第三节 中期妊娠引产术
孕16~24周以上要求终止妊娠的手术称中期妊娠引产术。
一、依沙啶尔羊膜腔内注射引产
㈠适应证
1．妊娠16~24周要求终止妊娠而无禁忌证者。
2．应某种疾病不宜继续妊娠者。
㈡禁忌证
1．各种疾病的急性阶段。
2．有急慢性肝肾疾病及肝肾功能不良者。
3．生殖器官急性炎症。
4．穿刺部位皮肤感染或子宫壁上有疤痕者。
5．术前24小时内两次体温在37.5℃以上者。
㈢术前准备
1．住院引产，详细询问病史。
2．测血压、脉搏、体温，进行全身及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤、子宫肌瘤、子宫畸形及宫颈发育异常等。
3．检查血、尿常规，白带常规，出、凝血时间，血小板和肝肾功能。
4．必要时作B超检查确定胎盘位置。
5．腹部及会阴部备皮。
㈣手术步骤与方法
1．孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。
2．穿刺点选择 将子宫固定在下腹部正中，于子宫底下三横指中线上或中线两侧选择囊性感最明显的部位作穿刺点。
3．羊膜腔穿刺 用20~21号有针芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点垂直刺入，一般经过三个抵抗（即皮肤、肌鞘、子宫壁)后有落空感，即进入羊膜腔内，拔出针芯即有羊水溢出。
4．注药 将吸有50~100mg依沙啶尔液的注射器与穿刺针相连，先回抽少许羊水证实针头确在羊膜腔内，再将药液推入，推药过程中再回抽羊水一次。
5．拔出穿刺针 注完药液后往回抽少量羊水再注入，以洗净注射器内药液；插入针芯后迅速拔针，穿刺点盖无菌纱布并压迫2~3分钟。
6．注药后观察与处理
⑴定时测体温、脉搏、血压。
⑵规律宫缩后应严密监护孕妇状态、宫缩强度及宫颈口开大情况，按常规消毒接生。
⑶引产后常规检查子宫颈、阴道有无裂伤，胎盘娩出后是否完整。
⑷术后酌用抗生素，常规给宫缩药。
㈤注意事项
1．稀释药品应用注射用水，勿用生理盐水。
2．术后2周内禁盆浴，1月内禁性交。
3．指导避孕，1月后复查。
二、卡孕栓引产
㈠适应证
1．妊娠14~24周之内要求终止妊娠者。
2．无前列腺素禁忌证www.lindalemus.com/shouyi/。
3．水囊引产失败者。
4．妊娠中期合并胎死宫内、慢性肾炎、妊高征、羊水过少、宫内感染等需立即结束妊娠者。
㈡禁忌证
1．心血管系统疾病，青光眼，胃肠功能紊乱，哮喘。
3．严重过敏体质者。
4．妊娠期间有反复阴道出血者。
㈢术前准备 同依沙啶尔羊膜腔内注射引产。
㈣手术步骤与方法
1．术前1天消毒后，将一次性宫颈扩张棒或消毒导尿管双折后插入宫颈管，用纱布填塞阴道。
2．次晨消毒后将卡孕栓1mg放入阴道，取出纱布及宫颈扩张物，并卧床半小时。
3．上药同时口服苯乙哌啶2片，并每3小时给卡孕栓1mg当已建立规则宫缩且宫口开大2~3cm以上即不再给药。
4．密切观察产妇一般情况、副反应的发生、产程进展情况。
5．胎盘娩出处理同依沙啶尔引产术。
三、水囊引产
㈠适应证
1．妊娠14~24周，要求终止妊娠而无禁忌证者。
2．因某种疾病不宜继续妊娠者。
3．不宜用依沙啶尔或卡孕栓引产者。
㈡禁忌证
1．生殖器官急性炎症。
2．有剖宫产史或子宫上有疤痕者。
3．妊娠期间有反复阴道出血者。
4．严重高血压、心脏病或血液病。
5．各种疾病的急性阶段。
6．术前24小时内两次体温在37.5℃以上者
㈢术前准备
1．同人工流产吸引术。
2．检查血、尿常规，白带常规，出、凝血时间，血小板和肝肾功能。
3．术前1天阴道冲洗并放置甲硝唑1片。
4．备好水囊 用18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层的空气，用丝线将避孕套结扎于导尿管上，检查有无漏气后高压消毒备用，用前抽出套内空气并夹住导尿管末端。
