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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例, 男21例, 女11例；年龄19～68岁,平均年龄38岁。受伤原因：车祸伤17例,砸伤12例,摔伤3例。左侧18例,右侧13例，双侧1例。损伤部位：胫骨上段6 例，中段14例,下段12例。均无合并血管神经损伤。合并腓骨骨折16例均未行内固定。闭合性骨折25例，开放性骨折7例。按Gustilo分型［1］：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折1例。本组有3例在本次手术前曾采用钢板内固定，骨折愈合后取出钢板再骨折。本组病例全部采用X线透视下闭合复位,应用远近端交锁髓内钉内固定。
1.2 治疗方法 对于闭合性骨折，入院后部分急诊手术，部分行跟骨牵引,维持下肢力线和长度,待水肿消退后(肿胀明显合并张力性水疱患者待水肿消退, 水疱吸收),最长不超过2周行手术治疗,一般5～7 d。对于开放性骨折患者一期清创闭合伤口,行跟骨牵引,于7～14 d伤口无红肿、无感染迹象,水肿消退后行手术治疗。所有患者均采用腰硬联合麻醉,取仰卧位,患髋屈曲45°,患膝屈曲80°～90°置于牵引床上, 施加适当的牵引重量使骨折端无重叠,C臂机透视观察骨折端移位情况,常规消毒铺巾后, 取髌韧带内侧切口,长约4 cm,依次切开后将髌韧带牵向外侧,于胫骨结节上1 cm的斜坡处,用骨锥与胫骨轴线成15°～20°角钻孔, 打通髓腔,然后选用从小号到大号髓腔锉扩髓(在C臂机监视下),扩髓完毕后选取比扩髓钻直径小1 mm髓内钉顺行插入,通过髓内钉定位系统,锁紧远近端锁钉各2枚。术后给予常规治疗,3 d后行CPM膝关节功能锻炼,6～9 d后患肢不负重扶拐下床活动医学全在线www.lindalemus.com。
1.3 术后处理 术后一般不用石膏辅助外固定,常规应用抗生素5～7 d,抬高患肢,肿胀显著者给予甘露醇进行脱水消肿治疗。术后第2天即鼓励患者进行踝、膝关节功能锻炼,术后2周拆线,扶双拐下地,行伤肢部分负重功能锻炼,摄片复查骨折端明显骨痂生成后方可全负重。每4周摄片复查1次, 6个月后改为每2个月复查1次。
2 结果
本组采用电话及门诊复查的方式进行随访。随访时间为5～24个月,平均随访12个月。所有患者均达到骨性愈合,平均临床愈合时间4.8个月。伤口无感染,膝、踝关节功能恢复良好，疗效根据JohnerWruhs［2］的评分标准,优24例,良5例,可2例,差1 例,优良率90.6%。本组骨折延迟愈合4例，采用动力化后骨折愈；发生骨不连2例，中、下段各1例，年龄分别为57岁(女) 和62岁(男)，分别在术后9个月和11个月改用动力交锁+自体植骨，骨折愈合。本组骨折畸形愈合1例，男，45岁，为胫骨下段粉碎型骨折，2个月复查发现远端锁钉失效，不愿意行二次手术，改用石膏外固定，3个月后骨折畸形愈合。其余骨折均在4～6个月内愈合，其中胫骨远端锁钉于锁孔处断裂1例和远端锁钉松动2例，但不影响骨折愈合，此外，未出现血管神经损伤、继发性小腿骨筋膜室综合征及其它如髓内钉体断裂等并发症发生。
