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3 讨论
甲状腺良恶性肿瘤行肿瘤及腺叶切除术，常见的并发症为术后呼吸困难窒息，喉返神经、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等［1］，目前在普通外科和耳鼻咽喉头颈外科医师的重视和娴熟的手术技巧下，术中术后各种并发症的发生率极低，现少有报道。我科医师因对喉的局部解剖比较熟悉，术前术后局部检查手段完善方便(常规间接喉镜、动态喉镜检查)，术中常规解剖喉返神经，本组病例中出现术后左侧声带不全麻痹1例，术后患者出现轻度声音嘶哑，间接喉镜检查声带内收麻痹，复习手术记录，该病例术中解剖并保护喉返神经，术后出现症状体征考虑为电灼止血时损伤其分支，故术后予以雾化、营养神经对症，随访3个月后恢复。憋气呼吸困难1例，动态观察考虑为继发性出血压迫气管所致，即刻行气管切开术，症状体征消失后堵管拔管愈合。2种并发症的发生率为0.63%、0.63%。而我们发现并注意到有67.30%（107/159)患者术后第1天开始主诉轻度到重度咽疼堵，偶有憋气呼吸困难，间接或动态喉镜检查示：下咽黏膜轻度充血，患侧会厌、会厌谷、披裂、室带、对侧披裂等充血水肿，以患侧披裂黏膜水肿改变及患侧披裂合并对侧披裂黏膜水肿改变多见。通过复习手术资料，回忆手术步骤及术后处理方法，我们考虑患者术后咽喉部黏膜充血水肿并发症的原因可能与手术局部损伤血管、加压包扎影响淋巴回流有关。喉的淋巴引流，分成浅层和深层2个系统，浅层为喉的黏膜内系统，左右互相交通；深层为喉的黏膜下系统，左右互不交通［2］。术后检查见表2，患侧披裂黏膜水肿改变及患侧披裂合并对侧披裂黏膜水肿改变多见，并以声门为界，多发生于声门上区，考虑：(1)手术切除中大块处理软组织，影响了伴随喉上血管束穿过甲状舌骨膜的淋巴管，而该淋巴管淋巴多数引流至颈总动脉分叉部的颈深上淋巴结群。至于喉室的淋巴管，因其穿过同侧的环甲膜、甲状腺进入颈深中淋巴结群(喉前、气管旁、气管前和甲状腺前淋巴结)和颈深下淋巴结群而损伤较少。(2)术后加压包扎可能同时影响声门上区丰富的淋巴回流，尤其是颈前正中压迫喉前、气管前、甲状腺前的淋巴组织回流。本术式中未发现声门黏膜充血水肿，因其几乎无深层淋巴系统，只有在声带游离缘有稀少纤细的淋巴管所致，声门下区更未发现，考虑与其稀少纤细淋巴管有关。鉴于上述原因，教训是术中解剖层次清晰，止血时不能盲目大块钳扎，电灼更应避免；术后有引流管，可适当减轻加压包扎的压力，或采取负压引流医学全.在.线www.lindalemus.com。
表2 黏膜病变部位分布 部位具体部位例数单部位患侧披裂34患侧会厌32部位患侧+对侧披裂19患侧会厌+披裂11患侧披裂+室带9其他43部位患侧会厌、披裂+对侧披裂4患侧会厌、会厌谷+对侧披裂3患侧会厌、披裂、室带2其他2多部位患侧会厌、披裂、室带、对侧披裂等16总计107 手术时间与咽喉黏膜水肿的关系，回顾手术记录，手术人员为一组，只有二、三助有变换。因为手术时间的长短与手术术式、病变范围有关。本组病例中，除解剖喉返神经、腺叶切除，同时包括32例术中冰冻病理为癌的患者，术中改为颈部联合根治(包括功能性、根治性情廓清扫术)，如术中不能确定良恶性需等待冰冻时间也包括在内，同时术中血压控制，出血量多少均影响手术时间等。
咽堵异物感，我们考虑可能和损伤喉上神经内支有关。喉上神经的外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌，但也有感觉支穿过环甲膜分布至声带及声门下区前部的黏膜。而内支主要为感觉神经，在喉上动脉的后方穿入甲状舌骨膜后， 图1 右侧腺叶术：右侧声带充血、轻度水肿，双侧声带活动对称图2 左侧甲状腺癌颈部联合根治术：左侧披裂室带、声带充血水肿图3 腺瘤与部分腺叶术：双侧披裂、声带充血水肿 图4 右侧甲状腺癌颈部联合根治术：双侧披裂、室带充血水肿图5 左侧腺瘤及腺叶术：双侧披裂、室带水肿图6 双侧腺瘤、左叶切除术：左侧披裂、室带水肿，声带充血，右侧声带水肿 分布于会厌谷、会厌、声门后部的声门裂上、下方，口咽，小部分喉咽及杓状软骨前面等处的黏膜［2］，支配感觉功能。另外因杓会厌皱襞及杓间区黏膜等充血肿胀，影响感觉刺激的传入，常有喉部异物感及吞咽困难。喉镜检查可见喉黏膜弥漫性水肿、苍白、表面光亮，杓会厌襞肿胀。 因手术常规解剖喉返神经，在此讨论喉返神经的损伤问题。目前术中常规解剖喉返神经的观点已经被国内外大多数外科及耳鼻咽喉头颈外科医师所接受。术中采用何种解剖暴露方法可依具体情况而定，根据个人的喜好与擅长选用不同的方法，关键要求术者必须熟悉喉返神经的解剖结构、走向及与周围器官组织和结构的关系，手术中精细操作和丰富的甲状腺手术经验。我们习惯从气管食管沟处在距甲状软骨下角下后方约0.5～1.0 cm脂肪组织中间找寻暴露喉返神经保护并追踪至入喉。本组病例出现1例喑哑声带不全麻痹损伤，考虑为电灼止血时损伤其分支有关，应引以为戒。Wagner等［3］发现在腺叶次全切除中，显露喉返神经与不显露者术后喉返神经的麻痹率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而在全腺叶切除的患者中,不显露者的术后喉返神经永久性麻痹率从3.8%上升至7%。高雄辉等［4］报道未显露者暂时性损伤率为7.27%(4/55),永久性损损伤率为3.64%(2/55),2组暂时性损伤率之间和永久性损伤率之间差异均有统计学意义(P<0.05)，甲状腺手术中有计划显露喉返神经可以预防其损伤。如果术后发现声音嘶哑，检查声带完全麻痹，对症处理动态观察无明显恢复，3个月至半年以内可以考虑行喉返神经减压术［5］或喉返神经探查减压术及喉返神经端端吻合术，术后能收到较好的效果［6］。
