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人体正常组织由于不吸收这两种波长的激光,同时激光脉冲宽度极短,输出的碎石能量仅仅为120～160 mJ,因此不会造成正常的泌尿系管壁的损伤[ 5-7]。而且U100激光将结石粉碎成小块后易于冲击,大大减少了输尿管镜进出肾造瘘通道的次数,降低损伤的可能,同时可以减少手术时间[8]。本组35例复杂性肾结石患者行MPCNL结合U100激光碎石治疗，其中一次碎石成功23例,二次碎石成功6例,结合体外震波碎石结石排净4例，结石清除率94.3%，平均手术时间135 min。无术中输血患者，术后输血患者1例。MPCNL 手术成功的关键是选择适当的穿刺点和穿刺方向以建立合适的经皮肾通道[9]。理想的经皮肾穿刺工作通道应当是与肾脏距离最短, 尽可能地达到各组肾盏, 最大限度地处理结石[10], 使结石残余率降到最低。穿刺定位的方法可采用B超或X线定位,一般初学者应结合二者,B超指引穿刺较易成功,X线透视下较直观,初学者可转动C型臂观察进针角度，同时C 臂机X 线可提供结石的直观图像,明确结石的大小、数量、位置,因此对于复杂的结石,术中辅以X 线观察,可以了解有无结石残留及结石与薄鞘的位置关系,从而提高结石取净率。本组35例患者均采用X线定位穿刺。我们体会，术中先作输尿管插管,置入F6或F7 输尿管导管,便于冲水及防止碎石落入中下段输尿管,经输尿管导管注入造影剂,使肾盏充盈,清晰显示肾盏及各盏,并可造成“人工肾积水”,更便于穿刺成功。采用C臂机X线定位,穿刺点位于11 肋间或12肋下腋后线到肩胛下角线之间的区域,选择最接近结石处向肾盂方向穿刺, 穿刺成功率高,合并症少。35例均自肾中后盏进入肾盂。这样有利于减少出血,有利于输尿管镜在肾盂内向上下盏及输尿管方向摆动检查[11]。要从肾盏穿刺到肾盂,而不要直接穿刺肾盂,以免损伤肾脏动静脉,同时避免放置造瘘管后尿液外渗，并且术中助手必须固定住Peelaway塑料薄鞘以防脱出，以免再次置鞘困难而导致手术失败。术中患者采取的体位同样重要。本组最初开展手术的5例患者采用俯卧位,术中发现麻醉医师监护患者较困难，一旦患者出现意外情况后难以实施插管等抢救措施;并且由于使用输尿管镜，镜身较长，术者操作中容易出现疲劳。之后的30例患者我们改用向健侧半侧卧位,患侧腹部垫高，这种体位的优点：术中出现意外时便于施行气管插管等抢救措施;侧卧位时,操作薄鞘与水平面基本平行,操作者姿势更舒适,同时更有利于水流将碎石冲出体外。以往MPCNL的缺点是碎石取石时间长。采用U100激光后，结合既往输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的经验,我们体会使用激光碎石的效率优于机械碎石，并易于将结石碎成更小的碎块,便于经较小的肾通道冲出体外并缩短手术时间。这与国内学者报道的结果一致[12],激光光纤可以弯曲,能配合输尿管软镜的使用。对于部分一期未取净结石的患者,我们沿原通道以输尿管软镜结合U100激光碎石取石,利用输尿管软镜找到输尿管硬镜未能触及的结石,提高结石取净率,减少增加通道取石的需要,减少手术并发症。在手术过程中我们发现,在找到结石所在肾盏并将Peelaway薄鞘推入肾盏顶住结石再碎石,可以最大可能的防止粉碎的结石在水压冲击下移位至其它肾盏而造成结石残留。本组中6例二次碎石者均考虑因薄鞘无法完全顶住肾盏而使结石被水压冲入其它肾盏所致。同时我们认为,对于较大结石残留后，结合ESWL可以提高复杂性结石的净石率。目前我们的手术例数还不多,在缩短手术时间和提高结石的一次净石率上有待进一步努力。采用MPCNL治疗复杂性肾结石过程中，不但要注意术中建立经皮肾碎石通道时的出血,而且还要注意术后继发性出血。引起术后出血的原因可能有感染、剧烈活动、肾动静脉瘘或假性动脉瘤[13]。本组1例由于假性动脉瘤引起术后继发性出血,经超选择性肾动脉栓塞、积极输血治疗和卧床休息而治愈。MPCNL结合U100激光碎石术, 对患者创伤小, 痛苦小, 手术时间短, 术后并发症少, 操作安全, 可重复取石, U100激光能快速粉碎结石, 碎石效率高, 术后结石排净率高, 是治疗复杂性肾结石安全、有效的方法医.学全.在.线网站www.lindalemus.com。
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经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗复杂性肾结石(附35例报告)