㈣手术步骤与方法
1．排空膀胱，取膀胱截石位，皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。
2．常规消毒宫颈，用宫颈钳夹住宫颈前唇，将水囊自宫口徐徐插入宫腔，至结扎线部位进入宫口内。
3．经导尿管向水囊注入生理盐水300~500ml。
4．用丝线结扎导尿管末端，并将导尿管折叠放于穹窿部，阴道内填塞纱布2块，以防脱出。
5．水囊放置后的观察与处理
⑴定时测体温、脉搏，观察宫缩，注意有无阴道内排液及流血。
⑵24小时后，先排空囊内液体再取出水囊。
⑶密切观察产程进展，消毒条件下娩出胎儿及胎盘。
⑷注意胎盘完整，检查阴道及宫颈有无损伤。
㈤注意事项
1．放置水囊时勿触碰阴道壁，水囊高级职称考试网末端掉出阴道口外，切忌送回阴道。
2．水囊放置后不宜过多活动，防止脱出。
3．如宫缩强、出血多和有感染现象应提早取出水囊。
4．流产后酌给抗生素防治感染，常规用宫缩剂。
5．流产后2周禁盆浴，1月内禁性交。
四、中药在中期妊娠引产中的应用
五、中期妊娠引产并发症的诊断与防治
㈠引产感染
1．诊断要点
⑴高热，寒战，全身不适。严重者可出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，表情淡漠或昏迷等感染性休克体征。
⑵腹痛，阴道分泌物增多，脓性，浑浊，有味。
⑶妇科检查：阴道内脓性分泌物，子宫压痛。
⑷血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞↑。
2．预防
⑴严格掌握手术适应证与禁忌证，出现感染及时取出水囊。
⑵严格无菌手术操作规程。
⑶破水后8小时仍未分娩，应用其他辅助引产措施，并积极预防感染。
3．处理
⑴西医治疗：感染发生在引产后，治疗参照急性盆腔炎治疗；如感染发生在流产前，则应静脉给大量抗生素和激素以控制感染和抗休克，与此同时决定引产或手术方式。
①手术：子宫大小4个月左右，宫口已开大一指以上或已破水时采用。
②孕栓引产：妊娠月份较大，宫口已开或已破水者适用。
③取胎术：妊娠月份大于4个月，宫口未开而对卡孕栓不敏感，感染又不能控制者。
⑵中医治疗：参见人流术后感染。
㈡子宫破裂及宫颈阴道段裂伤
1．子宫破裂
⑴子宫破裂前有强烈的宫缩与宫缩痛，患者难以忍受，破裂后症状反而减轻，并相继出现内出血及阴道出血，或发生休克症状。
⑵腹部检查：压痛，反跳痛，宫缩消失。
⑶阴道检查：胎先露上升或消失，通过宫口常可触及破裂的部位，局部压痛明显。
⑷引产者多有多胎经产、子宫发育畸形、子宫剖开史等病史。
2．宫颈阴道段裂伤诊断要点
⑴胎儿、胎盘娩出后阴道内仍有鲜红色血液流出，或阴道口有紫暗色组织脱出。
⑵阴道检查可见宫颈管前壁或后壁有裂伤。
3．引产损伤的预防
⑴严格掌握禁忌证。
⑵宫缩过程要及时处理，有破裂先兆时，可用杜冷丁、吲哚美辛、阿托品等以缓解宫内压力，防止裂伤发生。
4．处理
⑴及时缝合裂伤。
⑵子宫破裂及时剖腹探查。
⑶失血较多并休克时，应采用扩容、输血等抗休克综合征法。
⑷术后用抗生素防治感染。
㈢胎盘残留
1．诊断要点
⑴流产后检查胎盘有缺损，阴道有活动性出血。
⑵流产后产褥期突然阴道大出血，妇科检查子宫软，宫复不好，宫颈口松弛，刮出物肉眼或病理检查有胎盘组织。
2．预防 正确处理第三产程，勿过早或强力干扰胎盘娩出。
3．处理
⑴凡胎盘残留或大面积胎膜残留，应及时行清宫术。
⑵胎盘滞留或粘连，应在消毒下行徒手剥离术。
⑶少量残留而无阴道出血者，可用宫缩剂对症处理，如有阴道活动性出血则应清宫。
⑷产褥期发现有胎盘残留应及时清宫并送活体组织检查。
⑸术后常规用宫缩剂及抗生素防治感染。
