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3讨论
临床上糖尿病合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的患者日益增多，本文研究糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率为54.68%，与国外报道25%～75%相近[5]。本组资料显示：男性糖尿病患者非酒精性脂肪肝的患病率较女性高(P<0.05)，与张秋梅等[6]所做结论一致，推测与女性雌激素的保护作用有关。NAFLD最早由Ludwig提出,最初发现患者无明确的饮酒史,而出现与酒精性脂肪肝相似的病理表现，故称非酒精性脂肪肝。形成NAFLD的原因很多,是遗传环境代谢应激等多因素造成的疾患。其中肥胖、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症和收缩期高血压是NAFLD(不包括舒张压的增高)的高危因素[7] 。而糖尿病合并的非酒精性脂肪肝，其发生机制与胰岛素抵抗密切相关。本组资料显示，体重指数、腰围、血脂、舒张压均进入回归模型，证实糖尿病合并的NAFLD者，易伴发代谢综合征的其他疾患(腹型肥胖、血脂紊乱、高血压等)，说明NAFLD与代谢综合征密切相关。代谢综合征的发病核心就是胰岛素抵抗，有研究发现,NAFLD患者血浆抵抗素明显升高,与胰岛素抵抗呈显著正相关[8]。胰岛素抵抗可引起脂代谢紊乱，空腹胰岛素水平升高与甘油三脂浓度升高和血浆高密度脂蛋白浓度下降密切相关，在正常情况下，脂肪酸能被储存而不释放入血是由于受到胰岛素敏感脂酶的抑制，在糖尿病患者中，由于肝脏发生胰岛素抵抗，血浆游离脂肪酸(FFA)水平升高，TG增高，HDL水平降低，引起脂代谢紊乱，大量脂肪进入肝细胞，在肝内蓄积，形成脂肪沉着及肝细胞变性、肿大形成脂肪肝，故肝源性胰岛素抵抗成为NAFLD的发病关键因素。但由于本组资料是临床病例的回顾性总结,许多病例未测空腹胰岛素数值,因此,未计算胰岛素抵抗指数(HOMAIR)。目前认为脂肪细胞是一种内分泌器官,可分泌多种细胞因子[9]。这些细胞因子可损害胰岛素的传导信号,导致胰岛素抵抗[10]。脂肪细胞的胰岛素抵抗可导致甘油三酯的异位沉积,肝脏异位沉积的甘油三酯可动员骨髓单核细胞进入外周血,从而趋化单核细胞进入异位沉积的脂肪细胞处,单核细胞活化或激活星状细胞和库普弗细胞,分泌大量的细胞因子,如白细胞介素1(IL1)、肿瘤坏死因子α(TNFα)等,IL1、TNFα可激活肝脏产生前炎症细胞因子(如纤维蛋白原),导致系统的低度炎症及氧化应激，胰岛素抵抗、氧化应激及系统低度炎症状态“两次”打击肝细胞,将导致脂肪肝的形成[11-12]。本组资料中纤维蛋白原轻度增高，纤维蛋白原是前炎症因子,对脂肪肝的形成有促进作用，但未能进入回归模型,说明体重指数的影响更大。本组资料显示舒张压是脂肪肝的独立危险因素，有研究发现持续的收缩压增高是NAFLD的一个高危因素[7]，均说明高血压对脂肪肝有促进作用，其发生机制与胰岛素抵抗相关。本组资料显示：NAFLD组的ALT显著升高(P<0.01)。说明糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者，常合并肝酶的增高，提示ALT升高可反映肝脏脂肪的变化。近年来,几个横断面和前瞻性研究显示了ALT与代谢综合征和T2DM的联系[13]。ALT被认为是NAFLD的一种标志[14]。单纯降低肝脏转氨酶的治疗将无益于糖尿病合并非酒精性脂肪肝的治疗，针对减轻肝脏胰岛素抵抗的治疗才是有效手段。最需要关注的是，本组研究中两组空腹血糖、餐后血糖、糖尿病病程均无统计学差异(P>0.05)，说明糖尿病患者非酒精性脂肪肝的发生和发展独立于糖尿病自身的发展。两组合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病等慢性并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)，提示并发症的发生可能与脂肪肝无直接相关。然而高血糖可促使极低密度脂蛋白胆固醇的分泌增加,极低密度脂蛋白中的甘油三酯分解成游离脂肪酸,从而加重脂毒性，糖尿病患者NAFLD高发与其脂毒性作用及其他代谢因素综合作用有关。综上所述，糖尿病患者中肥胖、高血压、脂代谢紊乱与非酒精性脂肪肝的发病密切相关。脂肪肝与代谢综合征中的众多成分并存,也是代谢综合征的表现之一,胰岛素抵抗是其发病的主要机制，减轻体重、理想控制血
【参考文献】
[1]Mulhall BP, Ong JP, Younossi ZM. Nonalcoholic fatty liver disease: an overview[J].Gastroenterol Hepatol,2002,17(11):11361143.
[2]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性脂肪肝病学组.非酒精性脂肪肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(3):161163.
[3]中华医学会糖尿病学会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的定义[J].中华糖尿病杂志,2004, 12(3): 156161医.学全.在.线网站www.lindalemus.com.
[4]中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,23:510.
[5]McCullough AJ. Update on nonalcoholic fatty liver disease[J]. Clin Gastroenterol,2002,34:225262.
[6]张秋梅，张喆，李金金. 初诊2型糖尿病患者脂肪肝患病率及相关因素分析[J]. 天津医科大学学报，2007，13(2)：229231.
[7]Giorgio B,Lucia M,Flora M,et al.Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease:the dionysos nutrition and liver study[J].Hepatology,2005,42(1):4452.
[8]刘蓉,严祥,何津春,等.非酒精性脂肪肝血浆抵抗素与肥胖和胰岛素抵抗关系的研究[J].中国实用内科杂志, 2006, 26(17): 13331336.
[9]You T, Yang R, Lyles MF. Abdominal adipose tissue cytokine gene expression: relationship to obesity and metabolic risk factors[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab,2005,288(4):741747.
[10]Evans JL, Maddux BA, Goldfine ID. The molecular basis for oxidative stressinduced insulin resistances [J]. Antioxid Redox Signal, 2005,7(78):10401052.
[11]Van Hoek B. Nonalcoholic fatty liver disease: a brief review [J].Scand J Gastroenterol Suppl,2004,(241):5659.
[12]Lewis GF, Carpentier A, Adeli K. Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes[J].Endocr Rev,2002,23(2):201229.
[13]Schindhelm RK, Diamant M, Bakker SJ， et al. Liver alanine aminotransferase, insulin resistance and endothelial dysfunction in normotrigly ceridaemic subjects with type 2 diabetes mellitus[J]. Eur J Clin Invest, 2005, 35(6): 369374.
[14]Schindhelm RK， Diamant M， Dekker M, et al. Alanine am inotransferase as a marker of nonalcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease[J].Diabetes Metab Res Rev,2006,22(6):437443.
医学论文范文:2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝相关因素分析
