要病理改变是内源性尿道括约肌乏力及尿道过度移动两种，多数病人两者兼有之，常依症状的轻重分为4度。Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、举重等腹压增高时偶然出现尿失禁；Ⅱ度：腹压增加时常出现尿失禁；Ⅲ度：直立时即出现尿失禁；Ⅳ度：平卧时即有尿失禁，与体位及活动无关。临床上将SUI分为三度，根据近端尿道移位程度分为Ⅰ型（<2cm)和Ⅱ型(>2cm)。有些病人无膀胱尿道移位，但腹压增加时膀胱颈和近端尿道呈开放状态，也发生尿失禁，为内在括约肌功能障碍（ISD)，此为Ⅲ型SUI。有的病人ISD和尿道移位并存，称为Ⅱ/Ⅲ型SUI。SUI的正确诊断必须包括分型，且离不开详细的病史和体格检查、妇科检查、诱发试验、Marshell Marchetti或Bouney试验、尿道长度测定、棉签试验、膀胱尿道镜检查、膀胱尿道造影和尿流动力学检查。

    3．传统治疗方法

SUI的传统治疗包括非手术和手术治疗两类。

（1) 非手术治疗  适用于病情较轻或年老体弱等不宜进行手术治疗的病人，方法包括：盆底锻炼、局部注射、雌激素治疗、针灸、电刺激法和尿路控制阀等。近几年来，微创技术的兴起改变了过去开放手术以外的治疗即为非手术疗法的观念。SUI的治疗向损伤小、恢复快的方向发展，过去属于非手术疗法的治疗手段也经不断完善而纳入到微创治疗的范畴。下面简介几种常用的微创技术疗法： = 1 \* GB3 ①生物反馈疗法：腹压的突然改变会引起肛提肌的收缩，部分压力性尿失禁的病人此反射性盆底收缩减弱甚至丧失。生物反馈的目的是使病人学习并重建该反射。把经消毒、柔软的传感器插入病人的尿道或阴道，刺激骨盆底肌肉收缩，并通过传感器将信号传送给专门的检测仪器，患者和医护人员可以同时从相关设备的屏幕上看到患者收缩的是否是需要锻炼的肌肉群和收缩的力度，对收缩的结果可进行测量和记录，并可以进行比较。通过比较得出的信息反馈找到正确的锻炼方法。该方法简单、无痛苦、易于接受，对轻中度压力性尿失禁的有效率约60％，远期疗效有待观察。 = 2 \* GB3 ②电刺激法：通过电极直接刺激阴部神经，使壁内或尿道周围横纹肌收缩，增加对尿道的钳制作用，是尿道关闭压升高。该法比较安全。 = 3 \* GB3 ③注射疗法:经会阴或尿道在尿道周围或尿道内注射胶原、自体脂肪、Teflon、硅胶或微球体等，操作简单，可以改善或纠正尿道内括约肌功能障碍。疗效与材料的选择、剂量、注射部位及术者操作技术等因素有关。其短期疗效显著，远期疗效有待观察。 = 4 \* GB3 ④腹腔镜技术：20世纪80年代兴起的腹腔镜技术应用到SUI治疗，曾给人们带来很大期望，有经腹入路和经腹膜外途径。经腹途径可同时处理子宫和肠道脱垂，多数为腹腔镜经腹悬吊术，与经腹开放手术的原理和目的相同。其手术损伤小、住院时间短，近期成功率与开放手术类似，可因缝线切割松弛导致手术失败或切割膀胱尿道引起损伤，远期效果不理想。最近有行腹腔镜腹膜外吊带术，采用合成材料作补片，其远期疗效有待证实。 = 5 \* GB3 ⑤雌激素治疗：对一些老年病人，可口服少量雌激素或采用阴道栓剂，以增加尿道的血供和张力，从而增加阻力，防止尿液外溢。 = 6 \* GB3 ⑥子宫托或阴道塞：用以抬高膀胱颈部，可暂时控制症状，在年老体衰不能耐受其他疗法的病人，也是一种可行的办法。

