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1资料与方法
1.1一般资料本组35例,男性28例,女性7例,年龄11 ～65岁,平均39岁。单侧肾结石21例，双侧肾结石14例;孤立肾鹿角型结石4例,马蹄肾鹿角形结石5例，其余均是多发性、鹿角形结石以及直径超过2.5 cm的结石，最大结石2.5 cm×5.5 cm;其中7例有肾脏开放性手术史, 11例有ESWL史,15例血肌酐、尿素氮升高, 9例结石伴尿路感染。
1.2方法有尿路感染者术前抗炎治疗至控制感染，有糖尿病、高血压病及冠心病等相关疾病的患者经内科治疗病情平稳后，经术前手术评估能够耐受手术后再经手术治疗。所有患者均采用全身麻醉。患者先取截石位,行患侧逆行插F6或F7输尿管导管,然后改俯卧位，垫高患者腰部;或健侧45°俯卧位(即患者平卧,患侧垫高45°左右)。向输尿管导管注入稀释的复方泛影葡胺注射液，造人工肾积水，使肾盂充盈扩张后,均采用C臂X线定位,根据病人结石位置不同，取11肋间或12肋下腋后线与肩胛线间向肾中盏后组或下盏选用18G穿刺针进行穿刺，穿刺成功后, 可见尿液引出，经针鞘导入斑马导丝, 退出针鞘，然后用筋膜扩张器沿斑马导丝从8F开始扩张至16F或18F,推入Peel away塑料薄膜鞘,建立碎石通道,退出筋膜扩张器。沿通道放进Wolf F8/9.8 输尿管硬镜,在电视监视下插入肾内,并在灌注泵冲洗下, 以双频双脉冲激光(U100)(德国WOM公司,Frequencydoubleddouble pulse Nd:YAG laser, FREEDY)击碎结石,利用灌注泵的水压结合输尿管导管接注射器注水冲洗出结石，较大结石可用取石钳取出结石。碎石后,留置输尿管导管,做支架和内引流,放置F14或F16肾造瘘管接引流袋,造瘘管用丝线缝合固定。术后常规留置输尿管导管1～2周及肾造瘘管5～10 d。(如术后5～7 d复查有残留结石,则再次行经皮肾镜U100激光碎石术,待结石取尽后4～6 d再拔除肾造瘘管) 。
2结果
35例患者均经单通道碎石取石，手术时间85～185 min，平均手术时间135 min。均无严重出血发生。其中一次碎石成功23例,二次碎石成功6例, 4例结合体外震波碎石排净, 2 例有少量残留结石, 结石清除率94.3%。平均住院时间11 d。7例患者术中出现寒颤,静点抗生素以及静推地塞米松10 mg后好转。9例患者术后高热,保持造瘘管以及尿管通畅并给予敏感抗生素后好转。1例患者术后第4天造瘘管引流出现新鲜血液约200 ml ,行造瘘管牵拉并夹闭造瘘管后出血停止，2 d后再次出血，肾盂造瘘管引流出新鲜血液约400 ml，立即给予输血并行超选择性肾动脉栓塞后治愈,其余病例无明显并发症。
3讨论
复杂性肾结石的治疗目前是一个难题,以往开放手术是其主要治疗方法,但开放手术创伤大,有术中大出血、肾盂狭窄等并发症,尤其是肾内型肾盂和曾有开放手术史者,开放手术更为困难。单纯采用ESWL 治疗复杂性肾结石效果不佳。传统的经皮肾镜取石,由于肾实质穿刺损伤较大, 易引起大出血、漏尿等并发症，其推广应用受到了一定的限制。近年来国内、外学者均提出了微创经皮肾镜术(MPCNL) 的概念[1-2]。由于MPCNL 手术通道一般扩张到F14 ～F16 ,减小了对肾脏的创伤,可显著减少并发症的发生,推广应用于肾结石、L4 以上输尿管上段结石的治疗。随着于miniPCNL 的技术不断改进与成熟,其适应证也在不断扩大,尤其适用于复杂性上尿路结石患者[3-4]。miniPCNL是将传统PCNL 加以改进,即采用经皮肾微造瘘的方法,扩张通道为F14～16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜。其优点很多: (1)对肾脏损伤小,大大减少了术中、术后出血的可能性; (2)用输尿管镜代替肾镜,可以到达肾盂及大部分肾盏,尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位,输尿管镜也可以进入并进行碎石,(3)扩张通道较细,可以一期建立多通道治疗鹿角状结石; (4)用高压脉冲灌注泵冲洗使视野清晰,加快了取石速度; (5)输尿管镜能进入输尿管内,可同时处理或独立处理输尿管上段结石。因此,miniPCNL 已成为目前治疗复杂性上尿路结石尤其是肾结石的有效手段。但其亦有不足之处: (1)由于通道较小，手术时间较长; (2)结石残留:主要是一些在小盏内的结石,硬镜不能观察到; (3)采用X线定位，医生受X线照射。德国WOM公司生产的双频双脉冲U100Nd:YAG激光碎石机的出现，结合miniPCNL，提高了碎石效率，又为复杂性肾结石的治疗提供了一种新的治疗手段。德国WOM公司生产的双频双脉冲U100Nd: YAG激光碎石机发出的激光是一种新型钕YAG激光,由1064 μm的红外光和532 μm的绿光两种不同波长的光依各自的频率组成。其作用机制是经光纤维将激光束能量打到结石表面,绿光部分被结石表面吸收,在结石表面形成等离子体,等离子体再吸收不可见红外光后崩裂,产生的冲击波粉碎结石,具有碎石效率高、对组织损伤小、安全简单的优点。
