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2011皮肤性病学考试试题/2011皮肤性病学高级职称考试试题-案例题

来源:医学全在线 更新:2010-12-11 医学高级职称考试论坛


答题思路
病历摘要:患者女性,19岁,未婚,因阴道疼痛、白带多,呈黄色带臭味3天,发热1天,上午10时到门诊诊治。患者一周前有不洁性交史。未作过诊治,否认有梅毒等其他性病史。体检:体温38℃,呼吸、脉搏、血压正常,心肺未发现异常。右侧大阴唇下1/3处有一核桃大结节,压痛明显,稍有波动感。宫颈轻度糜烂,白带多,呈黄色,部分为脓样并有臭味。右侧腹股沟淋巴结约鸽蛋大,有压痛。
1.提问:接诊病人后,应马上作哪些检查?
A.宫颈内分泌物涂片检查
B.淋菌培养
C.U、S、R检查
D.HIV抗体检查
E.支原体培养
F.沙眼衣原体培养或抗原检查
G.霉菌培养
H.细菌培养并作药敏试验
I.血、尿常现
J.肝、肾功能检查
答案:ABEFGHI
解题思路:此病例首先提问的是有关检查,实际上也是考核受试者的诊断、分析能力,因为要作什么检查,首先要想到病人可能患有什么病。根据皮肤科病种多、分类复杂的特点,要注意反复阅读、推敲病历和提示,考虑属哪一类疾病,然后进一步分析,在这类疾病中可能是哪一种疾病?为了确诊需要做哪些检查?这样做,就有纲有目,解答问题就较有把握。本病例为阴道痛、白带多且呈黄色脓样并带臭味,同时有宫颈糜烂、近卫淋巴结肿痛伴有发热等,显然是阴道炎症性疾患,再根据病人是未婚女性,有不洁性交史,病变在生殖器,自然想到是一种生殖器炎症性性病,其病因何在?这就需作进一步检查。
当然,要作的检查很多,但要注意“马上”两字,第1、2、5、6、7、8、9项都是应马上进行的。而U.S.R是查梅毒的,HIV抗体是查艾滋病的,此病人有不洁性交史,为了排除这两种性病,是有必要做此两项检查,但病人不洁性交在一周前,马上进行此两项检查是无意义的。因为即使传染了这两种病,血清学检查阳性也需一定的时间,如U.S.R一般要感染后4~6周,在此时检查肯定阴性,故“马上”进行第3、4项检查是错的。对于此类答题,考生可能对此判断有不同意见,认为不能排除这类病人一年半载前就可能有不洁性交史,只不过病人否认罢了,既然如此,从时间上也就可以出现血清学反应了。这种想法是不对的。因为考试有一定的条件,要根据所给条件去思考、去答题,不能离题去想当然,更不能去钻牛角尖,应该结合试题所给的依据去分析,否则就会答错。至于第10项,是无关大局的,更不需要马上去作检查,因此也是错的。

2.提示:半小时后,部分检查结果已报告,宫颈分泌物涂片,革兰氏染色,发现细胞内有革兰氏阴性双球菌。未发现滴虫、霉菌。血WBC8.9×109/L(8900mm3),N0.82,L0.18,尿常规正常。其余项目结果未回。
提问:根据临床表现和所得的化验结果,下列哪些诊断是正确的?
A.淋菌性阴道(宫颈)炎
B.淋菌性尿道炎
C.非淋菌性阴道(宫颈)炎待排除
D.淋菌性巴氏腺脓肿待排除
E.非淋菌性巴氏腺脓肿待排除
F.梅毒
G.软下疳
H.生殖器疱疹
答案:CDE
解题思路:此问之目的,是测量考生能否结合临床和化验结果去分析问题。要作出正确的诊断,可以先从哪项是不正确的入手。第2项“淋菌性尿道炎”,因病人既无尿道症状(尿频、尿急、尿痛),又无尿道分泌物,而且尿常规正常。所以第2项是不正确的。而梅毒、软下疳、生殖器疱疹无典型的临床表现,即使不能完全排除,也不可能是“诊断正确”,故第6、7、8项是错的。另外对于女性生殖器炎症性性病而言,化验结果报告前,第3、4、5项待排除是必要的。此问最关键的是第1项,是否能下淋菌性阴道(宫颈)炎的诊断?不可否认,从临床表现看,淋菌性阴道(宫颈)炎是有可能的,问题在于能否证实这一诊断是正确的?“宫颈分泌物涂片革兰氏染色发现细胞内有革兰氏阴性双球菌”,这一化验结果对女性患者来说,不能说明一定有淋球菌存在,临床实践和文献报告,假阳性、假阴性都较多,约50%左右,因此下这一诊断还为时过早,所以第一项也是错的。若为“初步诊断”或“待排除”就对了。这点很多考生往往不加推敲,很容易答错,应该引起注意。www.med126.com