（2) 手术治疗  SUI目前仍以开放手术治疗为主，方法有数十种之多。目前常用的可分为三类，即耻骨后膀胱颈悬吊术（RPBNS)、经阴道膀胱颈悬吊术（TVBNS)和耻骨阴道吊带术^[5]。RPBNS代表性的术式有Marshall－Marchetti－Krantz（MMK)、Burch和Vagino－obturator shelf（VOS，又称Paravaginal repair)。Pereyra术是最早的TVBNS术式，后经改良演变，又Stamey、Cobb－Radge、Raz和Gittes术。考虑手术时应根据分型，慎重选择术式。无论选择何种术式，目的是用悬吊骨盆尿道韧带的方法将膀胱颈和尿道抬高，半固定于耻骨后高位。对于Ⅲ型SUI或Ⅱ/Ⅲ型SUI，目的就是防止膀胱颈过度移动直接加强尿道括约肌闭合力量，用于尿道内接合和外压迫的方法以恢复其关闭功能。下面简述3种手术方法： = 1 \* GB3 ①RPBNS：MMK术是在耻骨上做纵行或横行切口，从腹膜前进入耻骨膀胱尿道间隙，将膀胱颈及尿道从耻骨分离，用不吸收缝线将尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定于耻骨联合后方的骨膜上，这样是膀胱颈部得以抬高，尿道膀胱后角得以恢复；Burch术则是悬吊Cooper韧带上，以抬高膀胱颈和近端尿道；VOS术将阴道和耻骨宫颈筋膜缝于闭孔内肌和弓状腱膜上达到悬吊的目的。 = 2 \*GB3 ②TVBNS：将膀胱和尿道自耻骨支广泛游离，然后将尿道旁组织在中线上进行折叠缝合，使膀胱颈固定于较高的位置。Pereyra和Stamey术都是将骨盆尿道韧带悬吊于腹直肌腱鞘上，而Gittes和Raz术则是将该韧带和阴道壁一起悬吊于腹直肌鞘上。从Stamey开始术中作膀胱镜检，以了解悬吊线是否安置恰当和有无膀胱尿道损伤。Gittes术是所谓无切口手术，悬吊线打结于耻骨下皮下组织内，距腹直肌鞘尚有一定距离，容易割裂尿道、松弛并导致SUI复发。 = 3 \* GB3 ③耻骨阴道悬吊术：耻骨阴道吊带术是利用自体前鞘或大腿阔筋膜条，经阴道绕过膀胱颈尿道连接部后面，再经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经原性尿道功能障碍尿失禁，后来用于SUI效果也非常好。也有用合成材料来作吊带术的。

    4．经阴道悬带成型术（前路)

在过去几年中，前路IVS为手术医师提供了另一种治疗SUI的有效手段，其手术适应证与传统治疗方法相同，且可对伴发尿道高度移动性（hepermobility)和ISD引起的SUI同样有效，因此有学者提出其应作为无伴发因素SUI的首选治疗。IVS的具体操作步骤：局部麻醉后在尿道外口下1.5cm处阴道前壁作一长约2cm纵行切口，打开尿道旁侧窝，向上分离出可容纳一个食指的间隙。另在耻骨联合上方约一横指，腹中线旁约4～5cm处作两个长约0.6～0.8cm的皮肤切口，然后用一个内部带蓝色探针的穿刺锥从一侧已分离出的尿道旁间隙沿耻骨支的后方向上穿入，直至穿出皮肤切口，移除外套管后，将蓝色探针留置于原位，取另一探针于对侧位置重复上述操作。接着行膀胱镜检查，以确认穿刺时未损伤膀胱或输尿管，确认无损伤后，在两条探针的末端孔穿过多股聚丙烯编织成的吊带，向上牵引出吊带的两端，同时嘱病人咳嗽，调整吊带位置至其没有尿液漏出为止。如发现吊带过紧，可清洗穿刺锥后置入尿道，握住其三角尾翼后向下施加压力，直至满意吊带之松紧度为止。剪去腹壁多余的吊带，缝合切口。

