2012年度内科学医学系列高级职称实践技能考试资料—库欣综合征(三)
2012年度内科学医学系列高级职称实践技能考试资料—库欣综合征(三)
【诊断与鉴别诊断】
（一)诊断依据
1．临床表现 有典型症状体征者，从外观即可作出诊断，但早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状就医者易于漏诊。
2．各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常 皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17-羟皮质类固醇（简称17-羟)在55μnol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上时，诊断意义更大。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com②尿游离皮质醇多在304nmol/24h以上[正常成人尿排泄量为130～304nmol/24h，均值为（207±44)nmol/24h)]，因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰，诊断价值优于尿17-羟。③小剂量地塞米松抑制试验：每6小时口服地塞米松0.5mg，或每8小时服0.75mg，连服2天，第二天尿17-羟不能被抑制到对照值的50％以下，或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下；也可作一次口服地塞米松法：测第1日血浆皮质醇作为对照值，当天午夜口服地塞米松1mg，次日晨血浆皮质醇不受明显抑制，不低于对照值的50％。④血浆皮质醇正常成人早晨8时均值为（276±66)nmol/L（范围165～441nmol/L)；下午4时均值为（129.6±52.4)nmol/L（范围55～248nmol/L)；夜12时均值为（96.5±33.1)nmol/I，（范围55～138nmol/L)。患者血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失)。
（二)病因诊断
甚为重要，不同病因患者的治疗不同，需熟悉掌握上述各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平（增高或仍处于正常范围提示为ACTH依赖型，如明显降低则为非ACTH依赖型)及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。最困难者为垂体性Cushing病和异位ACTH综合征中缓慢发展型的鉴别；需时时警惕异位ACTH综合征的可能性，患者血ACTH，血、尿皮质醇增高较为明显，大剂量地塞米松抑制试验抑制作用较差。医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com胸部病变占异位ACTH综合征的60％左右，常规摄X线胸片，必要时做胸部CT薄层（5mm)检查，如仍未发现病变做腹部影像学检查。
不同病因引起的Cushing综合征的鉴别见表7-13-1。
（三)鉴别诊断
①肥胖症患者可有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可有条纹（大多数为白色，有时可为淡红色，但较细)。尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。②酗酒兼有肝损害者可出现假性Cushing综合征，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失。③抑郁症患者尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇可增高，也不能被地塞米松正常地抑制，但无Cushing综合征的临床表现。
【治疗】
应根据不同的病因作相应的治疗。
（一)Cushing病
1．经蝶窦切除垂体微腺瘤 为治疗本病的首选疗法。于大部分患者可找到微腺瘤，摘除瘤后可治愈，少数患者手术后可复发。医学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com手术创伤小，并发症较少，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素，直至垂体肾上腺功能恢复正常。
2．如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后作激素替代治疗。术后应作垂体放疗，最好用直线加速器治疗。如不作垂体放疗，术后发生Nelson综合征的可能性较大，表现为皮肤黏膜色素沉着加深，血浆．ACTH明显升高，并可出现垂体瘤或原有垂体瘤增大。
对病情较轻者以及儿童病例，可作垂体放疗，在放疗奏效之前用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。
3．对垂体大腺瘤患者，需作开颅手术治疗，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除，为避免复发，可在术后辅以放射治疗。
4．影响神经递质的药物可作辅助治疗，对于催乳素升高者，可试用溴隐亭治疗。此外，还可用血清素拮抗药赛庚啶，γ-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及Nelson综合征，可取得一些效果。
5．经上述治疗仍未满意奏效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时行双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。医,学.全,在.线www.lindalemus.com
（二)肾上腺腺瘤
手术切除可获根治，经腹腔镜切除一侧肿瘤可加速手术后的恢复。腺瘤大多为单侧性，术后需较长期使用氢化可的松（每日约20～30mg)或可的松（每日约25.0～37.5mg)作替代治疗，因为长时期高皮质醇血症抑制垂体及健侧肾上腺的功能。在肾上腺功能逐渐恢复时，可的松的剂量也随之递减，大多数患者于6个月至1年或更久可逐渐停用替代治疗。
（三)肾上腺腺癌
应尽可能早期作手术治疗。未能根治或已有转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生量。
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（四)不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生
作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。
（五)异位ACTH综合征
应治疗原发性恶性肿瘤，视具体病情做手术、放疗和化疗。如能根治，Cushing综合征可以缓解；如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞药。
（六)阻滞肾上腺皮质激素合成的药物
①米托坦（双氯苯二氯乙烷，o，p’-DDD)：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，主要用于肾上腺癌。开始每天2～6g，分3～4次口服，必要时可增至每日8～10g，直到临床缓解或达到最大耐受量，以后再减少至无明显不良反应的维持量。用药期间为避免肾上腺皮质功能不足，需适当补充糖皮质激素。不良反应有食欲减退、恶心、嗜睡、眩晕、头痛、乏力等。②美替拉酮（SU 4885，metyrapone)：能抑制肾上腺皮质11β羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成，每天2～6g，分3～4次口服。不良反应可有食欲减退、恶心、呕吐等。医学全在线.搜集.整理www.lindalemus.com③氨鲁米特（aminoglutethimide)：此药能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，故皮质激素的合成受阻，对肾上腺癌不能根治的病例有一定疗效，每日用量为0.75～1.0g，分次口服。④酮康唑（ketoconazole)：可使皮质醇类固醇产生量减少，开始时每日1000～1200mg，维持量每日600～800mg。治疗过程中需观察肝功能，少数患者可出现严重肝功能损害。
（七)Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理医学全在线www.lindalemus.com
一旦切除垂体或肾上腺病变，皮质醇分泌量锐减，有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险，故手术前后需要妥善处理。于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日起剂量渐减，5～7天可视病情改为口服生理维持剂量。剂量和疗程应根据疾病的病因、手术后临床状况及。肾上腺皮质功能检查而定。
【预后】
经有效治疗后，病情可望在数月后逐渐好转，向心性肥胖等症状减轻，尿糖消失，月经恢复，甚至可受孕。精神状态也有好转，血压下降。医 学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com如病程已久，肾血管已有不可逆的损害者，则血压不易下降到正常。癌的疗效取决于是否早期发现及能否完全切除。腺瘤如早期切除，预后良好。Cushing病患者治疗后的疗效不一，应定期观察有无复发，或有无肾上腺皮质功能不足。如患者皮肤色素沉着逐渐增深，提示有Nelson综合征的可能性。
（陈家伦)
