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麻醉科医学论文-胸腔血肿伴大咯血1例麻醉体会
【关键词】 咯血 胸腔血肿 麻醉 病例报告
患者，男，55岁，50Kg，因右侧胸腔包块20余年伴咯血半月入院。入院诊断右侧胸腔包块（血肿)伴咯血。术前访视：ASAIII级，近半月来反复咯血，起初每日约200mL，近2d咯血量增至500mL/d，Hb80g/L、HCT20%、白蛋白24g/L。急诊在全麻下行右侧胸腔包块清除术或右下肺叶切除术。
患者入手术室后常规开放静脉通道，行桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺，连续监测血压及中心静脉压，然后用微量泵静脉注射0.01%硝酸甘油进行控制性降压，开始以1μg/（kg•min)滴速滴注硝酸甘油，此后逐渐增加滴速，控制10min左右，使滴速增加至3～5μg/（kg•min)。患者血压下降到基础血压的70%，也就是收缩压80mmHg左右，以后维持血压在此水平，同时患者取向患侧倾斜体位，发现患者咯血量有所减少，于是进行常规快速静脉诱导，静脉注入芬太尼0.1mg，氟派利多5mg，力蒙欣100mg，维库溴铵6mg后，做手控呼吸，使气道压力低于10cmH20，边面罩给氧边吸引，插管时由助手压迫患者环状软骨以防反流、误吸。迅速插入37F双腔气管导管，套囊充气隔离双肺，对位良好接麻醉机控制呼吸。术前先分别吸引双肺，从右侧支气管吸引出中量鲜血，而左侧基本没有鲜血吸出。术中采用异氟醚吸入复合异丙酚泵注，间断推注芬太尼、维库溴安维持麻醉，手术开始后健侧肺通气，在不影响手术的情况下，每隔1h左右改为双肺通气10min。术中控制性降压，一直维持收缩压在80mmHg左右，同时积极输血、输液，维持血容量稳定。术中出血3500mL，右侧气管吸出血50mL，新鲜全血600mL，新鲜冰冻血浆600mL，聚明胶肽500mL，平衡液3000mL。手术方式为胸腔包块切除+右下肺窦道修补术，修补术后，右侧导管吸引无血液，手术历时4.5h。术毕患者清醒，呼吸与肌张力完全恢复后，清理呼吸道分泌物，拔除气管导管，安全返回病房医学全在.线www.lindalemus.com。
讨论 本例病人气管咯血量大，用控制性降压的方法控制咯血量，快速准确地行双肺隔离是麻醉的关键。本例患者麻醉风险高，麻醉诱导力求平稳快速，双肺隔离要求良好，同时术中应积极输血输液，纠正失血性休克，维持心、脑、肾等主要脏器的功能。术中应常规检测动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度和血气分析，术毕呼吸功能恢复，循环稳定，苏醒完全后方可拔除气管导管。
(1)硝酸甘油具有松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最为明显，能舒张全身动脉和静脉，其中对毛细血管后静脉的舒张作用较小动脉强。它通过使外周血管阻力减小及拮抗去甲肾上腺素及血管紧张素等产生降压作用。本例显示静吸复合全麻下用微量泵静脉滴注硝酸甘油控制降压，一般给药10μg/（kg•min)左右血压可下降至基础血压的70%。停药后血压约9min即可恢复至基础血压，无血压反跳现象。
(2)所有咯血的病人都应按照湿肺及饱胃处理，术前经鼻插入粗胃管，准备好吸引设备。插入双腔支气管导管使两肺分隔，也为确定出血部位及术式选择提供依据，插管成功后，应两肺分开不断吸引，彻底清除健侧血液和分泌物，尽可能保护健肺不受污染。同时也可减少纵隔摆动对循环的干扰，还可充分显露术野和保持术野的安静，为手术进行创造良好的条件，保证健侧气体交换。对于术前诊断明确的病人，插管时可采取向患侧倾斜的体位，以防止血液流入健侧。 (3)面罩给氧时应保护患者自主呼吸，加压给氧时压力应低于10cmH2O，并间断吸引咽喉部血液，防止将血液挤压至小气管道不利吸引。
