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3 讨论
误诊误治原因分析：(1)患者自身造成的误诊，疾病早期总认为是“咽喉炎”、“支气管炎”，未引起足够的重视，直到症状加重才到医院就诊，服用消炎止咳药，暂时缓解了症状，掩盖了病情。(2)病史询问简单，不能认真体检，对既往的诊断盲目相信，有文献报道，病史对于诊断的阳性预测值达60.0%～68.7%，接近耳鼻喉检查，24h食管pH值监测及胸部CT的阳性预测值[2]。在病因诊断过程中，询问病史非常重要，患者有无吸烟，有无口服血管紧张素抑制剂药物，如有以上情况，嘱患者暂时避免以上因素，如咳嗽好转或者消失，可初步排除慢性咳嗽。其次询问咳嗽的规律变化，如有鼻后滴漏，咽痒伴有鼻炎;频繁清嗓诱发咳嗽，则多为上气道咳嗽综合征。如有反流相关症状以及日间咳嗽为主，尤在进食时或饱餐后咳嗽多为胃食管反流。如冷空气、花粉等刺激引起咳嗽，以夜间咳嗽为主，则多为咳嗽变异性哮喘。嗜酸细胞性支气管炎引起的咳嗽为慢性刺激性咳嗽，或咳少许粘痰，无明显特异性。本组病例中2例支气管结核患者咳嗽6个多月，多次行胸片检查均未发现异常，按“支气管炎”给予抗炎治疗，详细追问病史，该患者既往有肺结核病史10余年，处于稳定期，可拓宽诊断思路，及早胸部CT检查发现肺不张，进而行纤维支气管镜检查，可获得早期的诊断治疗。本组病例中有3例ACEI咳嗽，有2例病例误诊长达3年，患者均有“高血压病”数年，一直在服用ACEI类药物，让患者及时停用1～2周，即可缓解症状。(3)对慢性咳嗽的病因认识不足，没有对临床资料进行综合分析，不能仔细分析各项检查结果和不典型症状的相关性，诊断思路狭窄，慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统，还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。如2例ACEI咳嗽。患者反复咳嗽2年余，以干咳为主，白天为甚，进食后约30min咳嗽，胸片正常，到多家医院均按“慢性支气管炎”、“支原体肺炎”、“咽喉炎”治疗，反复使用多种抗生素，咳嗽不见好转，没有腹胀、嗳气等消化系统症状，进食后引发咳嗽联想起消化系统疾病引起，行24h食管pH值检测阳性，得以确诊为“胃食管反流症”，予以质子泵抑制剂及胃动力药，症状缓解。临床医生对慢性咳嗽的病因全面了解，熟悉其多系统表现的特点，尽量用一元论解释多个症状，注意各系统疾病的鉴别诊断，防止先入为主的治疗干扰。本组病例中有1例老年患者咳嗽长达9个月，最后经纤支镜确诊为“支气管肺癌”，老年人机体抵抗力差，黏膜上皮修复能力差，约5%左右的肺结核、肺癌等患者，单凭病史及X线胸片有时不能明确病因，需进一步胸部CT、HRCT或纤支镜检查或一段时间观察，方能明确诊断。(4)过度依赖经验性治疗医.学全.在.线网站www.lindalemus.com，有的慢性咳嗽患者没有找到咳嗽诊断依据，而予以经验性治疗，基层医院或经济条件有限的患者，经验性治疗有一定的盲目性，疗效往往不如病因导向治疗。如果经验性治疗1～2周无效，应转至有条件医院进行相关检查诊断。也有的患者因用药剂量不足或治疗时间不够，造成疗效误判。另外，有的患者没有做到密切随访，根据治疗反应随时调整治疗措施。尤其口服糖皮质激素的患者，注意其不良反应，特别是可能的潜在感染恶化和扩散。(5)检查设备缺乏，X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，高分辨率CT、纤维支气管镜、肺功能检查在有的二级医院还没有开展，有文献报道，纤支镜检查对慢性咳嗽的诊断阳性率为54%[3]。本组2例支气管结核及1例肺癌患者均经纤支镜检查而得以确诊。诱导痰检查、24h食管pH值检测、咳嗽激发试验在基层医院均不能开展。(6)门诊分科不细，缺少呼吸专科医生，医务人员对慢性咳嗽的认识不足，对慢性咳嗽的病因诊断程序不熟悉，很多社区医院或基层医院的医生对慢性咳嗽仍停留在“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的习惯性思维中。总之，慢性咳嗽的病因复杂，临床医师应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程，拓宽诊断思路，要有正确的思维方式，注意详细询问病史及选择有的放矢检查方法，把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来，深入分析病史特征，提高慢性咳嗽的诊断水平，避免误诊误治，减轻患者痛苦及负担。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.北京：咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志，2009,32(6)：407-413.
2 朱丽，刘定义.53例慢性咳嗽临床分析.现代临床医学，2009,35(1)：25-26.
3 唐亮.纤支镜检查对X线胸片及胸部CT正常慢性咳嗽患者的诊断价值.临床肺科杂志，2007,12(3):260-261.
