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1.2 方法
1.2.1 手术方式 本次行腹腔镜胃大部切除术1例（十二指肠球部溃疡穿孔修补术史)，根治性右半结肠切除术3例（阑尾切除术、子宫次全切除术、胆囊切除术史各1例)，直肠癌根治术2例（一侧附件切除术1例，胆囊切除术1例)，根治性远端胃大部切除术1例（子宫次全切除术史)，根治性左半结肠切除术1例（外伤性肠破裂修补术史)。
1.2.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，术前B超探查原手术切口部位和脐孔周，并结合既往病史及腹部触诊情况评估肠粘连程度。术中于原切口外侧5cm处开放式或半开放式置入气腹针，建立气腹后置入Trocar作为腹腔镜孔。根据腹腔镜探查的腹腔粘连情况，先选择两处无粘连区作为Trocar穿刺孔。放置Trocar后分别用电凝钩及超声刀切断粘连，原则上只分离影响腹腔镜观察及手术的网膜和肠粘连，不影响手术操作或不至于引起术后肠梗阻的粘连不予分离。粘连分离后再于腹壁穿刺2个Trocar以便施行相应的胃肠手术。对分离粘连过程中疑有肠壁浆肌层损伤的部位先用钛夹标记，在手术结束前通过腹壁取标本的小切口用30薇乔线修补缝合。在粘连分离面涂抹几丁糖等药物防止和减轻术后肠粘连。
2 结 果
除1例有外伤性肠破裂行修补术的患者因腹腔及肠曲间广泛粘连，腹腔镜分离困难中转开腹外，其余患者均在腹腔镜下顺利完成粘连分离松解以及相应的胃肠手术，无肠漏、肠梗阻等术后并发症发生医.学.全.在.线www.lindalemus.com。
3 讨 论
有腹部手术史的患者需要再次腹部手术时，有些患者要求得到腹腔镜微创治疗，但由于这类患者多数存在腹腔粘连，在微创外科开展早期，一度被列为手术禁忌［２］。随着腹腔镜器械的革新，手术技术的进步，腹腔镜适应证逐步放宽，有腹部手术史的患者不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证。目前临床开展较多的是有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术，主要是由于腹腔镜胆囊切除术开展较早，技术成熟，难度相对较低，需要的手术空间及受到既往手术的影响较小。而腹腔镜胃肠手术本身具有相当的难度，涉及的手术区域广泛，以往开腹手术所致的腹腔粘连往往破坏了正常的解剖结构，影响了术野暴露，阻碍器械操作，给手术带来难以预料的困难，因此限制了此类手术的开展。
尽管腹腔镜胃肠手术适应证在逐步放宽，但选择有腹部手术史的患者进行腹腔镜胃肠手术仍应十分慎重。我们选择此类患者时，一般考虑的因素有：（１)既往病史：既往接受过大型腹部手术、有多次腹部手术史、或有过弥漫性腹膜炎的患者，腹腔粘连可能广泛、严重，对此类患者施术应慎重；本组1例有过外伤性肠破裂的患者由于腹腔广泛粘连，镜下分离困难，最终中转开腹；（２)尽量选择本次手术区域与上次手术区域不同的患者：例如既往有上腹部手术史的患者，若本次所行的是下腹部腹腔镜手术，则由于粘连多集中在上腹部，对下腹部手术的影响相对较小；（３)本次手术距上次腹部手术最好在半年以上：因为随着时间推移，上次手术炎症反应所致的粘连多可吸收或变成膜性粘连，便于术中分离；（４)上次手术后最好未发生过肠梗阻：如果患者有过反复多次的肠梗阻发作，一般提示肠粘连较重，镜下分离可能较困难；（５)术前腹部检查结合B超探查评估粘连程度：腹部触诊若扪及切口下方有难以推动的团块，多提示此处腹壁粘连，并可初步判断粘连团块的大小。另一个判断切口及脐下方有无肠粘连的方法是术前行B超探查，文献报道超声检查诊断脐孔和腹壁切口下粘连的特异性及准确性高达90%以上［３］。