IVS近年来备受医师推崇，其所采用的多股聚丙烯编织的吊带具有良好的生物相容性，极低的弹性避免了吊带在组织中受力后的延伸，手术后在腹内压增高时能确保对尿道中部的支持，减少产生尿道下张力的风险性，同时发生膀胱功能障碍和尿潴留的风险很小。穿刺锥的顶端呈钝性，结合独特的弯曲，使其能够在耻骨支后置入时损伤最小、无血肿，且其膀胱穿孔的风险性约1％，是同类器械中最低的。另外，其顺应性好，易于定位，放置到位后不必缝合固定，具有手术创伤小、术后恢复时间短和效果确切的优点。

阴 道 穹 隆 脱 垂

1．发病机制

阴道穹隆脱垂多发生于产后，与分娩损伤有关，由于分娩时会阴保护不佳，发生会阴撕裂或过分伸展，以及产后过早从事体力劳动，使盆底组织的正常功能受到削弱，从而导致阴道、子宫或直肠脱垂。另外，绝经后妇女由于卵巢功能减退，分泌雌激素减少或缺乏，使筋膜支持结构开始退行性变、松弛甚至萎缩，加上年龄、肌张力低下等因素，结果使盆底组织薄弱而发生脱垂。子宫切除术后发生阴道穹隆脱垂的比例也较高，其原因诸多：正常成年妇女的盆腔脏器是相互协调并保持动态平衡的，任何影响、减弱各组织器官作用和破坏其协调与平衡的因素都可以导致盆腔脏器脱垂。子宫切除术去除了女性盆腔的一个重要脏器，可能也打破了原有的协调与平衡，而影响了阴道穹隆固定。另有学者研究发现，盆底各韧带平滑肌细胞核内有E-受体和P-受体，而同一韧带内的胶原纤维、血管、神经成分中未发现有此类受体，是否子宫切除术后对女性原有的雌孕激素的分泌和盆底支持组织中有关受体造成一定影响而导致穹隆脱垂，目前尚不清楚。

2.临床分期

阴道穹隆脱垂，目前国内尚无确定的分期标准。1998年美国威斯康辛州大学的Julian教授应用Q－tip试验将阴道穹隆与阴道口的距离长短将脱垂分为4度：Ⅰ度为穹隆下降达坐骨棘水平；Ⅱ度为穹隆下降超过坐骨棘水平但未达阴道口；Ⅲ度为穹隆下降已到阴道外口；Ⅳ度为穹隆下降已超过阴道外口。阴道穹隆脱垂属女性盆腔脏器脱垂范畴，并且阴道穹隆脱垂往往还伴有盆腔其他脏器的脱垂。1996年国际尿控协会（ICS)、美国泌尿妇科协会（AUGS)和美国妇外科协会（SGS)提出了十分详细的女性盆腔脏器脱垂的诊断和分度标准，能较全面地确定女性盆腔脏器脱垂情况。虽然此方法十分繁琐，但值得欲将女性盆腔脏器脱垂地治疗作为专业的妇科医师仔细研究。

3．传统治疗方法

阴道穹隆脱垂的治疗有非手术疗法和手术疗法。目前手术治疗的术式较多，按其手术径路可分为经阴道手术和经腹手术，没有一种术式可适应所用病人，应根据其年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出的程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑^[7]现就各种术式简述如下：

（1) 阴道前后壁修补术 ：操作简便、安全、容易掌握，适宜Ⅰ～Ⅱ度脱垂、年轻病人或年龄较大有较多合并症不宜行大手术者，但对宫颈肥大、过长者不宜采用。术中应特别注意充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌的缝合。

