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2.2 治疗与预后 确诊后均给予质子泵抑制剂(奥美拉唑20mg，2/日，或雷贝拉唑10mg,2/日)，促胃肠动力药(莫沙比利5mg，3/日)。治疗1周后胸痛症状明显缓解22例(81.5%)，2周后症状缓解率达96.3%。24例经维持治疗6月(奥美拉唑20mg，1/日;莫沙比利5mg，3/日)，症状完全缓解并无复发18例，复发6例。无一例患者行抗反流手术治疗。有典型反流症状的GERD患者诊断并不困难，但是许多GERD患者表现为消化道以外的症状，这给GERD的诊断带来巨大的困难。其中以胸痛为主要表现者易误诊为冠心病。尽管GERD和冠心病是两种不同系统的疾病，但两者之间存在一定的关系[1]。研究发现，冠心病患者发生GERD的几率是正常人的2倍，主要因为以下三个方面：一是冠心病患者用药后的副作用因其消化道粘膜的损伤，加重反流症状;二是食管和心脏均受交感神经支配，两者的痛觉纤维和胸部躯体组织痛觉纤维在中枢神经系统内有时发生重叠交叉。三是胃酸可刺激迷走神经，经内脏一迷走神经反射引起冠状动脉痉挛收缩，心肌缺血缺氧，故心电图可出现一过性ST-T段改变和(或)心律失常，同时，心肌细胞的无氧代谢产物可使食管下端括约肌松弛，引起反流加重，并且病理性的胃食管反流可触发心绞痛的发生[2]。因此，两者均可出现胸骨后疼痛的症状医学全在.线网站提供。
本组患者均以胸痛为首发症状而缺少反流的表现，酷似心绞痛，首诊均误诊为冠心病。但GERD患者胸痛时间长，活动时减轻，心电图运动试验阴性，服用硝酸甘油部分患者症状减轻，但起效常超过5min，电子胃镜可确诊，应用抑酸剂、胃动力药后胸痛消失。冠心病、心绞痛常在劳累、饱餐、情绪激动时出现，休息和服用硝酸甘油3～5min即可缓解，发作时心电图有ST-T改变，心电图运动试验多阳性[3]。
GERD易误诊为冠心病的原因主要在于该类患者的首发症状是以胸痛、胸闷等冠心病症状为主，而且部分患者口含硝酸甘油症状可缓解[4]，往往首诊于心血管科，而非消化科医生对GERD的认识不足，或满足于现有诊断，查体及询问病史局限于冠心病为主，忽略了反流症状，经常是在常规治疗冠心病效果不明显时才考虑到GERD的可能[3-4]。本组资料有22例始终未出现反流症状。另外，检测手段的欠缺或许也是导致误诊的原因之一。GERD的诊断除了典型的反流症状外，还要靠内镜下有反流性食管炎的表现，但是仍有部分患者内镜下并无反流性食管炎的表现，本组有8例内镜下无明显异常表现，此时需要24h食管pH监测发现客观酸过度反流的证据才能作出诊断。而食管内压力测定、24 h食管pH 监测在临床上开展极少、尚不普及，均导致GERD诊断困难。这在一定程度上限制了GERD的诊断率。
为了减少GERD误诊为冠心病，首先，对胸痛为主要表现的患者均应做心电图检查，并对心电图结果进行动态观察，在无症状时，GERD和冠心病患者心电图ST-T 比较无显著意义;有症状时，GERD 和冠心病患者心电图ST改变比较差异有统计学意义，T波改变差异无统计学意义。其次，要详细询问病史，包括疼痛发作性质、持续时间、含服硝酸甘油效果、伴随症状等。另外，在常规冠心病治疗无效时应尽快想到GERD的可能，行胃镜检查或24 h食管pH 监测等。或给予质子泵抑制剂诊断性治疗总之，GERD患者尤其是以胸痛为首发症状者易误诊为冠心病，为减少GERD误诊为冠心病的发生，临床医师应提高对GERD的认识，尤其是不伴有反流症状的患者。应详细追问病史，全面系统的体格检查，尽可能安排内镜检查或24h食管pH监测，结合质子泵抑制剂诊断性治疗等手段作出正确诊断。
【参考文献】
[1] Hirohito K,Takamasa I,Tatsuo A,et al.Prevalence of linked angina and gastroesophageal reflux disease in general practice[J].World J Gastroenterol,2009,15(14): 1764–
[3] 肖翠君，攸淑芳，李敬蕊.反流性食管炎误诊为冠心病108例分析[J].
[4] 彭定宏.反流性食管炎误诊为冠心病36例分析[J].
