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3 讨论
3.1 交锁髓内钉是对称的中央型内夹板式固定, 骨折固定后力学传导是应力分享式, 具有很好的抗压、抗扭转及抗弯性能［3］。交锁髓内钉在髓腔内锁定螺钉, 通过髓内钉上的孔直接将其锁定在骨折远近端皮质上, 负重时主钉和锁钉传导骨折块间的应力, 维持骨折对位、对线, 并能克服骨折的旋转和短缩。四肢长骨骨折是交锁髓内钉内固定的主要适应证。交锁髓内钉不占用软组织空间, 生物力学性能好, 结合胫骨的解剖学特点, 应用其治疗胫骨骨折可以避免一些并发症的发生, 有自身的优势。对胫骨干骨折采用闭合复位交锁髓内钉内固定，手术创伤小，不剥离骨膜，血运破坏少，骨折愈合快。
3.2 扩髓与非扩髓 扩髓可以选择较大直径主钉, 增加了固定的稳定性, 减少内置物断裂的发生率, 增加针与髓腔内壁的接触面积, 力学稳定性提高, 避免插针困难和骨劈裂, 扩髓时产生的骨屑在骨折处有植骨作用，促进骨折愈合。扩髓尽管对髓腔内血运有破坏作用,但血运恢复较快［4］；非扩髓简化了手术步骤, 避免了扩髓对营养血管的破坏、髓内压力的增高、血管栓塞、扩髓产热造成的骨坏死等。笔者认为是否扩髓应联系实际情况具体分析,Lang等［5］结合胫骨滋养动脉及髓腔血供来源的分布特点,对胫骨骨折的治疗效果进行分段观察,结果显示不扩髓组中段和下段骨折愈合时间明显短于扩髓组,而对于胫骨上段进行扩髓或不扩髓内固定后骨折愈合时间则无明显差异。本组病例均使用扩髓髓内钉，固定牢固，骨折愈合率高，无1例发生感染医学全在线www.lindalemus.com。
3.3 静力交锁与动力交锁 本组患者术后早期均采用静力交锁固定, 随访中发现4 例骨痂生长不满意而取出远端锁钉, 改静力交锁为动力交锁, 6～8个月后门诊随访见有较多骨痂, 术后10～12个月复查X 线片示骨折已愈合。交锁髓内钉的交锁可分为动力交锁和静力交锁。静力交锁抗旋转力强, 但有应力遮挡, 而动力交锁可允许骨折相互加压 。前者是用交锁钉将主钉与骨远近端连接在一起,维持位置与轴线,使骨折处免受旋转、压力和弯曲应力,手术耗时长,骨折远端穿钉容易产生困难。静力固定有时造成骨折延迟愈合、增加了断钉率,有动力化的问题。动力性固定用较少的交锁钉来控制骨折段的旋转,维持骨折对位和对线,允许骨折处相互加压,但骨折的稳定性却降低了。动力性固定由于允许骨折处相互加压,可以加速骨折愈合。但如果早期就实行动力性固定，此时骨痂组织尚未成熟而无法承受生理负荷，会导致骨痂发生断裂，髓内钉稳定骨折端的功能尚失，进而可出现内固定失效时的多种并发症，如骨折端的移位、成角、短缩，进一步可导致骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合以及内固定物断裂。因此动力化前应正确判断骨痂的成熟程度，并根据骨折的具体情况选择合理的锻炼负荷是避免出现并发症的关键。如果动力化后出现并发症，应立即限制患肢的负重，并在严密随访下保守治疗直至骨折愈合。如果发生骨不愈合，则应在适当的时机予以补救性的手术干预。本组有2例发生骨不连， 中、下段各1例，年龄分别为57岁(女) 和62岁(男)，由于早期失访，到复诊时已发生骨不愈合，分别在术后9个月和11个月改用动力交锁+自体植骨，骨折愈合。