（2) 阴道前后壁修补术及宫颈切除术（Manchester Operation，曼氏手术)：切除部分宫颈、缩短主韧带同时行阴道前后壁修补，对年轻宫颈肥大、过长或轻、中度不典型增生伴阴道壁膨出Ⅱ度病人尤为适宜。保留子宫对病人的生理和心理影响较小，手术操作相对简便、疗效满意，书中应重视主韧带的缩短并固定于宫颈前唇及宫颈的再形成。该术式对老年宫颈细长者有一定困难，Ⅲ度脱垂不宜选择。

（3) 阴道内子宫切除加阴道壁修补术 ：手术操作稍复杂，主要用于Ⅱ度以上脱垂或合并轻度子宫病变者。有时为防止日后阴道顶端脱垂，在切除子宫关闭盆腔腹膜后将子宫骶韧带、主韧带、圆韧带和附件残端的缝线左右相互打结，再以可吸收线间断贯穿缝合于阴道顶粘膜，结扎后将其上提。

（4) 阴道闭合术  ：对老年体弱病人，排除宫颈、子宫病变、又无性生活要求者，该手术操作简单、效果良好，也是一种可以选择的方法。

（5) 子宫次（全)切除加悬吊术  ：对子宫病变较重及合并卵巢肿瘤或盆腔粘连严重者、或受到技术水平限制时可采用经腹手术，但单纯切除子宫效果有时不很理想，应同时利用圆韧带、带蒂腹直肌筋膜条悬吊外，另选择带蒂贝氏韧带条悬吊或将宫颈（阴道顶端)缝于库贝氏韧带上以巩固疗效。也有采用补片进行骶骨－阴道固定术，即将一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，另一侧缝合固定在宫颈（阴道顶)，其并发症为腹腔感染、出血、便秘、肠粘连和肠梗阻。

（6) Amreich－Richter术  ：将阴道残端用不可吸收缝线缝合至骶棘韧带上，适用于一些年龄较大、无性生活要求的妇女。

4．经阴道悬带成型术（后路)

Olsen等通过流行病学的研究发现，阴道穹隆脱垂的病人经腹、经阴道修补术后的复发又经再次手术治疗的比例高达29.2％，有的甚至为此反复手术3～4次。由于观察到传统阴道穹隆脱垂手术治疗后如此高的复发率，1997年由Petros医师首次施行后路IVS，并取得令人满意的效果。具体步骤：全身麻醉，用电刀作纵行切开阴道后壁至距阴道外口约1cm处，向两侧作锐性和钝性分离，充分暴露两侧提肛肌。于肛门旁、下2cm作一0.8cm左右切口，先用穿刺锥在皮下组织内穿至坐骨结节下，向内侧顶入，然后用食指在上方接应，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将探针退出后倒行穿入外套管，使末端孔局于上方，将多股聚丙烯编织的吊带穿过后连同穿刺锥一起向下拉出，对侧重复上述操作。然后将吊带固定2针于阴道后壁（相当于骶棘韧带水平)，防止其上下滑动，逐层关闭阴道切口。剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。

据Farnsworth报道，采用该法治疗阴道穹隆脱垂的有效率可达91％，且其简单、微创，用手指帮助导入穿刺锥时，可以很好的避开血管和神经结构，同时避免挤压、损伤直肠。后路IVS可应用于各种程度的阴道穹隆脱垂，因其手术方法创伤小，病人可24小时内出院。其亦可与治疗SUI的前路IVS手术联合应用，同时进行尿道中段和阴道后壁的悬吊，完成女性盆底结构的重建。

IVS手术大大简化了SUI、阴道穹隆脱垂、子宫脱垂和肠膨出的治疗，是骶棘韧带固定术的更好的替代选择。如果结合膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜的补片植入加固，便被称为采用补片的脱垂三重修复术（triple operation for prolapse using prosthese，TOPP)。TOPP手术是一种整体解决方案，由于这种技术实施简单，学习曲线好，短期及长期疗效均令人满意，预期该法会被越来越多的医生接受。

