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2.2 判断什么脏器损伤 实质脏器肝、脾、胰、肾、肠系膜等损伤后，主要表现为腹腔内或腹膜后出血。肝脾破裂，可伴有同侧下胸肋骨骨折，膈肌上升运动受限。空腔脏器胃、肠、胆囊、膀胱等损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后感染。腹腔内较大的液平面为胃肠破裂。临床上常可遇两类脏器损伤同时存在，要根据临床不同表现和腹部体征进行分析判断。一般疼痛最重，压痛明显，膀胱破裂则以下腹部中部较明显。肝、脾、胰胃、十二指肠损伤后，由于出血或胃肠内容物刺激膈肌，可伴有同侧肩胛区牵涉痛。肾破裂或大血管损伤引起的腹膜后血肿因压迫刺激内脏神经产生持续性腹痛，腹胀和腰背痛。肾损伤除血尿外，常有下腹部和外阴部疼痛。胃、结肠破裂时肝浊音界消失，膈下有游离气体。伤后不久发生呕吐者常见于胃、十二指肠损伤，呕血内多伴有胃液和食物残渣，如伤后间隔时间较长，有伴随右上腹疼痛或绞痛之后呕血者，应考虑肝内、胆道损伤。伤后便鲜血是结肠、直肠损伤，伤后排出柏油样便，则为结肠以上的肠管损伤。腹腔内出血或膀胱破裂时，叩诊有移动性浊音，破裂出血的脏器部位，常可出现固定性浊音区是为脏器附近积存凝血块所致。X线检查，见有腹膜后积气，肾脏轮廓清晰者，则示有十二指肠腹膜后破裂，病人可因十二指肠液或胆汁刺激腹膜后支配睾丸神经或腰交感神经所引起的睾丸疼痛和阴茎异常勃起。但要注意以下情况：(1)回肠结肠穿孔，早期可无腹痛，容易延误诊断。(2)少量的腹内出血和尿外渗，腹痛也常不明显。(3)腹膜后损伤，腹部可有深在压痛，但无明显的腹肌紧张和反跳痛，而压痛以腰背部为主，但腹膜后操作或脊髓损伤时可出现肠鸣音消失。腹部挫伤同时可出现压痛和腹肌紧张，但平卧休息时疼痛减轻。腹肌收缩时腹痛加剧。诊断困难者可行腹腔穿刺术，对早期诊断内出血或膈下有无游离气体的胃肠道破裂很有价值，对伴有颅脑损伤的昏迷病人更属必要，阳性率可达90%以上。穿刺阴性并不能完全排除腹内脏器无损伤医学 全在.线提供www.lindalemus.com。
2.3 诊断过程中注意事项 临床表现与受伤程度，损伤性质，受伤脏器的种类均有密切的关系，多有典型症状，诊断不难。也有少数病人早期无任何症状，如肝、脾、胰、肾等脏器被膜下出血到真性破裂大出血，常需要一个演变过程，易造成假象，故对下列情况应提高警惕：(1)约有5%的病人无直接的腹部伤，而由周围损伤及腹部，如头足向的枪弹伤，高空坠跌的冲击伤，下胸部挤压伤，以及会阴，骨盆或脊柱等损伤。要精确判断暴力的性质、作用和途径，结合腹部的具体症状，进行综合全面的分析。(2)任何腹部开放性损伤，均应想到有内脏损伤，伤后呕血、便血，腹肌紧张且有明显压痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小，以及伤后迅速出现休克症状或经严密观察6h，仍不能排除内脏损伤者，应立即进行剖腹探查。(3)判断有无腹部以外的联合伤，一时掩盖腹部损伤的临床症状而延误诊断者约占13%左右，其死亡率在30%以上，尤其是胸腹联合伤，极易漏诊腹部伤。有下列情况者应疑有胸腹联合伤：(1)胸背部或肩部入口的盲管伤，有腹部体征的病人。(2)腹部损伤伴有呼吸困难、发绀或纵隔移位者。(3)反复间断性大量的血胸，应注意经膈裂孔疝胸腔的肝脏或脾脏破裂。(4)胸腔引流管或胸背部伤口流出胃肠内容物。(5)X线片或钡餐检查见腹内脏器疝入胸腔。对火器伤要特别注意多脏器损伤或一脏器有多处伤，必须全面分析。
