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4 勾画靶区医生的影像诊断水平对勾画靶区的影响
治疗计划中，影响GTV勾画精确性的有硬件设备的质量与所治疗病人的临床特征等客观因素，也有来自勾画者（临床医生)的主观原因。GIRAUD等[8]请4家医院多位影像诊断及放射治疗医师对10例NSCLC靶区进行勾画，不同医院、不同专业、不同年资医师勾画的GTV体积值明显不同：诊断医师勾画的GTV差异性小于治疗医师，高年资医师间差异性小于年轻医师。VAN DE STEENE等[9]的研究显示，5名临床医师在CT上对8例NSCLC病例的GTV进行勾画,比较其几何大小与浸润范围,发现不同观察者之间勾画GTV的最大和最小几何体积之比大于7。有6位医师对6例NSCLC靶区独立勾画，在肺窗与纵隔窗条件下，平均差别达20%，最高/最低比值为5%～42%，医师间的差别有统计学意义[10]。钱建军等[11]组织了来自放射治疗和影像诊断的6位医师进行了GTV勾画，比较两个学科和两次勾画所产生的差异性。结果表明，9例病人GTV体积最大值/最小值比值<2，3例病人的此项比值>2。在已知影响准确性的重要客观因素一致的条件下，造成差异的主要原因是医师间学科的不同，影像科医师比放疗科医师勾画的变异性小、准确性高。任克杰等[12]研究显示，在肺癌3D2CRT过程中确定GTV时应该由多位放射治疗医师和放射诊断医师共同讨论确定。张烨等[13]研究认为，在可能影响勾画GTV准确性客观因素一致的情况下,不同医师之间勾画的GTV等中心值在X轴和Y轴上存在的差异均有高度统计学意义,而同一医师在前后不同时间点勾画的结果则无差异。吴开良等[14]观察到放射治疗医师之间勾画GTV的差异主要在于对肺门淋巴结的认定。引起GTV勾画不确定性的主要原因可能是不同医师对肿瘤学的理解和影像学知识存在的差异上。
不同医师之间勾画肿瘤靶区存在差异，医师勾画肿瘤靶区主观性差异的主要原因有:①GTV勾画基于单一影像学资料（目前主要是CT影像)，CT图像显示肿瘤的局限性以及勾画医师肉眼阅片时的不确定性，增加了GTV体积变异性；②放疗科医师勾画GTV时，一般会将肿瘤周围可能存在的亚临床病灶区以及可能造成的放射性损伤同时考虑在内，而不同医师的侧重点又不同，因此，放疗科医师所勾画的GTV变化范围较大；③不同医师在临床经验、肿瘤诊断学以及肿瘤学知识等方面存在差异，导致肿瘤区域确定差异。
5 呼吸运动对靶区勾画的影响
三维放疗计划系统进行靶区三维重建与剂量计算时，大多默认为靶区是静止的，实际上因为某些原因，例如呼吸运动或心脏搏动等，病人在CT扫描过程中肿瘤靶区仍然处于运动之中，导致肿瘤靶区在CT图像上出现伪影，扫描后三维重建靶区不能真实反映肿瘤的实际形状和大小，三维剂量计算结果与真实值之间必然存在着差异。ERRIDGE等[15]利用射野影像系统监测了25例NSCLC病人肺部肿瘤的运动,发现肿瘤侧向运动距离为（7.3±2.7)mm,头脚方向为（12.5±7.3)mm,前后方向为（9.4±5.2)mm。在头脚方向上位于下叶和中叶的肿瘤运动幅度（16.7 mm)明显大于上叶肿瘤（8.8 mm)。SHIMIZU等[16]在病人自由呼吸状态下对下肺部肿瘤进行CT扫描,利用三角形的各个边长之间的关系计算出肿瘤的位移。结果显示,肺下叶肿瘤头脚方向平均位移9.1 mm（3.4～24.0 mm),左右方向平均位移10.1 mm（0～22.0 mm),上中叶肿瘤头脚方向平均位移是6.2 mm（2.4～11.3 mm)。SEPPENWOOLDE等[17]在治疗前将直径为2 mm的金制标记放置在20例病人的肿瘤内或附近,以金制标记的运动代表肺部包块的运动情况。在平静呼吸的条件下进行CT扫描,发现位于肺下叶、未侵犯脊柱或胸壁等固定结构的肿瘤在头脚方向的运动幅度为（12±6)mm,位于肺上叶或侵犯固定结构的肿瘤在头脚方向的运动幅度（2±2)mm。总之,肺下叶肿瘤平均运动幅度要大于肺部其他位置的肿瘤,其中又以头脚方向的位移最为显著。张书旭等[18]设计了一个能模拟呼吸过程中靶区一维运动的体模，在不同运动状态下扫描，同一靶区重建图像的外形差异明显，重建靶体积的相对偏差最大近90%；同一运动状态下，各靶区重建体积变化随靶而异；外形较小的靶区重建体积相对偏差变化范围为-39.8%～89.5%，外形较大的靶区重建体积相对偏差变化范围是-18.4%～20.5%医学全.在线www.lindalemus.com。