3.提问:由于培养结果未回,一时尚难确诊,此时可作哪些处理?
A.青霉素G480万u,分两侧臀部肌注,同时口服丙磺舒1g
B.淋必治2g,肌注
C.菌必治500mg,肌注
D.氟哌酸片800ms,一次口服
E.丁胺卡那霉素0.2g,肌注,每日二次,连续10天
F.暂不作处理,待结果出来后再作对症治疗
G.复方氨基比林注射液2ml肌注
H.去痛片1g口服
I.冲洗阴道后,用达克宁栓置入阴道,每晚1次,连续7天
答案:ABCD
解题思路:此问主要是考核考生的处理能力,同时也测试考生的临床实践经验。当见到“由于培养结果未回,一时尚难确诊时”,即炎症存在的情况下是哪一种阴道炎?哪一种巴氏腺炎?尚未确定。而此时病人有症状,阴道疼痛、白带多是黄色,带臭味、发热等该不该处理?显然此病人不能因暂时不能确诊就不做处理。所以第6项是错的。既然要处理,又应如何处理?根据临床表现和化验结果,结合当前我国性病的流行情况,考虑淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可应用。第1—5项备选答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考虑所给的剂量、用法是否合理,若乱用也是不对的,故第5项中的丁胺卡那霉素虽然能治淋病,但如此用法不合理,若能治愈,不需如此大量和长期应用,若疗效不好,更不应连续用10天,这样副作用大,后果不好,应视为错的。而第l~4项是对的。至于第7、8项备选答案,属于对症处理,不算错,但不作此两种处理也是可以的,因为经过抗菌治疗后,发热和疼痛会随之消失,此两项为无效答案,第9项中冲洗阴道可以,其后用达克宁栓塞阴道,是错的,原因是达克宁是治疗霉菌的,而病人霉菌检查(一),不应使用。
提示:经用青霉素和丙磺舒治疗后,当晚病人已无发热,疼痛也明显减轻,分泌物随之减少,第二天仅有轻微疼痛,右侧大阴唇红肿也明显消退,右腹股沟淋巴结明显消肿。宫颈和脓肿内分泌物培养结果均有淋菌生长,其余结果未回。
4.提问:下列哪些是正确的?
A.确诊为淋菌性阴道(宫颈)炎
B.可排除非淋菌性阴道(宫颈)炎
C.确诊为淋菌性巴氏腺脓肿
D.排除了非淋菌性已氏腺脓肿
E.可排除梅毒
F.病情好转主要是青霉素的治疗作用
G.病情好转主要是丙磺舒的治疗作用
H.病情好转主要是青霉素和丙磺舒的抗菌协同作用
I.巴氏腺脓肿处切开排脓
答案:ACF
解题思路:根据提示,病情已明显好转,化验结果已回,且宫颈和脓肿内分泌物均有淋菌生长,显然确诊了淋菌性阴道(宫颈)炎和巴氏腺脓肿,也就是说第1、3两项是对的。因其他化验结果未回,故还不能排除非淋菌性炎症的存在,也就是说第2、4项是错的。至于第5项,考生以为本提示及临床均无任何梅毒的证据。且第二问中诊断梅毒是错的,既不能诊断梅毒,又无梅毒的指征,故可排除之,这就错了。此题主要考基础理论知识,对梅毒的分期及其临床表现有所了解就不会答错。因为梅毒发病有一定的潜伏期,即使一期梅毒之下疳,也不一定在10天内发疹,而血清学反应仍为时尚早,故此时还不能排除梅毒。提示中,病情的好转是经用青霉素和丙磺舒治疗后。一般考生都应知道,主要作用应来自青霉素。第6项对,第7项错。容易发生的错误是第8项备选答案中,不了解丙磺舒的药理作用,以为两药有抗菌协同作用。其实丙磺舒在这里应用的目的是通过减慢青霉素从肾脏的排泄,使青霉素在血内保持较高的浓度,加强了杀灭淋菌作用,从而达到更好的治疗效果。因此第8项是错的。在脓肿明显消退,体温已正常的情况下,再作切开排脓毫无必要,故第9项是错的。
提示:患者经治疗(连续3天青霉素治疗)后,第四天复诊,巴氏腺脓肿已完全消退,无留疤痕,也无压痛,但阴道仍有微痛及发痒感,白带仍较多,且还有少许分泌物,血常规已正常。余项培养结果未报。今再作宫颈内拭子培养淋菌。

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