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3例误诊为急性心肌梗死的应激性心肌病案例分析
【关键词】 急性心肌梗死；应激性心肌病；误诊
例1，女，72 岁。因胸闷6 h来诊。患者无明显诱因出现胸闷，伴大汗及恶心、呕吐，上述症状持续无缓解来诊。既往高血压病史5年。查体：血压(BP)120/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，无明显阳性体征。心电图(ECG)示： ST 段在Ⅰ、Ⅱ抬高0.1～0.2 mV，V2～V6 抬高0.3～0.6 mV，V4～V6抬高幅度大于V2～V3。心肌标记物：心肌肌钙蛋白(cTnI)4.33 ng/ml(0～1.0 ng/ml)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)64 U/L(0～24 U/L)。考虑急性心肌梗死，即刻行急诊冠状动脉和左心室造影：示左主干、前降支、旋支及右冠状动脉均正常，左心室心尖部运动消失向外呈瘤样膨出，左心室射血分数(LVEF)35%。床旁超声心动图(UCG)：左心室心尖部向外呈瘤样膨出，LVEF 38%。第2天复查心肌标记物：cTnI 2.4 ng/ml和CK-MB 42 U/L。第3天cTnI 1.2 ng/ml 和CK-MB 20 U/L。心电图：ST段逐渐回落，出现T 波倒置，V2～V4出现Q波。考虑应激性心肌病可能性大，给予倍他乐克及小剂量蒙诺口服，以及三磷酸腺苷(ATP)、维生素C等营养心肌治疗，患者症状好转出院。 2 周后UCG示左心室心尖部运动减低，LVEF 59%。2个月后复查UCG：心脏结构及功能正常，LVEF 69%;心电图正常。
例2，女，66 岁。入院前5 h 与邻居争吵后发生心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴心悸、出汗、气促。既往体健。入院查体：神清，呼吸促，血压130/78 mm Hg，右下肺闻及少量湿啰音，心率100次/min，心音可，未闻及杂音。ECG：V1～V3导联ST 段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V4～V5 ST段压低0.1 mV，V1～V3 导联QS型。心肌标记物：cTnI 1.2 ng/ml和CK-MB 20 U/L。疑诊急性冠脉综合征，给予吸氧、心电监测及扩冠、抗凝、抗血小板及倍他乐克等治疗。查床旁UCG：心尖部球样扩张伴心尖部运动消失，前间壁室壁节段性运动减弱，左心室射血分数33%。急诊冠状动脉造影示：左前降支局限性狭窄20%，冠状动脉血流TIMI Ⅲ级，其余血管管壁光滑未见狭窄;左心室造影左心室心尖部广泛室壁运动减低，呈气球样改变。考虑应激性心肌病，给予倍他乐克及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物治疗症状好转。监测心肌酶及ECG。酶峰最高：cTnI 1.4 ng/ml， CK-MB一直正常。ECG ST段逐渐回落，V1～V3Q波消失，R波恢复，V1～V5 T波倒置。2周后UCG左心室心尖部运动减低，LVEF 52%。ECG：V1～V5 T波倒置较前变浅。2个月后复查UCG：心脏结构及功能正常，LVEF 66%。ECG：V1～V5 T波倒置无明显变化医.学.全.在.线网站提供。
例3，女，59 岁。12 h前丧失亲人后突发心前区闷痛，伴心悸、大汗，1 h前出现呼吸困难来诊。既往高血压病史。查体：喘息貌，呼吸浅快，32次/min，BP 75/40 mm Hg，四肢湿冷、面色苍白、口唇紫绀，双肺呼吸音粗，满布湿罗音，心音低钝，心律齐，心尖区可闻及第三心音奔马律，双下肢不肿。ECG：V1～V6、Ⅰ、Ⅱ、AVL导联ST段抬高0.1～0.4 mV。CK-MB：50 U/L。cTnI：2.60 ng/ml。考虑为急性心肌梗死、心源性休克。给予吸氧、监测及补液、利尿，静脉多巴胺维持血压等。床旁UCG示：左心室前侧壁、心尖部及各壁心尖段室壁运动广泛减低，LVEF 23%，收缩期左心室心尖部型似烧瓶样。患者休克纠正，胸痛症状减轻，给予扩冠、抗凝、抗血小板、ACEI及倍他乐克等治疗。监测心肌酶及ECG，酶峰最高：cTnI 3.0 ng/ml和CK-MB 56 U/L。心电图ST段逐渐回落，T波倒置。1周后冠状动脉造影示冠状动脉均正常。考虑应激性心肌病诊断明确，停用扩冠及抗凝、抗血小板等药物，给予倍他乐克、ACEI口服及营养心肌治疗。2周后复查UCG：左心室心尖部运动减低，LVEF 58%。2个月后复查UCG：心脏结构及功能正常，LVEF 66%。ECG：V1～V6仍有倒置T波，较前变浅。
