第二节 妊娠诊断
一概述
临床上为了掌握妊娠不同阶段的特点，将妊娠全过程共40周分为3个时期：妊娠12周末以前称为早期妊娠，第13～27周末称为中期妊娠，28周以上称为晚期妊娠。
二早期妊娠的诊断
㈠临床表现
1．停经已婚育龄或未婚有性生活的妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日左右，应首先考虑有妊娠的可能性。
2．早孕反应约半数妇女在停经6周左右出现头晕乏力、倦怠嗜睡、食欲不振、恶心欲呕或轻微呕吐、厌食油腻、择食嗜酸等现象，称为早孕反应。
3．尿频因呈前位的妊娠子宫增大后压迫膀胱，故出现尿频。当中期妊娠以后增大的子宫超出盆腔时，症状逐渐消失。
4．乳房的变化从妊娠第8周起，因乳房开始增大而出现胀痛，尤以初孕妇较明显。乳头和乳晕着色变深变宽，乳晕部位因皮脂腺隆起而出现结节，称蒙氏结节。
5．妇科检查阴道及宫颈变松软，呈紫蓝色。有时子宫峡部变得特别柔软，双合诊时感觉宫颈和宫体似不相连，称黑格征。妊娠5～6周时宫体变饱满，呈圆球形；妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时为非孕宫体的3倍。当子宫底超出盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
㈡辅助检查
1．妊娠试验妊娠后胚胎滋养层细胞产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG)进入血液，并经孕妇尿中排出。临床采用免疫学方法检测停经妇女尿液，称为妊娠试验，如是妊娠，一般月经过期1周以上即为阳性。放射免疫法可特异性定量检测孕妇血中β-HCG的含量，可更早更准确地诊断早期妊娠。
2．超声检查B型超声显象法是检查早期妊娠快速而准确的方法，最早在妊娠5周时可见到来自羊膜囊的妊娠环，如在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，即可确诊早期妊娠为活胎。超声多普勒于孕8周时可在增大在子宫区内听到单一有节律的胎心音，亦可确诊早孕。
3．黄体酮试验对既往月经正常、就诊时月经过期3周左右未潮、B超和尿HCG均阴性的可疑早孕妇女，可每天肌注黄体酮10～20mg，连续3～5天。停药3～7天内有阴道流血者可以排除妊娠；超过7天仍无阴道流血者，妊娠的可能性较大。
4．基础体温测定停经前监测基础体温为双相型的妇女，停经后如高温相持续18天以上仍不下降者，早孕的可能性较大；如高温相持续超过3周不下降，则早孕的可能性更大。
5．宫颈粘液检查停经后取宫颈粘液镜检，如仍可见到较为典型的羊齿植物叶样结晶，即可排除早孕；如见到椭圆体，则需连续动态监测才有助于早孕的诊断。
三中、晚期妊娠的诊断
㈠临床表现
1．子宫增大随着妊娠的进展子宫逐渐增大，孕妇自觉腹部膨隆，通过手测或皮尺测量宫底高度，可判断妊娠月份。一般妊娠16周子宫底约达脐耻之间，妊娠24周约在脐上1横指，妊娠36周在剑突下2横指，妊娠40周在脐与剑突之间或
略高。
2．胎动胎儿在子宫内活动时形成对子宫壁的冲击称为胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。妊娠18周左右孕妇可自觉胎动，妊娠周数越大，胎动越活跃，但到妊娠末期时胎动逐渐减少。
3．胎心妊娠18～20周经孕妇腹壁可听到胎儿心音，如钟表的“滴答”声，约每分钟120～160次。妊娠24周医学全.在线以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左、右听到；妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背部所朝向的母体一侧腹部听诊最清楚。
4．胎体妊娠20周后，经孕妇腹壁可触到子宫内的胎体。妊娠24周后腹壁触诊已能区分胎头、胎背、胎臀和胎肢。胎头圆而硬，有浮球感；胎臀宽而软，形状不规则；胎背宽而平坦；胎肢小且有不规则活动。
5．皮肤变化妊娠中晚期孕妇的面部、乳头乳晕及腹壁正中线处常有色素沉着。
㈡辅助检查
1．B型超声检查妊娠15周后作B超检查可显示胎体、胎头及胎盘等完整图像，并能显示胎动、胎心搏动及羊水深度，可证实为活胎。妊娠晚期B超检查还可确定胎产式、胎先露、胎方位。
2．X线检查妊娠18~20周后，X线摄片检查不仅能见到胎儿的骨骼阴影，且对多胎、畸胎、死胎及可疑头盆不称等有较大的诊断价值。但因X线对胎儿有害，故近年已被B型超声检查所取代。
3．胎儿心电图妊娠12周时已能检测出较规律的胎儿心电图图形，孕20周后其检测成功率更高。
四胎产式、胎先露、胎方位
妊娠32周以后，由于胎儿明显长大，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。此时，胎儿在子宫内的姿势为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊部略向前弯，四医学三基肢屈曲交叉于胸前，整个胎体呈椭圆形，与妊娠晚期的子宫腔形状相吻合。胎儿体位与母体骨盆的关系对分娩的影响很大，妊娠晚期应通过四步触诊、肛门指诊、阴道指诊，结合B型超声检查明确诊断胎位。
㈠胎产式胎体纵轴和母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%。两纵轴垂直者称横产式。两纵轴交叉成其他角度时称斜产式。斜产式是暂时的，在分娩过程中多数转成纵产式或横产式。
㈡胎先露最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同又分为枕先露、前囟先露、额先露和面先露。臀先露由于入盆的先露部不同，可分为混合臀先露、单臀先露及足先露。
㈢胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据胎儿先露部指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系而有不同的胎位。