四、PBL教学

  急性下腹痛

急诊病例：某，女，28岁，已婚，右下腹痛2小时。  就诊时间：2005-10-14

1、  可能的疾病？（1)输卵管妊娠(2)流产（3)急性盆腔炎（4)黄体破裂（5)卵巢囊肿蒂扭转（6)急性阑尾炎（7)输尿管结石（8)痛经

2、  在急诊室见到病人，我们最先最需要了解的是什么？为什么？一般生命体征→现在病人的一般生命体征平稳，T36.7 BP110/76mmHg

3、  现在病人的生命体征平稳，我们下一步的处理是什么？若生命体征不平稳，下一步的处理是什么？为什么？

4、  现在我们要询问病史，需要哪些病史？（1)疼痛的时间，诱因，部位，性质，有无放射痛，加重或减轻的→2小时前，无诱因，持续的右下腹胀痛（2)可能的伴随症状,发热,恶心,呕吐,尿频,尿急,尿痛等→该病人恶心,未呕吐,无发热,

5、  作为女病人我们还要询问哪些?为什么?月经史,停经史,避孕措施.→平素月经规律5-6/28-30LMP2005-08-27,无痛经,安全套避孕.病人无阴道流血.

完善门诊病例

 主诉:停经46天,持续性右下腹胀痛2小时

 现病史:病人平素月经规律16 5-6/28-30,lmp 2005-08-27.2小时前无诱因出现持续性右下腹胀痛,伴有恶心,未呕吐,无发热,无尿频、尿急、尿痛,无阴道流血.

现在能排除哪些疾病?

下一步的处理是什么?

1、  一般查体.主要是哪些部位?可能出现的症状是什么?→腹平软,右下腹压痛,反跳痛可疑,移动性浊音(-),双肾区扣痛(-)

2、  妇科检查.主要出现哪些?→外阴:已婚式,未见异常

  阴道:通畅,无血迹,粘膜光滑.

  宫颈:着色,无举痛.

  宫体:正常稍大,软,无压痛,活动可.

  双附件:右附件区增厚,压痛.左附件无异常.

3、  现可排除哪些疾病？

进一步处理是什么？

1、  实验室检查。检查的目的是什么？（1)血常规（2)尿常规（3)尿妊娠实验

（1)  血常规→WBC 8.5×10*9 N78%  HGB 115g/l PLT 156×10*6

（2)  尿常规→无异常

（3)  尿妊娠实验  （+)

2、  请外科会诊→排除阑尾炎，输尿管结石

现在最有可能的诊断是什么？还要进性什么必要的检查？（1)超声→右盆腔包块（2)血β-HCG→2000u/l

初步诊断为宫外孕待排

总结病例：某，女，28岁，已婚，因“停经46天，持续性右下腹痛2小时。”入院。病人平素月经规律16 5-6/28-30，LMP 2005-08-27。2小时前无诱因出现持续性右下腹胀痛，伴有恶心，未呕吐，无法热，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血。一般查体：T 36.7  BP110/76mmHg

自主体位，神志清，精神可。心肺（-)腹平软，右下腹压痛，反跳痛可疑，移动性浊音（-)，双肾区扣痛（-)。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈着色、无举痛，宫体正常稍大，软，无压痛，活动可，右附件增厚，压痛，左附件无异常。实验室检查：血常规、尿常规无异常，尿妊娠试验（+)，血β-HCG示2000u/l,超声示右盆腔包块.

  初步诊断：宫外孕待排

 请问：

1、我们还需要哪些检查来支持诊断？诊断的金标准是什么？

2、 如果确诊是输卵管妊娠，积极治疗后还会出现什么症状？不进行治疗会出现什么情况？

3、 输卵管妊娠破裂主要症状是什么？体征是什么？有哪些特殊检查？

4、 输卵管妊娠主要在输卵管的什么部位？为什么？

5、 宫外孕的发生因素是什么？

6、 治疗原则？期待治疗、保守治疗、手术治疗。